REVISÃO
Regulação da saúde no
Brasil: conceitos, governança e acesso
Luzia Beatriz Rodrigues
Bastos, D.Sc.*, Maria Alves Barbosa, D.Sc.**, Diniz Antonio de Sena
Bastos, D.Sc.***
*Professora de
Enfermagem na Universidade da Amazônia/UNAMA, Belém/PA, **Professora de
Enfermagem na Universidade Federal de Goiás, Goiânia/GO, ***Gestão e Professor
de Psicologia na Universidade Estadual do Pará, Belém/PA
Recebido em 6 de
dezembro de 2019; aceito em 30 de agosto de 2020.
Correspondência: Luzia Beatriz
Rodrigues Bastos, Conjunto Médici II Travessa Portel, 105 Marambaia 66620-160
Belém PA
Luzia Beatriz Rodrigues
Bastos: beatrizbastos_02@yahoo.com.br
Maria Alves Barbosa:
maria.malves@gmail.com
Diniz Antonio de Sena Bastos: diniz_sena27@yahoo.com.br
Resumo
O
estudo visa
compreender os conceitos de regulação em saúde,
governança e regulação do
acesso, à luz das produções científicas
nacionais de 2006 a 2018. Pautou-se em
revisão sistemática realizada a partir dos termos
regulação, saúde, governança
e acesso, nos Descritores em Ciências da Saúde, que
resultaram na identificação
de 73 artigos, sendo 20 selecionados para o estudo. Após
análise criteriosa, foram
elaboradas 3 categorias: conceitos de regulação em
saúde, com 4 artigos (20%);
governança na regulação, 5 artigos (25%), e
regulação do acesso ou
assistencial, 11 artigos (55%). A regulação está
assentada principalmente na
quantidade adequada de ações e serviços de
saúde disponíveis à população e na
qualidade dos padrões dos serviços ofertados. Há
necessidade de regulação, em
razão dos tetos financeiros disponibilizados à
saúde e às contradições, em
relação aos marcos regulatórios instituídos
por municípios e estados. Novos
estudos precisam ser elaborados na ótica da
regulação do acesso e nas novas
formas de governança do Estado regulador que grande parte das
vezes, transfere
responsabilidades para a prestação dos serviços de
saúde a entidades prestadoras,
imprimindo formas mais brandas de regulação.
Palavras-chave: regulação e
fiscalização em saúde, governança, acesso aos serviços de saúde, Sistema Único
de Saúde.
Abstract
Health regulation in Brazil: concepts, governance and access
The
study aims to understand the concepts of regulation in health, governance and
regulation of access, in the light of national scientific productions from 2006
to 2018. It was based on a systematic review based on the terms health,
governance and access, in the Descriptors in Health Sciences, which resulted in
the identification of 73 articles, of which 20 were selected for the study.
After a careful analysis, three categories were elaborated: concepts of health
regulation, with 4 articles (20%); 5 articles (25%), and regulation of access
or assistance, 11 articles (55%). The regulation is based mainly on the
adequate quantity of actions and health services available to the population
and on the quality of the standards of the services offered. There is a need
for regulation, due to the financial ceilings made available to health and
contradictions, in relation to the regulatory frameworks established by
municipalities and states. New studies need to be elaborated in terms of access
regulation and in the new forms of governance of the regulatory state, which
often transfers responsibility for the delivery of health services to service
providers, by imposing smoother forms of regulation.
Keywords: health care coordination and monitoring, governance, health services
accessibility, Unified Health System.
Resumen
Regulación en
salud en Brasil: conceptos,
gobernanza y acceso
El estudio
tiene como objetivo comprender
los conceptos de regulación
de salud, gobernanza y regulación de acceso, a la luz de las producciones
científicas nacionales de 2006 a 2018. Se basó en una revisión
sistemática basada en los términos regulación, salud, gobernanza y acceso, en los
Descriptores en Ciencias de la Salud, lo que resultó
en la identificación
de 73 artículos, 20 de los cuales
fueron seleccionados para el estudio. Luego
de un cuidadoso análisis,
se elaboraron 3 categorías:
conceptos de regulación sanitaria,
con 4 artículos (20%); gobernanza
en regulación, 5 artículos
(25%), y regulación de acceso
o asistencia, 11 artículos (55%). La regulación se basa principalmente
en la cantidad
adecuada de acciones y servicios de salud disponibles para la población y la calidad de los estándares de los servicios ofrecidos. Existe una necesidad de regulación, debido a los límites
financieros disponibles
para la salud y las contradicciones, en relación con
los marcos regulatorios establecidos por los municipios y los estados. Es necesario elaborar nuevos estudios desde la perspectiva de la regulación del
acceso y las nuevas formas de gobernanza del estado regulador que a menudo transfieren
las responsabilidades de la
prestación de servicios de salud a los proveedores
de servicios de salud,
proporcionando formas de regulación más indulgentes.
