REVISÃO
Significado
da histerectomia para a mulher e suas implicações na assistência de enfermagem
Anna Maria de Oliveira Salimena, D.Sc.*, Marcela
Oliveira Souza Ribeiro**
*Enfermeira,
Professora do Programa de Pós-graduação Mestrado em Enfermagem da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora/MG,
**Enfermeira, Mestranda Programa de Pós-graduação Mestrado em Enfermagem da
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de
Fora/MG
Recebido em 28 de maio
de 2018; aceito em 2 de maio de 2019.
Correspondência: Anna Maria de
Oliveira Salimena, Rua Marechal Cordeiro de Faria,
172, 36081-330 Juiz de Fora MG, E-mail: annasalimena@terra.com.br; Marcela
Ribeiro Oliveira Souza Ribeiro: marcelasouza@hotmail.com
Resumo
Objetivou-se refletir
sobre o significado da histerectomia para as mulheres e suas implicações na
assistência de enfermagem no pré-operatório. Utilizou-se como metodologia de
estudo a revisão/reflexão sobre a temática. Foi possível observar que o
pré-operatório de histerectomia é vivenciado de maneira singular para cada
mulher, representando para algumas um momento doloroso de perda de um órgão
repleto de simbolismos em relação ao universo feminino, enquanto que, para
outras, é um sentimento de alívio frente ao cessar dos sintomas que levaram à
necessidade cirúrgica. Compreendeu-se que a enfermagem tem papel fundamental
durante todo o perioperatório, principalmente no
período que antecede a cirurgia. Recorre-se à visita pré-operatória como uma
oportunidade de escuta e orientações, a partir da identificação das
necessidades específicas de cada mulher, promovendo acolhimento e minimizando
desconfortos contemplando a Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória.
Palavras-chave: saúde da mulher,
histerectomia, assistência de enfermagem.
Abstract
The
meaning of hysterectomy for women and the implications for nursing care
The
aim of this study was to think about the meaning of hysterectomy among women
and the implications for preoperative nursing care. The research methodology
used was the review and reflection on the subject. It was possible to remark
that the hysterectomy preoperative care may be experienced as a unique
experience for each woman, representing for some of them a painful moment in
life with the removal of an organ that holds a strong symbolism related to
feminine universe, whereas for some others it brings a feeling of relief due to
the interruption of symptoms that led to the surgery. It was highlighted that
nursing plays a key role throughout the perioperative period, mainly during the
preoperative period for surgery, taking the preoperative visit as an
opportunity to listen and receive orientation, based on the identification of
the health needs specific to each woman, welcoming and reducing discomfort
aiming at the Systematization of Perioperative Nursing Care.
Key-words: women's
health, hysterectomy, nursing care.
Resumen
Significado de la histerectomía para mujeres y sus implicaciones en la asistencia de enfermería
El objetivo es
reflexionar sobre el significado de la histerectomía para las mujeres y sus implicaciones en el cuidado de enfermería en el pre-operatorio.
Se ha utilizado como metodología
de estudio la revisión/reflexión sobre la temática. Se ha observado que las mujeres experimentan
el pre-operatorio de histerectomía de modo unipersonal,
se supone para algunas un doloroso momento de pérdida de
un órgano lleno de simbolismos respecto al
universo femenino, para otras
una sensación de alivio frente a
la interrupción de los síntomas que llevaron a la necesidad
quirúrgica. Se ha
considerado que la enfermería
desempeña una función clave
a lo largo del perioperatorio, principalmente en
el periodo previo a la cirugía,
al utilizar la visita preoperatoria
como una oportunidad de escucha
y orientaciones en función de las necesidades específicas de cada mujer,
y al promover la acogida y disminuir incomodidad, llevando a cabo la Sistematización de la Asistencia de Enfermería Perioperatoria.
Palabras-clave: salud
de la mujer, histerectomía, asistencia de enfermería.
As cirurgias
ginecológicas representam um elevado número de procedimentos cirúrgicos
realizados no mundo, experienciadas de maneira particular por cada mulher [1].
A histerectomia caracteriza-se como o procedimento cirúrgico ginecológico não
obstétrico mais realizado nos países desenvolvidos [2].
