RELATO DE EXPERIÊNCIA
Fluxos assistenciais e
cuidados no controle da COVID-19 de uma instituição hospitalar
Geraldo Vicente Nunes
Neto*, Júlio César Bernardino da Silva**, Marília Cruz Gouveia Câmara Guerra, M.Sc.***, Diego Augusto Lopes Oliveira****, Raquel da Silva
Cavalcante*****, Jaqueline Figueirôa Santos Barbosa
de Araújo, M.Sc.******
*Enfermeiro pelo Centro
Universitário Tabosa de Almeida ASCES-UNITA, Especializando na modalidade
residência em Terapia Intensiva da COREMU/UFPE, **Enfermeiro pelo Centro
Universitário Tabosa de Almeida ASCES-UNITA, Especializando na modalidade
residência em Obstetrícia da Secretaria de Saúde do Recife CORUMU/IMIP,
***Enfermeira, Docente do curso de Enfermagem do Centro Universitário Tabosa de
Almeida ASCES-UNITA, ****Enfermeiro, Doutorando em Enfermagem pela Universidade
Federal de Pernambuco UFPE, Docente do curso de Enfermagem do Centro
Universitário Tabosa de Almeida ASCES-UNITA, *****Enfermeira pela Universidade
Federal de Pernambuco UFPE, Especializando na modalidade residência em Terapia
Intensiva da COREMU/UFPE, ******Enfermeira, Docente do curso de Enfermagem da
Faculdade Estácio do Recife FIR
Recebido em 3 de maio de
2020; aceito em 30 de agosto de 2020.
Correspondência: Geraldo Vicente Nunes
Neto, Rua João Francisco de Moura, 48, Indianópolis, 55024-410 Caruaru PE
Geraldo Vicente Nunes
Neto: geraldonunes.enf@gmail.com
Júlio César Bernardino
da Silva: cesarsilva04@hotmail.com
Marília Cruz Gouveia
Câmara Guerra: mariliacamara@asces.edu.br
Diego Augusto Lopes
Oliveira: diegooliveira@asces.edu.br
Raquel da Silva
Cavalcante: raquelcavalcante789@gmail.com
Jaqueline Figueirôa Santos Barbosa de: jaquelinefsba@gmail.com
Resumo
Objetivo: Relatar os fluxos
assistenciais e cuidados no controle do Covid-19 e o enfrentamento da equipe de
profissionais de uma instituição hospitalar. Métodos: Trata-se de um
relato de experiência, com abordagem qualitativa e descritiva, realizado em uma
instituição hospitalar privada de beneficência no município de Recife/PE.
Utilizou-se dos fluxos assistenciais construídos e implementados no período de
pandemia na instituição. Resultados: A experiência como residente de uma
unidade privada responsável pelo atendimento de casos suspeitos ou confirmados
de pacientes com COVID-19 possibilitou vivenciar os fluxos adotados pela
instituição e os cuidados fundamentados em evidências. Diante disso as
descrições dos fluxos assistenciais e cuidados que competem a instituição têm
embasamento científico de acordo com as recomendações estabelecidas nos manuais
do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde. Conclusão: Os
protocolos têm sido ferramentas essenciais para o enfrentamento do
SARS-2-COV-2, dessa forma, é preciso estar atento as novas recomendações.
Palavras-chave: cuidados críticos,
infecção por coronavírus, cuidados de enfermagem,
diretrizes para o planejamento em saúde.
Abstract
Care flows and care in the control of COVID-19 in a hospital
Objective: To report the flows of care and care in the control of COVID-19 and
the confrontation of the team of professionals in a hospital. Methods: This
is an experience report, with a qualitative and descriptive approach, carried
out in a private charity hospital in the city of Recife/PE. Assistance flows
built and implemented during the pandemic period at the institution were used. Results:
The experience as a resident of a private unit responsible for the care of
suspected or confirmed cases of patients with COVID-19 made it possible to
experience the flows adopted by the institution and the care based on evidence.
