ARTIGO ORIGINAL

Lesões por escalpelamento: custo de curativos

Glauber Caetano Vieira*, Pâmella Gonçalves de Oliveira**, Maria do Socorro da Silva Ruivo, D.Sc.***

*Enfermeiro, Especialista em Urgência e Emergência pela Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ), **Enfermeira Obstetra pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (FEHIAE), ***Enfermeira, Gerente de Enfermagem da Clínica Cirúrgica na Fundação Santa Casa da Misericórdia do Pará (FSCMPA), Coordenadora do Programa de Atendimento Integral a Vítimas de Escalpelamento (PAIVES), Docente do Centro Universitário do Pará (CESUPA)

Recebido em 2 de novembro de 2017; aceito em 3 de junho de 2019.

Correspondência: Pâmella Gonçalves de Oliveira, Rua das Perobas, 324 Jabaquara 04321-120 São Paulo SP

Pâmella Gonçalves de Oliveira: pamella.goncalves@hotmail.com

Glauber Caetano Vieira: glaubercaetano50@hotmail.com

Maria do Socorro da Silva Ruivo: mssruivo@hotmail.com

Resumo

Objetivos: Determinar os custos que envolvem a execução de curativos em vítimas de escalpelamento total; identificar a forma de cobrança dos curativos junto ao SUS; e elaborar um instrumento para acompanhamento dos gastos de curativos para ser anexado ao prontuário. Métodos: Pesquisa descritiva, abordagem quantitativa, de análise documental, realizada na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Foram analisados 4 casos, realizada a soma dos custos de cada um e posteriormente efetuado a média aritmética. Resultados: O custo total do 1º caso foi de R$ 4.006,97, do 2º de R$ 7.918,83, do 3º de R$ 2.307,67 e do 4º caso de R$ 2.092,79. A média aritmética dos casos foi de R$ 4.081,56. Conclusão: O conhecimento do custo de um procedimento em um hospital é necessário para excelência da organização do processo de trabalho nesse ambiente.

Palavras-chave: escalpelamento, curativos, custos, gastos.

Abstract

Scalp lesions: cost of dressings

Objectives: To determine the costs involved in performing dressings on victims of total scalping; identify the way the curatives are collected from the SUS; and to prepare an instrument to monitor the costs of dressings to be attached to the medical records. Methods: Descriptive research, quantitative approach, of documentary analysis, carried out at the Santa Casa de Misericórdia Foundation of Pará. Four cases were analyzed, the sum of the costs of each was analyzed and the arithmetic average was then performed. Results: The total cost of the 1st case was R$ 4,006.97, from the 2nd of R$ 7,918.83, from the 3rd of R$ 2,307.67 and from the fourth case of R$ 2,092.79. The arithmetic mean of the cases was R$ 4,081.56. Conclusion: Knowledge of the cost of a procedure in a hospital is necessary for excellence in the organization of the work process in that environment.

Key-words: scalping, dressings, cost, spending.

Resumen

Lesiones por escalpelación: costo de curativos

Objetivos: Determinar los costos que involucran la ejecución de curativos en víctimas de escalpel total; identificar la forma de cobranza de los curativos juntos al SUS; y elaborar un instrumento para el seguimiento de los gastos de curativos para ser anexado al prontuario. Métodos: Investigación descriptiva, abordaje cuantitativo, de análisis documental, realizada en la Fundación Santa Casa de Misericordia del Pará. Se analizaron 4 casos, realizado la suma de los costos de cada uno y posteriormente efectuado la media aritmética. Resultados: El costo total del 1º caso fue de R$ 4.006,97, del 2º de R$ 7.918,83, del 3º de R$ 2.307,67 y del 4º caso de R$ 2.092,79. La media aritmética de los casos fue de R$ 4.081,56. Conclusión: El conocimiento del costo de un procedimiento en un hospital es necesario para la excelencia de la organización del proceso de trabajo en ese ambiente.

Palabras-clave: escalpel, curativos, costos, gastos.

Introdução

A Região Amazônica pertence ao Brasil e integra um dos sete estados da Região Norte, sendo considerada o maior estado brasileiro com 1.559.148,890 km² e possui a bacia hidrográfica mais extensa do planeta, formada por 25.000 km de rios navegáveis [1]. Precisamente nas margens desses rios, reside a população ribeirinha, que são povos que tem como único meio de transporte a via fluvial, por meio de barcos de pequeno porte que possuem eixos de motor altamente rotativo, e que geralmente inexiste uma proteção adequada.

