RELATO
DE EXPERIÊNCIA
Registro
correto como segurança para o paciente e para a enfermagem
Valdenir Almeida da Silva, D.Sc.*, Rosana Santos Mota, D.Sc.*, Andreia Santos Mendes, M.Sc.*,
Juliana Cana Brazil Costa**, Lívia Gomes da Silva
Magalhães***, Luciana Lima de Souza***
*Hospital
Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia,
Salvador/BA, **Especialização em Gestão de Hospitais Universitários Federais no
SUS, Auditoria em Serviços de Saúde e em Saúde da Família, Chefe da Divisão de
Enfermagem do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade
Federal da Bahia. Salvador/BA, ***Enfermeira do Hospital Universitário
Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia, Salvador/BA
Recebido em 20 de
abril de 2018; aceito em 28 de maio de 2018.
Endereço
de correspondência:
Valdenir Almeida da Silva. Hospital Universitário
Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia, Rua Augusto Viana, S/n
Canela 40110-060 Salvador BA, Email:
valdenirenf@yahoo.com.br; Rosana Santos Mota: rosana17santos@yahoo.com.br;
Andreia Santos Mendes: mendes.msa@gmail.com; Juliana Cana Brazil
Costa: julianacbcosta23@gmail.com; Lívia Gomes da Silva Magalhães:
livmaga@gmail.com; Luciana Lima de Souza: lulima_22@yahoo.com.br
Resumo
Introdução: No âmbito da enfermagem,
os registros são fundamentais para o processo de cuidar, uma vez que se depende
de informações precisas e oportunas para a execução das intervenções
necessárias. Objetivo: Relatar a
experiência de ações educativas sobre registros de enfermagem e discutir a
importância dos registros para a segurança do paciente e profissional de
enfermagem. Material e métodos:
Relato de experiência, realizado em um hospital universitário de Salvador/BA,
entre fevereiro e maio de 2017. Partindo-se de um diagnóstico situacional dos
registros de enfermagem, planejaram-se ações educativas para o enfrentamento da
realidade encontrada. Resultados: As
ações perpassaram desde a discussão do tema em sessão científica até momentos
de conversa com os profissionais de enfermagem nos locais de trabalho. Ao todo,
foram realizadas 39 visitas em 17 unidades assistenciais, alcançando-se
diretamente 196 profissionais. Conclusão:
As ações educativas realizadas promoveram diversos momentos de aproximação com
a equipe de enfermagem, oportunizando discussões sobre as inadequações encontradas nos registros, bem como o incentivo a registros de
enfermagem completos, fidedignos e válidos, necessários à segurança do paciente
e do profissional.
Palavras-chave: registros de
enfermagem, educação permanente, segurança do paciente.
Abstract
Correct documentation as safety for the patient and for the nursing
Introduction: In the field of nursing, records are fundamental to the care process,
since they depend on accurate and timely information for the execution of the
necessary interventions. Objective:
To report the experience of educational actions on nursing records and to
discuss the importance of records for the safety of the patient and nursing
professional. Methods: Report of
experience, carried out in a university hospital in Salvador, Bahia, Brazil,
between February and May 2017. It was based on a situational diagnosis of
nursing records, and the educational actions were planned to confront the
reality found. Results: The actions
ranged from the discussion of the topic in a scientific session, and moments of
conversation with the nursing professionals in the workplace. In all, 39 visits
were carried out in 17 health care units, reaching 196 professionals. Conclusion: The educational actions
carried out promoted several moments of approximation with the nursing team,
providing discussions about the inadequacies found in the records, as well as
the incentive to complete, reliable and valid nursing records, necessary for
patient and professional safety.
Key-words: nursing
records, continuing education, patient safety.
Resumen
Registro correcto
como seguridad para el paciente y para la enfermería: relato de experiencia
Introducción: En el ámbito
de la enfermería, los registros son fundamentales para el proceso de cuidar, ya que es imprescindible tener informaciones precisas y oportunas para la
ejecución de las
intervenciones necesarias. Objetivo: Relatar la
experiencia de acciones
educativas sobre registros de enfermería y discutir la importancia de los registros para la seguridad del paciente y profesional de enfermería. Material y métodos: Relato de experiencia, realizado en un hospital universitario de
Salvador, Bahía, Brasil, entre febrero
y mayo de 2017. A partir de un
diagnóstico situacional de los registros de enfermería, fue planificado acciones educativas para el enfrentamiento de la realidad encontrada. Resultados: Las
acciones pasaron desde la discusión
del tema en sesión científica, hasta momentos de conversación
con los profesionales
de enfermería en los sitios de trabajo.
