REVISÃO
Fatores
contextuais da comunicação do diagnóstico de câncer no processo de finitude e
morte
Raul de Paiva
Santos*, Bárbara Caroliny Pereira*, Silvana Maria
Coelho Leite Fava, D.Sc.**,
Zélia Marilda Rodrigues Resck**, Eliza Maria Rezende Dázio**
*Mestrando
do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGENF) da Universidade Federal de
Alfenas (UNIFAL-MG), **Professoras do PPGENF da UNIFAL-MG, Escola de Enfermagem
da UNIFAL-MG
Recebido em 7 de agosto de 2017; aceito em 6 de dezembro de 2017.
Endereço
de correspondência:
Raul de Paiva Santos, Rua João Pinheiro, 98, 37130-000 Alfenas MG, E-mail:
raulpaivasantos@hotmail.com; Bárbara Caroliny
Pereira: barbaracarolinypereira@gmail.com; Silvana Maria Coelho Leite Fava:
silvanaleitefava@gmail.com; Zélia Marilda Rodrigues Resck:
zmrresck57@gmail.com; Eliza Maria Rezende Dázio:
elizadazio@yahoo.com.br.
Resumo
Introdução: Este estudo reflete
sobre a comunicação de más notícias, visto que o Brasil passa por uma transição
demográfica e epidemiológica, com redução da natalidade e mortalidade,
envelhecimento populacional e, consequentemente, ocorre uma mudança no perfil
de morbimortalidade, com prevalência de patologias crônico-degenerativas;
destacando-se o câncer que causa sofrimento biopsicossocial do doente, familiares
e equipe de saúde. Objetivo: Refletir
e discutir sobre a comunicação do diagnóstico do câncer e do processo de
finitude. Métodos: Revisão
integrativa de literatura. A busca foi realizada nas bases de dados Pubmed, com os descritores “cancer”,
“communication” and “death”;
na Lilacs,
usou-se “câncer”,
“comunicação” e “morte”;
e na BDENF empregou-se a estratégia “câncer”,
“comunicação” e “morte”; ademais,
a literatura específica do Instituto Nacional do Câncer e
da Organização
Mundial da Saúde foi utilizada. Resultados:
Emergiram duas categorias de discussão: “A comunicação do diagnóstico,
tratamento e prognóstico do câncer” e “A comunicação no processo de finitude e
morte”. Conclusão: Diante do
tratamento do câncer, percebe-se não apenas a importância do profissional
médico, mas da equipe multiprofissional de saúde. A assistência em saúde deve
basear-se na tríade paciente-equipe multiprofissional-família, com comunicação
clara, conforme o contexto biopsicossocial e espiritual dos indivíduos.
Palavras-chave: cuidados
paliativos, comunicação, morte, câncer, Enfermagem.
Abstract
Contextual factors of the communication of cancer diagnosis in the end
of life and death process
Background: This study reflects about the communication of bad news, since Brazil
goes through a demographic and epidemiological transition, in which there is a
decrease of the birth and mortality rates, with populational
aging and change in the morbimortality’s situation,
with a higher prevalence of chronic-degenerative pathologies, highlighting the
cancer and its recognition as a painful disease, with biopsychosocial
suffering of the patient, family members and health staff. Aim: To reflect and discuss about the cancer diagnosis and finitude
process communication. Methods:
Literature integrative review. The search was performed in the following data
bases: Pubmed, with the descriptors
"cancer", "communication" and "death"; Lilacs,
was used "cancer", "communication" and "death”;
"cancer", "communication" and "death" strategy
was used in the BDENF; furthermore, the specific literature of the National
Cancer Institute and the World Health Organization was used. Results: Two categories of discussion
emerged: “Communication of cancer diagnosis, treatment and prognosis” and
“Communication in the finitude and death process”. Conclusion: Faced with the treatment of cancer we can see not only
the importance of the medical professional role, but of a multi-professional
team. Health care should be based on the patient-multi-professional health
team-family triad, having a clearer communication, in accordance with the whole
biopsychosocial and spiritual context of these
individuals.
Key-words: palliative
care, communication, death, cancer, Nursing.
