ARTIGO ORIGINAL

Nascer de cesárea em microrregião paulista: associação com características sociodemográficas

 

Luciana Braz de Oliveira Paes, M.Sc.*, Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler**

 

*Enfermeira Obstétrica, Docente do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva/SP, **Obstetriz, enfermeira, livre-docente em enfermagem obstétrica, docente e orientadora de graduação e pós-graduação lato sensu e stricto sensu da FAMERP, Orientadora

 

Recebido em 28 de março de 2019; aceito em 29 de abril de 2019.

Endereço para correspondência: Luciana Braz de Oliveira Paes, Rua Barão do Rio Branco, 436 Centro 15828-000 Palmares Paulista SP, E-mail: lucianabrazenf@gmail.com; Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler: zaidaaurora@gmail.com

 

Resumo

Objetivo: Verificar a associação entre a resolução do parto por cesariana com características sociodemográficas de mulheres que tiveram o parto realizado em um município do interior paulista, no ano de 2012. Métodos: Estudo quantitativo, descritivo, transversal, vinculado ao Projeto-mãe “Estudos sobre o processo do nascimento na Divisão Regional de Saúde XV (DRSXV)”, com dados obtidos junto ao Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), aplicando-se o teste qui-quadrado na análise estatística, com significância de 5%. Resultados: Ocorreram 2846 partos de nascidos vivos em 2012, na cidade estudada, a maioria por cesariana (2396 – 84,2%). A maioria das mulheres submetidas à cesárea tinha: idade entre 21 a 30 anos (53,7%); escolaridade de 8 a 11 anos (65,9%); situação conjugal com companheiro (66,4%); fizeram sete ou mais consultas de pré-natal (87,8%) e a etnia não estava informada para 68,4% das mulheres, seguindo-se de 24,3% de brancas. Houve significância estatística na realização de cesárea entre mulheres com maior idade, maior escolaridade, ter companheiro e fazer mais consultas de pré-natal. Conclusão: As características sociodemográficas interferem no tipo de parto, revelando-se como fator predisponente para realização da cesariana entre mulheres de maior classe social.

Palavras-chave: cesárea, tocologia, parto normal, parto humanizado, humanização da assistência.

 

Abstract

C-section deliveries in a micro-region of São Paulo: association with sociodemographic characteristics

Objective: To investigate the association between C-section births and the sociodemographic characteristics of women who delivered in a city in the countryside of São Paulo in year 2012. Methods: This quantitative, descriptive, cross-sectional study is linked to a main project called “Studies on the childbirth process in the city and region of São José do Rio Preto/SP (DRS XV)”. Data were obtained from the SINASC (Information System on Live Borns or Sistema de Informações de Nascidos Vivos, in Portuguese). The data were subjected to chi-square analysis at the 5% significance level. Results: There were 2,846 live births in 2012 in the study city and most of them were C-sections (2,396 – 84.2%). Most of the women who were subjected to C-section were: aged 21-30 years (53.7%); had 8-11 years of schooling (65.9%); had the marital status ‘with a partner’ (66.4%); and had attended seven or more prenatal consultations (87.8%). In this sample, 68.4% did not report their ethnicity and 24.3% were white. We found a statistically significant difference in C-section occurrence between women with greater age and education, who had a partner, and attended a greater number of prenatal consultations and women who did not. Conclusion: Sociodemographic characteristics influence childbirth delivery method and prove to be a predisposing factor for cesarean section among women of higher social class.

Key-words: cesarean section, midwifery, natural childbirth, humanizing delivery, humanization of assistance.