En total, se realizaron 39
visitas en 17 unidades asistenciales,
alcanzando directamente a
196 profesionales. Conclusión: Las
acciones educativas realizadas promovieron
diversos momentos de acercamiento con
el equipo de enfermería, oportunizando discusiones
sobre las inadecuaciones
encontradas en los
registros, así como el
incentivo a los registros de enfermería
completos, fidedignos y válidos, necesarios para la seguridad del
paciente y del profesional.
Palabras-clave: registros de enfermería, educación continuada,
seguridad del
paciente.
Introdução
O termo registro
refere-se à documentação de um conjunto de informações, em locais específicos e
sob diversas formas. No âmbito da enfermagem, são
fundamentais para o processo de cuidar, uma vez que se depende de informações
precisas e oportunas para a execução da assistência necessária [1].
Os registros contêm
informações gerais sobre os cuidados prestados. Servem para a garantia da
continuidade do fluxo de informações, possibilitando uma comunicação segura
entre os profissionais da enfermagem e da equipe multidisciplinar; como
evidência legal e ética; para avaliação financeira; como fonte para pesquisas
[2]; e para o ensino [1]. Também fornecem dados para o planejamento de
cuidados, para o conhecimento e educação em enfermagem [2]. São adotados como
critério de avaliação da qualidade, eficiência e efetividade do cuidado [2-5].
Os registros
realizados pela equipe de enfermagem geram dados sobre os cuidados prestados em
um determinado período de tempo, garantindo o fluxo de informações e a
compreensão da evolução clínica dos pacientes, de maneira global. Representam
50% das informações registradas nos prontuários, e assim refletem os esforços e
o trabalho dos profissionais [1,6].
Para serem
considerados como válidos e autênticos, devem obedecer aos requisitos éticos e
legais exigidos pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e a legislações
brasileiras que discorrem sobre o assunto, como a Constituição Federal, o
Código de Processo Civil (CPC); a Lei n. 7.498/86, que dispõe sobre a
regulamentação do exercício profissional da Enfermagem; o Código Civil
Brasileiro; a Lei n. 8.078/90, Código de Defesa do Consumidor; e a Portaria MS
n. 1.820/2009, Carta dos direitos dos usuários da saúde [1].
A inconformidade ou
ausência de registros indicam infrações aos aspectos éticos e legais da
profissão e ameaçam a continuidade da terapêutica e dos cuidados, expondo os
pacientes a riscos desnecessários relacionados à internação hospitalar, além de
gerar discrepâncias nas contas hospitalares [5]. A "ausência de registros
podem implicar em duplicação de procedimentos executados, não execução de
determinado cuidado e dificuldade de acompanhamento dos cuidados prestados"[7:80].
Pesquisas sobre
registros de enfermagem se constituem como uma ferramenta importante para o
exame da documentação [4]. Estudos têm revelado inadequação na documentação dos
cuidados de enfermagem, em geral, como: diferenças entre o estado do paciente e
o que é registrado; diferenças entre o que o paciente comunica e o que a equipe
escolhe para documentar; inadequações e incompletudes [4]. Na Turquia,
identificou-se que os registros de enfermagem enfatizam mais os sinais vitais e
a administração de medicamentos, mas sem evidência de individualização dos
cuidados [4].
Este cenário
justifica a importância de ações educativas que visem à sensibilização dos
profissionais para a realização dos registros de forma fidedigna, clara,
objetiva e completa [4,8]. Intervenções in loco contribuem para o estreitamento
de relações com os profissionais e para o aprimoramento dos processos
educativos com vistas às boas práticas relacionadas aos registros de enfermagem
[5]. Neste sentido, este artigo tem como objetivo relatar a experiência de
ações educativas sobre registros de enfermagem e discutir a importância dos
registros para a segurança do paciente e profissional de enfermagem.