Resumen
Factores contextuales
de la comunicación
del diagnóstico de cáncer en el proceso
de finitud y muerte
Introducción: Este estudio
refleja sobre la
comunicación de malas noticias, ya
que Brasil pasa por una transición
demográfica y epidemiológica, con reducción
de la natalidad y mortalidad, envejecimiento poblacional y, consecuentemente, ocurre un cambio en el perfil de morbimortalidad, con prevalencia de patologías crónico-degenerativas; destacándose
el cáncer, que causa sufrimiento biopsicosocial del enfermo, familiares y equipo de salud.
Objetivo: Reflexionar y discutir
sobre la comunicación
del diagnóstico del cáncer y del proceso
de finitud. Métodos:
Revisión integrativa de literatura. La búsqueda fue realizada en las bases de datos Pubmed, con
los descriptores "cancer", "communication" y "death"; en la Lilacs,
se usó "cáncer",
"comunicación" y "muerte";
y en la BDENF se empleó la estrategia
"cáncer", "comunicación"
y "muerte"; además,
la literatura específica del
Instituto Nacional del Cáncer
y de la Organización
Mundial de la Salud fue utilizada. Resultados:
Emergieron dos categorías
de discusión: "La comunicación
del diagnóstico, tratamiento y pronóstico del cáncer" y "La comunicación en el proceso de finitud
y muerte". Conclusión: Ante el tratamiento
del cáncer, se percibe no sólo la importancia del profesional médico, sino del equipo multiprofesional de salud. La asistencia en salud debe
basarse en la tríada paciente-equipo multiprofesional y familia, con comunicación clara, según el contexto biopsicosocial y espiritual de los
individuos.
Palabras-clave: cuidados
paliativos, comunicación, muerte,
cáncer, Enfermería.
O número de idosos no
Brasil está em constante aumento, passando de três milhões, em 1960, para sete
milhões, em 1975 e 20 milhões em 2008 – um aumento de quase 700% em menos de 50
anos, sendo considerado um “jovem país de cabelos brancos”. A cada ano, 650 mil
novos idosos são incorporados à população brasileira, e grande parte possui
doenças crônicas e/ou limitações funcionais [1]. Assim, à medida que a
expectativa de vida aumenta, tem-se maior frequência de exposição aos fatores
de risco e às doenças crônico-degenerativas, dentre elas, o câncer merece
particular atenção [1-3].
De acordo com o
Instituto Nacional do Câncer (INCA) [4], câncer é o nome que caracteriza a um
conjunto de mais de 100 tipos diferentes de doenças. As estimativas mundiais do
Projeto Globocan 2012, da Agência Internacional para
Pesquisa em Câncer/ Organização Mundial da Saúde (OMS), assinalou a ocorrência
de 14,1 milhões de casos novos de câncer em 2012, com um total de 8,2 milhões
de mortes em todo o mundo. Em um futuro próximo, em 2030, a carga global será
de mais de 21 milhões de casos novos e, por fim, 13,2 milhões de mortes por
câncer. Já no Brasil, a estimativa para o biênio 2016-2017 aponta à ocorrência
de aproximadamente 600 mil novos diagnósticos de câncer, destacando ainda mais
a magnitude da doença na sociedade brasileira [4,5].
Nesse sentido, dentro
do contexto contemporâneo de adoecimento, poucas doenças são tão aversivas
quanto o câncer; visto a evolução rápida que resulta na diminuição da
sobrevivência, carrega consigo ideias negativas de sofrimento e incapacidade.
Ademais, dada a natureza da enfermidade, o seu
tratamento algumas vezes pode ser desgastante e doloroso [6].
Os profissionais de
saúde devem ter um olhar holístico e não somente biológico da doença, o qual
deve ser pautado na individualidade do sujeito, a cada etapa do ciclo vital,
diante do processo de enfrentamento da doença [7], levando em consideração todo
o contexto biopsicossocial e espiritual do indivíduo. Nessa perspectiva, a
responsabilidade do manejo do câncer não deve estar ligada a apenas um
profissional, embora quem faça o diagnóstico e direcione o tratamento seja o
médico. Por trás de cada procedimento há uma equipe multiprofissional, a qual
se articula para fornecer uma assistência integral; de maneira que a
comunicação sobre o processo diagnóstico, bem como os procedimentos necessários
para o manejo da doença também devem ser considerados entre todos os
profissionais de saúde [6,8].