Palabras-clave: regulación
y fiscalización en salud, gobernanza, accesibilidad a los servicios de salud, Sistema Único
de Salud.
Introdução
A regulação é
apresentada como uma atividade do Estado ligada a uma variedade de funções:
normativa, administrativa, econômica, política e de governança, utilizadas nas
diferentes formas de intervenção do Estado [1]. Infere-se Estado a poder
governamental que impõe medidas nas esferas de decisão que representa.
Logo, a regulação pode
ser vista como a influência deliberada e propriamente dita do Estado em
qualquer área ou setor que influencie a sociedade. Ao utilizar-se da regulação,
define regras e critérios de organização e prestação dos serviços, para a
atuação dos mercados.
A regulação tem sido
empregada nos sistemas de saúde em dois sentidos principais: no controle de
acesso dos usuários aos serviços de saúde como o ato de criar e implementar
regras; e em relação ao subsistema privado, é concebida como a correção de
falhas nas relações do mercado da saúde [2].
Está assentada
principalmente na quantidade adequada de ações e serviços de saúde disponíveis
à população e à qualidade dos padrões dos serviços ofertados. Pauta-se em tetos
financeiros disponibilizados à saúde e às contradições, em relação aos marcos
regulatórios instituídos por municípios e estados.
Na área da saúde, o
Estado é o principal sujeito da regulação, compreendendo três níveis de
atuação: a) regulação de sistemas de saúde, que executa ações de monitoramento,
controle, avaliação, auditoria e vigilância no sistema; b) regulação da atenção
à saúde: produz ações à saúde, estando dirigida aos prestadores públicos e
privados; e c) regulação do acesso à assistência (regulação assistencial),
objetiva a organização, o controle, o gerenciamento e a priorização do acesso e
dos fluxos assistenciais no âmbito do SUS [3].
Diante da dificuldade
em relação à literatura publicada sobre regulação em saúde e o interesse em
compreender a razão pela qual uma política de ordenamento de serviços que
permite ao acesso ao usuário possa ser tão pouco estudada, motivou-nos a
compreender os conceitos de regulação em saúde, governança e regulação do
acesso, à luz das produções científicas nacionais, de 2006 a 2018.
Material e métodos
A revisão iniciou com
busca a artigos relacionados ao tema regulação da saúde, em publicações
científicas nacionais, classificadas e analisadas, considerando o período dos
últimos treze anos, em fontes de busca da Biblioteca Virtual em Saúde
(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – Lilacs) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde
(Medline e Scielo), no período de setembro a novembro
de 2018. Como critérios de inclusão foram considerados artigos vinculados ao
tema, do período de 2006 a 2018, sendo excluídas dissertações e teses.
A pesquisa foi
realizada a partir dos termos regulação, saúde, governança e acesso, nos
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), que
resultaram na identificação de 73 artigos. A partir da leitura dos resumos,
foram selecionados 20 que tinham relação direta com o tema. Na
operacionalização da revisão utilizou-se como etapas: delimitação do tema e dos
critérios de inclusão e exclusão, definição do objetivo do estudo, levantamento
nas bases de dados, classificação dos artigos pelas temáticas, análise e
sinopse do estudo (Figura 1).
Fonte: Próprios autores,
ano 2018.
Figura 1 – Desenho do
percurso de levantamento dos artigos em banco de dados, ano 2018.
Resultados e discussão
Para
refinamento do
estudo, foi elaborado a Tabela I, contendo temáticas elegidas,
periódicos de
publicação e ano, com o intuito de elucidar o
conteúdo para análise; itens
considerados imprescindíveis na organização da
revisão sistemática. Foram
elaboradas três categorias de análise que permitiram
aprofundar a investigação:
conceitos de regulação em saúde, governança
na regulação e regulação do acesso
ou assistencial.
Tabela I – Artigos
sobre
regulação da saúde por temáticas,
periódicos, ano de publicação, período de
2006 a 2018.
