ARTIGO ORIGINAL
Análise de tendência física e financeira dos
procedimentos de hemodiálise
Glenda
Naiff Ferreira Correia, D.Sc.*,
Amanda Correa Leão**, Fernanda Winne Rodrigues
Falcão**,
Rogério Valois Laurentino, D.Sc.***,
Sandra Souza Lima, D.Sc.****, Carlos Leonardo
Figueiredo Cunha, D.Sc.*****
*Enfermeira, Professor Adjunto da Universidade Federal
do Pará, **Enfermeira, ***Farmacêutico, Professor Adjunto da Universidade
Federal do Pará, ****Estatística, Estatística do Instituto de Ciências
Biológicas, Universidade Federal do Pará, *****Enfermeiro, Professor Adjunto da
Universidade Federal do Pará
Recebido
em 4 de janeiro de 2019; aceito em 12 de junho de 2019.
Correspondência: Glenda
Roberta Oliveira Naiff Ferreira, Universidade Federal
do Pará, Faculdade de Enfermagem, Rua Augusto Correa, 1 Bairro Guamá 66075-110
Belém PA
Glenda
Roberta Oliveira Naiff Ferreira:
glendarobertaferreira@gmail.com
Amanda
Correa Leão: amandinhaleao50@ hotmail.com
Fernanda
Winne Rodrigues Falcão: fernandafalcaotcc@gmail.com
Rogério
Valois Laurentino: rogvalois@gmail.com
Sandra
Souza Lima: sandra.souza.lima@gmail.com
Carlos
Leonardo Figueiredo Cunha: leocunhama@gmail.com
Resumo
Objetivo: Analisar a tendência
temporal física e financeira dos procedimentos de hemodiálise no Pará. Métodos: Estudo ecológico de análise de
séries temporais dos procedimentos de hemodiálise realizados em residentes do
Pará, entre 2008 e 2017. Os dados foram coletados do Sistema de Informações
Ambulatorial. Para análise da tendência temporal foi realizada regressão linear
simples. Resultados: Verificou-se
elevado número de procedimentos aprovados e custos associados aos procedimentos
de hemodiálise no período estudado, com tendência de crescimento ascendente no
número de sessões de hemodiálise aprovados em todas as regiões de saúde, sendo
maior nas regiões que possuem centros de hemodiálise. As pessoas do sexo
masculino e na faixa etária entre 40 e 59 anos foram as mais submetidas a esses
procedimentos. Conclusão: Os
procedimentos de hemodiálise representam um custo elevado ao sistema de saúde,
sendo importante realizar ações de prevenção nas pessoas em risco.
Palavras-chave: diálise renal,
análise de custo em saúde, insuficiência renal, sistemas de saúde.
Abstract
Analysis
of physical and financial trends of hemodialysis procedures
Objective: To analyze the
physical and financial temporal trend of hemodialysis procedures in Pará. Methods: An ecological study of time
series analysis of hemodialysis procedures performed in residents of Pará
between 2008 and 2017. Data were collected from the Outpatient Information
System. Simple linear regression was used to analyze the temporal trend. Results: There was a high number of
approved procedures and costs associated with hemodialysis procedures during
the study period, with a trend of increasing growth in the number of
hemodialysis sessions approved in all health regions, being higher in the
regions that have hemodialysis centers. Males and patients 40 to 59 years old
were the most submitted to these procedures. Conclusion: Hemodialysis represent a high cost to the health
system, needing to carry out preventive actions in people at risk.
Key-words: renal
dialysis, health cost analysis, renal insufficiency, health systems.
Resumen
Análisis
de tendencia física y financiera
de los procedimientos de hemodiálisis
Objetivo: Analizar
la tendencia temporal
física y financiera de los procedimientos de hemodiálisis en Pará. Métodos:
Estudio ecológico de análisis
de series temporales de los
procedimientos de hemodiálisis
realizados en residentes de Pará, entre 2008 y 2017.