A Avaliação de
Desempenho do Sistema de Saúde evidenciou que 122 a cada 100 mil mulheres com
20 anos ou mais foram submetidas à histerectomia no ano de 2017 [3]. A
evidência desse número expressivo encontrado em nosso país reforça a
necessidade do olhar sobre esse grupo de mulheres que necessitam ser assistidas
com qualidade.
A histerectomia
consiste no procedimento cirúrgico de retirada do útero, podendo ser realizada
por indicações de causas malignas, como neoplasias malignas de colo e corpo
uterino, neoplasias malignas de ovário e, em sua maioria, por causas benignas
como endometriose, dismenorreia, dispareunia,
displasia cervical, prolapso uterino [4-5] e ainda devido a miomas, que, quando
se apresentam sintomáticos e com grande volume, necessitam de tratamento que
pode ser conservador ou não [6].
A remoção do útero
corresponde a um processo cirúrgico irreversível repleto de simbolismos,
baseados em crenças e valores relacionados ao universo feminino, a sexualidade
e a relação conjugal, o que pode modificar a percepção da mulher sobre si
mesma. As alterações corporais refletem diretamente no interior da mulher, logo
essa perda causa mudanças na autoestima, autoimagem e em conceitos que trazem
efeitos negativos para o ser mulher [1,7].
Neste contexto, este
artigo objetivou refletir sobre o significado da histerectomia para as mulheres
e suas implicações na assistência de enfermagem no pré-operatório. Utilizou-se
como metodologia de estudo de revisão/reflexão sobre a temática.
A partir do século
XVIII, o corpo passou a ser visto a partir das diferenças entre homens e
mulheres. O útero foi uma representação significativa da diferença entre os
sexos, diferindo-se a partir daí as funções sexuais e sociais, atribuindo à
mulher o papel da casa e da maternidade [8].
Inicialmente, a saúde
da mulher limitava-se ao processo de reprodução e à saúde materna. Nas
primeiras décadas do século XX, a saúde da mulher foi incorporada às políticas
nacionais de saúde, limitando-se às questões relativas à gravidez e ao parto,
trazendo uma visão restrita da mulher em seu papel de mãe e doméstica.
O Ministério da Saúde,
em 1984, elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM)
introduzindo um novo enfoque nas políticas públicas de saúde. Como princípios
do PAISM estavam a integralidade, equidade, descentralização, hierarquização e
regionalização dos serviços de saúde. O programa propôs assistência à mulher em
clínica ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em
planejamento familiar, nas doenças sexualmente transmissíveis, câncer de colo
de útero e de mama, além de outras necessidades identificadas a partir do
perfil populacional das mulheres [9].
O PAISM representou uma
conquista notável à população feminina, ao abordar a saúde da mulher não apenas
no período gravídico [10]. Em 2004, o Ministério da Saúde tornou pública a
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), ampliando as
ações de saúde aos grupos de mulheres ainda não envolvidas nas políticas
públicas.
No século XIX, houve o
desenvolvimento das cirurgias ginecológicas: ooforectomia
e histerectomia na Inglaterra, nos Estados Unidos e na França [8].
Nessa época, a
intervenção cirúrgica ginecológica passa a ser defendida também por ser um novo
campo lucrativo à classe médica, culminando em interesse de muitos deles,
principalmente dos obstetras que direcionaram a especialização ao campo da
cirurgia ginecológica. Por volta da segunda metade do século XIX, as cirurgias
ginecológicas começam a ser realizadas no Brasil [8].
Com o crescente número
de histerectomias e a evolução do procedimento, surgiram diferentes técnicas de
abordagem cirúrgica. Logo, a retirada do útero pode ocorrer via abdominal,
através de uma incisão na parte inferior do abdômen; via vaginal, em que o
útero é removido pela vagina; ou por via laparoscópica, utilizando-se de
pequenas incisões na região abdominal, geralmente com retirada do útero pela
vagina. A escolha da via está relacionada a fatores como tamanho da vagina e do
útero, presença de patologia extrauterina, recursos disponíveis, experiência da
equipe cirúrgica, dentre outros [4,7].
A indicação da
histerectomia pelo médico deve ser realizada após estudo sobre suas vantagens e
desvantagens de acordo com cada paciente, avaliando a possibilidade de
tratamentos alternativos, além de considerar o ponto de vista do paciente sobre
o tratamento [4].
Significados
da histerectomia e implicações para a mulher
A hospitalização requer
da pessoa uma capacidade de adaptação, pois envolve um ambiente desconhecido,
com completa mudança no cotidiano, trazendo impedimentos laborais e sociais.