Fonte: Próprios autores,
ano 2018.
Os periódicos com maior
número de publicações na área de regulação foram: Saúde em Debate (3); Cadernos
de Saúde Pública (2), Revista do Serviço Público (2), Saúde e Sociedade (2), e
Revista Brasileira de Ciência da Saúde (2).
Elaborou-se a Tabela II
com a finalidade de compreender os objetivos dos artigos selecionados por
temáticas, no sentido de possibilitar a sustentação teórica necessária à
revisão sistemática do estudo.
Tabela II – Artigos sobre
regulação da saúde por temáticas e objetivos dos estudos elegidos, período de
2006 a 2018.
Fonte: Próprios autores,
ano 2018.
Conceitos de regulação
em saúde
Esta temática
representa 20% (n = 4) dos artigos elegidos para o estudo, publicados nos anos
de 2006 (1), 2009 (1) e 2012 (2), nos periódicos: Interface: Comunicação,
Saúde, Educação; Rev Saúde Pública; Saúde em Debate e
Cogitare Enfermagem.
Discute-se o termo
regulação em duas vertentes: primeiro por ser um conceito polissêmico, pela
diversidade dos sistemas de saúde e abrangência da função do Estado na saúde; e
segundo por harmonizar interesses de naturezas diversas e até contraditórias
(interesses econômicos, sociais, público ou privado) [1].
Sob a ótica da teoria
econômica clássica, a regulação pode ser caracterizada como a intervenção
estatal para corrigir falhas de mercado, utilizando-se de incentivos
financeiros, de comando e controle [4]. Tais falhas ocorrem quando as perfeitas
condições de competição do mercado capitalista, voltadas para a lei da oferta e
da procura, não estão plenamente satisfeitas.
Nesse sentido, a
regulação pode ser vista como a influência deliberada e propriamente dita do
Estado em qualquer área ou setor que influencie a sociedade, sendo definida
através de regras e critérios de organização e prestação dos serviços para a
atuação dos mercados.
No âmbito da saúde, o
sentido de regulação vem associada à função desempenhada pelos sistemas de
saúde em geral, mesmo nos majoritariamente públicos. É apresentada como uma
atividade do Estado ligada às funções, normativa, administrativa, econômica,
política e de governança [4].
Enquanto instrumento de
gestão na saúde, os conceitos de regulação, implicam no ordenamento da relação
do usuário com os prestadores que ofertam os serviços de saúde, mediados pelo
Estado, associados principalmente às ideias de controle e direção [5].
As ideias de controle e
direção estariam vinculadas às dimensões de planejamento e formulação das
políticas públicas, sob o comando do poder público. Nesse sentido, faz-se
destaque à função de governança do Estado, em prol do interesse público e não
como mero racionalizador de despesas [6].
Nesse caso, a regulação
controla não só o cumprimento das leis para a proteção dos indivíduos e das
comunidades carentes, mas também a qualidade dos serviços, impedindo fraudes e
garantindo padrões mínimos de qualidade dos serviços de saúde [6].
Governança na regulação
A temática que trata
sobre governança na regulação corresponde a 25%, (n = 5), publicada nos anos de
2007 (1), 2010 (1), 2011(1), 2014 (1) e 2016 (1) nos periódicos: Cadernos de
Saúde Pública (2); Revista do Serviço Público e Ciência & Saúde Coletiva.
O termo governança
pressupõe a capacidade de construir mecanismos capazes de implementar as
tomadas de decisão, levando em conta aspectos financeiros, estratégicos e
administrativos. A governança somente pode se dar no âmbito da formulação e
implementação da política de saúde e da regulação do sistema de saúde [7].
A regulação do sistema
de saúde é consequência da tensão que existe entre o mercado, a tecnocrática, a
profissional e a política, em que cada um corresponde a outros grupos de
atores: população, governo, profissionais, organizações e o Estado, cujas
intenções delimitam e estruturam o sistema de saúde [8].
Em razão do mercado
imperfeito, os cuidados de saúde estariam restritos aos consumidores com
capacidade para pagar e não a todos que dele necessitam. Por isso, a função
reguladora do Estado é fundamental para harmonizar e articular oferta e
procura, implicando em responsabilidade crescente para a construção de uma
agenda de direitos que visem à inclusão social e à redução de desigualdades
[9].
No SUS, o sentido de
governança implica em compreender os fatores que organizam a interação de
atores, a dinâmica dos processos e as regras do jogo, envolvidas na tomada das
decisões [7].
