ARTIGO ORIGINAL
Atuação da enfermagem
no cuidado aos pacientes em sofrimento mental na Estratégia de Saúde da Família
Paula Amaral Mussumeci, M.Sc.*, Sandra Maria
do Amaral Chaves**, Nayanna de Almeida Nassif Rodrigues***,
Luiz Alberto de Freitas Felipe, M.Sc.****, Clarissa
Coelho Vieira Guimarães, M.Sc.*****, Beatriz Gerbassi Costa Aguiar, D.Sc.******
*Enfermeira,
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ,
**Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências e Biotecnologia,
Universidade Federal Fluminense (UFF), Professora do curso de enfermagem na
Universidade Federal Fluminense (UFF), ***Enfermeira, Universidade Federal
Fluminense (UFF), ****Enfermeiro, Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro/RJ, Apoiador técnico e institucional da
Superintendência de Atenção Primária do Estado do Rio de Janeiro,
*****Enfermeira, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro/RJ, Enfermeira da Força Aérea Brasileira, ******Enfermeira, Professora
associada I da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Recebido em 13 de
setembro de 2020; aceito em 29 de dezembro de 2020.
Correspondência: Luiz Alberto de
Freitas Felipe, Avenida Tenente Coronel Muniz de Aragão, 1618 – asa 104,
22765-007 Rio de Janeiro RJ
Paula Amaral Mussumeci: paula_mussumeci@yahoo.com.br
Sandra Maria do Amaral
Chaves: sandrachaves@id.uff.br
Nayanna de Almeida Nassif
Rodrigues: nayannanassif@outlook.com
Luiz Alberto de Freitas
Felipe: enfermeiroluizalbertodefreitas@gmail.com
Clarissa Coelho Vieira
Guimarães: clarissaknog@hotmail.com
Beatriz Gerbassi Costa Aguiar: nildo.ag@terra.com.br
Resumo
Estudo descritivo de
abordagem qualitativa, tendo como objetivo identificar e analisar as práticas
de saúde mental desenvolvidas pelas enfermeiras que atuam na Estratégia de
Saúde da Família (ESF) do município de Rio das Ostras. Os dados foram coletados
através de entrevista semiestruturada com 7 enfermeiras que atuam na atenção
primária à saúde do município de Rio das Ostras. Os resultados mostraram
práticas de trabalho com a equipe de matriciamento,
educação permanente, acolhimento, visitas domiciliares, encaminhamentos,
oficinas terapêuticas e terapia comunitária. A visão das enfermeiras
entrevistadas sobre a prática profissional em saúde mental está relacionada à
promoção em saúde mental, estabelecimento do vínculo com o paciente, e a
capacitação das enfermeiras para o atendimento em saúde mental.
Palavras-chave: Enfermagem, saúde
mental, Estratégia de Saúde da Família.
Abstract
Nursing performance in caring for patients with mental disorder in
the Family Health Strategy
Descriptive
study of qualitative approach, aiming at identifying and analyze the mental
health practices developed by nurse in the Family Health Strategy (ESF) in Rio
das Ostras city/RJ. Data were collected through
semi-structured interview with seven female nurses who work at primary health
care of ESF in Rio das Ostras city/RJ. The results
showed: work with matrix-based strategies, continuing education, reception,
home visits, referrals, therapeutic workshops and community therapy.
Professional practice in mental health from nurses’ perspectives is related to
prevention in mental health, establishment of bond between the patient and the
nurses, and nurses with mental health training.
Keywords: Nursing, mental health, Family Health Strategy.
Resumen
Actuación de enfermería
en el cuidado de pacientes con sufrimiento mental en la Estrategia
de Salud Familiar
Estudio descriptivo
con enfoque cualitativo, cuyo objetivo fue identificar y analizar las prácticas
en salud mental desarrolladas por las enfermeras que actúan en la Estrategia
de Salud Familiar (ESF) en la ciudad de Rio das Ostras/RJ.