Therefore, the descriptions of the care and care flows that compete with the
institution have a scientific basis in accordance with the recommendations
established in the manuals of the Ministry of Health and the World Health
Organization. Conclusion: Protocols have been essential tools for
facing SARS-2-VOC-2, so it is necessary to be aware of the new recommendations.
Keywords: critical care, coronavirus infection, nursing care, health
planning guidelines.
Resumen
Flujo asistencial
y cuidado en el control de
COVID-19 en un hospital
Objetivo: Informar los flujos asistenciales y cuidados en el control de COVID-19 y el enfrentamiento
del equipo de profesionales
en un hospital. Métodos:
Este es un informe de experiencia,
con un enfoque cualitativo
y descriptivo, realizado en un hospital privado de beneficencia
en la ciudad de Recife/PE. Se utilizaron
flujos de asistencia construidos e implementados durante el
período pandémico en la institución. Resultados: La experiencia como
residente de una unidad privada responsable
de la atención de casos sospechosos o confirmados de pacientes con
COVID-19 permitió experimentar los
flujos adoptados por la institución y la atención basada en la evidencia.
Por lo tanto, las descripciones de la atención y los flujos de atención que compiten con la
institución tienen una base
científica de acuerdo con las recomendaciones establecidas en los manuales del
Ministerio de Salud y la Organización Mundial de la Salud. Conclusión: Los
protocolos han sido herramientas
esenciales para enfrentar el
SARS-2-VOC-2, por lo que es necesario
conocer las nuevas recomendaciones.
Palabras-clave: cuidados intensivos, infección por coronavirus,
cuidados de enfermería, directrices
de planificación sanitaria.
Desde o início da atual
pandemia de Coronavírus (SARS-CoV-2), causador da
COVID-19, houve uma grande preocupação diante de uma doença que se disseminou
rapidamente em várias regiões do mundo, com diferentes impactos. Em
conformidade com a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 18 de março de 2020,
os casos confirmados da COVID-19 já existiam um obsoleto 214 mil em todo o
mundo [1].
O SARS-CoV-2 foi
identificado pela primeira vez em seres humanos em dezembro de 2019 na cidade
de Wuhan, na China. É provável que o vírus tenha tido origem numa mutação dos coronavírus de morcegos [2]. Ele pertence a uma extensa
família de vírus que provocam inúmeras doenças em animais e humanos. Em seres
humanos as principais consequências são as infecções respiratórias que podem
variar entre resfriado comum a doenças mais graves, como síndrome respiratória
do Oriente Médio (MERS) e síndrome respiratória aguda grave (SARS) [3].
O vírus ao entrar no
organismo de uma pessoa, o seu RNA codifica a produção de proteínas estruturais
(para a estrutura do vírus) e outras não estruturais. Uma dessas proteínas não
estruturais invade as hemoglobinas, remove o átomo de ferro e se liga no sítio
impossibilitando o transporte de oxigênio (O2). As células pulmonares sofrem um
intenso envenenamento, ocasionando um processo inflamatório devido à incapacidade
de trocar dióxido de carbono e O2 frequentemente, o que acaba resultando em
imagens de pulmão semelhantes ao vidro fosco (lesão do parênquima pulmonar),
levando a um quadro de hipóxia de evolução rápida. A alteração na estrutura das
hemácias explicaria a lesão de vasos e a coagulação intravascular disseminada
[4].
Os indivíduos
portadores de outras condições clínicas como diabetes, hipertensão, doenças
crônicas respiratórias e idade superior a 60 anos possuem maiores
possibilidades de evolução da doença e morte [5,4]. O SARS-CoV-2 pode ser
transmitido de pessoa para pessoa através de aerossóis e gotículas emitidos
pelo nariz ou boca que se espalham quando uma pessoa com a COVID-19 tosse ou
exala [6]. Após o contágio, o período de incubação da covid-19 é de 1-14 dias.