 

Resumen

El nacer por cesárea en una micro-región de São Paulo: asociación con características sociodemográficas

Objetivo: Investigar la asociación entre resolución de parto por cesárea y características sociodemográficas de mujeres que dieron a luz en un municipio del interior de São Paulo en el año 2012. Métodos: Estudio cuantitativo, descriptivo de corte transversal, vinculado al proyecto matriz «Estudios sobre el proceso del nacimiento en la División Regional de Salud XV (DRS XV)». Los datos se obtuvieron en el SINAC (Sistema de Informaciones de Nacidos Vivos). En el análisis estadístico, se aplicó el test de chi-cuadrado, con un nivel de significancia de 5%. Resultados: Ocurrieron 2846 partos de nacidos vivos en 2012 en la ciudad estudiada, la mayor parte por cesárea (2396 – 84,2%). La mayoría de las mujeres sometidas a cesárea tenía: edad entre 21 y 30 años (53,7%); escolaridad entre 8 y 11 años (65,9%); situación matrimonial con pareja (66,4%); siete o más consultas prenatales (87,8%); y etnicidad no informada (68,4%). El 24,3% eran blancas. Hubo significancia estadística en la realización de cesárea entre mujeres de mayor edad y escolaridad, con pareja y un mayor número de consultas prenatales. Conclusión: Las características sociodemográficas influencian el tipo de parto, revelándose como un factor predisponente para la realización de cesárea entre mujeres de clase social más alta.

Palabras-clave: cesárea, tocología, parto normal, parto humanizado, humanización de la atención.

 

Introdução

 

Um indicador internacionalmente reconhecido na qualidade da assistência obstétrica é a taxa de cesariana [1]. Em 1985, a Organização Mundial da Saúde publicou uma primeira referência para taxas de cesariana, enfatizando que não há justificativa para que em qualquer país, estado, região, município ou instituição de saúde, os índices sejam superiores a 10-15% [2].

Recentemente, pela Portaria Nº 306, de 28 de março de 2016, foram aprovadas as “Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana”, ficando em destaque que para definir a taxa de cesariana no Brasil devem ser consideradas as características da nossa população, que apresenta um elevado número de operações cesarianas anteriores, sendo ajustada pela OMS uma taxa entre 25%-30% [3].

Em muitas regiões brasileiras não temos tais taxas de partos normais, sendo aventado que são muitas as razões para o aumento progressivo das cesarianas no Brasil: a escolha das mulheres; a decisão do médico; as influências culturais e socioeconômicas; fatores obstétricos; falhas na assistência no pré-natal e o pagamento, sugerindo que o parto cirúrgico é um bem de consumo [3-6].

O nascimento hospitalar adotou tecnologias para torná-lo mais seguro, com objetivo de diminuir a mortalidade materna e perinatal, mas, por outro lado, permitiu a concretização de um modelo que considera como doença o ciclo gravídico-puerperal e não como expressões de saúde. No entanto, há uma alta incidência de mortalidade materna, pois todos os anos morrem no mundo inteiro, aproximadamente 287 mil mulheres, devido a complicações relacionadas à maternidade [3,7].

Uma das grandes lacunas da assistência à saúde no Brasil é a ausência de trabalho em equipe que proporcione melhoria dos indicadores na assistência perinatal [8,9]. Em todo o mundo são divulgadas pesquisas que revelam como evidências científicas que a condução do trabalho de parto por enfermeiras obstétricas e obstetrizes, aumentam as chances de partos espontâneos e diminuem as intervenções desnecessárias, sem comprometer a saúde das mulheres e dos bebês [8,9].

Isso contrasta com o que se vê no Brasil, já que só 15% dos nascimentos foram assistidos por enfermeiros, enfermeiros obstetras/obstetrizes, com mais frequência nas regiões mais pobres, onde quase não há médicos [11-12].

Incontestavelmente, nas situações de risco materno-fetal, o parto cirúrgico constituiu um avanço da medicina técnico científica. Porém, o que está sendo aqui problematizado é o quanto a indicação de cesariana está atendendo a interesses médicos [13]. Causa indignação no Brasil a realização de cesarianas por motivos ilegítimos, a omissão de informações no ciclo gravídico-puerperal, o desrespeito pelos sentimentos e necessidades das mulheres e famílias, fatos que revelam formas disfarçadas de violência obstétrica [4,13,14].

Ante o exposto, este estudo teve como objetivo verificar a associação entre a cesárea com as características sociodemográficas de mulheres que tiveram o parto realizado em 2012, em um município do interior paulista.

 

Material e métodos

 

Este estudo é descritivo, transversal, com abordagem quantitativa, realizado em uma cidade incluída na microrregião da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - DRSXV, referência de atendimento para 19 municípios.