Somam-se a isso a separação da família e a obrigatoriedade em seguir uma nova
rotina de acordo com a unidade, o que traz sensações de isolamento, angústia,
medo e desconforto [11].
A internação cirúrgica
acompanha diversas alterações biológicas e confere desgaste emocional ao
paciente e à família, considerando que ocorrem alterações no cotidiano, sendo
necessário, muitas vezes, o adiamento de metas e a reestruturação do seu
mundo-vida, além da interrupção do convívio social [12].
A histerectomia
simboliza a perda de um pedaço do corpo que causa estranheza e sensação de
mutilação de algo importante para a caracterização da mulher. Essa mutilação
pode acontecer devido à amputação do órgão, ou pode caracterizar uma mutilação
abstrata, devido à perda da identidade feminina, que se forma pelas
características biológicas femininas. Pode-se considerar ainda uma mutilação
funcional, pela ausência da função desempenhada por este órgão retirado [1].
A mulher submetida à
cirurgia de histerectomia está sujeita a vivenciar algumas modificações, que
não se restringem ao aspecto psicossocial. Podem emergir também alterações
biológicas em consequência do procedimento, como dor, alterações anatômicas da
pelve, as quais podem acarretar dificuldades de penetração vaginal e dispareunia, e diminuição da libido devido à redução dos
níveis hormonais [6]. No pós-operatório, podem ocorrer infecções e hemorragia,
sendo importante que a equipe de saúde informe a mulher sobre limitações
durante sua recuperação, como evitar esforços, relações sexuais e algumas
atividades cotidianas.
A remoção do útero,
além de todos os sentimentos de angústia e receios que normalmente permeiam o
período pré-operatório, pode causar forte impacto psicológico na vida da
mulher, devido a sua função reprodutiva e ao fato de se tratar de um órgão ligado
à feminilidade e sexualidade [13].
A alteração da
autoimagem, sensação de mutilação, de corpo marcado e de um vazio interno são
sensações comuns às mulheres que realizaram a histerectomia, entretanto, a
vivência da cirurgia ginecológica é particular para cada mulher, as quais podem
passar por percepções e emoções diferentes [1].
O útero, assim como
todos os órgãos relacionados à reprodução e envolvidos com a maternidade, faz
parte da construção do ser-mulher, então sua remoção pode desconstruir a imagem
feminina culturalmente imposta. Sendo assim, a mulher histerectomizada pode
sentir-se diferente e desvalorizada, dado que ela não mais possui o órgão que
nutria um dos papéis femininos fundamentais [1].
Dado relevante,
apresentado também pelo IBGE no período de 2013 [14], identifica que a idade
média de realização de histerectomia nas regiões brasileiras varia de 42 a 43
anos, acometendo parte importante das mulheres em idade reprodutiva. De acordo
com a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, as mulheres em
idade reprodutiva estão entre 10 e 49 anos e representam um total de 65% da
população feminina, caracterizando uma parcela importante da sociedade [9]. A
mutilação uterina pode representar um impacto maior às mulheres nessa faixa
etária, visto que, culturalmente, a mulher é reconhecida como aquela que nasce
com o dom da maternagem.
A histerectomia para a
mulher que ainda deseja ter filhos representa a eliminação definitiva de
qualquer possibilidade de gestação, podendo acarretar grandes impactos
psicológicos, depressão, perda de identidade, sentimento de inferioridade pela
incapacidade de gerar filhos, o que repercute na sua vida social e na sua
sexualidade, além de poder surgir o medo de não ser mais desejada sexualmente
[15].
Estudos [15] evidenciam
também que a ausência da menstruação, após a retirada do útero, representa um
impacto significativo para a mulher, pois o fato de menstruar está diretamente
ligado à ideia de feminilidade, estando presente mês a mês durante grande parte
da vida da mulher.
Entretanto, para
algumas mulheres, principalmente as que sofriam com dores intensas e
hemorragias sem resolução após tratamento clínico, a retirada do útero pode
representar um alívio e uma melhora tão significativa, que sua vida
pós-cirurgia se torna mais feliz e prazerosa. O mesmo vale também para a
atividade sexual, com possível aumento do desejo e diminuição da dispareunia [16].