Los datos fueron recolectados del Sistema de Informaciones Ambulatoriales.
Para el análisis de la tendencia temporal se realizó una regresión lineal simple. Resultados:
Se verificó un elevado
número de procedimientos aprobados
y costos asociados a los procedimientos de hemodiálisis en el período estudiado, con tendencia de crecimiento ascendente en el número de sesiones de hemodiálisis aprobadas en todas las regiones
de salud, siendo mayor en las
regiones que poseen centros
de hemodiálisis. Las
personas del sexo masculino y en
el grupo de edad entre 40 a
59 años fueron las más sometidas a esos procedimientos. Conclusión: Los procedimientos de hemodiálisis representan un costo elevado al sistema de salud, siendo importante realizar
acciones de prevención en las personas en riesgo.
Palabras-clave:
diálisis renal, análisis de
costos en salud, insuficiencia renal,
sistemas de salud.
Introdução
A
crescente incidência de pessoas com falência renal crônica no mundo é uma das
causas do aumento dos procedimentos de terapias renal substitutiva. No Brasil,
a falência renal crônica é um grave problema de saúde pública, tanto pelo ônus
social que impõe à pessoa e à sociedade, quanto pelo impacto financeiro ao
sistema público de saúde, devido ao alto custo com os procedimentos de
hemodiálise. Em 2016 foram estimadas 39.714 pessoas que iniciaram tratamento hemodialítico, com maior prevalência no sexo masculino e em
pessoas com idade entre 20 a 64 anos [1-4].
Esse
impacto é minimizado através do adequado planejamento clínico, que inclui a
detecção de pessoas com doença renal nos estágios iniciais, uma vez que há
diferença nos custos associados à modalidade terapêutica. Para o sistema
público de saúde brasileiro, os custos reembolsados com o tratamento da hemodiálise
têm tendência ascendente ao longo dos últimos anos. No período entre 2008 e
2011, o valor reembolsado pelas sessões de hemodiálise teve um aumento de
34,1%. Esses custos podem aumentar, de acordo com as características pessoais,
procedência das pessoas e local que se encontra instalado o centro de
hemodiálise [4-6].
As
desigualdades regionais no acesso à terapia hemodialítica
representam uma barreira à pessoa que necessita desse tratamento. No Pará,
essas barreiras são geográficas, de acesso a serviços de saúde e, além dos
problemas sociais [2,7,8]. Apesar das iniquidades locais no acesso e
acessibilidade, a terapia hemodialítica, encontrada
em países como o Brasil, teve ampliação nos serviços de terapia renal
substitutiva no Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente, nos procedimentos
de hemodiálise [2-3,7]. Considerando essa ampliação do acesso e os custos
envolvidos com a hemodiálise, o estudo buscou analisar a tendência temporal dos
procedimentos de hemodiálise, no Pará.
A
discussão do custo e produção de procedimento de Terapia de Substituição Renal
(TRS) e sua relação com as varáveis selecionadas (sexo, idade, região de saúde
e ano) merece investigação, haja vista a lacuna existente nas publicações
nacionais sobre essa temática.
Material e métodos
Trata-se
de um estudo ecológico, com abordagem quantitativa, que analisou séries
temporais dos procedimentos de hemodiálise de residentes do estado do Pará.
Para a condução deste estudo foi considerado o período de janeiro de 2008 a
dezembro de 2017. Os dados foram coletados no Sistema de Informações
Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) do Departamento de Informática
do Sistema Único de Saúde (Datasus), o qual
disponibiliza informações sobre os procedimentos ambulatoriais de alto
custo/alta complexidade, constantes na Autorização de procedimentos de Alto
Custo (APAC) realizados na rede própria do SUS e na rede privada conveniados ao
SUS.
