ARTIGO
ORIGINAL
Protocolo
gerenciado de sepse e seus respectivos resultados em um hospital privado na
cidade do Rio do Janeiro
Adriana do Prado
Rodrigues Carneiro*, Flavia Rabelo Santos**, Sallon
Carneiro dos Santos***, André Nobre de Oliveira, M.Sc.****, Beatriz Gerbassi
Costa Aguiar, D.Sc.*****
*Pós-graduanda
em Enfermagem Hospitalar com ênfase em saúde do idoso no formato de residência,
pela FADBA, Enfermeira Plantonista da Unidade de Internação do Hospital
Adventista Silvestre, Unidade Itaboraí, Rio de Janeiro, **Pós-graduanda em
Enfermagem Hospitalar com ênfase em saúde do idoso no formato de residência,
pela FADBA, Enfermeira Plantonista da Unidade de Internação do Hospital
Adventista Silvestre, Unidade Cosme Velho, Rio de Janeiro, ***Pós-graduando em
Urgência e Emergência e UTI pela FADBA, Enfermeiro Plantonista da Unidade de
Terapia Intensiva do Hospital Adventista Silvestre, Unidade Itaboraí, Rio de
Janeiro, **** Pós-graduando em Docência do Ensino Superior, pelo UNASP,
Mestrando em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
(UNIRIO), Gerente de Enfermagem do Hospital Adventista Silvestre, Unidade Cosme
Velho, Rio de Janeiro, *****Professora Associada do Dpto
de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro e Professora do Programa de
Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro
Recebido em 23 de
setembro de 2017; aceito em 13 de dezembro de 2017.
Endereço de
correspondência: André Nobre de Oliveira, Depto de
Enfermagem do Hospital Adventista Silvestre, Ladeira do Ascurra,
274, Cosme Velho, 22241-220 Rio de Janeiro RJ, E-mail:
andre.nobre@hasilvestre.org.br; Adriana do Prado Rodrigues Carneiro:
adriana.pradoefmg@hotmail.com; Flavia Ravelo dos
Santos: flavia-lanna@hotmail.com; Sallon Carneiro dos
Santos: sallon.carneiro@gmail.com; Beatriz Gerbassi
Costa Aguiar: residenfermagem@unirio.br
Resumo
Objetivo: Consistiu em
avaliar o protocolo gerenciado de sepse e seus respectivos resultados em um
hospital privado na cidade do Rio de Janeiro. Métodos: Estudo do tipo documental, dados coletados por meio da
análise de 295 protocolos em um hospital privado na cidade do Rio de Janeiro. Resultados: Dos protocolos de sepse
abertos no período de um ano, 15% foram abertos como SIRS, 41% como sepse e 44%
como sepse grave, 50% destes foram abertos na Emergência com diagnósticos de
sepse de origem comunitária. Ao avaliar o índice de mortalidade por sepse,
obteve-se um resultado de 35% de óbitos, mantendo sua taxa abaixo da taxa
nacional que é de 65%, ficando dentro da média mundial de 30%-40%. Evoluíram
para alta hospitalar 65% dos casos. Conclusão:
O protocolo de sepse tem um alto nível de evidência e sua existência aumenta o
sucesso terapêutico no que se refere ao baixo índice de óbitos por sepse
comparados ao índice nacional.
Palavras-chave: sepse, infecção,
controle, mortalidade.
Abstract
Sepsis management protocol and outcomes in a private hospital in the
city of Rio de Janeiro
Aim: The objective was
to evaluate the sepsis management protocol and outcomes in a private hospital
in the city of Rio de Janeiro. Methods:
This is a documentary study, which collected data using 295 protocols. Results: We found the following results
from the sepsis protocols during a year: 15% were diagnosed as SIRS, 41% as
sepsis and 44% as severe sepsis, 50% of these were from the emergency room with
diagnoses of sepsis of community acquired. When evaluating the sepsis mortality
rate, a result of 35% of deaths was obtained, keeping its rate below the
national rate of 65%, being within the world average of 30%-40%, and 65% were
discharge from hospital. Conclusion:
The Sepsis protocol has a high level of evidence and it improves the
therapeutic success with regard to the low rate of sepsis deaths compared to
the national rate.