O indivíduo poderá manter-se assintomático ou apresentar os primeiros sintomas
em um período 3-7 dias, na maioria dos casos [7]. Vale ressaltar que o vírus
pode permanecer infeccioso quando em contato com superfícies inanimadas, por um
período de até 9 dias [3].
Nesse contexto se faz
necessário, mais do que nunca, seguir os protocolos e fluxos assistenciais para
evitar a propagação da doença e ofertar os cuidados no controle da COVID-19.
Com isso, o corpo profissional das instituições privadas se mobilizou e elaborou
fluxos de atendimento, com intuito de seguimento no manejo dos casos.
Diante desse cenário
emergencial de saúde pública, é de salutar importância do compartilhamento de
informações acerca da COVID-19 como estratégia fortalecedora na diminuição da
disseminação da doença. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo
relatar os fluxos assistenciais e cuidados no controle da COVID-19 e o
enfrentamento da equipe de profissionais de uma instituição hospitalar.
Trata-se de um relato
de experiência, com abordagem qualitativa e descritiva, realizado em uma
instituição hospitalar privada de beneficência no município de Recife/PE. A mesma se caracteriza pelo ensino e pesquisa com forte
compromisso social, que proporciona o cuidado integrado, de excelência humana,
técnica e científica.
A experiência aqui
descrita, realizada no período de março a abril de 2020, aborda a vivência de
enfermeiros residentes em terapia intensivas e preceptores oriundos da
instituição, que estão integrados no programa de residência de Unidade de
Terapia Intensiva do Ministério da Saúde (MS) em parceria com a Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE).
O relato de experiência
propõe apresentar uma determinada vivência que possa contribuir de forma
relevante para a área de atuação. Este é descrito de modo contextualizado, com
clareza e sustentação teórica, não se apresentando meramente como uma narração
emotiva e/ou subjetiva [8].
Este período de
vivência do estudo marca a mobilização das instituições de saúde juntamente com
a Organização Mundial de Saúde (OMS) em construir, organizar e publicar fluxos
assistenciais de enfrentamento da COVID-19, visto que a real situação tornou-se
um problema emergencial de saúde pública, devido aos números alarmantes de
casos confirmados e de mortes no território brasileiro.
Para a construção do
estudo, utilizaram-se de fluxos assistenciais, protocolos de atendimento e
checklists que foram construídos pela equipe assistencial e gerencial interna
da instituição hospitalar, com base nas recomendações da OMS e do MS. Tais
instrumentos se adequam às rotinas domiciliares, ambulatoriais e intensivistas.
Desse modo, analisou-se tais instrumentos e incluiu para o estudo aqueles com
conteúdo mais pertinentes.
Ressalta-se que, por se
tratar de um relato de experiência que descreve os fluxos e os cuidados de modo
geral no controle da COVID-19, o estudo não passou pela avaliação do Comitê de
Ética em Pesquisa, por não ter envolvimento direto com seres humanos ou
animais.
A experiência como
residente de uma unidade privada responsável pelo atendimento de casos
suspeitos ou confirmados de pacientes com COVID-19, possibilitou vivenciar os
fluxos adotados pela instituição e os cuidados fundamentados em evidências.
Diante disso, as descrições dos fluxos assistenciais e cuidados que competem a
instituição tem embasamento científico de acordo com as recomendações
estabelecidas nos manuais do MS e da OMS, além disso oportunizou-se o
acompanhando de todas as dificuldades e potencialidades dessas estratégias por
partes dos profissionais envolvidos na assistência.
