Enferm Bras 2021;20(2);191-205
ARTIGO
ORIGINAL
Perfil
de pacientes e indicadores de um serviço de atenção domiciliar
Giliane
Fabíola Martins dos Reis, M.Sc.*, Marli de Carvalho
Jericó, D.Sc.**, Andréia Aparecida Silveira Maloni***, Simone Casteluci Bedin****, Paulo César dos Anjos Gasques*****,
Silvia Lopes Moreira Kawata******
*Enfermeira,
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), **Enfermeira,
Economista e consultora em Gestão em Enfermagem, Professora em Enfermagem na
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto,SP,
***Enfermeira, Prefeitura Municipal de São José de Rio Preto, Secretaria de
Saúde de São José do Rio Preto, SP, Departamento de Atenção Especializada, São
José do Rio Preto, SP, ***Mestranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem
Stricto Sensu da (FAMERP), Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular e EcoDoppler Vascular, São José do Rio Preto, SP, *****Aluno
especial de mestrado do Programa de Pós-graduação em Enfermagem Stricto Sensu
da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), Técnico
administrativo em saúde pública da Secretaria Municipal de Saúde de São José do
Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, ******Enfermeira, Aluna especial do Aluno
especial de mestrado do Programa de Pós-graduação em Enfermagem Stricto Sensu
da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), Especialista em
hospitalidade e gestora em hotelaria do Hospital de Base de São José do Rio
Preto, São José do Rio Preto, SP
Recebido
em 18 de junho de 2020; Aceito em 25 de fevereiro de
2021.
Correspondência: Giliane
Fabíola Martins dos Reis, Passeio Rochedos, 106, 385000-15, Ilha Solteira SP
Giliane Fabíola Martins dos
Reis: giliane_reis@yahoo.com.br
Marli de Carvalho Jericó: marli@famerp.br
Andréia Aparecida Silveira Maloni:
deiamaloni@yahoo.com.br
Simone Casteluci Bedin: siscasteluci@hotmail.com
Paulo César dos Anjos Gasques:
paulogasques@gmail.com
Silvia Lopes Moreira Kawata:
silvia.kawata@gmail.com
Resumo
Objetivo: Investigar o perfil e a relação entre
os motivos admissionais, idade e o tempo de permanência e mensurar alguns
indicadores de um Serviço de Atenção Domiciliar. Métodos: Trata-se de um
estudo de caso em um serviço público no sudeste brasileiro. A coleta de dados
ocorreu por meio de análise dos prontuários e arquivos eletrônicos do ano de
2014. Calcularam-se os indicadores em equações propostas pelo Ministério da
Saúde. Resultados: Dos 621 pacientes investigados, houve predomínio de
mulheres 55,1%, de idosos 74,9%, com ensino fundamental 63%. O principal motivo
da admissão do idoso foi Acidente Vascular Cerebral-29,5%. Os indicadores
anuais apontaram média de 230,42 pacientes, média de tempo de permanência
145,80 dias, média de atendimentos 2.969,04, taxa de alta média 6,31%, taxa de
óbito média 4,87% e de desospitalização 2,50%. Conclusão: Os achados
permitem alinhar as atividades cuidativas ao perfil
de pacientes e os indicadores direcionam a tomada de decisão do enfermeiro
gestor favorecendo melhorias no gerenciamento do serviço.
Palavras-chave: assistência domiciliar; indicadores de
qualidade em assistência à saúde; tempo de permanência; serviços de saúde.
Abstract
Patient profile and indicators of a
home care service
Objective: To analyze Home Care Service in
relation to the patients’ profile on the use and measure some indicators of a
Home Care service. Methods: It is a case study in a public service in
southeastern Brazil. Data collection occurred through analysis of medical
records and electronic files. The indicators were calculated in equations
proposed by the Ministry of Health. The research project was approved by the
Ethics Committee (n: 1,268,061). Results: Out of the 621 patients
undergoing the HC service; women were predominant 55.1%; elderlies 74.9%; with
elementary education, 63%. Yearly indicators showed a mean of 230.42 patients,
mean length of staying 145.80 days, mean number of medical care
2,969.04. Mean of hospital discharge 6.31%, mean of death rate 4.87% and
de-hospitalization 2.50%. Conclusion: These findings allowed to outline
the care activities according to the patients’ profile, and the indicators have
guided the decision-making of the nurse manager to improve the management of
the service.