Material
e métodos
Trata-se de um relato
de experiência proveniente de ações educativas, sobre registros de enfermagem,
realizadas pela Comissão de Educação Permanente em Enfermagem (CEPE) de um
hospital universitário (HU) localizado em Salvador, Bahia.
A CEPE foi implantada
na referida instituição no ano de 2015 com a finalidade de subsidiar a
organização do processo de trabalho da enfermagem por meio do desenvolvimento
de um novo modo de pensar e fazer, pautado em um pensamento crítico e
reflexivo, comprometido com a busca constante do crescimento profissional e
pessoal. O HU, cenário das intervenções, é um hospital geral, de grande porte,
referência no Estado da Bahia em média e alta complexidade e integrante do
Sistema Único de Saúde (SUS).
Uma auditoria interna
realizada no período de 11 de outubro a 11 de novembro de 2016, por
determinação da Divisão de Enfermagem do HU, com a finalidade de avaliar se os
registros de enfermagem encontravam-se de acordo com as normas instituídas,
apontou algumas não conformidades. Os registros foram avaliados a partir da
aplicação de um check list
contendo 16 itens avaliativos; cada unidade foi visitada por um período de três
dias; a amostra foi escolhida aleatoriamente, usando como parâmetro os
prontuários que estavam disponíveis nos dias de visita.
O relatório gerado
pela auditoria indicou como principais inadequações: nome incompleto dos
pacientes; nomes abreviados e/ou escritos de forma errada; ausência do número
do Conselho Regional de Enfermagem (COREN) do profissional junto à assinatura;
presença de rasuras; formulários de enfermagem com campos sem preenchimento; e
checagem inadequada da prescrição médica e de enfermagem.
Mediante relatório
apresentado pela Divisão de Enfermagem à CEPE contendo as fragilidades
identificadas, foram planejadas algumas ações educativas no intuito de se
alcançar uma melhor qualidade dos registros de enfermagem do hospital. As ações
foram realizadas entre os meses de fevereiro a maio de 2017. Tiveram como
público alvo a equipe de enfermagem que atua nas diversas unidades do HU.
Partindo-se do diagnóstico situacional, realizou-se um planejamento das ações
educativas e suas respectivas etapas: discussão entre a CEPE e a Divisão de
Enfermagem sobre a realidade encontrada; realização de uma sessão científica
sobre “Registros de Enfermagem”, com a participação de representantes do COREN
Bahia; apresentação do plano de ação da CEPE; elaboração de cartazes e de
campanha na rede interna de computadores (intranet) para orientar à equipe de
enfermagem a adequar seus registros; ação educativa in loco discutindo as não
conformidades identificadas; distribuição do Guia de Recomendações sobre
Registros de Enfermagem no Prontuário, do COFEN [1], conforme Figura 01.
Fonte: Elaborado pelos
autores.
Figura
1 - Etapas das ações educativas sobre registros
de enfermagem. Salvador/BA 2017.
Este artigo está
vinculado ao projeto de pesquisa Repercussões das capacitações de profissionais
de enfermagem nas práticas assistenciais em um hospital universitário e atendeu
às recomendações éticas da resolução 466/12. O protocolo da pesquisa foi
aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa, mediante a emissão do CAAE
66018217.8.0000.0049.
Resultados
Com base no
diagnóstico situacional dos registros de enfermagem no HU, a CEPE propôs
algumas intervenções (Figura 01) que perpassaram desde a discussão do tema
entre seus integrantes e com a chefia da Divisão de Enfermagem até momentos de
conversa com os profissionais de enfermagem em uma sala de aula do hospital e
em seus setores de trabalho. As intervenções tiveram como propósito
compartilhar os resultados encontrados a partir da realização da auditoria, e
com base neles sensibilizar os profissionais para a necessidade de registros
completos e fidedignos, contribuindo assim para a redução de riscos
relacionados ao cuidado à saúde e, consequentemente, para a segurança do
paciente no ambiente hospitalar.
Conforme
pode ser
verificado na Figura 01, no primeiro momento, foi realizada uma
reunião entre
os integrantes da CEPE e com a chefia da Divisão de Enfermagem
do HU para
apresentação do projeto de intervenção,
obtenção de contribuições à proposta
inicial, criação de espaço para as
possíveis críticas e solicitação de apoio
na
execução do projeto.