Los datos fueron recolectados a través de entrevistas semiestructuradas
con 7 enfermeras que actúan en atención
primaria de la salud del municipio de Rio das
Ostras/RJ. Los resultados mostraron las prácticas de trabajo con el
equipo de apoyo matricial, educación
permanente, acogimiento familiar, visitas
domiciliarias, fuentes de referimientos,
talleres terapéuticos y comunidad terapéutica. La visión de las enfermeras
entrevistadas acerca de la práctica
profesional en salud mental se relaciona con la prevención de la salud mental, el establecimiento del vínculo con el paciente y la capacitación del personal de enfermería para la atención en
salud mental.
Palabras-clave: Enfermería,
salud mental, Estrategia de
Salud Familiar.
A partir da Reforma
Psiquiátrica no Brasil, a prática em saúde mental foi repensada, e passou por
importantes transformações conceituais e operacionais reorientando-se o modelo
historicamente centrado no hospital psiquiátrico para um novo modelo de atenção
descentralizado e com inclusão de outras tecnologias de cuidado à saúde [1].
A Reforma psiquiátrica
veio com o objetivo de propor novas modalidades de atenção em saúde mental,
como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Núcleos de Atenção Psicossocial
(NAPS), hospitais-dia, residências terapêuticas, entre outros, com a finalidade
de reabilitação psicossocial e (re) inserção social
do usuário de saúde mental [1,2].
Desde o final da década
de 90, o Ministério da Saúde vem estimulando a inclusão de políticas de
expansão e reformulação da atenção básica direcionadas aos problemas de saúde
mental, enfatizando a criação de equipes nessa rede de atenção com fortes
vínculos da população com os profissionais da saúde mental [3].
Assim, o surgimento da
Estratégia de Saúde da Família (ESF) na atenção básica fortaleceu a
desinstitucionalização com a construção de novos conceitos e práticas em saúde
mental, pois a ESF trabalha na lógica, incorporada no cotidiano da
comunidade, na perspectiva de melhoria da qualidade de vida do
usuário, com ênfase no vínculo, no acolhimento, na família [3,4].
A ESF foi criada em
1994, pelo Governo Federal, sendo considerada uma das formas de atenção
primária em saúde e objetiva reverter o modelo assistencial biomédico centrado
na doença e no tratamento, para um modelo com foco na saúde e na família [3,4].
A
ESF é a porta de
entrada do sistema de saúde, é um modelo de
atenção primária à saúde que visa a
integralidade do cuidado, constituindo-se, portanto, como uma das
parceiras
para integração das ações de saúde
mental. Esta estratégia tem como diretrizes
a universalidade, a integralidade na atenção, a
territorialização e a formação
de vínculo com a população. Tem como foco o
trabalho em equipe
multidisciplinar, com ênfase na promoção da
saúde e prevenção, recuperação e
reabilitação dos indivíduos, com estímulo
à participação da comunidade e
controle social, consolidando assim o Sistema Único de
Saúde [4].
Este modelo na atenção
básica tem sido considerado um ambiente propício à nova lógica de cuidados em
saúde mental, pois a sua proximidade com a comunidade faz com que os
profissionais se deparem mais constantemente com os problemas da população.
Entretanto, essas equipes nem sempre apresentam condições para intervir em
determinadas situações e há necessidade de encaminhamento para o Centro de
Atenção Psicossocial (CAPS) ou hospitais gerais e pronto socorro. É fundamental
que a responsabilidade seja compartilhada, a fim de garantir maior qualidade no
tratamento do paciente psiquiátrico [5].
Em relação às
atividades desenvolvidas pela equipe de matriciamento
com os profissionais da ESF, têm a finalidade de prepará-los tecnicamente, pois
as suas experiências em saúde mental são limitadas [6].
O matriciamento
se estruturou no Brasil como forma de cuidado de cooperação entre a Atenção
Primária e a Saúde Mental. A equipe de apoio matricial é composta por
psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, assistentes
sociais e enfermeiras da área de saúde mental. Essa equipe atua na lógica da
corresponsabilização da assistência e inclui atividades conjuntas com ESF,
minimizando os encaminhamentos dos usuários de saúde mental estáveis a outros
níveis da rede de atenção à saúde [6-8].
