ARTIGO
ORIGINAL
Nascer de
cesárea em microrregião paulista: associação com características
sociodemográficas
Luciana Braz de
Oliveira Paes, M.Sc.*, Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler**
*Enfermeira
Obstétrica, Docente do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA),
Catanduva/SP, **Obstetriz, enfermeira, livre-docente
em enfermagem obstétrica, docente e orientadora de graduação e pós-graduação
lato sensu e stricto sensu da FAMERP, Orientadora
Recebido em 28 de março
de 2019; aceito em 29 de abril de 2019.
Endereço
para correspondência:
Luciana Braz de Oliveira Paes, Rua Barão do Rio Branco, 436 Centro 15828-000
Palmares Paulista SP, E-mail: lucianabrazenf@gmail.com; Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler: zaidaaurora@gmail.com
Resumo
Objetivo: Verificar a
associação entre a resolução do parto por cesariana com características
sociodemográficas de mulheres que tiveram o parto realizado em um município do
interior paulista, no ano de 2012. Métodos:
Estudo quantitativo, descritivo, transversal, vinculado ao Projeto-mãe
“Estudos sobre o processo do nascimento na Divisão Regional de Saúde XV
(DRSXV)”, com dados obtidos junto ao Sistema de Informações de Nascidos Vivos
(SINASC), aplicando-se o teste qui-quadrado na
análise estatística, com significância de 5%. Resultados: Ocorreram 2846 partos de nascidos vivos em 2012, na
cidade estudada, a maioria por cesariana (2396 – 84,2%). A maioria das mulheres
submetidas à cesárea tinha: idade entre 21 a 30 anos (53,7%); escolaridade de 8
a 11 anos (65,9%); situação conjugal com companheiro (66,4%); fizeram sete ou
mais consultas de pré-natal (87,8%) e a etnia não estava informada para 68,4%
das mulheres, seguindo-se de 24,3% de brancas. Houve significância estatística
na realização de cesárea entre mulheres com maior idade, maior escolaridade,
ter companheiro e fazer mais consultas de pré-natal. Conclusão: As características sociodemográficas interferem no tipo
de parto, revelando-se como fator predisponente para realização da cesariana
entre mulheres de maior classe social.
Palavras-chave: cesárea, tocologia,
parto normal, parto humanizado, humanização da assistência.
Abstract
C-section
deliveries in a micro-region of São Paulo: association with sociodemographic
characteristics
Objective: To investigate
the association between C-section births and the sociodemographic
characteristics of women who delivered in a city in the countryside of São
Paulo in year 2012. Methods: This
quantitative, descriptive, cross-sectional study is linked to a main project
called “Studies on the childbirth process in the city and region of São José do
Rio Preto/SP (DRS XV)”. Data were obtained from the SINASC (Information System
on Live Borns or Sistema de Informações
de Nascidos Vivos, in
Portuguese). The data were subjected to chi-square analysis at the 5%
significance level. Results: There
were 2,846 live births in 2012 in the study city and most of them were
C-sections (2,396 – 84.2%). Most of the women who were subjected to C-section
were: aged 21-30 years (53.7%); had 8-11 years of schooling (65.9%); had the
marital status ‘with a partner’ (66.4%); and had attended seven or more
prenatal consultations (87.8%). In this sample, 68.4% did not report their
ethnicity and 24.3% were white. We found a statistically significant difference
in C-section occurrence between women with greater age and education, who had a
partner, and attended a greater number of prenatal consultations and women who
did not. Conclusion: Sociodemographic
characteristics influence childbirth delivery method and prove to be a
predisposing factor for cesarean section among women of higher social class.
Key-words: cesarean
section, midwifery, natural childbirth, humanizing delivery, humanization of
assistance.
