REVISÃO
Medidas
não-farmacológicas para alívio da dor de recém-nascidos em unidade de terapia
intensiva neonatal
Thatiane Monick de Souza Costa*, Jessica Cristhyanne
Peixoto Nascimento*, Rodrigo Rhuan Andrade Rocha**, Eloysa dos Santos Oliveira***, Bruna Vilar Soares da
Silva***, Evelin Beatriz Bezerra de Melo***, Rodrigo
Assis Neves Dantas, D.Sc.****, Daniele Vieira Dantas,
D.Sc.****
*Enfermeira, mestranda
pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFRN, **Curso de Graduação em
Enfermagem da UFRN, bolsista de iniciação científica PIBIC/UFRN, ***Graduanda
do Curso de Enfermagem da UFRN, bolsistas de iniciação científica PIBIC/UFRN,
****Enfermeiros, pós-doutores pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal de Sergipe (UFS) e professores adjuntos da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
Recebido em 21 de
outubro de 2020; aceito em 4 de novembro de 2020.
Correspondência: Rodrigo Assis Neves
Dantas, Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Natal RN
Thatiane Monick de Souza Costa: thatianemonick@hotmail.com
Jessica Cristhyanne Peixoto Nascimento: jessicacristhy@gmail.com
Rodrigo Rhuan Andrade Rocha: rodrigo.andrade.rocha@hotmail.com
Eloysa dos Santos Oliveira:
eloysasantos18@hotmail.com
Bruna Vilar Soares da
Silva: bbrunavilar@hotmail.com
Evelin Beatriz Bezerra de
Melo: evelinbtz@gmail.com
Rodrigo Assis Neves
Dantas: rodrigoenf@yahoo.com.br
Daniele Vieira Dantas:
daniele00@hotmail.com
Resumo
Introdução: Os recém-nascidos em
Unidades de Terapia Intensiva são expostos a diversos procedimentos dolorosos.
Diante disso, os profissionais deste setor devem identificar e avaliar a dor
neonatal. Objetivo: Analisar o contexto das medidas não-farmacológicas
para alívio da dor de recém-nascidos, internados em unidades de terapia
intensiva neonatal, baseado no referencial teórico de Hinds, Chaves e Cypress. Métodos: Estudo teórico-reflexivo sobre a
análise contextual de um fenômeno de enfermagem, partindo da revisão narrativa
da literatura científica. Resultados: Observaram-se quatro níveis
contextuais sobre medidas não-farmacológicas aliviadoras da dor neonatal em
unidades de terapia intensiva neonatal: aplicação de medidas não-farmacológicas
(imediato); elementos influenciadores da aplicação de medidas
não-farmacológicas (específico); repercussões dos pais e neonatos diante de
aplicação de medidas não-farmacológicas (geral) e legislação sobre o manejo da
dor (metacontexto). Conclusão: Possibilitou-se
maior entendimento sobre aspectos contextuais das medidas não-farmacológicas
aliviadoras da dor neonatal e melhor compreensão das perspectivas profissionais
sobre dificuldades aplicacionais dessas intervenções, evidenciando-se a
necessidade de implementar protocolos para avaliação e tratamento da dor,
baseados no cuidado integral.
Palavras-chave: dor, manejo da dor,
recém-nascido, unidades de terapia intensiva neonatal.
Abstract
Non-pharmacological measures for pain relief of newborns in a neonatal
intensive care unit
Background: Newborns in Intensive Care Units are exposed to several painful
procedures. Therefore, professionals of these sectors must identify and assess
neonatal pain. Objective: To analyze the context of non-pharmacological
measures for pain relief in newborns admitted to neonatal intensive care units
based on the theoretical framework of Hinds, Chaves and Cypress. Methods:
Theoretical-reflective study on the contextual analysis of a nursing
phenomenon, based on a narrative review of the scientific literature. Results:
Four contextual levels were observed on non-pharmacological measures to relieve
neonatal pain in neonatal intensive care units: application of
non-pharmacological measures (immediate); elements influencing the application
of non-pharmacological measures (specific); effects on parents and newborns
when applying non-pharmacological measures (general); legislation on pain
management (metacontext). Conclusion: A greater understanding of
contextual aspects of non-pharmacological measures relieving neonatal pain was
made possible; a better understanding of the professional perspectives on
application difficulties of these interventions, surfaced the need to implement
protocols for pain assessment and treatment based on comprehensive care.