A
reflexão a respeito da comunicação no processo diagnóstico de finitude e morte
torna-se
premente, não só aos profissionais vinculados às áreas de Oncologia e
Tanatologia, mas também a todos os integrantes da equipe de saúde nos
diferentes níveis de atenção. Não obstante, esse ponto de vista permite uma
melhor integração na equipe multiprofissional de saúde, para que seus
integrantes possam se articular e planejar uma assistência mais holística, o
que proporciona uma melhor qualidade de vida, um bem-estar físico, mental e
espiritual, mesmo nos casos em que o prognóstico é desfavorável.
Por fim, perante a
premissa, o presente estudo teve como objetivo integrar o conhecimento
produzido, pelos profissionais de saúde, sobre a comunicação do diagnóstico do
câncer, do processo de finitude e morte.
Revisão integrativa
de literatura, com o método proposto por Whittemore; Knafl [9] a qual sugere as seguintes etapas: 1)
Identificação do problema e seleção da hipótese; 2) Estabelecimento de critérios
de inclusão/exclusão de estudos; 3) Definição das informações a serem extraídas
dos estudos selecionados; 4) Análise das informações; 5) Interpretação dos
resultados; e 6) Apresentação da revisão/síntese do conhecimento. Na primeira
etapa para nortear a presente revisão, formulou-se a questão: Como ocorre a
comunicação do diagnóstico de câncer e no processo de finitude e morte pelos
profissionais de saúde? Na segunda etapa, foram delimitados os seguintes
critérios de elegibilidade: disponibilidade gratuita na íntegra, estar
publicado nos últimos cinco anos e nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola.
Foram excluídos: teses, livros, editoriais e estudos que não remetiam ao tema.
Como estratégias de
busca empregou-se os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)
e os Medical Subject
Headings (MeSH)
e o operador booleano AND. A busca na literatura foi realizada nas Bases de
Dados National Library of
Medicine (Pubmed), com a estratégia “cancer”, “communication” and “death”; já na Literatura Latino-Americana em Ciências de
Saúde (Lilacs)
usou-se “câncer”,
“comunicação” e
“morte”, e na Base de Dados em Enfermagem (BDENF)
empregou-se a estratégia de
busca “câncer”,
“comunicação” e “morte”; ademais,
para melhor embasamento,
lançou-se mão da literatura específica do
Instituto Nacional do Câncer e da
Organização Mundial da Saúde.
Foram localizados 78
artigos nas bases de dados, Pubmed, Lilacs e BDENF; contudo, após a aplicação dos critérios de
elegibilidade, foram selecionados 14 estudos para compor a amostra final da
presente revisão integrativa. Ainda, para melhor embasar a discussão, outras
fontes de literatura complementar foram usadas. A caracterização dos estudos
analisados quanto ao título, autoria e ano de publicação, objetivos e
principais resultados encontram-se disponível no Quadro 1
abaixo.
Quadro
1 - Caracterização dos estudos incluídos na
revisão. Alfenas, 2017. (n=14). (ver PDF em anexo)
Visando possibilitar
maior compreensão e discussão, optou-se por discutir a comunicação do
diagnóstico de câncer e a comunicação na finitude e morte em duas categorias
temáticas: A comunicação do diagnóstico e tratamento do câncer; A comunicação
de notícias ruins e a comunicação na finitude e morte; as quais estão
explanadas a seguir.
A
comunicação do diagnóstico e tratamento do câncer
O câncer é uma doença
que tem crescido nos últimos anos e acometido várias pessoas. Com isso, a
comunicação torna-se fator ideal ao se lidar com determinada doença que abala
tanto o psicossocial do paciente quanto do familiar envolvido. Deste modo,
pensar em cuidados paliativos envolve agregar também a família como suporte
fundamental na unidade de cuidado, e prestar assistência à mesma durante todo
acompanhamento do paciente, até seu óbito e posteriormente ao seu luto [10].