Assim sendo, as
consequências da histerectomia para a mulher podem variar de acordo com a
sintomatologia de dores e sangramentos, com seu desejo de gestar, suas
concepções sobre a representação do útero e sua relação com a feminilidade
[15]. Neste sentido, a qualidade de vida e o enfrentamento pós-histerectomia
são singulares a cada mulher, dependendo de diversos fatores internos e
externos, dentre eles os biológicos, religiosos, econômicos, culturais e
sociais [16].
Assistência
de enfermagem à mulher no perioperatório
As fases cirúrgicas
pré-operatória, trans-operatória e pós-operatória
compõem o período que chamamos de perioperatório. A
primeira fase corresponde desde a indicação cirúrgica até o transporte do
paciente ao centro cirúrgico. O segundo momento, a fase intraoperatória,
inicia-se quando o paciente adentra o centro cirúrgico até sua admissão na Sala
de Recuperação Pós- Anestésica (SRPA). E, por fim, tem-se a fase
pós-operatória, que vai desde a admissão na SRPA até o fim do acompanhamento
com o cirurgião [17].
Independentemente do
tipo e da complexidade da cirurgia, o pré-operatório vem sempre acompanhado de
inseguranças e medos, muitas vezes agravados também pela ansiedade relacionada
à falta de informação e orientação a respeito do procedimento. Grande parte dos
usuários é orientada pela equipe de enfermagem apenas durante o preparo para a
cirurgia, o que impede a total assimilação das informações e o esclarecimento
de dúvidas devido ao nervosismo do momento [18].
A fase pré-operatória
visa auxiliar a pessoa a compreender o preparo envolvido no processo cirúrgico,
bem como o ato cirúrgico propriamente dito e ainda o momento pós-operatório,
com suas restrições e cuidados necessários ao restabelecimento de sua saúde.
Corresponde a um momento delicado para as mulheres, pois há a preocupação com
os riscos e complicações presentes de acordo com o procedimento cirúrgico,
sendo fundamental a atenção da equipe de saúde [19].
A mulher em
pré-operatório fica submetida a uma vulnerabilidade emocional que necessita ser
observada pelos profissionais de saúde, em especial o enfermeiro, que a acompanha por um tempo mais prolongado. Portanto, a atenção
da equipe de enfermagem no momento pré-operatório irá repercutir, positivamente
ou não, na compreensão e enfrentamento da paciente em todas as fases seguintes
[20]. Nesse sentido, é fundamental um acolhimento humanizado a quem está em
pré-operatório, de modo a valorizar seus sentimentos e emoções, esclarecer
dúvidas e exercitar a escuta, possibilitando, assim, melhor entendimento e
conforto [11].
Estudos [21] apontam
que grande parte dos pacientes admitidos em Instituições de Saúde para
realização de cirurgia não possuem orientações e informações suficientes,
contribuindo para sentimentos
de insegurança e
ansiedade frente ao procedimento. A ansiedade proveniente do
período
pré-operatório pode causar consequências negativas
no tratamento e na
recuperação pós-operatória, devido a
alterações psicológicas e fisiológicas do
organismo como taquicardia, hipertensão e piora da
evolução do quadro [22].
É neste momento que se
experienciam múltiplas emoções devido ao medo do tratamento cirúrgico e da
anestesia, além do medo da morte. As ações de cuidado envolvem interação entre
enfermeiro-paciente, devendo estar baseada no diálogo, proporcionando apoio,
conforto e esclarecimento de dúvidas [23].
A visita pré-operatória
do enfermeiro, representando a primeira etapa da Sistematização da Assistência
de Enfermagem Perioperatória (SAEP), é imprescindível
para conhecer as necessidades da mulher e possibilitar a atuação direcionada.
Da mesma forma, trata-se do momento ideal para esclarecimento de dúvidas,
auxiliando de forma positiva na fase intra e
pós-operatória quando a paciente acorda da anestesia [12]. É uma importante
ferramenta de cuidado utilizada pelos enfermeiros, abarcando uma forma de
acolhimento ao paciente e à família, o estabelecimento de vínculo
enfermeiro-paciente e a oportunidade de educação para saúde. Auxilia no
processo de comunicação, possibilita a construção de um vínculo de confiança
que assegura melhor aderência terapêutica e minimiza estresse, ansiedade e
desgastes emocionais [20,23].