O escalpelamento é caracterizado pelo arrancamento brusco e acidental do couro cabeludo, que sucede quando a vítima se aproxima do motor sem proteção, distraída e desatenta, se abaixa para retirar a água do fundo da embarcação ou apanhar algum objeto pessoal, nesse momento seus longos cabelos são enrolados no eixo, arrancando parcialmente ou totalmente o couro cabeludo, causando assim as lesões [2]. Essas lesões, que muitas vezes atinge também fronte, sobrancelha, orelha e regiões da face, trazem deformações graves, deixando-as com sequelas físicas e psicológicas, para o resto da vida [3].

Em função disso, com as deformações causadas por esse tipo de acidente e devido ao tratamento ser longo, a vítima permanece internada cerca de três meses para realização de procedimentos cirúrgicos e, posteriormente, outros necessários, como é o caso dos curativos, que é de competência e responsabilidade do enfermeiro. Esse afazer está especificado e esclarecido na resolução 501/2015 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) que relata que o profissional enfermeiro está apto a estabelecer prescrição de coberturas utilizadas na prevenção e cuidados de feridas estabelecidas em programas de saúde ou protocolos institucionais [4].

Entende-se como curativo, um produto ou substância que se insere na ferida, promovendo uma barreira física, com capacidade de proteção e regeneração celular. Atualmente, existem muitas opções de curativos no mercado e a escolha da cobertura ideal depende de diversos fatores no qual diz respeito à localização, dimensão da lesão, fase de cicatrização, características dos tecidos e natureza da lesão [5]. Os curativos industrializados, além de ter todos os princípios e finalidades que qualquer outro possui, são dotados de um grande diferencial, pois interagem ativamente nas fases de cicatrização, reduz a dor e a periodicidade das trocas, garantindo um conforto para o paciente.

Os curativos industrializados são altamente eficientes, porém contribuem significativamente para o aumento do custo da instituição, uma vez que possuem um alto valor no mercado. Define-se custo, em empresas prestadoras de serviços, os gastos com a execução de um determinado serviço [6]. Por isso, a contabilidade de custos torna-se relevante, pois fornece os dados detalhados sobre custos que a gestão precisa para controlar as operações atuais e planejar o futuro [7].

Diante do exposto, a apuração dos valores dos curativos nessas vítimas de escalpelamento total e o controle dos custos desses curativos constituem uma necessidade para o planejamento da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA), uma vez que o primeiro serve de instrumento eficaz de gerência e acompanhamento dos serviços, enquanto o segundo permite a implantação de medidas corretivas que visam a um melhor desempenho da instituição, facilitando a organização do serviço, visto que é um serviço de referência na região amazônica para esse tipo de acidente [8].

A realização desse estudo justifica-se pela necessidade de se esclarecer o real custo gerado pelos curativos utilizados em vítimas de escalpelamento total atendidas na FSCMPA, buscando contribuir para o processo gerencial e financeiro da instituição. Além disso, mediante as pesquisas realizadas na literatura, foi possível confirmar a falta de trabalhos científicos que abordem a temática sobre o custo de curativos em lesões por escalpelamento total.

Com base no que foi descrito, o desenvolvimento do presente estudo norteou-se pela questão: Qual é o valor gasto com os curativos utilizados em vítimas de escalpelamento total? Como objetivos, definiu-se: a) determinar os custos que envolvem a execução de curativos em vítimas de escalpelamento total; b) identificar a forma de cobrança dos curativos junto ao SUS e; c) elaborar um instrumento para acompanhamento dos gastos de curativos para ser anexado ao prontuário.

Material e métodos

Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa descritiva, por descrever criteriosamente os fatos e fenômenos de determinada realidade, de forma a obter informações a respeito daquilo que já se definiu como problema a ser investigado [9] e, com uma abordagem quantitativa, do qual possui como característica tudo que pode ser mensurado em números, classificados e analisados, utilizando-se de técnicas estatísticas [10].

O estudo foi desenvolvido na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA), em Belém, do qual é referência no tratamento de escalpelamento no Estado do Pará desde o ano de 2006. A realização deu-se após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição. O Setor de Arquivo Médico e Estatística (SAME) e a Gerência de Logística (GLOG) foram selecionados como cenário de estudo, em razão do primeiro ser responsável pelo setor de cobranças médicas e o segundo pela a obtenção dos valores unitários de cada material aplicado nas lesões, a fim de colher os valores de custo total dos procedimentos na instituição.