Key-words: sepsis,
infection, control and mortality.
Resumen
El protocolo de Sepse y sus
respectivos resultados en un
hospital privado en la ciudad de Río de Janeiro
Objetivo: Evaluar
el protocolo de sepsis y sus respectivos resultados en
un hospital privado en la ciudad de Río
de Janeiro. Método: Estudio tipo documental. Los datos
fueron recolectados a
través del análisis de 295 protocolos. Resultados: Los resultados encontrados de los
protocolos de sepsis en el período de un
año fueron: el 15% fue diagnosticado como
SIRS, el 41% como sepsis y el 44% como sepsis grave, 50% de éstos fueron diagnosticados en la Emergencia
como sepsis adquirida en la comunidad. Al evaluar el
índice de mortalidad por sepsis,
se obtuvo un resultado de
35% de muertes, manteniendo
su tasa por debajo de la media nacional que
es del 65% y dentro del promedio mundial del 30%-40%. El
65% de los casos evaluados recibieron el
alta hospitalaria. Conclusión: El protocolo de Sepse
tiene un alto nivel de evidencia y su existencia aumenta el
éxito terapéutico en lo que se refiere
al bajo índice de óbitos por sepsis comparados al
índice nacional.
Palabras-clave: sepse, infección, control y mortalidad.
Introdução
A sepse se manifesta
com um largo espectro de gravidades, dependendo do tempo decorrido desde suas
primeiras manifestações. Quando a sepse progride para disfunção de um ou mais
órgãos é chamada de sepse grave, e choque séptico se há hipotensão que não
responde a reposição fluida agressiva [1].
A sepse representa um
importante problema de saúde pública no Brasil, com elevados índices de
mortalidade, alta prevalência, tanto nos serviços públicos quanto privados e
altos custos de tratamento. Considerando o ponto de vista econômico, a sepse
representa enormes dispêndios para o sistema de saúde, assim como uma
significante perda de produtividade oriunda de longas permanências hospitalares
e altas taxas de mortalidade [2].
A incidência de sepse
grave aumentou 91,3 % nos últimos 10 anos. Ela ocorre de 1 a 3 casos por 1000
indivíduos na população em diferentes regiões do mundo, e se associa com
elevadas taxas de mortalidade, que permaneceram inalteradas no período [2]. No
Brasil, 25% dos pacientes hospitalizados atendem aos critérios diagnósticos de
sepse grave ou choque séptico, com taxas progressivamente maiores de
mortalidade devida a sepse (34,7%), sepse grave (47,3%) e choque séptico
(52,2%) [1].
Os graus de gravidade
da síndrome séptica na sepse, sepse grave e choque séptico representam a
evolução temporal de uma mesma doença. A identificação precoce da sepse é,
portanto, o passo mais importante para aumentar os efeitos positivos do melhor
tratamento. Portanto, é necessário adotar estratégias hospitalares abrangentes
de triagem que permitam a identificação dos pacientes hospitalizados com sepse
na fase inicial da doença. O retardamento do tratamento da sepse pode
comprometer gravemente o prognóstico [3,4].
Medidas preventivas,
assim como a implantação de protocolos para detecção e tratamento precoce, são
passos voltados para a diminuição das taxas de morbidade e mortalidade, e dos
custos associados à sepse [5]. Os protocolos são documentos científicos que
vinculam e orientam a assistência médico-farmacêutica, sistematizando o padrão
do manejo clínico para determinado problema de saúde [5].
As diretrizes
internacionais de sepse de 2016 mostram que ao avaliar um paciente com suspeita
de infecção fora da Unidade de Terapia Intensiva, o médico deve procurar pelas
variáveis do qSOFA Score
(GCS < 15, FR ≥ 22 e PAS ≤ 100). Caso o paciente preencha 2 ou mais critérios do qSOFA
Score, a árvore diagnóstica continua. Exames laboratoriais devem ser coletados
para que o SOFA Score seja calculado. Um SOFA Score que demonstre aumento de 2 ou mais pontos leva à confirmação do diagnóstico de sepse.