A
população da análise observacional transversal foram os procedimentos/sessões
de hemodiálise constantes na base SIA/SUS, no período do estudo, com registro
na Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) aprovadas,
posteriormente, realizada uma segunda análise que inclui subgrupos, conforme as
variáveis do estudo.
Foram
incluídos no estudo todos os procedimentos/sessões de hemodiálise constantes do
SIA/SUS: 0305010042 hemodiálise continua, 0305010050 hemodiálise I (máximo 1
sessão por semana - excepcionalidade), 0305010069 hemodiálise I (máximo 3
sessões por semana), 0305010077 hemodiálise I em portador de HIV
(excepcionalidade - máximo 1 sessão por semana), 0305010085 hemodiálise I em
portador de HIV (máximo 3 sessões por semana), 0305010093 hemodiálise (máximo 1
sessão por semana - excepcionalidade), 0305010107 hemodiálise (máximo 3 sessões
por semana), 0305010115 hemodiálise em paciente com sorologia positiva para HIV
e/ou hepatite B e/ou hepatite C (máximo 3 se, 0305010123 hemodiálise em
paciente com sorologia positiva para HIV e/ou hepatite B e/ou hepatite C
(excepcional, 0305010131 hemodiálise p/ pacientes renais agudos / crônicos
agudizados sem tratamento dialítico iniciado.
Após
a seleção dos procedimentos no SIA/SUS, foram coletadas as variáveis que
constam na Autorização de Procedimentos de Alto Custo (APAC), como: sexo,
idade, região de saúde de residência, procedimentos de hemodiálise aprovados e
valor. As faixas etárias foram categorizadas, conforme disponibilizado pelo
aplicativo tabwin/Datasus.
Para análise de séries históricas e da análise descritiva foi criado um banco
de dados no programa Microsoft Excel®. O tratamento estatístico foi realizado
no programa Bioestat 5.3, adotado o nível de
significância de 5% (p <0,05). A análise de regressão linear simples foi
usada para determinar o aumento ou diminuição dos procedimentos, conforme as
variáveis estudadas (sexo, idade, região de saúde, ano).
Na
modelagem estatística foram realizadas análises do modelo de regressão linear
simples (Y = β0+ β1x), cujos procedimentos categorizados foram considerados
como variável dependente (Y), e os anos do estudo (2008 a 2017) como variável
independente (X). Foram realizados diagramas de dispersão entre os coeficientes
e os anos de estudo para visualizar a função que poderia estar expressando a
relação entre eles. Como medida de precisão do modelo, foi utilizado o
coeficiente de determinação (r²). Para interpretação da tendência foi adotada a
significância estatística associada ao coeficiente de regressão. Os
pesquisadores não tiveram contato com os indivíduos do estudo, pois somente
foram utilizadas fontes de dados secundários de banco de dados público, desta
forma não houve acesso aos indivíduos e seus nomes. Por utilizar banco de dados
de domínio público, o presente estudo dispensa de apreciação por Comitê de
Ética em Pesquisa, conforme artigo 1º da Resolução n. 510/16. Foram respeitadas
as diretrizes éticas de pesquisa com seres humanos, conforme recomenda a
Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de
2012.
Resultados
No
Pará, no período de 2008 a 2017 foram aprovados 2.221.250 procedimentos de hemodiálise
através da APAC, com valor aprovados de R$ 382. 224.993,29. O crescimento de
procedimentos de hemodiálise foi ascendente (p < 0,0001), com um aumento
anual de 21.882 procedimentos aprovados, com precisão de 96%. Verifica-se que
todas as regiões de saúde apresentaram tendência crescente nos procedimentos de
hemodiálise (p < 0,05).
A
região de saúde com maior quantidade de procedimentos aprovados e custo ao sistema
de saúde foi a metropolitana I que corresponde a 44% do total de procedimentos
aprovados no estado, assim como teve o maior incremento anual de procedimentos,
apesar da precisão de 50%. Além dessa, as regiões Metropolitana III e Carajás
tiveram o maior número de procedimentos, mas, em incremento anual, a região do
Baixo Amazonas superou a região do Carajás. A região do Marajó II teve o menor
número de procedimentos com 0,29% do total, enquanto a região do Marajó I teve
o menor incremento anual de procedimentos (Tabela I).