Resumen
El nacer por cesárea en una micro-región de São Paulo:
asociación con
características sociodemográficas
Objetivo: Investigar la asociación entre resolución de parto por cesárea y características
sociodemográficas de mujeres que dieron
a luz en un municipio del interior de São
Paulo en el año 2012. Métodos:
Estudio cuantitativo, descriptivo de corte transversal, vinculado al proyecto matriz «Estudios sobre el proceso del
nacimiento en la División Regional de Salud XV (DRS XV)». Los datos se obtuvieron en el
SINAC (Sistema de Informaciones de Nacidos Vivos). En el análisis estadístico, se aplicó el test
de chi-cuadrado, con un nivel de significancia
de 5%. Resultados: Ocurrieron 2846 partos de nacidos
vivos en 2012 en la ciudad estudiada,
la mayor parte por cesárea
(2396 – 84,2%). La mayoría de las
mujeres sometidas a cesárea tenía:
edad entre 21 y 30 años
(53,7%); escolaridad entre 8 y 11 años
(65,9%); situación matrimonial con
pareja (66,4%); siete o más consultas prenatales
(87,8%); y etnicidad no informada (68,4%). El 24,3% eran blancas. Hubo
significancia estadística en
la realización de cesárea
entre mujeres de mayor edad y escolaridad, con pareja y un
mayor número de consultas prenatales.
Conclusión:
Las características sociodemográficas influencian el tipo de parto, revelándose como un factor predisponente para la realización de cesárea entre mujeres
de clase social más alta.
Palabras-clave: cesárea, tocología, parto normal, parto humanizado, humanización de la atención.
Um indicador
internacionalmente reconhecido na qualidade da assistência obstétrica é a taxa
de cesariana [1]. Em 1985, a Organização Mundial da Saúde publicou uma primeira
referência para taxas de cesariana, enfatizando que não há justificativa para
que em qualquer país, estado, região, município ou instituição de saúde, os
índices sejam superiores a 10-15% [2].
Recentemente, pela
Portaria Nº 306, de 28 de março de 2016, foram aprovadas as “Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação
cesariana”, ficando em destaque que para definir a taxa de cesariana no
Brasil devem ser consideradas as características da nossa população, que
apresenta um elevado número de operações cesarianas anteriores, sendo ajustada
pela OMS uma taxa entre 25%-30% [3].
Em muitas regiões
brasileiras não temos tais taxas de partos normais, sendo aventado que são
muitas as razões para o aumento progressivo das cesarianas no Brasil: a escolha
das mulheres; a decisão do médico; as influências culturais e socioeconômicas;
fatores obstétricos; falhas na assistência no pré-natal e o pagamento,
sugerindo que o parto cirúrgico é um bem de consumo [3-6].
O nascimento hospitalar
adotou tecnologias para torná-lo mais seguro, com objetivo de diminuir a
mortalidade materna e perinatal, mas, por outro lado, permitiu a concretização
de um modelo que considera como doença o ciclo gravídico-puerperal e não como
expressões de saúde. No entanto, há uma alta incidência de mortalidade materna,
pois todos os anos morrem no mundo inteiro, aproximadamente 287 mil mulheres,
devido a complicações relacionadas à maternidade [3,7].
Uma das grandes lacunas
da assistência à saúde no Brasil é a ausência de trabalho em equipe que
proporcione melhoria dos indicadores na assistência perinatal [8,9]. Em todo o
mundo são divulgadas pesquisas que revelam como evidências científicas que a
condução do trabalho de parto por enfermeiras obstétricas e obstetrizes,
aumentam as chances de partos espontâneos e diminuem as intervenções
desnecessárias, sem comprometer a saúde das mulheres e dos bebês [8,9].
Isso contrasta com o
que se vê no Brasil, já que só 15% dos nascimentos foram assistidos por
enfermeiros, enfermeiros obstetras/obstetrizes, com
mais frequência nas regiões mais pobres, onde quase não há médicos [11-12].
Incontestavelmente, nas
situações de risco materno-fetal, o parto cirúrgico constituiu um avanço da
medicina técnico científica. Porém, o que está sendo aqui problematizado é o
quanto a indicação de cesariana está atendendo a interesses médicos [13]. Causa
indignação no Brasil a realização de cesarianas por motivos ilegítimos, a
omissão de informações no ciclo gravídico-puerperal, o desrespeito pelos
sentimentos e necessidades das mulheres e famílias, fatos que revelam formas
disfarçadas de violência obstétrica [4,13,14].
Ante o exposto, este
estudo teve como objetivo verificar a associação entre a cesárea com as
características sociodemográficas de mulheres que tiveram o parto realizado em
2012, em um município do interior paulista.
Este estudo é
descritivo, transversal, com abordagem quantitativa, realizado em uma cidade
incluída na microrregião da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - DRSXV,
referência de atendimento para 19 municípios.