Para a realização deste estudo, foram incluídos 4 prontuários de vítimas com lesões por escalpelamento total de barcos com eixo de motor rotativo, do qual foram atendidas no ano de 2016 na instituição, excluindo assim, prontuários de vítimas com lesões por escalpelamento parcial, lesões por escalpelamento total fora do período citado e outros tipos de escalpelamento.

A pesquisa ocorreu através da coleta documental por meio de prontuário das vítimas, coletando informações relacionadas aos curativos por elas utilizados. Porém, a falta de informações referentes à quantidade de curativos em alguns prontuários tornou-se, a priori, um desafio. Mas, durante as práticas acadêmicas, os pesquisadores acompanharam a realização de todos os curativos de uma das vítimas, da admissão até a alta, e a tendo como referência foi realizado o cálculo dos produtos utilizados na região cefálica e da coxa das outras três vítimas, uma vez que estes são os mesmos para esse tipo de lesão.

A verificação do prontuário então foi em busca de informações como: o número de procedimentos realizados e a fase de cicatrização que estava essa lesão, o que era constatado por meio dos mecanismos realizados, sejam eles enxertia, trepanação ou apenas troca de curativos. Para cada fase, eram utilizados curativos diferentes. A extensão da lesão era deduzida por fotos cedidas pelo Programa de Atendimento Integral As Vítimas de Escalpelamento (PAIVES) e também pela classificação da lesão como escalpelamento total.

Diante disso, foi utilizado como instrumento de coleta de dados um material criado pelos pesquisadores divido em dois momentos. A primeira parte resumia-se em informações referentes aos curativos, como: data do procedimento, o nome e a dimensão do curativo. A segunda parte consistia na obtenção do custo unitário desses curativos para posteriormente encontrar o custo total dos procedimentos.

Para a análise, os dados coletados foram organizados em tabelas e em seguida realizada a soma do custo de cada sessão/tratamento de cada vítima, resultando em um valor total. Posteriormente, foi realizada a média aritmética dos casos com a finalidade de focalizar os valores médios dentre os maiores e menores custos.

Resultados

Neste estudo, contabilizamos, a priori, os materiais e soluções do qual foi utilizado para a limpeza da lesão antes da aplicação dos curativos industrializados, e serão descritos no quadro 1.

Quadro 1 - Materiais e produtos utilizados para a limpeza da lesão.

Por meio dos dados obtidos no setor de GLOG da FSCMP, verificamos os valores unitários para cada produto aplicado na lesão por escalpelamento total. Ressaltando que nos referimos a produtos, tudo o que foi utilizado no procedimento, sejam eles curativos, materiais e/ou soluções.

Tabela I - Custos unitários dos produtos utilizados na realização do curativo.

*De acordo com as novas diretrizes para segurança do paciente, a solução de Clorexidina e a solução de cloreto de sódio serão custeadas por cada unidade de solução e não pelo volume gasto para cada procedimento. Fonte: Dados da gerência de logística da FSMCP.

Por meio desses dados realizamos a somatória dos valores dos produtos aplicados nas lesões, determinando o preço total de acordo com a quantidade aplicada durante o tratamento de cada vítima. Para determinar os custos dos curativos nestes 4 casos, os pesquisadores analisaram os dados individuais de cada prontuário. Em seguida, os registros obtidos foram descritos em tabelas com: número de procedimentos, data/tipo procedimento, descrição de materiais e soluções e posteriormente foi realizada a somatória dos valores para determinar o custo total para cada sessão\tratamento de acordo com cada vítima.

Tabela II - Dados referentes ao número de curativos e o custo total para cada sessão/tratamento de uma vítima de escalpelamento total com 1 mês e 25 dias de tratamento.

Tabela III - Dados referentes ao número de curativos e o custo total para cada sessão/tratamento de uma vítima de escalpelamento total com 3 meses e 13 dias de tratamento.

Tabela IV - Dados referentes ao número de curativos e o custo total para cada sessão/tratamento de uma vítima de escalpelamento total com 6 dias de tratamento.

Tabela V - Dados referentes ao número de curativos e o custo total para cada sessão/tratamento de uma vítima de escalpelamento total com 20 dias de tratamento.

De acordo com o conhecimento do custo total dos curativos durante o tratamento, foi possível realizar o cálculo da média aritmética para os casos. A média aritmética é o valor obtido somando-se todos eles e dividindo-se o total pelo número de valores [11].