Keywords: home nursing; quality indicators;
residence time health; services.
Resumen
Perfil
del paciente e indicadores de un
servicio de atención
domiciliaria
Objetivo: Evaluar la Atención Domiciliaria de acuerdo con el
perfil de los pacientes y medir algunos
indicadores de un servicio
de atención domiciliaria. Métodos: Es un estudio de caso en un servicio
público en el sureste de Brasil. La recopilación
de datos se produjo
mediante el análisis de
registros médicos y archivos electrónicos. Los
indicadores se calcularon en
ecuaciones propuestas por el Ministerio de Salud. Resultados: De los
621 pacientes en AD investigados, hubo
predominio de mujeres
55,1%, de ancianos 74,9%, con
educación primaria 63%. Los indicadores anuales apuntaron un promedio de 230,42 pacientes, un promedio de tiempo de permanencia de 145,80 días, un promedio
de atendimientos de 2.969,04. La tasa
de alta médica 6,31%, tasa media de fallecimiento
4,87% y de deshospitalización 2,50%. Conclusión: Los hallados
de este estudio permiten
alinear las actividades
cuidadoras al perfil de sus pacientes y los indicadores
direccionan a la toma de decisión del enfermero
gestor favoreciendo mejoras
en el gerenciamiento
del servicio.
Palabras-clave: atención
domiciliaria de salud; indicadores de calidad de la atención
de salud; tiempo de permanencia; servicios de salud.
Introdução
A Atenção Domiciliar (AD) é definida como uma modalidade de
cuidados continuados cujas ações visam a promoção, prevenção, tratamento e
reabilitação praticadas nos domicílios dos pacientes [1]. Esse conceito
aplica-se ao sistema público de saúde que veio ao longo dos últimos anos
fomentado mudanças macros em sua organização de modo a favorecer a implantação
de uma política nacional voltada para a AD [2].
Atualmente a AD está inserida na Rede de Atenção de Saúde
(RAS) do Sistema Único de Saúde (SUS) delineada sob o “Programa Melhor em Casa”
(PMC), com o entendimento de ser uma assistência complementar e interligada às
demais redes de saúde, tendo como diferencial a continuidade dos cuidados no
domicílio do paciente [3].
Através deste programa o Ministério da Saúde (MS) instituiu
o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) que conta com Equipe Multidisciplinar de
Atenção Domiciliar (EMAD) formada pelos profissionais: auxiliar/técnico de
enfermagem, enfermeiro, fisioterapeuta ou assistente social, médico e Equipe
Multidisciplinar de Apoio (EMAP) composta por no mínimo três categorias
profissionais de nível superior como o assistente social, fisioterapeuta,
fonoaudiólogo, nutricionista, odontólogo, psicólogo, farmacêutico e terapeuta
ocupacional [3].
O SUS ao rever sua capacidade em atender as demandas
relacionadas ao envelhecimento populacional e ao aumento na incidência das
doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e suas complicações [4,5,6,7],
vislumbrou a AD sob dois focos importantes.
O primeiro porque existe demanda para cuidados continuados
e segundo que estes cuidados são desafiadores, uma vez que ocorrem na casa dos
pacientes onde as questões da segurança e elegibilidade são cruciais para
manutenção no programa [1].
Assim, desafios da AD aumentam na medida em que a
complexidade envolvida na reorganização do processo de trabalho precisa
demonstrar qualidade e resolutividade assistencial [8].
Nesse aspecto, o uso de indicadores tem sido uma ferramenta
de avaliação muito utilizada no gerenciamento pelo enfermeiro, pois eles
mensuram as atividades de um serviço possibilitando identificar lacunas que
mereçam ser investigadas e corrigidas [9,10]. Permitem também fazer comparações
com outros serviços de saúde contribuindo para a sua melhoria, desde que
utilizem a mesma metodologia [11].