Após a aprovação da
proposta, passou-se para o segundo momento, com a realização de uma discussão
do tema em uma sessão científica, no mês de fevereiro de 2017, aberta a todos
os profissionais da enfermagem do HU. A discussão foi mediada por
representantes do COREN Bahia, que foram convidados para discorrer sobre o
tema, além da enfermeira representante da Divisão de Enfermagem que realizou a
auditoria interna nos prontuários. Nessa atividade, o público pôde fazer
questionamentos sobre as recomendações do COFEN para os registros de
enfermagem, além de apontar peculiaridades sobre o hospital. Além disso, na
mesma sessão, foi apresentado o projeto de intervenção desenvolvido pela CEPE
para atuação junto à equipe de enfermagem.
Após a realização da
sessão científica, passou-se para o momento seguinte (Figura 1). Nessa etapa,
foi lançada uma campanha na rede de internet interna do hospital sobre a
importância da realização de registros corretos e válidos; além da fixação de
cartazes nos murais das unidades assistenciais com informações sobre as normas
internas acerca dos registros. Para essa etapa, contou-se com o apoio da
assessoria de comunicação (ASCOM) do HU, tanto para divulgação das notas na
intranet como para elaboração e impressão dos cartazes.
Na etapa seguinte,
iniciou-se uma ação educativa itinerante nas unidades assistenciais do hospital
(Figura 01). Essa ação visou promover uma discussão sobre a importância dos
registros de enfermagem no cenário de prática. Para tanto, os integrantes da
CEPE foram até as unidades, no período diurno e nos horários de menor
movimento, com um banner sobre o tema. Ao chegar às unidades, a equipe de
enfermagem era convidada para uma roda de conversa por um período de até 10
minutos. Nesses espaços, abordou-se sobre as fragilidades dos registros
observadas no hospital, sobre os fundamentos e importância dos registros de
enfermagem para o paciente e para o profissional. Ao todo, foram realizadas 39
visitas em 17 unidades assistenciais, sendo alcançados diretamente 196 profissionais.
Somado a isso, a
Divisão de Enfermagem reproduziu e distribuiu nas unidades assistenciais o Guia
de Recomendações sobre Registros de Enfermagem no Prontuário, publicado pelo
COFEN em 2016 [1]. Este material ficou à disposição da equipe das unidades
assistenciais para consulta.
Discussão
A enfermagem trabalha
em um processo contínuo de avaliação dos pacientes. Para tanto, a documentação
é fundamental, pois é um componente importante para todas as fases do processo
de enfermagem [2] e legitimidade do trabalho [6]. Fatores como o preenchimento
incorreto, falta de periodicidade e de continuidade dos registros dificultam
uma avaliação precisa da assistência, bem como a criação de indicadores
assistenciais [3].
Estudos apontam para
a necessidade de acompanhamento e implementação de
atividades de educação permanente nos serviços com vistas à sensibilização dos
profissionais quanto à importância dos registros [6]. Nesse sentido, as ações
in loco relatadas apresentam-se como importante estratégia no processo
educativo sobre registros de enfermagem, a partir da reflexão crítica das
práticas que estavam sendo desenvolvidas.
As intervenções
realizadas foram produtivas, sobretudo porque permitiu aos profissionais se
atualizarem, expor dúvidas e sugestões, discutir protocolos e normas
preconizadas pelo hospital, além de refletir sobre sua prática. O
compartilhamento de dúvidas e questionamentos favoreceu o aprofundamento da
discussão e contribuiu para esclarecimentos sobre o tema. Os profissionais
foram estimulados, ainda, a serem multiplicadores dos conhecimentos adquiridos.
A
estratégia possui
um caráter inovador pelo envolvimento de outros setores do
hospital e pela
utilização de diversos recursos tecnológicos,
didáticos e metodológicos. Além
disso, envolveu também o COREN Bahia e a ASCOM do HU que
ofereceu suporte para
a realização da campanha na intranet,
divulgação de notas sobre o projeto de
intervenção, e assessoria na elaboração de
cartazes e banners. Todas as ações desenvolvidas
foram permeadas pela vertente da educação permanente, a
qual visa a implementação de ações educativas contextualizadas com a
realidade concreta do trabalho [9].