A coleta de dados foi realizada através do SINASC (Sistema de Informações de Nascidos Vivos). As variáveis avaliadas foram o tipo de parto; faixa etária da mãe, escolaridade, número de consultas no pré-natal, situação civil, etnia, peso do RN e Apgar. Os dados foram coletados no ano de 2016, considerando-se os nascimentos ocorridos de janeiro a dezembro de 2012, correspondendo ao ano com maiores índices de cesarianas entre 2006 e 2014.

Esta pesquisa inclui-se no projeto-mãe “Estudos sobre o processo do nascimento na Divisão Regional de Saúde XV (DRSXV)”.Vale esclarecer, ademais, que esta pesquisa dispensa aprovação de Comitê de Ética, conforme resoluções 196/1996 e 466/2012 do sistema CEP/CONEP, pois o SINASC é uma base de dados governamental, de domínio público e não identifica os participantes.

Foi aplicado o teste qui-quadrado nas análises, com o objetivo de observar associações entre as variáveis definidas. Os testes estatísticos foram aplicados com significância de 5% (P<0,05), utilizando-se o software Minitab 17 (Minitab Inc.). Agruparam-se os dados segundo as variáveis do objetivo da pesquisa e os resultados são apresentados em Tabelas.

 

Resultados

 

O tipo de parto foi relacionado às seguintes variáveis: faixa etária da mãe, escolaridade, número de consultas no pré-natal, situação civil, etnia, peso do RN e nota Apgar.

 

Caracterização amostral

 

Verifica-se na Tabela I: associação significativa em quase todas as relações observadas, porém somente a associação do tipo de parto e etnia da mãe (P=0,417) não resultou significativa; maior número de cesáreas entre as mães com idade entre 21 e 30 anos (53,7%); escolaridade entre 8 a 11 anos (65,2%); 7 a mais consultas de pré-natal (85,3%) e com situação civil com companheiro (64%). Para 68,4% das mulheres não estava anotada a etnia, seguindo-se de 24,3% de mulheres brancas submetidas à cesariana.

No que se refere à relação da escolaridade com a situação civil, foi possível observar relação significativa (P<0,001) entre as mulheres avaliadas que, independentemente de apresentarem ou não companheiro, tinham escolaridade de 8 a 11 anos. Entretanto, os dados mostram certa tendência em sugerir que há quantidade significativa de mães com companheiro que apresentam escolaridade de 12 anos ou mais e que as mães sem companheiro apresentam escolaridade de 4 a 7 anos. O resultado se repete para etnia (P<0,001), pois a maioria das mães apresenta escolaridade de 8 a 11 anos; entretanto, há certa tendência em sugerir que mães de etnia branca apresentam escolaridade de 12 anos ou mais, ao passo que mães de etnia não branca apresentam escolaridade de 4 a 7 anos.

 

Tabela I - Associação do tipo de parto com variáveis sociodemográficas e obstétricas maternas. Município da DRSXV, 2012.

 

1Valor P referente ao teste qui-quadrado a P<0,05.

 

Nas Tabelas II a IV apresenta-se apenas os 2396 partos cesarianos realizados em 2012 no município estudado, analisando-se algumas variáveis sociodemográficas maternas e do neonato associadas.

 

Idade gestacional

 

A idade gestacional foi relacionada com algumas variáveis a fim de observar a presença de associações com peso da criança ao nascer, escolaridade, faixa etária da mãe, profissão e número de consultas pré-natal (Tabela II), destacando-se:

 

 

Tabela II - Relação da idade gestacional com variáveis sociodemográficas de mulheres que realizaram cesárea. Município da DRSXV, 2012.

 

1Valor P referente ao teste qui-quadrado a P<0,05.

 

Apresenta-se a seguir a associação entre peso do recém-nascido e variáveis sociodemográficas maternas (Tabela III).

 

Peso ao nascer

 

Os resultados indicam (tabela III) associação significativa entre a idade gestacional e o peso da criança ao nascer (P<0,001). De acordo com os resultados obtidos, quanto menor a idade gestacional, menor será o peso do recém-nascido. Verifica-se também na Tabela III:

 

 

Tabela III - Associação do peso do recém-nascido com faixa etária da mãe, número de consultas pré-natal e escore Apgar de mulheres e recém-nascidos, com nascimento por cesárea. Município da DRSXV, 2012.