Se esse paciente tiver a necessidade de uso de vasopressor para manter uma
pressão arterial média maior que 65 mmHg e se o nível
de lactato for > 2 mmol/L mesmo após reanimação
volêmica adequada, ele se encaixa no diagnóstico de choque séptico [6,7].
Diante desse
contexto, o presente estudo justifica-se por mostrar que a sepse apesar de ser
um problema de saúde publica no país, através do gerenciamento dos cuidados
frente ao paciente com sepse, esta realidade pode ser mudada. O uso dos
protocolos clínicos hospitalares está sendo cada vez maior, eles auxiliam a
equipe multiprofissional na tomada de decisões, sejam elas simples ou
complexas. O surgimento de equipamentos cada vez mais modernos tem deixado os
profissionais de saúde a mercê de uma gama variabilidade em suas condutas,
trazendo resultados não muito agradáveis à assistência ao paciente.
Desse modo, o
presente estudo traz como objetivo avaliar o protocolo gerenciado de sepse e
discutir os resultados em um hospital privado do Rio de Janeiro, uma vez que se
configuram como diretrizes assistenciais que monitoram continuamente os
indicadores de qualidade da prática clínica, visando garantir segurança e
qualidade na assistência ao paciente. A maior relevância do mesmo é por
contribuir na sistematização do atendimento ao paciente, orientando o trabalho
padronizado de profissionais qualificados na assistência e minimizando a
variação de cuidados especializados.
Material
e métodos
O estudo realizado
foi do tipo documental com abordagem quantitativo. Foram analisados o processo
de implantação do protocolo gerenciado de sepse e seus respectivos resultados
em um hospital privado na cidade do Rio de Janeiro, no período de julho de 2015
a julho de 2016.
Os dados foram
coletados em um hospital privado na cidade do Rio de Janeiro, por meio da
análise de 295 protocolos de sepse e tabulados através de tabelas e gráficos no
Microsoft Excel. Os critérios de inclusão da pesquisa foram todos os protocolos
de sepse abertos no período do ano de 2015 e 2016 que estavam com desfecho
clínico fechado como: SIRS, Sepse, Sepse grave e Choque séptico. Os critérios
de exclusão foram os protocolos abertos fora do período mencionado e aqueles
protocolos sem desfecho clínico definido.
O estudo pode ser
definido como estando livre de riscos, uma vez que foi trabalhado apenas com
dados secundários, não envolvendo seres humanos de forma direta na pesquisa.
Vale salientar que o presente estudo atendeu as recomendações previstas na
resolução 466/12 do Ministério da Saúde. Atendendo aos princípios e aspectos
éticos o projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade Adventista da Bahia, com Certificado de Aceite e
Apreciação Ética n° 1.807.097.
Resultados
e discussão
A sepse permanece
como um grande desafio em todo o mundo e não é diferente em nosso país. O
estudo agrupou um número significativo de protocolos de sepse, abertos durante
um ano em um hospital de grande porte do Rio de Janeiro, e analisou 295 fichas,
distribuídas com seus respectivos desfechos, SIRS, Sepse e Sepse grave. A
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) é a reação inflamatória
desencadeada pelo organismo frente a qualquer agressão infecciosa ou não
infecciosa. A sepse é uma disfunção de órgãos com risco de vida causada por uma
resposta do hospedeiro à infecção desregulada. Sepse grave é caracterizada pela
presença dos critérios de sepse associada à disfunção orgânica ou sinais de hipoperfusão [9]. Em um estudo publicado pela Revista JAMA
(The Third
Internacional Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock-Sepsis) as definições foram atualizadas
para sepse e choque séptico.
Fonte: Autor.
Figura
1 - Quantitativo de SIRS, Sepse e Sepse grave de
um hospital de grande porte na cidade do Rio de Janeiro, julho de 2015 a julho
de 2016.
Percebeu-se que há um
número significativo de protocolos abertos apenas com sinais de SIRS,
totalizando 15%, o que nos serve como um indicador de qualidade ter em uma
instituição hospitalar o gerenciamento de um protocolo tão significante na
prática clínica dos profissionais, o que proporciona a identificação precoce
dos sinais de qualquer alteração sistêmica de cada indivíduo.