A coleta de dados foi
realizada através do SINASC (Sistema de Informações de Nascidos Vivos). As
variáveis avaliadas foram o tipo de parto; faixa etária da mãe, escolaridade,
número de consultas no pré-natal, situação civil, etnia, peso do RN e Apgar. Os dados foram coletados no ano de 2016, considerando-se
os nascimentos ocorridos de janeiro a dezembro de 2012, correspondendo ao ano
com maiores índices de cesarianas entre 2006 e 2014.
Esta pesquisa inclui-se
no projeto-mãe “Estudos sobre o processo do
nascimento na Divisão Regional de Saúde XV (DRSXV)”.Vale esclarecer, ademais,
que esta pesquisa dispensa aprovação de Comitê de Ética, conforme resoluções
196/1996 e 466/2012 do sistema CEP/CONEP, pois o SINASC é uma base de dados
governamental, de domínio público e não identifica os participantes.
Foi aplicado o teste qui-quadrado nas análises, com o objetivo de observar
associações entre as variáveis definidas. Os testes estatísticos foram
aplicados com significância de 5% (P<0,05), utilizando-se o software Minitab 17 (Minitab Inc.). Agruparam-se
os dados segundo as variáveis do objetivo da pesquisa e os resultados são
apresentados em Tabelas.
O tipo de parto foi
relacionado às seguintes variáveis: faixa etária da mãe, escolaridade, número
de consultas no pré-natal, situação civil, etnia, peso do RN e nota Apgar.
Caracterização
amostral
Verifica-se na Tabela
I: associação significativa em quase todas as relações observadas, porém
somente a associação do tipo de parto e etnia da mãe (P=0,417) não resultou
significativa; maior número de cesáreas entre as mães com idade entre 21 e 30
anos (53,7%); escolaridade entre 8 a 11 anos (65,2%); 7 a mais consultas de
pré-natal (85,3%) e com situação civil com companheiro (64%). Para 68,4% das
mulheres não estava anotada a etnia, seguindo-se de 24,3% de mulheres brancas
submetidas à cesariana.
No que se refere à
relação da escolaridade com a situação civil, foi possível observar relação
significativa (P<0,001) entre as mulheres avaliadas que, independentemente
de apresentarem ou não companheiro, tinham escolaridade de 8 a 11 anos.
Entretanto, os dados mostram certa tendência em sugerir que há quantidade
significativa de mães com companheiro que apresentam escolaridade de 12 anos ou
mais e que as mães sem companheiro apresentam escolaridade de 4 a 7 anos. O
resultado se repete para etnia (P<0,001), pois a maioria das mães apresenta
escolaridade de 8 a 11 anos; entretanto, há certa tendência em sugerir que mães
de etnia branca apresentam escolaridade de 12 anos ou mais, ao passo que mães
de etnia não branca apresentam escolaridade de 4 a 7 anos.
Tabela I - Associação do tipo de parto com variáveis sociodemográficas e
obstétricas maternas. Município da DRSXV, 2012.
1Valor P referente ao
teste qui-quadrado a P<0,05.
Nas Tabelas II a IV
apresenta-se apenas os 2396 partos cesarianos realizados em 2012 no município
estudado, analisando-se algumas variáveis sociodemográficas maternas e do
neonato associadas.
Idade
gestacional
A idade gestacional foi
relacionada com algumas variáveis a fim de observar a presença de associações
com peso da criança ao nascer, escolaridade, faixa etária da mãe, profissão e
número de consultas pré-natal (Tabela II), destacando-se:
Tabela II - Relação da idade gestacional com variáveis sociodemográficas de
mulheres que realizaram cesárea. Município da DRSXV, 2012.
1Valor P referente ao
teste qui-quadrado a P<0,05.
Apresenta-se a seguir a
associação entre peso do recém-nascido e variáveis sociodemográficas maternas
(Tabela III).
Peso ao
nascer
Os resultados indicam
(tabela III) associação significativa entre a idade gestacional e o peso da
criança ao nascer (P<0,001). De acordo com os resultados obtidos, quanto
menor a idade gestacional, menor será o peso do recém-nascido. Verifica-se
também na Tabela III:
Tabela
III - Associação do peso do recém-nascido com
faixa etária da mãe, número de consultas pré-natal e escore Apgar
de mulheres e recém-nascidos, com nascimento por cesárea. Município da DRSXV,
2012.