A construção de um
plano de cuidados importante para o acompanhamento da mulher, requer do
enfermeiro habilidade e conhecimento do processo cirúrgico e das prováveis
reações emocionais das pacientes [20]. Este plano é construído a partir da
identificação das necessidades da mulher, da percepção de suas expectativas,
dúvidas e inseguranças, para a possibilidade de elaboração de um plano
individual e adequado ao suprimento de suas carências [23].
Valorizar a relação
paciente-família-profissional de saúde também é fundamental para uma
recuperação pós-operatória efetiva. Por conseguinte, deve fazer parte do plano
de cuidados elaborado pelo enfermeiro incluir a família no cuidado ao paciente
após a alta hospitalar, fator relevante para sua reabilitação e retorno às
atividades cotidianas [23].
A assistência ao
paciente cirúrgico envolve também a dimensão da educação, dado que as
orientações atuam na desalienação em relação ao ato cirúrgico, a seu estado de
saúde e ao momento pós-cirúrgico, assim como nas alterações do cotidiano após a
alta hospitalar. Além disso, tal assistência diminui a ansiedade causada pela
ausência de informações [12].
A mulher a ser
submetida à histerectomia necessita ser atendida em questões subjetivas, que
são singulares de cada ser humano, a fim de ser orientada e preparada psicoemocionalmente não apenas para o procedimento em si,
mas para os cuidados no pós-operatório, os quais podem culminar em restrições
temporárias às atividades do cotidiano. Pode haver a necessidade de repouso,
bem como limitações nas rotinas familiar e laboral.
Enfim, é indispensável
a atuação de uma equipe multidisciplinar no cuidado à mulher, como forma de
auxiliar no bem-estar físico, mental, social e na restauração de sua saúde. A
assistência deve ocorrer em todas as etapas do processo cirúrgico e também nas consultas ginecológicas a fim de conhecer suas
necessidades e possibilitar entendimento de seu processo saúde-doença com
vistas a fornecer subsídios ao aprimoramento de seu autocuidado [24].
Neste sentido, é
necessária a assistência específica a essas mulheres, de acordo com suas necessidades,
que abranja não apenas o cuidado biológico, mas atenção ao ser mulher, que é
único, singular. Além disso, é imprescindível a atuação do enfermeiro na
promoção da autonomia e do autocuidado para que elas retomem sua rotina
anterior ao processo de adoecimento.
Desde a diferenciação
entre o sexo feminino e masculino, o enfoque nos órgãos sexuais, principalmente
no útero, foi fator decisivo para atribuir à mulher o papel de mãe e de
doméstica, aquela responsável por cuidar dos filhos, do marido e do lar.
O entendimento do útero
varia de acordo com a percepção de cada mulher, sendo compreendido para muitas
delas como um órgão diretamente ligado à feminilidade. Dessa maneira, é
possível que a retirada deste cause mudanças na autoimagem, representando a
perda ou diminuição da identidade feminina. Aliada ao fato da impossibilidade
de gestar e de menstruar, a retirada do útero pode trazer a sensação de
mutilação e desvalorização, impactando ainda os relacionamentos sexuais com o parceiro.
Por outro lado, o enfrentamento da histerectomia é singular para cada mulher,
representando, para algumas, um órgão cuja função é apenas gerar filhos.
Assim sendo, a retirada
do útero pode ou não trazer consequências psicoemocionais, visto que está
ligada a diversos fatores, como biológicos, culturais, sociais e familiares. A
idade da mulher e o desejo ou não de futuras gestações tem impacto importante
frente à significação deste. Logo o pré-operatório de histerectomia é
vivenciado de maneira singular para cada mulher, com a possibilidade de
representar o sofrimento psicológico com a perda desse órgão totalmente ligado
à feminilidade e sexualidade, ou representar momento de alívio devido ao cessar
do sofrimento inerente aos sinais e sintomas que levaram à necessidade
cirúrgica.
Espera-se que essa
análise reflexiva desperte o interesse dos profissionais de saúde na
compreensão da realidade das mulheres, para oferecer uma assistência de
enfermagem pautada em orientações e acolhimento adequados no pré-operatório.
Ressalta-se igualmente a importância da compreensão da realidade delas, a qual
permite estabelecer estratégias para o desenvolvimento de uma assistência de
enfermagem direcionada às reais necessidades e que
possibilite a melhoria de sua qualidade de vida após a cirurgia.