Convém destacar que o
país aponta para um nível diferente de governança, na prática, uma combinação
de desregulação e nova regulação, em que a desregulação se constitui em
vertente, podendo significar regulação menos rígida ou restritiva, com métodos
menos pesados, em razão da pressão de potentes forças tecnológicas, econômicas
e ideológicas. A isso denomina-se de face interna do Estado regulador que
inclui a descentralização e a regionalização administrativas; a divisão de
entidades em unidades com orçamentos próprios; a delegação de responsabilidade
pela prestação de serviços a organizações privadas, lucrativas ou sem fins
lucrativos, dentre outros [10].
A regulação está
assentada em dois grandes pilares: quantidade adequada de ações e serviços
acessíveis e resolutivos aos cidadãos e a boa qualidade dos padrões dos
serviços ofertados. O SUS necessita de ação regulatória apropriada. Questões
como o descontrole do acesso espontâneo pelos usuários e a liberdade na
definição da oferta de serviço pelos provedores e profissionais de saúde podem
levar à superprodução desnecessária [9].
A definição de
responsabilidades entre os gestores configura um processo de organização de um
sistema de governança no âmbito do SUS, voltado para a efetiva regulação do
sistema, em especial para a organização da oferta e da demanda. Os processos
regulatórios propiciam à gestão pública o estabelecimento de um melhor controle
do acesso aos serviços ofertados e da aplicação dos recursos, os quais
favorecem a organização do sistema de saúde e qualificam a atenção de forma a
proporcionar o alcance em maior dimensão dos objetivos sanitários coletivos
propostos na política de saúde [11].
Nota-se que o país vem
adotando um novo projeto de regulação, ligado às mudanças do modo de
governança, uma tendência cada vez mais frequente de delegação de funções ou
responsabilidades do Estado ao setor privado. Isso inclui a terceirização e
novos arranjos contratuais nos sistemas de saúde [1].
Regulação do acesso ou
assistencial
A temática que estuda
Regulação do Acesso ou Assistencial corresponde a 55%, (n=11), ou seja, maior
demanda dos pesquisadores concentra-se nesta área temática. Foram publicados
artigos nos anos de 2008 (1), 2010 (1), 2011 (1), 2012 (2), 2013 (1), 2015 (1),
2016 (1), 2017 (1) e 2018 (2), nos periódicos: Cad
Saúde Pública, Interface Comunicação Saúde Educação, Physis
Revista de Saúde Coletiva, Saúde Soc São Paulo, Rev Enfermagem UERJ, Rev Bras Med Fam
Comunidade, Revista Brasileira de Ciências da Saúde, Saúde e Sociedade, e Saúde
em Debate. A Política Nacional de Regulação [3] define como dimensão do
processo regulatório, as estruturas reguladoras, dentre elas as centrais de
regulação que promovem a ligação entre as demandas existentes e o recurso
disponível, a fim de oferecer a melhor resposta possível. Estão organizadas por
áreas assistenciais, como exemplo, centrais de internação, de consultas e
exames especializados, de procedimentos eletivos, dentre outras [12].
A referida política,
prevê a operacionalização da regulação do acesso definida como uma dimensão do
processo regulatório em saúde que, por meio de complexos e centrais
reguladores, visa conformar uma rede de cuidados integrais e equitativos [13].
Em seu artigo 5º, a regulação do acesso (assistencial) constitui-se como a assistência
efetiva aos serviços de saúde, de acordo com a necessidade do cidadão.
No entanto, deve-se
admitir que uma das grandes barreiras do acesso é a escassez de recursos e isso
implica em maior demanda reprimida enfrentada pelas centrais de regulação, que
não garantem a equidade na distribuição e no acesso aos leitos disponíveis.
Apontam fracassos dos fluxos existentes em relação à média e alta complexidade,
configurando em longas filas de espera para o atendimento pretendido [14].
A regulação
assistencial, como arranjo de gestão para produção de cuidado equânime e
integral, desenrola-se num cenário de conflitos decorrentes de interesses
público-privados que permeiam o sistema. Além disso, verificam-se disputas
intergovernamentais (municípios e estados) na organização de sistema de saúde
[15].
O cenário de
competições, repercute na constituição de estruturas de regulação, que implicam
em articulações na esfera técnico-política e no âmbito do cuidado, indo além da
utilização de protocolos, cotas assistenciais, normas, uso de computadores e
softwares ou controle financeiro [15].