Os serviços prestados
na ESF devem estar voltados ao trabalho com a comunidade, sabendo que a cada
dia surgem novas tecnologias e conhecimentos importantes para a vida e o
bem-estar dos usuários. A enfermeira desempenha uma função importante na
comunicação estabelecida com os usuários, no processo de educação em saúde e na
desconstrução da percepção da comunidade sobre a doença mental [9].
A ressocialização é
adquirida através das oficinas e terapias realizadas com os portadores de
transtornos mentais na rede básica de saúde. Esses grupos, portanto, permitem
aos pacientes pensarem sobre autocuidado, a relação consigo mesmo e com os
outros, relações de trabalho e de afetividade, tendo por finalidade o
desenvolvimento social [10].
Dessa forma, o trabalho
da enfermeira na ESF envolve investigar possíveis vulnerabilidades que podem
interferir na saúde do usuário, no seu contexto familiar, social, financeiro,
dentre outros fatores que devem ser analisados antes do planejamento da
assistência e das intervenções. A enfermeira em conjunto com a equipe
multidisciplinar deve realizar educação e promoção à saúde, a partir de grupos
ou palestras, que podem ser realizados na própria unidade de saúde ou no
território de abrangência, desde que alcance os indivíduos selecionados para
ação [3].
A
ESF, portanto,
garante a intervenção necessária em
relação à educação, à
promoção da saúde da
comunidade que circunda o território, e à cidadania ao
usuário com transtorno
mental garantindo ampliação do acesso e longitudinalidade
do cuidado.
Este estudo tem como
objetivo identificar e analisar as práticas de saúde mental desenvolvidas pelas
enfermeiras que atuam na ESF do município de Rio das Ostras.
Trata-se de um estudo
descritivo de abordagem qualitativa, desenvolvido em cinco unidades básicas de
saúde que desempenham o modelo assistencial de Estratégia de Saúde da Família
no município de Rio das Ostras. Os participantes do estudo foram enfermeiras
das Equipes de Estratégia de Saúde da Família do município de Rio das Ostras,
com experiência profissional de no mínimo um ano. A coleta de dados foi
realizada através de entrevista semiestruturada.
Os dados foram
agrupados, codificados e realizada a análise de conteúdo. Foram entrevistados
um total de 07 enfermeiros, identificados por letras.
O estudo foi realizado
de acordo com a Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, a qual dispõe sobre
as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos,
utilizando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - o qual garante
a manutenção total do sigilo e da privacidade dos participantes da pesquisa.
A pesquisa foi
autorizada pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP)
via Plataforma Brasil, número do protocolo CAAE: 48548515.5.0000.5243.
Do total de enfermeiros
entrevistados, 100% são do sexo feminino, observando o previsto da profissão
que é eminentemente feminina desde seus primórdios; 71% estão na faixa etária
entre 25 -35 anos e 29% entre 35 – 45 anos.
Em relação ao ano de
formação, 71% das enfermeiras entrevistadas formaram-se entre os anos de 2005 –
2015; 29% concluíram entre os anos de 1990 e 2000; 50% possuem um ano no cargo,
25% dois anos e 25% três anos; 100% das enfermeiras não possuem especialização
em saúde mental.
Os dados das
entrevistas foram agrupados e codificados, emergindo duas categorias de
análise.
Primeira categoria: A
prática profissional do enfermeiro em saúde mental na ESF
É possível observar que
100% das enfermeiras entrevistadas trabalham com a equipe de matriciamento no cuidado em saúde mental na ESF.
Na
estratégia de Saúde da Família o trabalho é realizado pela equipe de matriciamento e profissionais da ESF. (Enfermeira C)
O matriciamentoem
saúde mental é a articulação entre as
equipes especializadas e a equipe de
Saúde da Família, responsável por orientar as
ações de saúde mental na Atenção
Primária de Saúde, pois esta encontra-se mais
próxima das famílias e
comunidades [11].