Tabela I – Distribuição e tendência de procedimentos de hemodiálise nas regiões de
saúde. Pará, 2008-2017.
*Não
realizado regressão linear simples; Fonte = SIA/SUS.
A
figura 1 apresenta o diagrama de dispersão dos procedimentos aprovados de
hemodiálise por sexo, no Pará, no período do estudo. Foi identificado que em
ambos os sexos houve tendência crescente nos procedimentos aprovados (p <
0,0001 e coeficiente positivo) e precisão acima de 90%. Foram aprovados 1.279,030
procedimentos no sexo masculino, sendo encontrado o maior crescimento de
procedimentos aprovados ao ano, com 12.449, enquanto no sexo feminino foram
aprovados 942.220, houve aumento de 9.432,5 procedimentos aprovados ao ano.
Figura 1 – Diagrama de dispersão dos procedimentos aprovados de hemodiálise por
sexo. Pará, 2008-2017.
A
Figura 2 mostra que quanto mais longevo o grupo etário, maior a magnitude do
incremento anual. A faixa etária de maior crescimento de procedimentos anuais
aprovados foi a de 40 a 59 anos, seguido das pessoas com idade acima de 60
anos. A faixa etária de 15 a 19 anos teve o menor crescimento de procedimentos
de hemodiálise, seguido da faixa etária de 20 a 39 anos.
Figura 2 – Diagrama de dispersão dos procedimentos de hemodiálise por faixa
etária. Pará, 2008-2017.
Na
Tabela II observa-se um aumento na tendência de procedimentos anuais aprovados
em todas as faixas etárias (p < 0,05), à medida que aumenta a idade, mais
significativo é associação estatística e o coeficiente de determinação (r²). A
faixa etária que teve um menor aumento no número de procedimentos de
hemodiálise por ano foi de 15 a 19 anos, com 200 (p = 0,0007; r² = 0,78);
seguido da faixa etária de 20 a 39 anos com 3.043 procedimentos aprovados (p =
0,0003; r² = 0,83). A faixa etária com maior crescimento de procedimentos
aprovados foi de 40 a 59 anos, com 9.485 ao ano (p < 0,0001; r² = 0,97). Nas
pessoas com idade acima de 60 anos o crescimento foi de 9.152 procedimentos ao
ano (p < 0,0001; r² = 0,98).
Tabela II - Tendência dos procedimentos de hemodiálise conforme a faixa etária.
Pará, 2008-2017.
Fonte
= SIA/SUS.
Discussão
O
estudo encontrou um crescimento ascendente de procedimentos de hemodiálise
aprovados ao ano no Pará, apresentados no sistema de informação ambulatorial, independente do número de pessoas com falência renal, com
elevado custo ao SUS. O número de sessões, quase triplicou de 2008 para 2017.
No Brasil, o recurso financeiro da nefrologia é disponibilizado por meio do
Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC), pela união a estados e
municípios. Em 2017, os valores foram reajustados para corrigir as defasagens
no custeio da nefrologia, com montante total de R$ 3.073.651.200,12 (Três
bilhões, setenta e três milhões, seiscentos e cinquenta e um mil, duzentos
reais e doze centavos) [9].
Na
região Norte, o Pará é o estado que tem o maior valor repassado para custeio da
nefrologia. Esse recurso foi repassado para a gestão estadual e a mais seis
municípios, num valor total de R$ 68.446.310,28 (sessenta e oito milhões,
quatrocentos e quarenta e seis mil, trezentos e dez reais e vinte e oito
centavos). Nessa região, além do Pará, somente Rondônia possui municípios
(quatro) que tem repasse para custeio da nefrologia [9]. Apesar do montante
elevado, a região Norte possui menor número de sessões aprovadas pelo SUS entre
as regiões brasileiras e, consequentemente, o menor repasse de recursos
financeiros a partir do gestor federal [3,4].