Conforme dados
disponíveis na literatura [2,8,10,11], ações
educativas são necessárias frente a problemas identificados na realização dos
registros de enfermagem. Contribui para aumentar a qualidade dos registros após
intervenções [10], favorecendo, assim, a qualidade do cuidado. São capazes de
produzir efeitos positivos devido ao fato de que o conhecimento em pauta é
tratado de modo contextualizado com a realidade concreta.
Estudo realizado em
um hospital universitário em Porto Alegre/RS comparou a qualidade dos registros
de enfermagem antes e após uma intervenção realizada em meio ao processo de
acreditação hospitalar. A intervenção consistiu em elaboração de informativos
impressos e eletrônicos, reuniões de grupos de apoio, capacitações, visitas
educativas nas unidades assistenciais, realização de avaliação educativa,
desenvolvimento de protocolos e cursos à distância, entre outras atividades.
Verificou-se empenho à mudança de cultura por meio das ações realizadas, com
melhora significativa da qualidade dos registros de enfermagem [12]. Outro
estudo, realizado no Sul do Brasil, que avaliou o impacto de uma intervenção
educativa na qualidade dos registros de enfermagem, com sessões semanais de
discussão do tema contextualizado em casos clínicos também mostrou efeito
positivo [11]. Desta forma, destaca-se que as intervenções descritas
contribuíram para a melhoria da qualidade dos registros de enfermagem podendo
servir de estímulo para outras instituições hospitalares no incentivo à
implantação de metas educativas que visem ao aprimoramento e à valorização dos
registros de enfermagem.
Além de representarem
maior segurança para pacientes, os registros de enfermagem fornecem respaldo
legal e, consequentemente, segurança para o profissional, pois é constituído
por documentos que relatam todas as ações de enfermagem e refletem todo o
empenho e força de trabalho da equipe. As ações registradas possuem respaldos
baseados em legislações que orientam a importância dos registros. O próprio
COFEN, por meio da Resolução no. 429/12 [13], dispõe
sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente e em outros
documentos próprios da enfermagem; e do Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem, o qual proíbe registrar informações parciais, imprecisas e
inverídicas sobre a assistência prestada [14].
Discussões amplas
sobre os registros de enfermagem podem contribuir para a proteção do
profissional, uma vez que os alerta para os aspectos éticos e legais, além das
outras funções que a documentação cumpre. Nessa direção, contribuem também para
a segurança do paciente, visto que podem garantir uma comunicação segura entre
a equipe multiprofissional fortalecida pela possibilidade do resgate dos
cuidados prestados aos pacientes.
Por fim, defende-se
que as ações educativas podem ser mais efetivas quando extrapolam os limites da
enfermagem. Nesse sentido, o modelo da ação desenvolvida, que partiu da
identificação de um problema e que envolveu a enfermagem local, sua interface
com outros setores e o emprego de diferentes recursos contribui para uma
resposta efetiva frente a problemas reais identificados.
Conclusão
O relato da
experiência de ações educativas sobre registros de enfermagem destacou a
importância da discussão da temática e de ações de educação permanente em
serviço, com a finalidade de favorecer a realização de registros completos,
fidedignos e válidos. Nesse sentido, as ações educativas desenvolvidas podem
contribuir para a segurança do paciente, ao favorecer a redução de riscos
relacionados à assistência em saúde; e para a segurança do profissional, ao
possibilitar o reconhecimento dos registros como respaldo legal das ações
assistenciais junto ao paciente.
Acredita-se que ainda
existam dificuldades no reconhecimento da importância dos registros no HU.
Assim, é importante focar continuamente em treinamentos e identificação de
novas estratégias que envolvam os trabalhadores, com vistas à compreensão da
importância dos registros no contexto do trabalho para o paciente e para o
profissional.
Diante do exposto,
aponta-se para a importância de pesquisas que avaliem a efetividade das ações implementadas. Nessa perspectiva, como desdobramento dessa experiência,
destaca-se que está em andamento um projeto de pesquisa que tem a finalidade de
verificar mudanças na qualidade dos registros de enfermagem em prontuários,
após a realização de ações educativas.
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