Para tal recomenda-se o uso de um grupo de indicadores e
não apenas um, para que se tenha uma representatividade mais adequada da
realidade do serviço avaliado [9,10,11,12]. O Ministério da Saúde (MS) propõe
realizar o monitoramento da AD por meio dos indicadores de processo (média de
pacientes, de tempo de permanência, de atendimento por equipe e proporção de
paciente por agravo) e de resultado (taxa de óbito domiciliar e declarado no
domicílio, de internação nas primeiras 48h em AD, de desospitalização, de
agudização e de alta) [13].
Assim, é relevante que as instituições avaliem a AD por
meio do uso de indicadores para que possam conhecer os resultados de sua
prática assistencial, compará-los a outros serviços semelhantes, identificar
oportunidades e direcionar intervenções para melhoria, traçar metas e, se
necessário, redesenhar o processo de trabalho. Ao mesmo tempo identificar o
perfil dos seus pacientes propicia ações de melhorias assistenciais e
administrativas do ponto de vista individual e coletivo.
Diante do exposto, este estudo visa responder as seguintes
questões de pesquisa: Qual o perfil sociodemográfico dos pacientes de um
Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)? Há correlação entre os motivos de
admissão, idade e o tempo de permanência? Quais são os indicadores de desempenho
de um SAD?
A presente pesquisa tem como objetivos: investigar o perfil
e a relação entre os motivos admissionais, idade e o tempo de permanência de
pacientes em Atenção Domiciliar e mensurar alguns indicadores propostos para um
SAD.
Material
e métodos
Este estudo faz parte de um projeto maior intitulado
“Atenção Domiciliar: análise do perfil dos pacientes na utilização de recursos
e custos de materiais em uma cidade do sudeste do Brasil” aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (parecer nº 1.268.061).
Estudo de caso, quantitativo, descritivo-analítico,
transversal realizado em um SAD público, localizado em um município do sudeste
brasileiro com população de 438.354 habitantes [14].
Os dados foram coletados no mês de julho de 2015 por meio
de análise de prontuário físico e acesso aos arquivos eletrônicos gerenciais
relativos a da produção das atividades dos
profissionais do SAD durante o ano de 2014. No período do estudo, 761 pacientes
foram atendidos pelo SAD, dos quais 140 foram excluídos por indisponibilidade
de seus prontuários. A amostra final, por conveniência, foi de 621 pacientes.
O perfil sociodemográfico foi composto das variáveis:
idade, gênero, escolaridade, estado civil e renda. Os motivos da admissão foram
baseados nos diagnósticos médicos registrados nos prontuários segundo a
Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde versão
10 (CID-10). Considerou-se a renda com base na moeda brasileira Real (R$) e o
valor do salário-mínimo R$ 724,00 em 2014 [17]. Para mensurar os atendimentos
foram considerados os procedimentos e as visitas realizadas em domicílio pela
EMAD. O tempo de permanência foi considerado a partir da data de admissão até a
data do desfecho do atendimento de - alta, óbito ou tempo de permanência até o
último dia do ano de 2014. Quanto ao cálculo dos indicadores para
acompanhamento e avaliação do SAD mensuraram-se aqueles cujos dados estivessem
completos em relação ao ano de 2014 (Quadro 1).
Quadro
1 - Demonstrativo
dos indicadores, tipo e fórmula padrão para o monitoramento do SAD [15]
*AD = Atenção Domiciliar; EMAD = Equipe Multidisciplinar de
Atenção Domiciliar
Os dados foram tratados utilizando o pacote estatístico Statistical Package for
the Social Sciences
(SPSS) versão 2011. As variáveis qualitativas foram apresentadas em frequência
absoluta e relativa e as quantitativas, medidas resumos (média e desvio-padrão,
mediana e mínimo e máximo). Para investigar a associação entre o tempo médio de
permanência e os motivos de admissão na AD, utilizou-se a Análise de Variância
(ANOVA), com p < 0,05. E para verificar a correlação entre a idade dos
pacientes e o tempo de permanência em AD foi utilizado o coeficiente de
correlação de Pearson.