Outro ponto de destaque
diz respeito à falta de oferta para consultas, exames e procedimentos
especializados em tempo oportuno, considerados grandes empecilhos para o
desenvolvimento de um cuidado integral e efetivo no SUS, pois não se pode lidar
com escolhas aleatórias, clinicamente não sustentáveis que venham comprometer a
equidade do acesso [2].
Nesse sentido o papel
dos gestores é crucial na programação suficiente para atender a demanda da
população. Há municípios com muito e outros com poucos e isso é reflexo da
falta de recursos humanos e de uma estrutura adequada para o funcionamento das
centrais reguladoras [16].
Deve
haver um estudo
das necessidades reais da população, pois as
práticas existentes não têm sido
eficazes na qualificação da atenção.
É necessário que a regulação assistencial
cumpra o papel de otimizar a utilização dos
serviços, nos critérios das
necessidades de saúde da população [17].
Em relação às
percepções dos usuários sobre a oferta e a resolutividade da regulação do
acesso, a central de regulação ampliou o acesso dos pacientes às consultas e
aos procedimentos ambulatoriais especializados da rede SUS, no entanto há
incertezas acerca da proposta conceitual e operativa do sistema de regulação em
saúde [18].
A informatização da
regulação constitui-se uma necessidade, em municípios de pequeno porte, cuja
troca de informações ocorre, na maioria das vezes, por meio de contato telefônico
ou registro manual [18].
Ressalta-se
a
importância da competência informacional para o
exercício das ações
regulatórias, por meio da educação permanente, que
se apresenta como uma
interessante estratégia a ser desenvolvida nos componentes
assistenciais e
gerenciais dos serviços de saúde. Na
regulação há dificuldades à
capacitação
profissional e a descontinuidade deste processo influenciada pela troca
da
gestão municipal, impossibilita manter uma equipe capacitada e
preparada para a
função [19].
A fragmentação na
formação das redes de serviços e o isolamento dos municípios, no processo de
municipalização de serviços, prejudicam o ordenamento de fluxos de acesso e
disponibilidades de ofertas compatíveis com as necessidades de uma determinada
região, configurando distintas regulações (municipal, estadual, SAMU) com
possível sobreposição de serviços [20].
Os desafios indiretos
(nível mais político do que técnico) podem ser enfrentados se a regulação
apresentar consideráveis avanços nos desafios diretos (nível mais técnico do
que político). Isso vai exigir do setor habilidades no planejamento e execução
de um plano estratégico para subsidiar o nível político com maior precisão
[21].
Grande parte dos
médicos considera que a regulação contribui para a coordenação do cuidado,
contudo, na mesma classe, há um expressivo número de profissionais que
consideram a regulação como entrave no sistema de saúde, interferindo
negativamente na assistência. Isso pode significar dificuldades na compreensão dos
princípios da Política Nacional de Regulação e de seu papel enquanto
colaboradora no processo de coordenação do cuidado, ou, ainda, que a regulação
não vem cumprindo seu objetivo quanto ao acesso do usuário à atenção
especializada [21].
Há destaque de práticas
de regulação pouco efetivas e dependentes de mecanismos não formais de ação,
centrado principalmente em dois principais aspectos: na falta de vagas,
reconhecida como a grande barreira ao acesso; e na falta de recursos de
especialidades mais complexas [14]. Reforça-se que o tempo de espera, associado
à elevada dificuldade para as consultas especializadas, reduzida oferta de
vagas, baixa resolutividade da atenção primária à saúde, aumento das filas de
espera, entre outros, são considerados fatores limitantes para a regulação do
acesso [6].
Conclusão
A
regulação define
regras e critérios de organização e
prestação dos serviços de saúde,
através do
Estado, seu principal agente regulador, que necessita harmonizar e
articular
oferta e procura, criando mecanismos para seu controle, implicando em
boa
governança.
É necessário que a
regulação do acesso seja de fato voltada à produção do cuidado equânime e
integral da população que necessita do SUS, de modo que as novas formas de
governança, propostas na atualidade sejam questionadas, pois imprimem formas
mais amenas de regulação à rede prestadora contratada.
Ressalta-se que a
regulação no setor saúde, tem o Estado como um dos seus sujeitos e um dos
grandes desafios é posicionar-se diante da multiplicidade de cenários,
sujeitos, ações e interesses, e de implementar estratégias baseadas em marco
regulatório centrado no usuário.
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