Ao longo de mais de
uma década, depois da divulgação dos benefícios da terapia precoce guiada por
metas e da publicação da primeira diretriz da Campanha de Sobrevivência à Sepse
(CSS) em 2004, surgiram várias evidências sobre a importância do tratamento
precoce na diminuição da mortalidade em pacientes com sepse grave ou choque
séptico [10-11]. Ao longo do tempo, a identificação dos itens com melhor
associação com a redução da mortalidade permitiu simplificar as intervenções
iniciais no paciente com sepse grave ou choque séptico, enfatizando-se a antibioticoterapia adequada (hemocultura antes do
antibiótico + antibiótico de amplo espectro em 1 hora) e o controle da
instabilidade hemodinâmica (30 mL/kg
de cristaloides para pressão arterial média < 65 mmHg ou lactato ≥ 4 mmol/L + vasopressores para hipotensão refratária a volume)
[10].
No Brasil, o quadro
de sepse é alarmante. Dados de estudos epidemiológicos, coordenados pelo
Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) apontam que cerca de 30% dos leitos
das instituições hospitalares em nosso país são ocupados por pacientes com
sepse grave; e a taxa de mortalidade pode chegar a 55% dos pacientes que
apresentam sepse nas instituições hospitalares brasileiras [9].
O estudo realizado
apontou que o protocolo de SEPSE tem um alto nível de evidência, o mesmo existe
para que não haja variabilidade de ações dos profissionais atuantes.
Justificando-se pelo fato da sepse ser uma resposta inflamatória generalizada
do organismo a um quadro infeccioso.
Fonte: Autor.
Figura
2 - Mortalidade por sepse em um hospital de
grande porte na cidade do Rio de Janeiro, julho de 2015 a julho de 2016.
Na última década
(2006 a 2016), a taxa de incidência da sepse aumentou entre 8% e 13% em relação
à década passada (1995 a 2005). Muitas são as razões desse crescimento como o
envelhecimento populacional, o aumento das intervenções de alto risco e o
desenvolvimento de agentes infecciosos mais virulentos e resistentes a
antibióticos. Em países em desenvolvimento, como o Brasil, a desnutrição,
pobreza, falta de acesso a vacinas e o tratamento de forma e em tempo
inadequado contribui para o aumento da mortalidade [12,13].
Ao pesquisar a
mortalidade por sepse em um hospital de grande porte na cidade do Rio de
Janeiro, no período de um ano, obteve-se um resultado de 35% de óbitos por
sepse, mantendo sua taxa abaixo da taxa nacional que é de 65% e está dentro da
média mundial que é de 30%-40% segundo dados do Instituto Latino Americano de
Sepse. Segundo dados da comissão de revisão de óbitos do hospital onde foi
realizado o estudo, foram constatados 304 óbitos e destes 29 foram por sepse. A
média de mortalidade nos hospitais brasileiros é um dado significante, pois em
números absolutos, o número de óbitos iguala a do infarto agudo do miocárdio e
supera àqueles causados por câncer de mama e AIDS no Brasil. Os custos
hospitalares atingem a cifra de 17 bilhões de reais por ano, ou 40 mil reais
por paciente, por ano.
Desta forma, pode-se
afirmar que sepse é uma doença de alta prevalência, elevada taxa de mortalidade
e elevados custos. Nos últimos anos, evidências vêm se acumulando no sentido de
mostrar a eficiência do gerenciamento do protocolo de sepse na redução de
mortalidade e/ou custos institucionais [14,15].
A existência do
protocolo gerenciado de sepse aumenta o resultado quanto ao sucesso terapêutico
demonstrado através deste estudo no que se refere ao baixo número de óbitos por
sepse comparados ao índice nacional, evidenciado pelo significativo número de
altas hospitalares que foi de 65%, aumentando a sobrevida e a redução dos
custos assistenciais possibilitando também a credibilidade do hospital. Para
alcançar esses resultados não basta apenas ter o gerenciamento do protocolo,
mas garantir que todas suas etapas serão cumpridas. Portanto é fundamental a
existência de uma equipe capacitada para identificar precocemente os sinais
SOFA, garantindo que os exames laboratoriais sejam coletados em tempo hábil e
que início da antibioticoterapia seja realizado até
uma hora após a identificação dos sinais.