 

1Valor P referente ao teste qui-quadrado a P<0,05.

 

Número de consultas no pré-natal

 

O número de consultas no pré-natal foi associado com a faixa etária da mãe, escolaridade da mãe e com os escores Apgar no 1º e 5º minutos (Tabela IV), verificando-se nesta tabela:

 

 

Tabela IV - Associação do número de consultas de pré-natal com alguns dados sociodemográficos das mães e dos neonatos, em nascimentos ocorridos por cesárea.

 

1Valor P referente ao teste qui-quadrado a P<0,05.

 

O tipo de parto foi relacionado com algumas das variáveis estudadas, sendo elas: faixa etária da mãe, escolaridade, número de consultas no pré-natal, situação civil, etnia, peso do RN e escore Apgar (Tabela V).

 

Tipo de parto

 

Os resultados da Tabela V indicam a presença de associação significativa em quase todas as relações observadas, mas somente a relação do tipo de parto e etnia da mãe (P=0,417) não resultou significativa. Verifica-se também na Tabela V:

 

 

Tabela V - Associação do tipo de parto com algumas variáveis maternas e do neonato, segundo tipo de parto. Município da DRSXV, 2012.

 

1Valor P referente ao teste qui-quadrado a P<0,05.

  

Discussão

 

Este estudo mostrou grande ocorrência da cesariana, corroborando pesquisas debatidas acerca da assistência obstétrica em nosso meio, que privilegia o parto cesáreo. Ao relacionar o tipo de parto com faixa etária da mãe, observou-se que a cesariana foi predominante em todas as faixas etárias. No caso de adolescentes e mulheres mais jovens, a via de parto por cesariana extrapola a indicação e a preferência das mulheres, comprometendo o futuro reprodutivo dessas mulheres, com a realização de sucessivas cesarianas [15,16].

Mesmo com índice elevado de cesáreas em adolescentes, este estudo mostrou que o parto vaginal é maior em mães jovens e mães com idade superior optam pelo parto cesáreo. Dados também observados em outros estudos, que verificaram que as mulheres mais velhas tiveram maior probabilidade em realizar uma cesariana [1,15].

Avaliando a associação entre tipo de parto e etnia, não houve significância (P=0,417), mas deve-se atentar que em 68,4% não havia tal informação nos registros do SINASC e então não foi possível avaliar. Outros estudos mostram que mulheres brancas são mais submetidas a cesarianas que as de outra etnia [16,17].

Na relação do tipo de parto com escolaridade, observou-se neste estudo que mães com menor escolaridade apresentaram maior ocorrência de parto vaginal, de modo que aquelas com maior escolaridade tiveram mais parto cesáreo. Tal fato foi evidenciado na pesquisa “Nascer no Brasil”, revelando que mulheres brasileiras com menor escolaridade tiveram menos chances de realizar uma cesariana. Assim, a cesariana é mais realizada em mulheres brasileiras com maior padrão de escolaridade e de nível socioeconômico, além de usarem mais analgesia [1,14,15].

Pode-se supor que alta escolaridade, maior idade, residir nas regiões mais ricas do país e ser de cor branca são proxys do uso de serviços privados, que apresentam altas taxas de cesariana quando comparados aos serviços públicos. No entanto, no Brasil, mesmo as usuárias dos serviços públicos também têm sido induzidas para a cesárea, muitas vezes buscando alternativas para financiamento de seu parto, em consonância com o médico de sua escolha [1].

Em relação ao número de consultas de pré-natal o resultado é semelhante, ou seja, neste estudo agrupamos tanto as mulheres assistidas no SUS quanto as de plano privado de saúde e em ambos os grupos as mulheres realizaram 7 ou mais consultas no pré-natal. Na análise estatística há tendência em considerar que mães com 4 a 6 consultas realizaram mais parto vaginal. Espera-se que as mulheres que tivessem mais consultas de pré-natal adequadamente conduzido fossem mais propensas ao parto normal/vaginal, mas em nosso estudo em qualquer situação a ocorrência da cesariana preponderou. O maior acesso à saúde está relacionado a maiores intervenções. Assim, o que se verifica na região estudada é o que destacam alguns autores, ou seja, quanto maior o número de consultas maior a exposição à cesariana, relacionado principalmente as consultas e o parto serem realizadas pelo mesmo profissional médico [16,18].