Tal comunicação deve ser uma habilidade desenvolvida desde o currículo dos
diversos cursos da área da saúde, desde o início dos estudos, no momento em que
o conhecimento clínico é introduzido [11], configurando-se como uma tecnologia
leve da assistência em saúde.
Em um estudo
realizado com enfermeiros, os mesmos classificaram a comunicação como uma das
competências mais importantes em sua prática cotidiana. Nesse sentido, as
habilidades de comunicação do profissional enfermeiro tornam-se essenciais na
assistência aos pacientes; haja vista que tal profissional se encontra
diretamente no cuidado e passam maior parte do tempo com pacientes e familiares
ao longo da trajetória da doença [12].
Nesse sentido,
comunicar uma notícia ruim, torna-se algo difícil, apesar de muitas vezes ser
corriqueiro aos profissionais de saúde. Isto porque muitos médicos e outros
profissionais da saúde, com intuito de manter a esperança de uma pessoa
gravemente doente, escondem seu diagnóstico e prognóstico, ou adiam ou delegam
essa comunicação a outros profissionais [13]. E essas notícias difíceis podem
incluir vários aspectos, como ameaça à vida e ao bem-estar, mas de uma forma
geral seria qualquer tipo de informação que acarrete em uma alteração negativa
na vida dos envolvidos [14]. Nesse contexto, uma das possíveis vias para a
melhora do envolvimento dos enfermeiros nos cuidados no processo de finitude e
morte, envolve capacitá-los em relação à comunicação com os pacientes, seus
familiares [12] e com a equipe multiprofissional de saúde.
Para os pacientes, os
elementos mais importantes antes de se iniciar o tratamento, se traduz em uma
linguagem compreensível e de fácil entendimento, disponibilidade do médico em
discutir sua doença e explicar todos os fatores e, além disso, a confiança que
o médico vai lhe passar [15]. No Brasil, foi desenvolvido um protocolo de
comunicação de notícias ruins, denominado P-A-C-I-E-N-T-E o qual abarca etapas a serem seguidas no momento do diagnóstico e
de más notícias. “P” seria preparar, ou seja, os profissionais de saúde devem
estar preparados antes de transmitir más notícias apropriadamente, levando em
consideração a
veracidade das informações, o ambiente,
garantindo que não ocorram interrupções e mantendo
a privacidade e o conforto.
“A” abarca avaliar o quanto o paciente sabe e quanto deseja
saber, caso o
indivíduo não queira receber informações
negativas, esse pode indicar alguém de
confiança para receber a notícia ruim. Por sua vez, o
“C” significa um “convite
à verdade”, no qual o paciente é informado da
existência de más notícias, nesse
momento o paciente pode mudar de ideia e decidir se quer ou não
ser informado;
assim, essa atitude pode indicar se o indivíduo precisa de mais
tempo para
trabalhar aquilo que lhe foi dito. Já o “I” envolve
informar no sentido de o
que se compartilha com o paciente, quanto à velocidade,
qualidade, quantidade
desejada de informações, para que o paciente possa tomar
decisões em relação à
sua vida ou informar consentimento sobre o seu tratamento. O
“E” expõe que o
paciente necessita de tempo para entender e reagir às más
notícias,
referindo-se às “emoções”. O
“N” é a afirmativa “não abandone o
paciente”,
denotando que o profissional nunca deve abandonar o seu paciente,
independentemente
do prognóstico. Por fim, “T” e “E”
são o tratamento e as estratégias, incluindo
também o cuidado interdisciplinar [11].
O modelo
comunicacional que pressupõe a comunicação dialógica é a substância do trabalho
em saúde, na qual cada encontro entre profissional de saúde e paciente, seja
uma conversa que considere a singularidade e a individualidade desses pacientes
[16], ou seja,
que perpasse o tratamento do câncer,
avaliando-o então de forma holística. Destarte, a
necessidade de melhorar a comunicação
entre profissionais de saúde, paciente e familiar se fazem de
suma importância
para o processo de tratamento. Diante de reflexões
teóricas sobre a
comunicação, vê-se a importância de respeito
mútuo, confiança, colaboração, e
relações mais equânimes para se ter um atendimento
resolutivo, com compreensão e concordância de ambas as partes envolvidas [16].