O trabalho entre as
equipes, ESF e especializada, é feito de maneira horizontal. A equipe de matriciamento, presente em todas as unidades pesquisadas,
oferece apoio à ESF, em casos de pacientes em sofrimento psíquico e esta é
responsável por capacitar a equipe da ESF por meio da educação permanente,
concedendo auxílio técnico para a realização de um tratamento específico ao
paciente em sofrimento mental.
Em relação à visita
domiciliar, 85,7% das participantes do estudo realizam visitas domiciliares,
enfatizando a importância dessa prática ao permitir o conhecimento da realidade
do paciente e do meio em que este se insere, sendo de extrema importância para
a definição do prognóstico dos usuários do serviço de saúde.
Quando
vamos à casa do paciente conseguimos visualizar suas condições de moradia e
relações familiares, e se estas condizem com o que conhecemos e ouvimos falar
deles. (Enfermeira D)
Uma das propostas da
ESF consiste no redirecionamento da assistência em saúde mental, através da
humanização das suas práticas em busca da satisfação dos usuários do serviço de
saúde. A ESF também possibilita o atendimento domiciliar, com objetivo de
promover a saúde e reduzir as internações psiquiátricas [2].
A
visita domiciliar
busca a redução do número de
internações através de uma assistência de
saúde de
melhor qualidade, que é possível a partir do conhecimento
do território e da
população que a ESF atende. É
importante conhecer a realidade de cada família, para que haja a possibilidade
de identificar as demandas dos pacientes e realizar os diagnósticos de
enfermagem. Portanto, saber das condições financeiras e sociais da família,
assim como a escolaridade, é de grande relevância para o êxito do tratamento. A
enfermeira deve responsabilizar-se pelas visitas domiciliares, realizando-as
rotineiramente.
De acordo com as falas
das entrevistadas, 57,1% referiram praticar o acolhimento no cotidiano do
trabalho:
O
usuário vem à Estratégia de Saúde da Família precisando de ajuda, então faço o
acolhimento e vejo a necessidade de estar envolvendo outras equipes (Enfermeiro
G)
Em relação aos
obstáculos vivenciados na prática do acolhimento, estes podem ser superados a
partir do maior envolvimento dos profissionais de saúde com a comunidade,
reconhecimento das peculiaridades da população atendida.
O acolhimento é um dos
diferenciais da ESF. Utiliza a escuta qualificada como um artifício capaz de
colher informações importantes, através das queixas e angústias dos usuários, a
fim de avaliar suas demandas, propiciando o vínculo entre profissional e
paciente, o que traz detalhes sobre sua vida e da sua relação com a doença.
Os três pilares do
acolhimento são descritos como postura, técnica e princípio de reorientação do
serviço. A postura é uma atitude humanizada dos profissionais ao receber,
escutar e tratar as necessidades do paciente, resultando em estabelecimento de
confiança. A técnica aborda a utilização da cientificidade das profissões,
relacionada à atuação da equipe multiprofissional, para atender as demandas do
paciente. A reorientação do serviço inclui a supervisão, que consiste na
organização e orientação do trabalho dos profissionais, acompanhamento do
serviço e acolhimento enquanto atitude e técnica. Assim, é possível uma clínica
para além dos protocolos de triagem, uma avaliação do trabalho desenvolvido
pelos profissionais e eficiência no prognóstico do paciente [8].
Alguns obstáculos para
o desenvolvimento de um acolhimento eficiente: tempo reduzido para o
acolhimento, desconhecimento da realidade da população adstrita na unidade por
parte dos profissionais que não realizam atividades extramuros, dificuldade de
realização de encaminhamentos para especialistas, despreparo dos profissionais
para o trabalho em equipe e para o acolhimento em relação à saúde mental e o
fato de haver uma equipe específica para o acolhimento, sendo atribuída a
equipe de enfermagem, o que deveria ser responsabilidade de toda a equipe
multidisciplinar [12].
