ARTIGO ORIGINAL
Indicador de qualidade
em hospital de ensino: características do cancelamento de cirurgias eletivas
Jaqueline Lopes
Gouveia*, Marli de Carvalho Jericó, D.Sc.**, Priscila
Buck de Oliveira Ruiz***, Paula Buck de Oliveira Ruiz****, Renata Prado Bereta Vilela, M.Sc.*****, Dalva Maria da
Silveira Roland, D.Sc.******, Ângela Silveira Gagliardo Calil, M.Sc.*******
*Enfermeira,
especialização em Centro Cirúrgico,
Recuperação Anestésica e Central de
Materiais e Esterilização pela Faculdade de Medicina de
São José do Rio Preto,
Enfermeira clínica do Centro Cirúrgico do Hospital de
Base de São José do Rio
Preto, **Enfermeira, Professora do curso de graduação em
Enfermagem da
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto,
***Enfermeira, Mestranda do
Curso de pós graduação Stricto Sensu, pela
Faculdade de Medicina de José do Rio
Preto/SP, Enfermeira coordenadora do bloco operatório do
Hospital de Base de
São José do Rio Preto, ****Enfermeira, doutoranda do
Programa de Pós-Graduação
em Gerenciamento em Enfermagem, USP/SPS, *****Enfermeira, Docente do
curso de medicina do FACERES, São José do Rio
Preto/SP ******Enfermeira, Doutora pela Faculdade
de Medicina de São José do Rio Preto, FAMERP, Professora
do curso de Graduação
em Enfermagem da FAMERP, *******Enfermeira, Mestre pela Faculdade de
Medicina de
São José do Rio Preto – FAMERP, Professora do curso
de Graduação em Enfermagem
da FAMERP
Recebido em 22 de junho
de 2020; aceito em 20 de agosto de 2020.
Correspondência: Jaqueline Lopes
Gouveia, Rua República do Líbano, 3000, apto 32, bloco 10 Tarraf
II, 15092-440 São José do Rio Preto SP
Jaqueline
Lopes Gouveia: jaquelinelgouveia@hotmail.com
Marli de Carvalho
Jericó: marlicj2010@gmail.com
Priscila Buck de
Oliveira Ruiz: pbuck@bol.com.br
Paula Buck de Oliveira Ruiz: paulabuckruiz@usp.br
Renata Prado Bereta Vilela: renata_bereta@hotmail.com
Dalva Maria da Silveira
Roland: dalva@famerp.br
Ângela Silveira Gagliardo Calil: angela@famerp.br
Resumo
Introdução: O ato cirúrgico é um
procedimento relevante para a recuperação e manutenção da saúde, uma vez que,
após tal acontecimento, é esperado que o cliente evolua com uma melhor
qualidade de vida. Objetivo: Investigar a taxa, causas e especialidades
responsáveis pelos cancelamentos cirúrgicos. Métodos: Estudo
quantitativo, retrospectivo de janeiro a dezembro de 2016, realizado em
hospital de ensino. Foi adotada a fórmula proposta pelo Compromisso com a
Qualidade Hospitalar (CQH). Resultados: O indicador de qualidade variou
de 5,9% a 11,5%. As principais causas de cancelamentos relacionados à
instituição foram divididas entre o Sistema Único de Saúde (SUS) que apresentou
a falta de tempo hábil (38,7%) e a troca pela equipe entre pacientes devido à
gravidade (16,1%) e o Sistema de Saúde Suplementar (SSS), com a não autorização
pela operadora de saúde (55,1%). Em relação aos motivos dos pacientes
encontrou-se no SSS e SUS a falta de internação (SUS - 26,4% e SSS - 29,3%) e
falta de condições clínicas do paciente (SUS - 25% e SSS - 18,4%). Em relação a
especialidade médica, 83,3% não foi identificada, seguida da equipe da
ortopedia com 4,1%. Conclusão: O indicador de cancelamento cirúrgico
mostrou-se elevado nesse período do estudo, quando comparado a CQH, e a
especialidade foi ortopedia.
Palavras-chave: centro cirúrgico,
suspensão de tratamento, enfermagem de centro cirúrgico.