Do qual “x” é a variável usada para representar valores individuais dos dados e “n” representa o número de valores em uma amostra. Sendo assim, selecionando os resultados finais dos 4 casos, temos um custo médio para o tratamento de lesão por escalpelamento total custeado pela FSCMPA de R$ 4.081,56. Vale ressaltar que esse valor representa apenas o custo com os curativos, não sendo inclusos os dias de internação, tratamento farmacológico, tratamento cirúrgico, custos com profissionais dentre outros gastos.

Discussão

Sabendo que o curativo é um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de material sobre uma ferida para sua proteção [12], entende-se ser importante contabilizar as soluções e os produtos utilizados durante a limpeza da lesão, uma vez que contribui para a prevenção da contaminação exógena e da infecção dessa área lesada [5].

O quadro 1 descreve os produtos utilizados na limpeza da lesão, como: a solução de cloreto de sódio a 0,9%, que é uma das soluções mais usadas na limpeza de uma lesão, pois limpa e as umedece, não prejudicando o tecido de granulação e amolecendo os tecidos desvitalizados [13]; a solução de digluconato de Clorexidina a 2%, do qual possui ação bactericida e bacteriostática [14]; a compressa de gazes cirúrgico estéril, que antigamente era usada no leito da ferida deixando resíduos e aderindo a lesão, hoje, nesse tipo de lesão é utilizada apenas para auxilio da limpeza e; a atadura de crepe que permite um ideal enfaixamento e uma distribuição de compressão mais uniforme.

As luvas tanto de procedimento quanto estéril, fazem parte do Equipamento de Proteção Individual (EPI) do profissional, servem para proteger contra riscos biológicos, evitando contato com diversos patógenos e microrganismos, principalmente por meio dos fluidos e exsudatos provenientes dessa lesão [15].

Os curativos industrializados utilizados nas lesões por escalpelamento total foram a compressa com emulsão de petrolatum, placa de hidrofibra com prata e o hidrocoloide. Cada um deles foi aplicado em fases diferentes. O primeiro foi aplicado após o procedimento de autoenxertia na região cefálica, por ser um curativo umectante e não aderente, sendo capaz de ser removido facilmente durante as trocas de curativo, minimizando dor e traumas durante o procedimento e diminuindo a perda do tecido recém-formado, o que contribui para o processo de cicatrização [16]. O segundo é um curativo antimicrobiano e absorvente, utilizado na lesão quando há secreção e também no tratamento de infecção [17]. Por fim, o terceiro curativo é uma placa, adesiva, usada nas áreas doadoras de enxertias, que mantem um ambiente úmido e isolado para a cicatrização rápida e eficaz [18].

Diante do conhecimento dos custos da tabela I, identificamos que os curativos industrializados hidrofibra com prata e o hidrocoloide apresentaram um valor significativo quando comparado com os demais curativos, equivalendo a R$ 89,99 e R$ 97,28, respectivamente. A Compressa com Emulsão de Petrolatum foi o curativo industrializado que apresentou menor custo, correspondendo a R$ 5,00. O produto que demostrou o menor valor de custo, dentre todos apresentados foi o par de luvas de procedimento, com o valor de R$ 0,32.

Referente aos dados apresentados nas tabelas II, III, IV e V, foi possível verificar que o custo para cada sessão/tratamento de curativo tornou-se variável para cada caso. Para o caso 01 o custo total foi de R$ 4.006,97, para o caso 02 o custo total foi de R$ 7.918,83, já para o caso 03 o custo total foi de R$ 2.307,67 e finalizando, o caso 04 teve um custo total de R$ 2.091,98. Isso se justifica pelos diferentes curativos aplicados em cada fase que as lesões se encontravam, e pelas variações das quantidades de cada um deles utilizados. Desse modo, os custos sofrem alterações nos valores quando os mesmos aumentam ou diminuem a quantidade durante a produção.

A figura 1 mostra o cálculo da média aritmética resultando no valor de R$ 4.081,56. A média aritmética é um dos principais métodos estatísticos e apesar da simplicidade do algoritmo do cálculo, que se define na soma de todos os números e por fim na divisão pela quantidade dos números somados, é considerado crucial no trabalho de análise e interpretação de dados estatísticos, principalmente para focalizar os valores médios dentre os maiores e menores custos apresentados neste estudo [19].