De acordo com as falas
das entrevistadas, 57,1% realizam constantemente encaminhamentos em caso de
pacientes em crise.
Quando
recebemos paciente em crise a nossa conduta é solicitar o atendimento médico.
Geralmente este paciente não permanece na unidade, o encaminhamos para o pronto
socorro, local onde terá mais recursos para o atendimento (Enfermeira A).
Alguns casos de crise
não devem ser tratados nas unidades básicas de saúde, devido à falta de suporte
técnico para estes fins. Portanto, é possível que os pacientes sejam atendidos
na atenção primária quando apresentam sinais e sintomas que possam ser tratados
nessa unidade.
Com base nas
entrevistas, 28,6% das participantes do estudo realizam oficina terapêutica ou
terapia comunitária.
Nós
temos o grupo de terapia comunitária, ambiente que permite aos pacientes
conversar sobre seus problemas e, com auxílio de toda a equipe, traçamos a
melhor estratégia de acompanhamento (Enfermeira D).
Independentemente do
tipo de grupo realizado, seja uma oficina para realização de atividades
artesanais ou terapia com diálogos e trocas de experiência, são de fundamental
importância para a inclusão social do paciente de saúde mental.
As oficinas têm o
intuito de reestabelecer o potencial profissional do paciente, surgindo como
uma possibilidade de reinserção social. A terapia, por sua vez, surge como uma
forma de tratamento pautado no conhecimento de que a troca de experiência,
diálogo e escuta são meios terapêuticos em saúde mental [13].
O trabalho em grupo,
seja ele terapêutico ou comunitário, é importante para o melhor prognóstico dos
pacientes de saúde mental, nesta forma de tratamento há: controle de impulsos e
agressividade, escuta do que o outro tem a dizer, desenvolvimento de
habilidades manuais, vínculos, dentre outros. As oficinas terapêuticas oferecem
aos usuários atividades artesanais, que lhe trazem satisfação pessoal e, até
mesmo, financeira, com o intuito de promover a reinserção social através do
trabalho [12].
O estudo evidencia que
os grupos de convivência propiciam aos usuários com transtornos mentais a
ressocialização na sociedade, o que sugere grande avanço na melhoria do seu
tratamento.
A Segunda Categoria: A
visão da Enfermeira acerca das suas práticas em saúde mental na ESF
De acordo com as
enfermeiras entrevistadas, 42,9 % referem à prevenção de agravos como seu
trabalho primordial na Estratégia de Saúde da Família.
Nós
não trabalhamos somente com a cura, mas sim com a prevenção de agravos, que é o
principal fundamento da Estratégia de Saúde da Família (Enfermeira A).
A pesquisa salienta que
ESF é a principal responsável pelo trabalho preventivo em saúde mental. A
prevenção encontra-se aliada a ideia de romper com o modelo hospitalocêntrico,
o qual privilegiava a medicalização, abrindo espaço para o modelo preventivo
desenvolvido pelas unidades básicas de saúde, responsáveis pelo acompanhamento
destes pacientes, evitando assim a ocorrência de novas crises.
A ESF, por sua vez,
serve como importante articulador da rede de saúde mental, no intuito de
superar o modelo hospitalocêntrico, centrar o cuidado na família, e não no
indivíduo doente, trabalhar com os conceitos de vigilância à saúde e no enfoque
sobre o risco, desenvolver atividades que incluam a prevenção e a promoção da
saúde mental e, politizando as ações de saúde de modo a lidar com os
determinantes sociais do adoecimento, este modelo dispõe ambiente propício para
o desenvolvimento de práticas lúdicas, centrado na participação popular de modo
a estimular práticas autônomas, acrescendo a isso a formação de parcerias,
proporcionando qualidade na assistência ao cuidado [14-17].
Das enfermeiras
entrevistadas, 28,6% relataram a visão sobre a importância do vínculo entre
paciente/família/comunidade e enfermeiro para o prognóstico do paciente.