Resultados
O perfil sociodemográfico dos pacientes em AD é composto
por mulheres - 55,1%, com idade de 60 anos ou mais -74,9%, média 69,4 ± 19,7
anos, variação de 0,1 a 104 anos; nível de instrução no ensino fundamental –
63% e renda variando de R$724,00 a R$ 1.448,00 para 60,5% dos pacientes (tabela
I).
Tabela
I - Caracterização
dos pacientes em AD (N = 621). São José do Rio Preto, 2017
*SI = Sem Informação 135 (21,7%); **SI = 83 (13,4%); *** SI
= 155 (25%), SM (2014) - R$724,00
A Tabela II mostra congruência entre os motivos de admissão
e a evolução da faixa etária, de 12 a 18 anos (50%) fratura e traumatismo
cranioencefálico e em idoso (29,5%) prevalência Acidente Vascular Cerebral
(AVC).
No agrupamento “outros” sobre os motivos de admissão no SAD
segundo a faixa etária de 0-11 anos (100%) estão relacionados às más formações
e síndromes genéticas; de 12-18 anos (25%) a Síndrome de Duchenne;
de 19-59 anos (44,6%) e de 60 anos ou mais (17,2%) agruparam-se as doenças dos
demais sistemas.
Observa-se que não houve correlação entre idade e tempo de
permanência (coeficiente de Pearson = 0,011). Porém ao verificar a correlação
pela estratificação da faixa etária notou-se alguma correlação de acordo com o
valor do coeficiente de Pearson entre os pacientes com até 18 anos (correlação
moderada). Na faixa etária até 11, indica que quanto maior a idade, maior o
tempo de permanência e na faixa de 12 a 18 anos a correlação foi inversa
(-0,606), indicando quanto maior a idade, menor o tempo de permanência. No
entanto, vale destacar que a quantidade de pacientes nestes dois grupos é
baixa.
Tabela
II - Caracterização
dos principais motivos da admissão na AD e correlação do tempo de permanência,
segundo faixa etária (N = 621). São José do Rio Preto, 2017
AVC = Acidente Vascular Cerebral; TCE = Traumatismo
cranioencefálico; DPOC =Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; TP = Tempo de
Permanência; *Sem Informação = 1 (0,2%)
A média do tempo de permanência entre os principais motivos
de admissão em AD variou de 82,5 dias (amputação) a 346,3 dias (doença de
Parkinson). Não houve associação estatística entre os principais motivos de
admissão e o tempo de permanência em AD (ANOVA, p > 0,05) (Tabela III).
Tabela
III - Correlação
entre os principais motivos da admissão na AD e o tempo de permanência (N =
621). São José do Rio Preto, 2017
AVC = Acidente Vascular Cerebral; *Sem Informação = 2
(0,3%)
O SAD, em 2014, apresentou os seguintes indicadores de
processo: média de pacientes/ano-230,42(DP:74,52) com mínimo de 160 (abril) e
máximo de 349 (março); média de tempo de permanência/ano -148,20(DP:23,66) dias
mínimo de 107,96 (dezembro) e máximo de 202,09 (fevereiro) e média de
atendimentos/equipe-2.969,04(DP:960,69) mínimo de 957 (dezembro) e máximo de
4.196,50 (outubro).
Em relação aos indicadores de resultado: taxa de alta de
6,31% (DP 5,99) mínimo de 3,28% (junho) e máximo de 12,32% (fevereiro); taxa de
óbito de 4,87% (DP 4,74) mínimo de 3,43% (maio) e máximo de 7,03% (dezembro) e
taxa de desospitalização 2,49% mínimo de 1,08% (agosto) e máximo de 3,51%
(dezembro) (Tabela IV).
Tabela
IV - Distribuição
dos indicadores de desempenho do SAD em 2014. São José do Rio Preto, 2017 (ver
PDF)
Discussão
Dados recentes sobre a AD apontam que de 2012 para 2019
houve um crescimento de 461% subindo de 18 para 830 estabelecimentos
cadastrados no Brasil [15]. Atualmente, 2021, o setor conta com 913 serviços de
atenção domiciliar cadastrados, dos quais 399 estão localizados na região do
sudeste do Brasil embora tenha ocorrido um aumento de 209% nos últimos três
anos destes estabelecimentos na região nordestina [15,16].