A qualidade precária dos serviços de saúde existentes, a falta de integração entre os cuidados de pré-natal e a assistência ao parto, bem como o aumento de cesarianas desnecessárias têm sido as principais justificativas para a elevada morbimortalidade materna e neonatal no Brasil, fato que está em descompasso com a evolução do acesso ao pré-natal e ao parto hospitalar [19]. O que tem sido debatido no Brasil é a pressa em provocar o nascimento das crianças, sem respeito a mulheres no processo de parturição. Ao contrário do esperado quando o pré-natal é adequado, desde o início da assistência na gestação a mulher/família já são “conduzidas” à cesárea e ter mais de 6 consultas de pré-natal não tem significado receberem informações sobre boas práticas e cuidados, muito pelo contrário [1,15,20].

O tipo de parto com relação ao estado civil das mulheres deste estudo evidenciou que a maioria das mães com companheiro optou pelo parto cesáreo, sugerindo que mulheres solteiras e sem companheiro são mais propensas a realizar parto normal. Tal resultado é mencionado por outros estudos que mulheres com nível socioeconômico mais alto são as que mais realizam cesarianas. Essas seriam as mulheres com maior acesso à saúde e menor risco gestacional e, assim, as taxas de cesáreas não têm como ser justificadas dentro das indicações obstétricas. Infelizmente, o que se vê no Brasil e particularmente nesse grupo, é que as mulheres com melhores condições de saúde materna e menor risco obstétrico são aquelas mais submetidas à cesariana.

Sobre o peso do RN associado ao tipo de parto observou-se nesta pesquisa que quanto menor o peso do RN, maior será a frequência da ocorrência de parto vaginal, o que é esperado, pois não há como indicar a cesárea em mulheres com idade gestacional menor e peso baixo do recém-nascido.

O escore Apgar apresentou associação com o tipo de parto, mostrando que tanto o escore do 1º e 5º minuto foram superiores para os RN nascidos de parto cesáreo. Sendo assim, quando o RN apresenta um peso menor que 1000 g, é esperado que tenha complicações relacionada à imaturidade que influenciam a nota do Apgar.

Neste estudo só analisamos as cesáreas e a maioria ocorreu com 39 semanas, portanto, com maturidade fetal. Os estudiosos advertem que os nascidos de cesárea eletiva e com hora marcada, sem entrar em trabalho de parto, apresentam risco elevado de morbidade respiratória leve e grave. É a morbidade neonatal near miss, que aumentava à medida que diminui a idade gestacional, mostrando que o trabalho de parto tem função importante na maturação pulmonar. Também aventam o uso de intervenções desnecessárias, que podem prejudicar tanto a mãe quanto o concepto [15]. A ausência dos mecanismos fisiológicos de adaptação ao nascimento implica risco para os bebês e impossibilitam o contato precoce pele a pele, início do aleitamento na primeira hora de vida [20].

Os dados obtidos neste estudo deixam em destaque a necessidade de proposição de ações e intervenções que minimizem a realização de cesáreas na microrregião sem indicação obstétrica. Sugerimos, como também é enfatizado em outros estudos, uma maior inserção de enfermeiros obstetras na condução do trabalho de parto, principalmente. Também, que os profissionais assistam as mulheres no ciclo gravídico puerperal baseando-se em diretrizes e protocolos assistenciais de órgãos internacionais e nacionais e contribuam para que a mulher participe ativamente de seu parto, proporcionando-lhe empoderamento para o protagonismo, no foco da humanização da assistência obstétrica.

 

Conclusão

 

Este estudo revelou que as mulheres estão sendo submetidas à cesariana de forma abusiva e até vergonhosa na microrregião pesquisada e que as características sociodemográficas interferem no tipo de parto, tornando-se como fator predisponente maior idade, maior escolaridade, ter companheiro, realizar pré-natal e o peso do RN ser indicativo para cesariana.

 

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