O Modelo Biomédico se
baseia propriamente no conhecimento técnico-científico, apenas na figura do
doente, que leva em consideração somente relatos subjetivos da enfermidade, em
que existe apenas uma relação assimétrica entre médico e paciente [16]. Essa
transfiguração de centrar o cuidado apenas na doença torna o mesmo superficial,
pois não se trata apenas da doença, mas do profissional ter uma visão holística
sobre o paciente e tudo que o circunda. Nesse sentido, o paciente deve ser
participativo de seu processo de tratamento-cura, o profissional da saúde
precisa empoderá-lo em relação aos métodos de
tratamento e a todas as decisões a serem tomadas a respeito de sua doença.
Percebe-se que muitas vezes dependendo do julgamento do profissional e de suas
tomadas de decisões, as informações são omitidas dos pacientes.
Não obstante, diante
do tratamento do câncer percebe-se não só a importância do profissional médico,
mas de uma equipe multiprofissional, que necessita estar com a saúde mental
mantida e aprimorada, para que se consiga desenvolver o trabalho com sucesso. A
partir do momento que os profissionais de saúde trabalharem consigo
mesmos antes de cuidar do paciente, isso refletirá na qualidade do cuidado
prestado não só ao paciente, mas a sua família [10].
Durante todo o
tratamento desse paciente a comunicação é imprescindível a todos os
profissionais de saúde com respectivos pacientes e familiares. O diálogo está
relacionado ao vínculo e a corresponsabilidade. Isso possibilita uma construção
de autonomia, reconhecendo que tanto o profissional quanto o paciente
necessitam ter espaço e voz nos processos de decisão. O vínculo pode tornar a
responsabilidade mútua, a partir do momento que favoreça uma aproximação ao
valor que o adoecimento e as práticas em saúde têm para os sujeitos [16].
A
comunicação de notícias ruins e a comunicação na finitude e morte
Tratar
a terminalidade e a morte é um desafio
enfrentado pela maioria dos profissionais da saúde, quando se refere a
comunicação. A promoção de relações estreitas se faz necessária tanto para o
paciente terminal, quanto para os familiares [17], que vão precisar enfrentar e
aprender a conviver com a morte do ente querido. Desse modo, o temor pela morte
está presente no indivíduo com câncer durante toda a trajetória da doença [18].
Mesmo se tratando de
um processo natural, é uma abordagem difícil de aceitar, pois a morte já gera
comportamentos de negação, como é descrita como algo indesejado, isso dificulta
incluí-la como parte da vida [19]. Assim, usualmente as conversas em relação à terminalidade ocorrem no âmbito de Instituições de Saúde ou
hospitais. Nesse sentido, os profissionais de saúde tornam-se participantes
ativos ou líderes na facilitação da comunicação com a família sobre o processo
de terminalidade [20] e de morte. Ademais, nas
sociedades ocidentais, há uma evitação ou medo de
falar abertamente sobre a morte, o que causa mais malefícios do que benefícios
aos pacientes e aos enlutados [20].
A comunicação neste
aspecto, vai incluir qualquer interação realizada durante as conversas finais,
sendo ela verbal ou não-verbal, esse tipo de conversa
pode ser uma ou várias conversas, realizadas pelos profissionais de saúde,
amigos, familiares e outras pessoas próximas. Estudo afirma que essas conversas
finais são uma forma de promover grande impacto para a viagem do fim da vida
[21]. Isso seria uma forma de possibilitar a família uma melhor aceitação, como
forma de permissão para seguir em frente, permitindo também ao paciente e
familiar a sensação de fechamento e conclusão de uma relação construída.