De início, antes mesmo
de elaborar tais protocolos e fluxos, toda a equipe de profissionais foram
abordados e alertados sobre a real necessidade de construção e desempenho
grupal, diante da situação alarmante que estava se instalando em nosso país e
estado. A gerência e os coordenadores lançaram a proposta e, logo em seguida,
todos os profissionais aceitaram e se engajaram para iniciar essa mudança tão
desafiadora no seu processo de trabalho. Os protocolos e fluxos construídos,
estão logo abaixo:
Orientações a pacientes
e acompanhantes para o isolamento domiciliar
O passo mais importante
nessa abordagem foi conscientizar os profissionais que a educação em saúde é o
passo inicial de grande importância para o enfrentamento da pandemia. As
capacitações e educação continuada para os profissionais inseridos na linha de
frente possibilitaram-lhes o empoderamento acerca do novo Coronavírus,
das formas de contágios e dos meios de prevenção da doença. Esse momento tinha
como objetivo de aprendizagem e familiarização dos profissionais com o agente
etiológico e segurança em passar todo o conhecimento adquirido para os
pacientes e a equipe.
Sendo assim, foram
lançadas cartilhas educativas, instruindo em relação a contaminação do
COVID-19, que se dá, através do contato próximo de pessoa a pessoa
(aproximadamente 2 metros) ou por meio de gotículas respiratórias eliminadas
por indivíduo doente durante tosse, espirros ou coriza.
Para o paciente
suspeito ou confirmado, os profissionais enfatizam a importância de higienizar
frequentemente as mãos; Manter-se em quarto com janelas abertas e ventilado, de
preferência individualizado; Sair de casa em situações de emergência apenas;
Restringir visitas; Não ficar próximo a animais de estimação; Limitar a
circulação do paciente e manter-se vigilante quanto às medidas anteriormente
citadas se ambientes compartilhados; Etiqueta respiratória deve ser praticada
por todos e evitar o compartilhamento de utensílios pessoais.
Já em relação às
instruções para os contactantes (familiares ou
cuidadores), orienta-se higienizar frequentemente as mãos; evitar tocar boca,
olhos e nariz sem higienizar as mãos; usar máscara cirúrgica bem ajustada e
descartá-la logo em seguida; evitar o contato direto com fluidos corporais;
evitar o compartilhamento de utensílios pessoais e armazenar adequadamente as
roupas e lençóis. Os mesmos deverão procurar
atendimento médico quando apresentar febre persistente (mais de 72 horas) e
falta de ar, dificuldade de respirar ou cansaço aos pequenos esforços.
Além dos cuidados
mencionados, aconselha-se a ideia do isolamento domiciliar em casos suspeitos
ou confirmados, que não apresentem critérios de gravidade ou condições crônicas
subjacentes, com o propósito de minimizar a transmissão. Fazendo-se necessário
uma vigilância ativa e continuada desses pacientes que estão recebendo
acompanhamento, como a principal ferramenta para o manejo clínico. A
comunicação efetiva entre paciente e equipe da Atenção Primária à Saúde
/Estratégia de Saúde da Família durante o isolamento domiciliar até o fim desse
período é essencial [9].
Paramentação/Desparamentação para atendimento de caso suspeito/confirmado
de Coronavírus
Em relação a estes
procedimentos, a instituição utilizou de tecnologia educativa do tipo visual
através de um cartaz com imagens que remetem a ação e descrição dos passos, na
forma de roteiro adequado a compreensão e rotina dos profissionais, esses
cartazes ficaram disponíveis também em um portal (site próprio da instituição)
onde todos os funcionários têm acesso rápido e fácil. Durante a capacitação, os
profissionais tiveram a oportunidade de observar na prática, como se dava a
paramentação/desparamentação, de forma que todos
tirassem suas dúvidas.
Na paramentação,
dividiu-se na seguinte ordem: (Fora do quarto/leito): 1) Higiene das mãos; 2)
colocar o capote impermeável; 3) colocar a máscara cirúrgica ou PFF2 (N95); 4)
colocar os óculos ou protetor facial; (Dentro do quarto/leito): 5) Higiene das
mãos e 6) colocar as luvas por cima da manga do capote cobrindo o punho.