Keywords: pain, pain management, newborn, neonatal intensive care units.
Resumen
Medidas no
farmacológicas para el alivio
del dolor de los recién nacidos
en una unidad de cuidados
intensivos neonatales
Introducción: Los recién nacidos en unidades de cuidados intensivos están
expuestos a varios procedimientos dolorosos. Por tanto, los
profesionales de este sector deben
identificar y evaluar el dolor neonatal. Objetivo: Analizar
el contexto de las medidas
no farmacológicas para el alivio
del dolor de los recién nacidos
ingresados en Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales a partir del marco teórico de Hinds, Chaves y Cypress.
Métodos: Estudio teórico-reflexivo sobre el análisis contextual de un fenómeno de enfermería, basado en la
revisión narrativa de la
literatura científica. Resultados: Se observaron
cuatro niveles contextuales
sobre medidas no farmacológicas para aliviar el dolor neonatal en Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales: aplicación
de medidas no farmacológicas (inmediata); elementos
que influyen en la aplicación de medidas no
farmacológicas (específicas); repercusiones de padres
y recién nacidos al aplicar
medidas no farmacológicas (general); legislación
sobre el manejo del dolor (metacontexto). Conclusión: Se posibilitó
una mayor comprensión de los aspectos contextuales de las medidas no farmacológicas que alivian
el dolor neonatal, una mejor comprensión de las perspectivas profesionales
sobre las dificultades de aplicación de estas intervenciones, evidenciando la necesidad de implementar
protocolos de evaluación y tratamiento
del dolor, basados en la
atención integral.
Palabras-clave: dolor,
el manejo del dolor, recién nacido,
unidades de cuidados intensivos neonatales.
As Unidades de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN) são ambientes de grande desenvolvimento e aparato
tecnológico, com sofisticados recursos terapêuticos, proporcionando meios para
o prolongamento da vida dos recém-nascidos (RN). Porém, esses indivíduos são
expostos a uma gama de procedimentos dolorosos realizados diariamente pelos
profissionais da saúde. Estima-se que, ao longo do período de internação na
UTIN, os neonatos prematuros são submetidos a uma média de 100 procedimentos
estressores [1].
A avaliação e
identificação da dor necessita ser o foco prioritário da equipe que trabalha em
UTIN, pois além da assistência integral à saúde neonatal, adequada e ética, ser
um direito básico, também serve para reduzir a exposição desses RN ao manuseio
excessivo e procedimentos desnecessários que geram consequências danosas no
desenvolvimento e afetam seu sistema neurológico. Entretanto, nota-se que
medidas para o alívio da dor são atípicas no ambiente hospitalar. Tendo isso em
vista, faz-se necessário a implementação de métodos capazes de possibilitar o
abrandamento do desconforto causado por essas técnicas dolorosas [1-2].
O tratamento não
farmacológico tem por objetivo a redução dos estímulos agressivos do ambiente,
a prevenção de alterações fisiológicas e comportamentais, provocando alento e
diminuição do estresse gerado no RN. Dentre as vantagens, pode-se destacar:
baixo custo, facilidade de administração da terapêutica e efeito analgésico. As
principais medidas utilizadas são as substâncias adocicadas, especialmente a
glicose e a sacarose [3].
Nessa perspectiva, com
o propósito de promover uma imersão sobre a temática das medidas
não-farmacológicas para alívio da dor neonatal em UTIN, como também corroborar
com uma compreensão dos diversos fatores que influenciam essa prática,
elaborou-se o seguinte questionamento: Quais os aspectos contextuais que
permeiam a aplicação de medidas não-farmacológicas para alívio da dor de
recém-nascidos em UTIN?
O presente estudo teve
como objetivo analisar o contexto das medidas não-farmacológicas para alívio da
dor de recém-nascidos internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal com
base no referencial teórico de Hinds, Chaves e Cypress.
Trata-se de estudo
teórico-reflexivo que utilizou como referencial teórico a Análise de Contexto
(AC) de Hinds, Chaves e Cypress [4]. A análise
contextual foi desenvolvida a partir de revisão narrativa de literatura
científica, com caráter qualitativo, realizada em março de 2020. Os estudos
foram organizados e categorizados conforme semelhança e complementaridade de
discursos sobre a temática.