Abstract
Quality
indicator in a teaching hospital: characteristics of elective surgery
cancellation
Introduction: It is essential to measure surgical cancellation for health services,
as it influences the client's health and the operational unit. Objective:
To investigate taxa, motives and specialties involved in surgical
cancellations. Methods: A quantitative, retrospective study from January
to December 2016, carried out at a teaching hospital. It was adopted the
formula proposed by the Commitment to Hospital Quality (CQH). Results:
The quality indicator ranged from 5.9% to 11.5%. The main reasons for
cancellation related to institutions were lack of time (38.7%) and priority for
critically ill patients (16.1%) for users of the Unified Health System (UHS),
and for beneficiaries of the Supplementary Health System (SHS) - unauthorized
agreement (55.1%). The reasons for patients in the SHS and UHS were lack of
hospitalization (UHS – 26.4% and SHS - 29.3%) and poor patient's clinical
condition (UHS - 25% and SHS - 18.4%). Conclusion: The surgical
cancellation indicator was elevated in this study period, when compared to the
CQH, and the main specialty was orthopedics.
Keywords: surgicenters, withholding treatment,
operating room nursing.
Resumen
Indicador de calidad en un
hospital universitario: características de la cancelación de cirugía electiva
Introducción: Es esencial medir la cancelación quirúrgica de los servicios de salud, ya que influye
en la salud
del cliente y en la dinámica de la unidad. Objetivo:
Investigar la tasa, los motivos y las especialidades responsables de las cancelaciones quirúrgicas. Métodos:
Estudio cuantitativo
retrospectivo de enero a diciembre
de 2016, realizado en un
hospital docente. Los datos fueron
puestos a disposición por el quirófano y para el cálculo del indicador, se adoptó la fórmula propuesta por el Compromiso con la Calidad Hospitalaria
(CQH). Los resultados se analizaron cuantitativamente, utilizando estadísticas descriptivas básicas. Resultados: El indicador de calidad osciló entre 5.9% y
11.5%. Las principales razones de las cancelaciones relacionadas con la institución fueron: para los usuarios del Sistema Único de Salud (SUS), la falta de tiempo (38,7%) y prioridad para los pacientes críticos (16,1%) y los
beneficiarios del Sistema
de Salud Complementario
(SSC) - acuerdo no autorizado (55,1%). En cuanto a las
razones de los pacientes,
se encontró en el SSC y el SUS la falta de hospitalización (SUS
- 26,4% y SSC - 29,3%) y de condiciones clínicas del
paciente. Conclusión: El indicador de cancelación quirúrgica fue alto en este período del estudio, cuando
comparado con la (CQH), y la especialidad fue la ortopedia.
Palabras-clave: centro quirúrgico, privación del tratamiento, enfermería de quirófano.
Introdução
O ato cirúrgico é um
procedimento importante para a recuperação e manutenção da saúde de um
indivíduo, uma vez que, após tal acontecimento, é esperado que o cliente evolua
com uma melhor qualidade de vida [1]. As cirurgias podem ser de caráter diagnóstico,
eletivas, emergências e de urgências, além disso, o centro cirúrgico é um
ambiente que requer profissionais capacitados devido à elevada tecnologia
utilizada e à variabilidade da dinâmica de trabalho [2].
A dinâmica de trabalho
em uma unidade cirúrgica deve ocorrer de forma equilibrada entre todos os
membros da equipe, os quais devem ser profissionais capacitados, proporcionando
um melhor enfrentamento e bem-estar da própria equipe e paciente [3].
O fato de o paciente se
submeter a qualquer procedimento cirúrgico, é exigido de toda a equipe um
planejamento eficaz para o atendimento, sendo assim, normalmente, é esperado de
todo enfermeiro, alta performance na qualidade assistencial e utilização de
recursos (humanos, materiais e equipamentos) [4,5].
Para atender a
necessidade de mensuração da qualidade no serviço, um dos instrumentos
frequentemente utilizados para essa avaliação tem sido os indicadores, que são
medidas ou mensurações que ajudam a entender o tamanho, valor ou representatividade
de uma variável. O monitoramento de determinados processos por meio de
indicadores é uma ferramenta importante de gestão, podendo corrigir problemas e
redirecionar decisões gerenciais [6].
Um dos indicadores
utilizados no bloco cirúrgico com função em medir tanto a qualidade quanto a
produtividade é o cancelamento cirúrgico. Este indicador é relevante para o
gerenciamento dos serviços de saúde, uma vez que influencia diretamente no
cliente e na dinâmica da unidade [7]. Sendo assim, este é definido a partir do
cálculo em que número de cirurgias suspensas é dividido pelo número total de
cirurgias agendadas em um determinado período na instituição e multiplicado por
100 [6].