Baseado no conhecimento do custo dos curativos e de todo o cálculo dos procedimentos, verificou-se que a FSCMPA não tinha uma forma estabelecida de cobrança dos curativos industrializados junto ao SUS. Existe uma forma de cobrança por meio do “Laudo para Solicitação/Autorização de mudança de procedimento e de procedimento (s) especial (ais)”, o qual é utilizado na instituição para a solicitação de outros procedimentos, não incluindo os curativos, por consequência, a FSCMPA estava custeando o custo total de curativos durante o tratamento deste tipo de lesão.

Por intermédio do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos (SIGTAP) [20], foi possível verificar que o SUS oferece um desembolso no valor de R$ 32,40 para os Curativos classificados como Grau II - Lesão aberta, grande área de tecido afetado extensão, profundidade e exsudato. Deste modo, os curativos industrializados utilizados nas lesões por escalpelamento total estão inseridos nesta classificação. Isto posto, o laudo poderá ser usado também para a solicitação de curativos industrializados para quaisquer outros tipos de lesões, sendo possível solicitar até 31 curativos por laudo. Com a utilização deste laudo, a FSCMPA deixará de custear totalmente e passará a custear parcialmente o custo total destes curativos.

Logo, sabendo a média aritmética dos casos com os valores reais dos curativos fornecidos pela GLOG da FSCMPA, e realizando outra média aritmética com a somatória dos casos aplicando os valores que o SUS desembolsa para o curativo, no valor de R$ 32,40, obteve-se uma média aritmética de R$ 2.191,91, ou seja, se compararmos o custo médio do tratamento com materiais e curativos aplicados em lesões por escalpelamento total custeado pela FSCMPA com o valor do tratamento que seria custeado pelo SUS, torna-se possível notar uma diferença significativa dos valores, do qual a instituição poderia estar solicitando o reembolso parcial do tratamento junto ao SUS.

Relacionado à dificuldade dos pesquisadores em obter uma das informações necessária para a realização desta pesquisa e compreendendo a importância de um adequado registro dos procedimentos nos prontuários – devido a essa prática ter relação intrínseca também com o faturamento da instituição [21] – elaborou-se um instrumento para acompanhamento dos gastos de curativos para ser anexado ao prontuário. Assim, a FSCMPA obterá informações necessárias para realização da cobrança junto ao SUS, acarretando em ganhos financeiros para a instituição.

Conclusão

A utilização dos curativos industrializados como a compressa com emulsão de petrolatum, placa de hidrofibra com prata e curativo hidrocoloide demanda de um alto valor financeiro para a FSCMPA, como foi exposto nos resultados. Entretanto a utilização dessas tecnologias mostrou-se eficaz quando comparada ao seu custo-benefício, uma vez que estes proporcionam uma maior interação com a lesão, favorecendo o processo de cicatrização e consequentemente reduzindo os dias de tratamento na instituição.

A realização deste estudo nos proporcionou o conhecimento dos custos com curativos em vítimas de escalpelamento total, do qual auxiliará a FSCMPA na formação de estratégias e ações organizativas para o benefício da assistência. A prática da adoção do conhecimento de custos hospitalares deverá se tornar uma medida expressiva para organização das finanças da instituição.

Este estudo verificou também que a instituição não estava solicitando junto ao SUS o reembolso dos custos com curativos, visto que os profissionais não tinham o esclarecimento do “Laudo para Solicitação/Autorização de mudança de procedimento e de procedimento(s) especial(ais)” que funciona como forma de solicitação e cobrança, não apenas para esse tipo de procedimento, como para outros. Com a finalização da pesquisa, os profissionais passaram a ter o esclarecimento da existência desse laudo, do qual doravante poderá realizar essa cobrança junto ao SUS.

A elaboração por parte dos pesquisadores de um instrumento para registro dos materiais e curativos aplicados em lesões por escalpelamento servirá como modelo para a implementação de um registro próprio no prontuário, onde o profissional passará a ter o compromisso de registrar de forma organizada e coesa de todos os matériais e curativos aplicados durante cada procedimento. Desse modo, a utilidade desse instrumento não se restringirá somente em curativos aplicados neste tipo de lesões, mas dentre outras de um modo geral.

Por fim, este estudo mostrou que a enfermagem tem seu processo de trabalho organizado em muitas áreas, do qual se enfatiza duas delas: a assistência e a gestão. O enfermeiro tem total competência para avaliar a lesão, escolher o curativo a ser utilizado e realizá-lo, assim como possui a capacidade e a eficiência de gerenciar hospitais, exercendo o planejamento por meio da previsão, provisão, manutenção, controle de recursos materiais e humanos para um funcionamento de qualidade do serviço.

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