Em
diversos países do mundo, assim como o encontrado no estado do Pará, a
hemodiálise representa um grande custo econômico aos sistemas de saúde, como
descrito em estudos realizados no Canadá e na Grécia cujo ônus econômico é
significativo para esse país que passou por uma grave crise econômica, com
consequente política de austeridade econômica [6,10]. A tendência crescente dos
procedimentos de hemodiálise no Pará encontrada no estudo segue a tendência
nacional de aumento no valor bruto de sessões e custo da hemodiálise, observada
em todos os estados do Brasil desde 2008, incluindo o Pará. No município do Rio
de Janeiro, essa tendência de aumento tem sido verificada desde meados da
década de 1990 até 2009, no qual se verificou uma ampliação do acesso dos
serviços ofertados pelo SUS [4,11,12].
Os
resultados mensurados no presente estudo só consideram os custos com as sessões
de hemodiálise, não foram mensurados custos com o benefício do tratamento fora
do domicílio, assegurado às pessoas com doença renal crônica, que se enquadrem
nos critérios. Outros custos de transporte incluem os fornecidos diretamente
pelo sistema de saúde, quando em caso do centro de
hemodiálise estar instalado em áreas remotas e existir necessidade de remoção
por via aérea. Além destes custos, há os indiretos, cujo ônus social é pouco
mensurado nas estatísticas oficiais e estudos, devido a perda da produtividade
da pessoa [6,13,14].
Considerando
o arranjo organizativo da rede de nefrologia do estado Pará, 53,84% (7/13) das
regiões de saúde possuem serviços de hemodiálise que atendem SUS. As variações
regionais encontradas no estudo refletem essa política de regionalização, mais
especificamente nos locais em que houve expansão da rede. A região
metropolitana I é a que mais possui serviços e teve expansão da rede nos
últimos anos, já a região metropolitana III possui dois (10% da rede SUS)
serviços privados conveniados, com repasse de custeio anual no valor de
9.611.910,72 $RS (nove milhões, seiscentos e onze mil, novecentos e dez reais e
setenta e dois centavos). Em 2013, foi instalado nessa região um centro de
hemodiálise com 20 máquinas, contribuindo para o aumento observado no estudo
[7,9,15].
As
regiões de saúde do Tocantins, Tapajós, Metropolitana II, Marajó I, Marajó II e
Lago Tucuruí não possuem serviços de hemodiálise da rede própria do SUS ou até
mesmo privado não conveniado. A população residente desses locais que necessita
de hemodiálise deve se deslocar para realizar o procedimento em municípios de
outras regiões de saúde, algumas vezes percorrendo grandes distâncias e com
precariedade no transporte. No entanto, para a implantação de centros de
hemodiálise deve existir um minucioso estudo sobre a demanda, pois podem
representar custos ainda maiores se forem instalados em locais em que há baixa
demanda [6-7]. Desta forma, é primordial se investir em serviços de Atenção
Primária à Saúde e acompanhar os indicadores de qualidade e saúde dos
municípios para reduzir o impacto financeiro com os tratamentos de alto
custo/alta complexidade que não podem ser instalados em todos os municípios,
como ocorre com a atenção primária que está presente nos territórios onde as
pessoas residem.
Em
todas as regiões do Pará, nas quais o presente estudo detectou maior aumento
dos procedimentos aprovados, verifica-se uma expansão da rede de serviços
privados conveniado ao SUS, representando 60% dos serviços da rede de
nefrologia. Dentre as quatro regiões que apresentaram o maior incremento,
somente no Baixo Amazonas a rede é totalmente pública. Essa participação do
setor privado conveniado é maior na capital e em regiões cujo acesso de
transporte é por via rodoviária. Em regiões de saúde mais longínquas,
verifica-se apenas os centros de hemodiálise da rede própria do SUS [7,16].