1Valor P referente ao
teste qui-quadrado a P<0,05.
Número de
consultas no pré-natal
O número de consultas
no pré-natal foi associado com a faixa etária da mãe, escolaridade da mãe e com
os escores Apgar no 1º e 5º minutos (Tabela IV),
verificando-se nesta tabela:
Tabela IV - Associação do número de consultas de pré-natal com alguns dados
sociodemográficos das mães e dos neonatos, em nascimentos ocorridos por
cesárea.
1Valor P referente ao
teste qui-quadrado a P<0,05.
O tipo de parto foi
relacionado com algumas das variáveis estudadas, sendo elas: faixa etária da
mãe, escolaridade, número de consultas no pré-natal, situação civil, etnia,
peso do RN e escore Apgar (Tabela V).
Tipo de
parto
Os resultados da Tabela
V indicam a presença de associação significativa em quase todas as relações
observadas, mas somente a relação do tipo de parto e etnia da mãe (P=0,417) não
resultou significativa. Verifica-se também na Tabela V:
Tabela V - Associação do tipo de parto com algumas variáveis maternas e do
neonato, segundo tipo de parto. Município da DRSXV, 2012.
1Valor P referente ao
teste qui-quadrado a P<0,05.
Este estudo mostrou
grande ocorrência da cesariana, corroborando pesquisas debatidas acerca da assistência
obstétrica em nosso meio, que privilegia o parto cesáreo. Ao relacionar o tipo
de parto com faixa etária da mãe, observou-se que a cesariana foi predominante
em todas as faixas etárias. No caso de adolescentes e mulheres mais jovens, a
via de parto por cesariana extrapola a indicação e a preferência das mulheres,
comprometendo o futuro reprodutivo dessas mulheres, com a realização de
sucessivas cesarianas [15,16].
Mesmo com índice
elevado de cesáreas em adolescentes, este estudo mostrou que o parto vaginal é
maior em mães jovens e mães com idade superior optam pelo parto cesáreo. Dados
também observados em outros estudos, que verificaram que as mulheres mais
velhas tiveram maior probabilidade em realizar uma cesariana [1,15].
Avaliando a associação
entre tipo de parto e etnia, não houve significância (P=0,417), mas deve-se
atentar que em 68,4% não havia tal informação nos registros do SINASC e então
não foi possível avaliar. Outros estudos mostram que mulheres brancas são mais
submetidas a cesarianas que as de outra etnia [16,17].
Na relação do tipo de
parto com escolaridade, observou-se neste estudo que mães com menor
escolaridade apresentaram maior ocorrência de parto vaginal, de modo que
aquelas com maior escolaridade tiveram mais parto cesáreo. Tal fato foi
evidenciado na pesquisa “Nascer no Brasil”, revelando que mulheres brasileiras
com menor escolaridade tiveram menos chances de realizar uma cesariana. Assim,
a cesariana é mais realizada em mulheres brasileiras com maior padrão de
escolaridade e de nível socioeconômico, além de usarem mais analgesia
[1,14,15].
Pode-se supor que alta
escolaridade, maior idade, residir nas regiões mais ricas do país e ser de cor
branca são proxys do uso de serviços privados, que
apresentam altas taxas de cesariana quando comparados aos serviços públicos. No
entanto, no Brasil, mesmo as usuárias dos serviços públicos também têm sido
induzidas para a cesárea, muitas vezes buscando alternativas para financiamento
de seu parto, em consonância com o médico de sua escolha [1].
Em relação ao número de
consultas de pré-natal o resultado é semelhante, ou seja, neste estudo
agrupamos tanto as mulheres assistidas no SUS quanto as de plano privado de
saúde e em ambos os grupos as mulheres realizaram 7 ou mais consultas no pré-natal.
Na análise estatística há tendência em considerar que mães com 4 a 6 consultas
realizaram mais parto vaginal. Espera-se que as mulheres que tivessem mais
consultas de pré-natal adequadamente conduzido fossem mais propensas ao parto
normal/vaginal, mas em nosso estudo em qualquer situação a ocorrência da
cesariana preponderou. O maior acesso à saúde está relacionado a maiores
intervenções. Assim, o que se verifica na região estudada é o que destacam
alguns autores, ou seja, quanto maior o número de consultas maior a exposição à
cesariana, relacionado principalmente as consultas e o parto serem realizadas
pelo mesmo profissional médico [16,18].