As causas do cancelamento cirúrgico,
nacionalmente, são relatadas pelos autores por causas relacionadas à estrutura
hospitalar (falta de equipe anestésica) [8] e ao paciente (falta de
pontualidade, ausência de preparo pré-operatório, instabilidade hemodinâmica,
absenteísmo e outros) [1,9]. Internacionalmente, essa temática também tem sido
motivo de preocupação, como mostra estudo australiano que relacionou os
cancelamentos ao paciente (absenteísmo), instalações (falta de equipamento),
recursos humanos (anestesista, cirurgiões) e outras razões não documentadas
[4].
As consequências do
cancelamento envolvem mudanças no cotidiano do cliente e familiares, pois, a
partir do momento que são informados a respeito do procedimento, eles são
obrigados a replanejarem suas rotinas. Além deste fato, reflete na atividade
laboral dos mesmos, pois estarão, em muitos casos, incapacitados de voltarem às
suas atividades produtivas [9]. Ainda, a carga emocional do cliente se mantém
elevada, caracterizada por alguns comportamentos como: a ansiedade, medo e
insegurança [10].
Institucionalmente,
implica em vários processos, mas diretamente no planejamento e organização do
procedimento, despendendo tempo, recursos materiais e humanos que geram
prejuízos [10] e a não inclusão de outro cliente na programação cirúrgica
acentua os gastos ao serviço [11]. Portanto, há um comprometimento de toda a
agenda cirúrgica, ocasionando uma sequência de atrasos, os quais contribuem
para aumentar o tempo de permanência, risco de infecção, desnutrição e custo
[12].
Estudos abordando a
problemática sobre cancelamento cirúrgico apontaram taxas como 6,79% [13], 27,4
[10], 30,6 [1] e 44,2% [14]. Tal situação é considerada uma ocorrência
importante, este fato contribui para o planejamento da unidade, direcionando
estratégias capazes de reduzirem custos, além de diminuírem as consequências
não favoráveis, causadas aos clientes e seus familiares como, por exemplo,
atraso no tratamento de câncer, atraso para retirada de um cateter calcificado,
entre outros motivos que justificam a importância na realização do estudo atual
[1,10,14-16]. Neste contexto, para reduzir a taxa de cancelamento cirúrgico nas
organizações de saúde, os gestores estão realizando diversas intervenções, como
a busca ativa, confirmação telefônica prévia do paciente no mapa cirúrgico e consulta
pré-anestésica [10,17].
Dessa forma, o
indicador de cancelamento cirúrgico é adotado nos hospitais como um indicador
de qualidade e produtividade do serviço prestado, na busca de proporcionar a
melhor assistência e segurança ao cliente. Diante de tal abordagem, pretende-se
com este estudo responder a seguinte questão de pesquisa: “Qual a ocorrência, a
causa e as especialidades médicas relacionadas aos cancelamentos cirúrgicos de
um hospital de ensino?”. Para tal, o objetivo desta pesquisa é investigar a
taxa, causas e especialidades médicas relacionadas aos cancelamentos cirúrgicos
de um hospital de ensino.
Material e métodos
Estudo quantitativo, de
campo, transversal realizado em hospital de ensino, de porte especial (708
leitos), do sudeste brasileiro. Essa instituição presta atendimento para
aproximadamente 2 milhões de habitantes de 102 municípios da Divisão Regional
de Saúde de Rio Preto (DRS 15). No sistema público - aos usuários do Sistema
Único de Saúde (SUS) e ao sistema privado – aos beneficiários do Sistema de
Saúde Suplementar (SSS), composto por várias operadoras e seguradoras de saúde
credenciadas ao hospital e atende também a pacientes particulares.
O estudo foi realizado
no centro cirúrgico da instituição, que é composto por 25 salas operatórias,
realizando em média 27.570 cirurgias/ano, dessas 16.156 (58,23%) pelo SUS e
11.414 (41,40%) pelo SSS.
Os critérios de
inclusão foram compostos por cirurgias eletivas canceladas no período de
janeiro a dezembro do ano de 2016 de todas as especialidades médicas e os de
exclusão foram as cirurgias de urgência e emergência, obstétricas,
oftalmológicas e cirurgias de outro hospital anexo especializado na saúde da
criança e da mulher.