Até meados de 2020, o SAD público contava com 1.446 equipes
implantadas, entre EMADs e EMAPs,
abrangendo 577 municípios de 26 estados perfazendo uma cobertura de 34% no
território brasileiro [15].
Diante desse panorama, o perfil de pacientes em AD
encontrados neste estudo foi predomínio de mulheres (55,1%), de idosos (74,9%)
e com ensino fundamental (63%). Resultados semelhantes a outros estudos
nacionais quanto ao predomínio de mulheres também foram identificados: 55% (n =
131) em Minas Gerais, 71,74% (n = 46) no Rio de Janeiro e 68% (n = 151) São
Paulo sendo todos idosos [17,18,19].
Semelhanças também em relação à escolaridade, dois estudos
sobre AD na região sudeste apontaram que grande parte de seus pacientes tinham
baixo nível de escolaridade sendo 95% (n = 157) no ensino fundamental
incompleto no estado de São Paulo ou não possuíam ensino fundamental completo
60,88% (N = 46) no estado do Rio de Janeiro [18,19].
Em relação ao estado civil, foi encontrada diferença
havendo prevalência de viúvos 43,78% (N = 46), no entanto sobre a baixa
condição social foi identificada também em outro estudo no qual 65,22% (N = 46)
possuíam renda de até dois salários-mínimos [18]. Existe evidência de que a má
condição social interfere no gerenciamento da saúde do idoso [19].
Na literatura internacional, estudos do mesmo perfil dos
pacientes em AD aqui identificados foram encontrados também na Austrália,
Canadá e Estados Unidos [20,21,22]. Denotando que o setor precisa (re)conhecer quem são seus potenciais usuários a fim de
planejar e estruturar o serviço de modo a ofertar uma assistência qualificada e
individualizada considerando as particularidades do idosos [4,5,6,7,8].
Sobre os motivos da admissão em AD, nota-se que para a
faixa etária predominante (60 anos ou mais) foram: AVC (29%), Fratura (17,6%) e
Alzheimer (11,4%). Existem evidências de que as doenças vasculares e
neurológicas estão entre as principais causas para indicação da AD em virtude
das limitações físicas e cognitivas decorrentes de sua cronicidade [4,5,6,7,20,21,22].
Adicionalmente, sabe-se que a fratura é a lesão mais incidente entre idosos que
são vítimas de queda fator relevante porque existe evidência da associação da
limitação para as atividades diárias após a queda seguida de fratura e
necessidade de suporte para realizá-las [23,24]. Nesse aspecto a AD contribui
positivamente, uma vez que evita não só as hospitalizações desnecessárias como
também atua na reabilitação através de práticas para a manutenção da capacidade
funcional do idosos favorecendo a sobrevivência do sistema de saúde [4,5].
O tempo médio de permanência/ano foi de 148,20 (DP 23,66)
dias, abaixo do tempo médio de permanência encontrado em um estudo transversal
realizado na Europa cujo tempo médio foi de 73,4 semanas (513,8 dias). O mesmo
estudo apontou a presença de fatores estatisticamente significantes em relação
ao tempo de permanência em cuidados domiciliares a longo prazo a saber: idade
avançada na admissão, encaminhamento do hospital ou outro serviço de atenção
domiciliar, ser casado e ser mulher [25]. Vale a pena ressaltar que o desfecho
para tais pacientes foi o óbito.
Outro estudo sobre o tempo em AD realizado no Canadá
relacionou a alta dependência física, comprometimento cognitivo e instabilidade
cardíaca ao baixo tempo de permanência em AD [21].
Portanto, conhecer o tempo em que os pacientes permanecem
em AD favorece no gerenciamento da demanda para o serviço enfatizado pelo fato
que há déficit desse serviço tanto no contexto nacional como no internacional
[26].
No estudo (transversal, n = 621) aqui apresentado não houve
associação entre o tempo de permanência e os principais motivos de admissão
(ANOVA p > 0,05).