Ressaltando que a utilização da máscara PFF2/N95 é necessário para evitar o
contato com aerossóis ou respingos durante procedimentos como: intubação
endotraqueal, broncoscopia, aspiração das vias aéreas e sucção de escarro [10].
Já na desparamentação, dividiu-se na seguinte ordem: (Dentro do
quarto/leito): 1) Retirar o capote descartável; 2) Descartar o capote
descartável como resíduo biológico; 3) Descartar as luvas como resíduo
biológico; 4) Higienizar as mãos; (Fora do quarto/leito) 5) Higienizar as mãos;
6) Calçar a luva de procedimento e retirar os óculos; 7) Realizar a desinfecção
do óculos; 8) Descartar a luva de procedimento; 9) Higienizar as mãos; (Posto
de Enfermagem) 10) Higienizar as mãos com água e sabão; 11) Retirar a máscara e
descartá-la e 12) Higienizar as mãos.
Como forma de realizar
corretamente a paramentação e desparamentação sem que
o profissional venha a esquecer de algum passo, foi elaborado um checklist para
auxiliar nesses procedimentos, contendo a sequência de colocação/retirada dos
EPIs com algumas recomendações indispensáveis. Esse instrumento é seguido e
preenchido durante os procedimentos. Além do checklist, foi utilizada como
proposta de aprendizado a educação permanente, realizada pelo Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), onde foi demonstrada a descrição dos
passos da paramentação e desparamentação e retiraram
possíveis dúvidas dos profissionais.
Uma das dificuldades
encontradas e relatadas nessa estratégia foi seguir a correta ordem de todo o
processo, visto que exigia dos profissionais um certo nível de atenção para
conseguir realizar com eficácia todas as etapas. Uma tática utilizada por
partes dos profissionais foi a dupla checagem, ou seja, consistia em observar
sempre o outro profissional no momento em que ele
estava se paramentando, e com isso o outro profissional que estava observando,
sempre alertava caso um passo fosse esquecido. A SCIH também realiza essa
observação, além de sempre realizar o método da educação permanente em saúde,
para reforçar e demonstrar ainda mais a ordem correta de todas as etapas.
Critérios de admissão
em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de pacientes com COVID-19
Os casos graves da
doença são encaminhados diretamente para os setores de terapia intensiva da
instituição, a qual possui duas UTIs, específicas para a COVID-19 até a
presente data. Entretanto, para ser admitido, o paciente precisa apresentar um
dos sinais/sintomas ou alterações laboratoriais a seguir: Saturação menor que
90% em ar ambiente; Frequência respiratória maior que 30 irpm
isoladamente; qSOFA maior ou igual a 2 (sepse); Hipotensão
(PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg) OU outros sinais clínicos de
hipoperfusão; Lactato sérico maior 2,0 mmol/L; Índice de oxigenação menor que
300 mmHg; Rebaixamento do nível de consciência; Descompensação da doença de
base com critérios de internação em UTI; Radiografia de tórax com consolidação multilobar; Hemoptise e Lesão renal aguda (indicação
relativa).
Essa decisão de
admissão e alta na UTI deve ser discutida diariamente durante visita
multiprofissional da equipe intensivista. Se houver suspeita de COVID-19, o
paciente deve ser colocado idealmente em uma sala de isolamento de pressão
negativa (se disponível) ou quarto único e todos os princípios de prevenção e
controle de infecção devem ser tomados como nos casos confirmados ou suspeito.
O teste diagnóstico, se ainda não foi realizado na admissão do paciente, é a
primeira etapa da equipe intensivista. O diagnóstico etiológico baseia-se em
ensaios de RT-PCR (transcrição reversa seguida de reação em cadeia da
polimerase) [11].