A
qualidade precária
dos serviços de saúde existentes, a falta de
integração entre os cuidados de
pré-natal e a assistência ao parto, bem como o aumento de
cesarianas
desnecessárias têm sido as principais justificativas para
a elevada
morbimortalidade materna e neonatal no Brasil, fato que está em
descompasso com
a evolução do acesso ao pré-natal e ao parto
hospitalar [19]. O que tem sido
debatido no Brasil é a pressa em provocar o nascimento das
crianças, sem
respeito a mulheres no processo de parturição. Ao
contrário do esperado quando
o pré-natal é adequado, desde o início da
assistência na gestação a mulher/família
já são “conduzidas” à cesárea e
ter mais de 6 consultas de pré-natal não tem
significado receberem informações sobre boas
práticas e cuidados, muito pelo
contrário [1,15,20].
O tipo de parto com
relação ao estado civil das mulheres deste estudo evidenciou que a maioria das
mães com companheiro optou pelo parto cesáreo, sugerindo que mulheres solteiras
e sem companheiro são mais propensas a realizar parto normal. Tal resultado é
mencionado por outros estudos que mulheres com nível socioeconômico mais alto
são as que mais realizam cesarianas. Essas seriam as mulheres com maior acesso
à saúde e menor risco gestacional e, assim, as taxas de cesáreas não têm como
ser justificadas dentro das indicações obstétricas. Infelizmente, o que se vê
no Brasil e particularmente nesse grupo, é que as mulheres com melhores
condições de saúde materna e menor risco obstétrico são aquelas mais submetidas
à cesariana.
Sobre o peso do RN
associado ao tipo de parto observou-se nesta pesquisa que quanto menor o peso
do RN, maior será a frequência da ocorrência de parto vaginal, o que é
esperado, pois não há como indicar a cesárea em mulheres com idade gestacional
menor e peso baixo do recém-nascido.
O escore Apgar apresentou associação com o tipo de parto, mostrando
que tanto o escore do 1º e 5º minuto foram superiores para os RN nascidos de
parto cesáreo. Sendo assim, quando o RN apresenta um peso menor que 1000 g, é
esperado que tenha complicações relacionada à imaturidade que influenciam a
nota do Apgar.
Neste estudo só
analisamos as cesáreas e a maioria ocorreu com 39 semanas, portanto, com
maturidade fetal. Os estudiosos advertem que os nascidos de cesárea eletiva e
com hora marcada, sem entrar em trabalho de parto, apresentam risco elevado de
morbidade respiratória leve e grave. É a morbidade neonatal near
miss, que aumentava à medida que diminui a idade gestacional, mostrando que o
trabalho de parto tem função importante na maturação pulmonar. Também aventam o
uso de intervenções desnecessárias, que podem prejudicar tanto a mãe quanto o
concepto [15]. A ausência dos mecanismos fisiológicos de adaptação ao
nascimento implica risco para os bebês e impossibilitam o contato precoce pele
a pele, início do aleitamento na primeira hora de vida [20].
Os dados obtidos neste
estudo deixam em destaque a necessidade de proposição de ações e intervenções
que minimizem a realização de cesáreas na microrregião sem indicação
obstétrica. Sugerimos, como também é enfatizado em outros estudos, uma maior
inserção de enfermeiros obstetras na condução do trabalho de parto,
principalmente. Também, que os profissionais assistam as mulheres no ciclo
gravídico puerperal baseando-se em diretrizes e protocolos assistenciais de
órgãos internacionais e nacionais e contribuam para que a mulher participe
ativamente de seu parto, proporcionando-lhe empoderamento para o protagonismo,
no foco da humanização da assistência obstétrica.
Este estudo revelou que
as mulheres estão sendo submetidas à cesariana de forma abusiva e até
vergonhosa na microrregião pesquisada e que as características
sociodemográficas interferem no tipo de parto, tornando-se como fator
predisponente maior idade, maior escolaridade, ter companheiro, realizar
pré-natal e o peso do RN ser indicativo para cesariana.