Os dados foram
coletados no mês de julho de 2017, após aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) – parecer nº 2.176.379, por meio do banco de dados do centro
cirúrgico do hospital em estudo. Para cálculo do indicador de taxa de cirurgia
cancelada foi aplicada a fórmula adaptada da proposta pelo CQH [6]:
Taxa de cancelamento cirúrgico = Número de cirurgias
canceladas x 100
Total de
cirurgias agendadas
Os dados foram
armazenados numa planilha eletrônica, utilizando o programa Excel e a
estatística descritiva foi usada para análise dos dados. As causas dos
cancelamentos foram agrupadas por categorias, sendo elas, relacionadas ao
paciente e extra paciente.
Resultados
No período estudado
houve 24.232 procedimentos cirúrgicos agendados, variando de 1.719 (abril) a
2.371 (agosto). O indicador de cancelamento cirúrgico apresentou taxa de
7,51%/ano, com mediana de 5,90% variando de 5,90% (novembro) a 11,51%
(janeiro), como mostra a tabela I.
Tabela I – Distribuição da
taxa de cancelamento cirúrgico mensal em 2016, segundo o tipo de financiamento
de saúde. São José do Rio Preto, 2017.
Foram observados
cancelamentos em 636 pacientes do SUS e 267 do SSS. Em relação ao perfil
traçado por causa de cancelamento cirúrgico, o agrupamento relacionado ao
paciente proveniente do SUS, variou de exame alterado 22 (3,45%) a falta de
internação 168 (26,41%) e o paciente do sistema privado variou de procedimento
já realizado 17 (6,36%) a não internou 78 (29,21%) (Tabela II).
Tabela II - Distribuição das
causas de cancelamento cirúrgico em relação ao paciente, segundo tipo de
financiamento de saúde. São José do Rio Preto, 2017.
Quanto ao indicador de
cancelamento, encontrou-se um total de 903 causas, com mediana de 3,72%,
relacionadas ao paciente.
Na tabela III,
tratando-se das causas de cancelamento cirúrgico pela instituição, referente ao
SUS, os dados variaram de médicos com problemas particulares 9 (1,11%) a falta
de tempo hábil 314 (38,76%). Já em relação ao paciente do sistema privado,
variou de falta de material de Centro de Material e Esterilização (CME) com 1
(0,93%) a falta de autorização do convênio com 59 (55,14%).
Tabela III - Distribuição das
causas de cancelamento cirúrgico extra paciente, segundo tipo de financiamento
de saúde. São José do Rio Preto, 2017.
UTI = Unidade de Terapia
Intensiva; OPS = Operadora de Plano de Saúde
Ao realizar o cálculo
do indicador de cancelamento referentes às causas extra paciente, foram
encontrados 917 cancelamentos, com mediana de 3,78%.
Em relação ao perfil
por especialidades médicas, os cancelamentos cirúrgicos variaram de (0,04%),
relacionados às equipes da ginecologia e obstetrícia e mastologia, a (4,10%) de
ortopedia. Contudo, não foi possível, por falta de registros, a identificação
da especialidade na maioria dos cancelamentos - 83,35%. (Figura 1)
Figura 1 - Distribuição das
cirurgias canceladas em relação as especialidades médicas em 2016. São José do
Rio Preto, 2017.
Discussão
A presente pesquisa
apresentou taxa média/ano de cancelamento cirúrgico de 7,51%, informação essa
inferior a outros estudos realizados em hospitais de ensino. Em Belo Horizonte,
estudo em hospital de grande porte, que presta atendimento ao sistema de saúde
público e privado, evidenciou taxa média de 5,20% [11]. Em Fortaleza, estudo
encontrou resultado superior 16,00% em um hospital público, de porte médio
[17]. No sul de Minas Gerais, hospital geral de ensino, com atendimento ao SUS,
apresentou taxa de 27,4% [10]. Ainda, hospital escola de Pernambuco revelou
taxa de 30,6% [1]. Acredita-se que tal variabilidade ocorre porque existem
diferentes estruturas hospitalares e diferentes formas de análise e controle
dos indicadores de qualidade, demonstrando a necessidade de padronização nos
dados, para uma melhor evidência e posterior tomada de decisão pelos gestores
hospitalares.
Os meses com maiores
taxas foram janeiro (11,51%), seguido de fevereiro (9,76) e março (7,77%).