Um dos maiores desafios
vivenciados pelas equipes em seguir esses critérios foi atender a demanda e a
quantidade de pacientes que eram admitidos na UTI, visto que esses pacientes
descompensam rapidamente, necessitando de alta demanda de cuidados, avaliações
clínicas constantes, com tomadas de decisões imediatas. Com isso, um adequado
dimensionamento da equipe fez-se necessário para que essa admissão ocorresse de
forma efetiva e eficaz possibilitando a adoção de condutas seguras. A exaustão
e o cansaço físico eram comumente observados.
Atendimento a
colaboradores com sintomas respiratórios
Diante desse contexto
de enfrentamento ao Coronavírus, é de extrema
importância o olhar direcionado também para os profissionais que estão ligados
diretamente na assistência e gerenciamento dos setores. Dessa forma, a
instituição construiu também um fluxograma para os colaboradores sintomáticos.
Os colaboradores que
apresentam resfriado (coriza, obstrução nasal e espirros) devem manter as suas
atividades de trabalho usando máscara cirúrgica e realizando higienização das
mãos frequentemente.
Já aqueles que
estiverem com gripe (febre, mialgia, dor de garganta, cefaleia, tosse seca e
coriza) deverá realizar teste para Influenza (cadastrado no sistema como Protocolo
de Resfriado). Se o Teste de Influenza der positivo, o colaborador deverá ser
afastado das atividades por gripe por um período de 7 dias. Caso contrário, o mesmo deverá realizar o RT-PCR para COVID-19 (OBS:
Afastamento provisório por 48h até resultado do exame). Se teste COVID-19
positivo, o colaborador deverá permanecer afastados de suas atividades.
Diante desse cenário, a
quantidade de profissionais de saúde adoecidos vem aumentando durante a
pandemia. No contexto geral, isso vem ocorrendo devido a disponibilidade
comprometida no acesso aos EPI, como também pela possibilidade de escassez nos
locais com alta demanda de atendimento. A OMS recomenda que os profissionais de
saúde que venham apresentando sinais e sintomas interrompam o trabalho assistencial,
permaneçam em quarentena por um período de 14 dias após o último dia de
exposição a um paciente confirmado com COVID-19 e realizem o teste para só
assim voltar suas atividades [12].
O medo e a ansiedade
eram perceptíveis nos profissionais que estavam na linha de frente, além de ser
observado o esgotamento físico e mental, somados com as dificuldades na tomada
de decisão pela dor de perder pacientes e colegas, além do risco de infecção e
pelo temor de contaminar seus familiares. Com isso a instituição juntamente com
a equipe de enfermagem e psicologia realizaram rodas de conversas e momentos de
interação para que eles pudessem extravasar seus anseios e medos. Outrossim,
foi possível observar e intervir no que chama mais atenção, diminuindo a
ansiedade e oferecendo suporte a esses profissionais.
Contudo, como
limitações do estudo, a vivência descrita é pautada em um curto espaço de tempo
e a criação de rotinas baseadas em pressupostos científicos no momento é
comprometido em virtude da pouca produção de evidências fortes no tocante ao
cuidado ao paciente com COVID-19.
Diante do desafio de
enfrentar o novo, os protocolos têm sido a melhor forma de fortalecer e
proteger os profissionais de saúde da contaminação pelo SARS-2-COV-2, dessa
forma, é preciso estar atento a todos os procedimentos de biossegurança.
A vivência enquanto
residentes de atuar na linha de frente da assistência têm sido um momento de
construção de conhecimento, no que tange à abordagem teórico-prática que se
torna bastante enriquecedora, pois ao mesmo tempo que o residente se encontra
na assistência direta ao paciente durante a pandemia, tende a buscar mais
conhecimento para implementar na sua prática assistencial.
Em relação às
potencialidades, o estudo mostra claramente como as equipes de profissionais
enfrentam as mudanças do novo Coronavírus em seu
cotidiano de trabalho, como também as contribuições para prática de enfermagem,
relacionadas ao fortalecimento da assistência a partir de pressupostos
gerenciais, educação permanente e alinhamento com as boas práticas disponíveis
no momento da pandemia.