Conversas sobre o fim
da vida podem agir como amortecedores contra o isolamento emocional. Evitar de falar sobre terminalidade
e morte pode ser uma forma de escape utilizada pelos profissionais de saúde,
pacientes e familiares, ao invés disso utilizam expressões eufemísticas, que
são mais suaves, mas esse tipo de linguagem pode indicar algum tipo de medo
social [20]. Nesse sentido, discussões entre a família, o paciente e a equipe
sobre o processo de finitude, têm sido empregadas para alinhar melhor as
preferências de cuidado do paciente e para diminuir assistências indesejadas
[22].
Pesquisa com
estudantes de enfermagem aponta que estes se sentem despreparados para cuidar
de pacientes no fim da vida, e revelam que lidar com a morte e o morrer, de
certa forma, gera muita ansiedade [23]. Corroborando a temática da morte,
consta-se deficiência de conteúdos sobre morte nos currículos, assim como
livros que abordem o assunto. Percebe-se que as universidades vivem a negação
da morte e ainda transmitem isso aos alunos. Por mais que o assunto seja
desagradável, faz-se necessário que tal seja abordado desde a graduação, com
uma elaboração adequada do que é a morte [19].
O preparo para lidar
com a morte é essencial, mas vale ressaltar que, durante o processo de
finitude, esse paciente precisa ser cuidado. Esse ato de cuidar é o que promove
o bem-estar do ser fragilizado [24]. Portanto, na preparação e formação dos
acadêmicos de enfermagem, faz-se premente que estes recebam informações e
conteúdos sobre os cuidados paliativos, para que sejam aptos a prestar um
atendimento com qualidade, e assim decidirem posteriormente ou não em
especializar-se na área que se encontra em ascensão nos dias de hoje [25]. Por
sua vez, o enfermeiro é o profissional da saúde que passa mais tempo com o
paciente, dentro dos cuidados paliativos, principalmente com pacientes
oncológicos, seu principal objetivo é a promoção do cuidar humanizado [24].
A humanização e ética
no serviço desses profissionais precisam sempre ser preservadas. O fato de se
tratar do processo da finitude não significa que o profissional da saúde não
precisa se preocupar com a aparência, conforto e estado geral do paciente. Pelo
contrário, estudo indica que ele é responsável por prestar uma assistência
pautada no respeito, na humanização e no acolhimento desse paciente [24].
Destarte, um cuidado com qualidade, humanização e com ética deve ser oferecido
ao paciente, em todo processo da vida, desde o nascimento até o processo de
finitude e morte.
Por fim, apesar de o
diagnóstico médico ser competência de tal profissão, reveste-se de grande
premência a inclusão dos demais profissionais de saúde capacitados [18], na
comunicação com o paciente e com a família, seja ela em relação ao diagnóstico,
ao prognóstico, aos tratamentos e suas viabilidades, assim como no processo de
finitude e morte.
Verifica-se que a
comunicação do diagnóstico e tratamento do câncer e sua contextualização no
processo de finitude e morte ainda se caracterizam como tabus em nossa prática
assistencial, com inúmeras dificuldades aos profissionais da saúde. Assim,
manter uma relação interpessoal com pacientes e familiares
e uma comunicação efetiva é um processo complexo, que demanda capacitação,
desde os primeiros períodos dos cursos da área de saúde brasileiros, além do
respeito e da cooperação entre a tríade paciente-profissional de saúde-família.
Diante do tratamento
do câncer percebe-se não só a importância do profissional médico, mas de uma
equipe multiprofissional, que necessita estar com a saúde mental mantida e
aprimorada, para que consiga desenvolver o trabalho com sucesso. A assistência
em saúde deve basear-se na tríade paciente- equipe multiprofissional de saúde-
família, tendo uma comunicação clara, conforme todo o contexto biopsicossocial
e espiritual dos indivíduos, tendo sempre em mente que o paciente tem o direito
de decidir como, onde, quando, o quanto deseja saber sobre seu estado de saúde
e seu prognóstico e isso deve ser respeitado acima de tudo, prezando pelo
princípio da autonomia do paciente.
Ademais,
percebe-se
que para assistir com qualidade, os profissionais de saúde devem
estar preparados
em relação ao processo saúde-doença,
à comunicação como tecnologia leve, à
comunicação terapêutica, visando um cuidado
integralizado, individualizado e,
sobretudo, humanizado no processo de finitude e morte.