Fonte: Autor.
Figura
3 - Mortalidade por sepse no CTI de um hospital
de grande porte no Rio de Janeiro após gerenciamento do protocolo de sepse,
julho de 2015 a julho de 2016.
A sepse é a principal
causa de morte nas unidades de terapia intensiva e está entre as principais
causas de morte nos EUA. Em torno de 2% a 11% das internações hospitalares e
nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são por esta
doença [16]. O estudo evidenciou uma elevada mortalidade da sepse nas UTIs, dos 59 protocolos abertos de sepse, 51% evoluíram a
óbito, sendo comum em nosso país segundo literaturas. Dados do Instituto Latino
Americano de Sepse apontam que em torno de 50% a 60% dos pacientes internados
com sepse em UTIs brasileiras morrem [9-17].
Ainda temos muito em
que avançar no Brasil. A taxa de mortalidade de pacientes internados em UTI por
causa da sepse é de 50% a 60% e, comparativamente com países desenvolvidos,
como EUA e Canadá, a taxa varia em torno de 20% [18].
As UTIs no Brasil precisam refletir o uso racional dos novos
recursos e investir cada vez mais na educação continuada e nas discussões
éticas de muitas questões na terapia intensiva, com a finalidade de reduzir os
casos de óbitos por sepse, e garantir melhor sobrevida.
Fonte: Autor.
Figura
4 - Relação entre o número de protocolos de
sepse abertos com seu local de origem, em um hospital de grande porte no Rio de
Janeiro após gerenciamento do protocolo de sepse, julho de 2015 a julho de
2016.
Diversos estudos
comprovam que a sepse é uma importante causa de hospitalização, e a principal
causa de morte nas unidades de terapia intensiva.
Dos protocolos
abertos no hospital pesquisado, 50% foi aberto na Emergência, o que comprova
que metade dos protocolos abertos nesta instituição foi de origem comunitária e
que a instituição identificou precocemente os sinais, promovendo medidas
assistenciais que possibilitaram melhor sobrevida proporcionada através do
protocolo gerenciado. A sepse tem origem a partir de causas diferentes: a sepse
comunitária tem como causa as infecções comunitárias, como pneumonias e
infecções do trato urinário; a sepse hospitalar é causada por uma infecção
hospitalar, geralmente proveniente de procedimentos cirúrgicos e procedimento
invasivos tais como intubação, ventilação mecânica, cateterização
venosa central, cateterização vesical de demora etc.
Em ambas as causas, há de se instituir protocolos assistenciais de qualidade do
cuidado e segurança do paciente que incluam a identificação rápida da sepse e o
tratamento adequado. Além disso, é necessário a
capacitação dos profissionais de saúde para implementação do protocolo em suas
rotinas. A aplicação dos protocolos, que são medidas simples e de consenso
internacional, aliada a campanhas de prevenção da infecção hospitalar, é o que
irá mudar esse cenário de alta mortalidade por causa da sepse nos hospitais
brasileiros [9-19].
Conclusão
O protocolo de sepse
tem um alto nível de eficácia quando utilizado corretamente e a existência do
mesmo aumenta o sucesso terapêutico e redução da mortalidade por sepse. A
utilização do protocolo proporciona melhorias na qualidade assistencial
garantindo uma boa assistência. O elevado número de mortes por sepse nas UTIs dado já descrito por diversas pesquisas realizadas a
nível nacional e mundial afirma que a sepse é uma das principais causas de
mortalidade nas UTIs. O controle rigoroso da
patologia minimiza as complicações e mortalidade pela doença. Uma assistência
padronizada da equipe multiprofissional diminui a variabilidade da assistência
e consequentemente um tratamento com maior eficácia.
Existe uma grande
quantidade de diagnosticados com sepse sendo de origem comunitária o que leva a
refletir sobre a necessidade de campanhas para prevenir infecções comunitárias.
A aplicação de medidas com consenso internacional, em conjunto com campanhas de
prevenção da infecção hospitalar, poderá mudar o cenário de mortalidade por
sepse nos hospitais brasileiros. No entanto, sugerem-se novos estudos
prospectivos que abordem o impacto em longo prazo da implantação do protocolo.
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