A seleção das
publicações atendeu aos seguintes critérios de inclusão: artigos científicos
disponíveis online e gratuitamente na íntegra via Comunidade Acadêmica Federada
(CAFe), portarias ministeriais, guidelines,
publicadas no período de 2009 a 2020 e sem restrição de idioma. Foram arroladas
publicações em maioria no modelo de artigos científicos, adicionados de
decretos e portarias do Ministério da Saúde que abrangeram a temática abordada
nesta pesquisa. Foram excluídos artigos que não respondessem o objetivo do
estudo, artigos duplicados, resumos e anais de congressos.
É importante salientar
que a CAFe é um recurso disponibilizado pelo Portal
de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), para busca e acesso de
periódicos por meio institucional, na qual a identificação utilizada foi a
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Para busca nas fontes
de dados, foram selecionados os descritores controlados dos Descritores em
Ciências da Saúde (DeCS) – dor; manejo da dor;
recém-nascido; unidades de terapia intensiva neonatal - e do Medical Subject Headings (MeSH), a saber: pain; pain management; infant, newborn; intensive care units, neonatal que foram
cruzados por meio do operador booleano AND,que
resultaram na seleção de 395 artigos para leitura de títulos. A partir da
leitura na íntegra, foram selecionados 11 estudos que tinham relação direta com
o tema.
O contexto como
fenômeno para análise do conhecimento de uma realidade está dividido em quatro
níveis: contexto imediato (define os aspectos relevantes da situação), contexto
específico (engloba o passado imediato e aspectos importantes da atual
situação), contexto geral (interpretações e significados dos indivíduos obtidos
através de interações passadas e atuais) e metacontexto
(englobam as três dimensões de contextos e congregam aspectos sociopolíticos e normorreguladores que agem sobre o fenômeno) [4].
No sentido de facilitar
o estudo, a perspectiva contextual organizou-se da seguinte forma: Contexto
imediato: aplicação de medidas não-farmacológicas para alívio da dor de
recém-nascidos em unidades de terapia intensiva neonatal; Contexto específico:
elementos que influenciam a aplicação de medidas não-farmacológicas para alívio
da dor de recém-nascidos em unidades de terapia intensiva neonatal; Contexto
geral: repercussões dos pais e neonatos diante da aplicação de medidas
não-farmacológicas para alívio da dor; Metacontexto:
legislação sobre o manejo da dor neonatal.
Aplicação de medidas
não-farmacológicas para alívio da dor de recém-nascidos em unidades de terapia
intensiva neonatal
Medidas
não-farmacológicas são consideradas
intervenções seguras, de fácil
aplicação,
facilmente acessíveis e eficientes no tratamento da dor em
recém-nascidos.
Existem diversos métodos para alívio da dor neonatal,
sendo os mais utilizados
a sacarose ou glicose oral, aleitamento materno, método canguru
(cuidados pele
a pele), dobra ou desdobramento facilitado, sucção
não nutritiva e
posicionamento [5].
O aleitamento materno,
um dos métodos mais utilizados, é um fenômeno fisiológico, natural e pode ser
utilizado como mecanismo eficaz para controlar a dor leve/moderada em RN. Caso
não seja possível sua disponibilidade, outros métodos como glicose a 25% ou
sucção não nutritiva podem ser empregados. A eficácia de intervenções não
farmacológicas na redução da dor já está comprovada em muitos estudos, ainda
que não existam diretrizes definidas sobre qual método é superior [5].
Esses métodos não
farmacológicos podem ser utilizados de forma individual como tratamento único
diante de presença de dor leve, ou como intervenções de suporte (auxiliares)
diante de situações de dor moderada a intensa. Evidências científicas comprovam
a ação sinérgica e protetora dos métodos não farmacológicos quando utilizados
de forma associada, sendo a sucção não nutritiva e a solução oral de glicose a
combinação mais utilizada e eficaz. Quando houver recursos viáveis ??e
adequados disponíveis, mediante procedimentos assistenciais dolorosos em
neonatos, a equipe de saúde deve usar a combinação de métodos ambientais e não
farmacológicos para obter analgesia ideal [3-5].