Percebe-se que são meses sazonais por várias causas, entre elas, entrada de
novos residentes e férias escolares (o que poderia justificar a não internação
dos pacientes). Em relação à menor taxa 5,90% ocorreu em novembro, diferindo de
estudo realizado em um hospital que atende, também, ao sistema público e
privado que encontrou nesse período maiores taxas de cancelamento (6,60%) e
menor em agosto (3,60%) [11].
As causas de
cancelamento cirúrgico neste estudo foram divididas em “causas do paciente” e
“causas extra paciente”. Em um hospital de média complexidade [17], concluiu-se
que as causas do paciente estavam relacionadas principalmente a “falta de
condições clínicas” - 50,3% e “não comparecimento” - 39,9%, ou seja, pode-se
dizer que possui semelhanças com a pesquisa atual, quando comparado com SUS e
SSS. Já a respeito das “causas extra paciente” ou “causas da instituição”, o
mesmo autor evidenciou em relação ao SUS “prioridade para urgência” - 72,1% e
“erro na programação cirúrgica” - 12,5%, os quais também possuem semelhanças
com as causas descritas nessa pesquisa. Os termos que se assemelham aos
mencionados acima foram a “falta de tempo hábil”, também descrito como não
conformidade na programação cirúrgica, o que compromete a falta de tempo para a
realização de procedimento e a causa “optado por paciente mais grave” que pode
ser considerado semelhante ao termo “propriedade para urgência” [17-19].
Quando comparados os
totais de cancelamentos de cirurgias do SUS e SSS, podemos observar que o SUS
possui maior taxa de cancelamentos com 12,11%, enquanto o SSS apresenta uma
taxa de 3,12%, ou seja, aproximadamente 3,9 vezes maior que o sistema privado
de saúde. Existem algumas comparações, que podem ser usadas como explicação
para a grande diferença entre as taxas, sendo elas, o maior número de cirurgias
pelo SUS e por ser um hospital de ensino, possui residentes, que atuam
diretamente nos procedimentos cirúrgicos, causando aumento no tempo cirúrgico,
os quais não atuam diretamente em cirurgias do SSS.
A maior taxa de
cancelamento encontrada, neste estudo, relacionada a especialidades médicas,
foi de 83,35%, constituindo-se em grande viés na pesquisa. O termo “não
identificado” foi encontrado por falta de preenchimento do campo
“especialidade” pelos profissionais, com isso era enviado ao banco de dados e
registrado como “não identificado”. As especialidades médicas com maior taxa de
cancelamento cirúrgico foram atribuídas às equipes de ortopedia (4,10%) e
urologia (3,22%), dados que se assemelham a outras investigações como em um
hospital de ensino, no Paraná que, também, encontrou (42,30%) relacionadas a
equipe médica da ortopedia [20] e, ainda, em estudo internacional na cidade de
Buenos Aires, com (54,00%) da equipe da Urologia [16].
Uma das limitações
deste estudo está relacionada a formatação do sistema de informação hospitalar
vigente que comprometeu investigar com detalhes os dados referentes às
especialidades médicas constituindo-se em viés nos resultados. Contudo, gerou
oportunidade de intervenção da pesquisadora em conjunto com a gestora da
unidade, aplicando uma ferramenta de qualidade para solucionar essa não
conformidade e gerar melhoria quanto a acurácia de identificação das
especialidades médicas no sistema de informação hospitalar. Além disso,
contribuiu para revisão e padronização das terminologias referentes às causas
dos cancelamentos.
Conclusão
Conclui-se que a taxa
de cancelamento cirúrgico do hospital em questão, em 2016, esteve elevada em
relação à taxa de referência apresentada pelo programa CQH no qual a
instituição em estudo está credenciada, porém, é importante destacar que,
quando comparado a outras instituições de saúde, este estudo apresenta taxa
inferior.
O mapeamento das causas
do cancelamento cirúrgico instrumentaliza o enfermeiro gestor na adoção de
estratégias, no processo decisório e ações integradas entre os diversos
serviços relacionados ao fluxo do paciente cirúrgico, fazendo com que haja
redução na taxa de cancelamento.
Como sugestão para a
realização de novos estudos, acredita-se ser importante a análise do custo do
cancelamento cirúrgico, da suspensão cirúrgica, com o respectivo itinerário até
a realização do procedimento e ajustes em relação a modalidade de cancelamento
cirúrgico por especialidade médica.
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