O
estudo também encontrou uma maior tendência de aumento de sessões de
hemodiálise entre os homens e em pessoas na faixa etária entre 40 e 59 anos.
Esses resultados foram encontrados em estudos anteriores realizados no Peru e
no Brasil, consequentemente, verifica-se um elevado número de homens na fila do
transplante [3,4,16,17]. Estudos têm demonstrado que as características
individuais têm impacto nos custos com a hemodiálise, que variam de acordo com
a condição clínica da pessoa, a necessidade de hospitalização, a presença de
comorbidades como o diabetes, que junto com a hipertensão arterial são as mais
prevalentes nessa população. No Brasil, verifica-se que as complicações em
longo prazo da hipertensão e diabetes estão crescendo e representam um custo
muito maior quando comparado às estratégias de prevenção, que também
representam um desafio para o profissional de saúde no encorajamento para que a
pessoa assuma responsabilidade pela sua saúde [3,4,16,19].
No
contexto atual, com incipientes transferências de recursos
federais que não
atendem as necessidades de um sistema de saúde universal [20],
torna-se
imprescindível fortalecer e ampliar as ações de
promoção à saúde e de
prevenção
a agravos e doenças. Assim como, reconhecer os aspectos locais
que contribuem
para o aumento dos custos financeiro para o sistema público de
saúde,
produzindo evidências que subsidiem a gestão no
planejamento das ações e
serviços de saúde. Ademais, deve-se avaliar a qualidade
do serviço prestado ao
usuário e indicadores de qualidade, numa situação
já instalada de aumento na
demanda de procedimentos de alto custo em que a
participação do setor privado
com financiamento público é superior ao dos
serviços prestados pela rede
pública.
Conclusão
Os
resultados deste estudo revelam o crescimento de custos com hemodiálise e
procedimentos de hemodiálise aprovados no SIA/SUS no Pará. Nesse período, todas
as regiões apresentaram tendência de crescimento ascendente no número de
sessões de hemodiálise aprovados, sendo maior nas regiões de saúde que possuem
centros de hemodiálise.
Os
homens e as pessoas na faixa etária entre 40 e 59 anos foram os
mais submetidos
a esses procedimentos ao longo do período estudado. Esta
pesquisa demonstra que
o custo financeiro da hemodiálise é elevado, num estado
que ainda possui
dificuldades de acesso a serviços básicos de
saúde, desta forma torna-se
imprescindível fortalecer e ampliar as ações de
promoção à saúde e de
prevenção
a agravos e doenças.
O
estudo contribuiu para identificação do aumento dos procedimentos de
hemodiálise no Pará, assim como as regiões de saúde com maior acesso a esses
serviços e os custos para o sistema de saúde. No entanto, existem poucos
estudos sobre o tema em reflexão. O reconhecimento desses limites acompanha um
compromisso de conferir a este estudo o caráter de ponto de partida, e de
seguir aprimorando a reflexão sobre o tema.
Para
mudança desse cenário, é necessário não somente ampliar o acesso aos serviços
de terapia renal substitutiva, mas garantir, na prática, que atenção primária à
saúde assuma seu papel de coordenadora do cuidado,
com manejo adequado dos casos, a partir de estratégia de estratificação de
risco das populações, nesse caso para hipertensão e diabetes que possuem
protocolos definidos no Brasil e são as principais causas que conduzem a
falência renal no país. No entanto, há necessidade de organização nos
territórios da linha do cuidado para garantia do princípio da integralidade,
pois somente o aumento da cobertura e a organização dos processos de trabalho
na APS não serão capazes de concretizar a mudança do atual cenário que
representa um elevado custo ao SUS e tem grande participação do setor privado.
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