Uma
das práticas do enfermeiro em saúde mental na rede básica é a orientação
prestada à família, intervenção esta que exige vínculo entre profissional,
paciente e família (Enfermeira E).
O estudo evidencia que
o vínculo com o paciente é o diferencial no trabalho da enfermeira em saúde na
ESF. O vínculo torna-se essencial para o êxito do tratamento em saúde mental,
pois é a partir dele que se obtêm as informações acerca das condições sociais e
econômicas da comunidade e os profissionais conhecem a relação do paciente com
a família – situação que interfere no tratamento e que deve ser acompanhada
pela ESF, devido à proximidade territorial.
A enfermeira é a
responsável por conceder ao usuário incentivo, através de seus conhecimentos e
habilidades profissionais, para que ele mesmo busque racionalização de sua
condição clínica. Portanto, uma das funções da enfermeira é prestar auxílio nas
horas de dificuldades ocasionadas pela enfermidade e ajudar o paciente, família
e comunidade a conviver com a doença mental [1].
Dos participantes do
estudo, 14,3 % referiram deficiência de capacitação para os profissionais que
trabalham no atendimento em saúde mental.
Caso
o paciente esteja em crise, nós realizamos apenas o acolhimento e o
encaminhamos, pois não fomos capacitados para intervir nestas situações
(Enfermeira D).
A deficiência de
capacitação limita a atuação da enfermeira em saúde mental, considerando o fato
que todas as enfermeiras entrevistadas não possuíam especialização na área, a
educação permanente torna-se ainda mais importante para a atuação das
enfermeiras na ESF.
Por isso, a educação
permanente na área da saúde, em especial na saúde mental, deve ser realizada
considerando os usuários, família e comunidade, para que os profissionais
analisem eficientemente e criticamente onde a capacitação pode trazer melhorias
no atendimento. A educação permanente permite o aprimoramento das práticas da
enfermeira na atenção básica [8].
É fundamental que a
educação permanente forneça aos profissionais as informações primordiais à
capacitação dos mesmos, por ser esta atualização indispensável ao funcionamento
da ESF [8].
Este pensamento, também
é referido, afirmando que quanto mais informado sobre os resultados do seu
trabalho, mais capacitada a enfermeira estará para atuar em casos de sofrimento
psíquico [8].
Esta categoria destaca
a magnitude do enfermeiro na condução dos casos de saúde mental na ESF,
enfatizando a importância do matriciamento para
prevenção do agravo através do vínculo construído com o usuário e com a sua
família. Evidencia também a necessidade da capacitação dos profissionais
enfermeiros envolvidos no cuidado a saúde mental na ESF, o que deve ser
considerado para maior excelência no cuidado.
A saúde mental na ESF é
uma proposta de cuidado territorial, centrado não só no indivíduo, mas também
na família e comunidade. O estudo destaca as principais práticas realizadas
pelo enfermeiro na ESF são: o trabalho conjunto com a equipe de matriciamento, responsável pelas atividades de educação
permanente, a realização de visitas domiciliares, acolhimento, oficina
terapêutica e terapia comunitária. A equipe de matriciamento
foi abordada como presente em todas as unidades, garantindo as enfermeiras o
suporte técnico em saúde mental e a capacitação deles.
As visitas domiciliares
se constituem como fundamentais para o êxito do tratamento na ESF, pois é a
partir delas que os profissionais conseguem identificar as vulnerabilidades dos
pacientes em seu contexto familiar e têm a oportunidade de estreitar o vínculo
com a população, a oficina terapêutica e a terapia comunitária busca o
tratamento e a reinserção social dos pacientes através de atividades lúdicas,
conversa e trocas de experiências.
Em relação à visão da
prática da enfermeira na ESF, a prevenção foi evidenciada como a principal
ferramenta de atuação em saúde mental, o vínculo com o paciente estabeleceu-se
como um dos diferenciais da ESF, a qual permite o cuidado considerando o
território e a população atendida e ainda atua ativamente na desconstrução dos
estigmas das desordens mentais, e participação no restabelecimento da autonomia
e vínculos sociais dos pacientes.