Também não houve correlação entre idade por faixa etária e
o tempo de permanência (n = 621, coeficiente de Pearson = 0,011). Vale
ressaltar que para a faixa etária até 18 anos encontrou-se correlação moderada,
porém as amostras foram pequenas sendo necessário cautela, haja vista a
influência do tamanho da amostra na confiabilidade dos resultados pelo
coeficiente de Pearson [27].
Quanto aos indicadores em AD, sabe-se que o Programa Farol,
fundado em 2009 pelo sindicato dos estabelecimentos de saúde do município do
Rio de Janeiro (SINDHRIO), tem como missão melhoria e atualização no
gerenciamento através da divulgação de 12 indicadores em AD desde 2011 [29]. Em
2018, registraram seus indicadores no Programa Farol cinco instituições de AD
privadas nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia. Em comparação a
esses indicadores, a taxa de alta (6,31%) encontrada no presente estudo foi
superior à média de alta/ano 3,7% divulgada no Programa Farol [28].
No
contexto, no presente estudo, destaca-se que para
receber alta/desligamento do SAD é preciso cumprir alguns
critérios como:
mudança na área de abrangência, ausência de
um cuidador, não aceitar mais o
acompanhamento, recuperação da limitação
física de locomoção, piora da
condição
de saúde e/ou hospitalização e cura [3]. Os motivos da alta não foram aqui
apontados, porém estudo a respeito da AD em Minas Gerais recomenda considerar
as fragilidades da rede de atenção primária para absorver a demanda da AD, bem
como realizar encaminhamento através do sistema de referência e contra-referência para dar
continuidade ao acompanhamento do paciente [2,8].
Quanto a taxa de óbito (4,87%) aqui mensurada, foi superior
a taxa global de mortalidade/ano 0,9% do Programa Farol [28]. Contudo, o fato
de haver mais óbitos entre os pacientes da AD pública em relação aos de
empresas privadas, pode ser multifatorial, mas certamente o perfil deve ser um
dos fatores que contribui para esse resultado. Quanto aos demais indicadores
aqui mensurados, não foram encontrados dados na literatura nacional pesquisada
para comparação, já que estudos voltados para gestão em AD são escassos [29].
Limitações
do estudo
Trata-se de uma avaliação retrospectiva (2014) baseada em
dados secundários cuja qualidade do registro manual em prontuário físico ficou
aquém do esperado restringindo a mensuração de outros indicadores propostos
pelo Ministério da Saúde (MS), bem como a escassez de literatura nacional para
aprofundamento e comparação dos achados.
Contribuições
para a área da enfermagem
Os resultados desta pesquisa poderão contribuir para o
enfermeiro ampliar o conhecimento do perfil de AD, de forma que em conjunto com
a equipe multidisciplinar possa adotar ações com vistas à melhoria da qualidade
e segurança cuidativa do paciente. Assim como os
indicadores aqui apontados oferecem parâmetros para o enfermeiro gestor na
tomada de decisão e para futuros estudos no segmento.
Conclusão
Os achados permitiram conhecer o perfil sociodemográfico
dos pacientes em atenção domiciliar do SUS, oferecendo subsídios para alinhar
estratégias assistenciais com as particularidades desse perfil. Constatou-se que
não há associação estatisticamente significante entre tempo de permanência com
os motivos de admissão e idade. Os indicadores mensurados podem apoiar a tomada
de decisão assistencial e administrativa, contudo são insuficientes para
avaliar o desempenho do SAD público. Há necessidade de ampliar a mensuração de
outros indicadores que em conjunto possam dar visibilidade ao desempenho do
SAD.
Recomenda-se às instituições de atenção domiciliar que
construam um painel de monitoramento de indicadores de forma a contribuir com o
fortalecimento dos parâmetros de avaliação nessa modalidade de cuidado em
saúde, quem vem expandindo consideravelmente no Brasil.
Vinculação acadêmica
Este manuscrito é parte da conclusão de curso nível
pós-graduação junto ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de
São José do Rio Preto – FAMERP/CAPES
Fonte de financiamento
O presente estudo foi realizado com apoio da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Brasil (CAPES).
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