Conclui-se que tais intervenções
apresentam gastos mínimos, são métodos de fácil aprendizado, com boa aceitação
e execução pela equipe assistencial de saúde e praticamente não apresentam
danos ou sequelas ao RN [5].
Elementos que
influenciam a aplicação de medidas não-farmacológicas para alívio da dor de
recém-nascidos em unidades de terapia intensiva neonatal
Existem certas
dificuldades que limitam a utilização dessas intervenções em unidades
neonatais: a falta de conhecimento dos pais e profissionais da saúde sobre as
vantagens e efetividade destas técnicas; convicção por alguns profissionais
desatualizados de que os recém-nascidos poderão relacionar os estímulos
dolorosos ao fenômeno da amamentação ou ao contato pele a pele; o déficit de
conhecimento dos pais para a aplicação dessas medidas, como também a
indispensabilidade de aprimorar a técnica da intervenção ao uso das medidas do
alívio da dor são alguns dos fatores limitantes descritos na literatura
científica [6].
Estudo apontou a
dificuldade de acesso e falta de registros nos prontuários dos neonatos sobre
as anotações das intervenções realizadas para alívio da dor. Adicionado a esse
achado, temos pesquisas nacionais que foram desenvolvidas com profissionais da
equipe de enfermagem que trabalhavam em unidades de terapia intensiva neonatal,
onde grande parte da amostra alegou que não executam as anotações nos
prontuários sobre as intervenções não farmacológicas que utilizaram, ou
dificilmente relatam com dados percentis de aproximadamente 50%, segundo as enfermeiras
participantes do estudo, e de 20%, segundo os auxiliares/técnicos de
enfermagem. Os profissionais da saúde necessitam estar entusiasmados, buscando
sempre se atualizar, respaldando seu trabalho através do registro adequado das
suas ações no prontuário. Porém, esses registros apresentam-se limitados e
muitas vezes ausentes devido à falta de conhecimento sobre essas intervenções,
uma vez que os cuidados voltados para o manejo da dor não são valorizados e nem
reconhecidos como um cuidado essencial [7,8].
Os fatores dificultantes relatados pelos profissionais da saúde diante
da prática do manuseio da dor que mais foram evidenciadas compreenderam os
aspectos individuais, de trabalho coletivo, complexidade e dificuldade da
assistência neonatal e institucional. A assistência direcionada ao manejo da
dor é composta pela identificação dos sinais (físicos e comportamentais) de dor
apresentados pelos neonatos, avaliações direcionadas através da utilização de
escalas de dor e planejamento dos cuidados e tratamento adequado. Também foram
relatados pelos profissionais de saúde a prioridade de realização de
treinamento e capacitações sobre o manejo da dor neonatal devido à falta de
conhecimento sobre a sua identificação, avaliação e tratamento, causando assim
a incompatibilidade da sua prática [8].
Sobre os obstáculos
direcionados ao sistema e organização institucional, foram relatadas a falta de
rotinas assistenciais e protocolos voltados para avaliação e tratamento da dor
do RN. Fatores ligados à carga horária dos profissionais de saúde como também o
aumento de quantitativo de recursos humanos foram apontadas como limitações
para a execução do manejo da dor. Diante destes dados, pode-se concluir que a
carga horária excessiva dos profissionais de saúde que possuem mais de um
vínculo de trabalho também é considerada como uma barreira para execução do
tratamento da dor neonatal [8].
É necessário, portanto,
que os profissionais de saúde, principalmente a equipe de enfermagem, tenham
interesse em aderir ao uso de medidas e condutas para avaliação e controle da
dor, como também realizar treinamentos de educação continuada sobre a dor
neonatal, focando no processo de sensibilização profissional quanto à adesão e
realização dos registros das ações práticas realizadas, além de intensificar o
processo de comunicação e implementação da supervisão assistencial pela
enfermagem [9].
Repercussões dos pais e
neonatos diante da aplicação de medidas não-farmacológicas para alívio da dor
Dados de um estudo
afirmam que, de acordo com a aplicação da escala de dor neonatal (NIPS - Neonatal
Infant Pain Scale), após o procedimento de punção calcânea, os RN
que receberam algum tipo de medidas não-farmacológicas apresentaram redução da
face contraída, redução do tempo de choro vigoroso, redução dos escores de dor,
movimento dos braços e pernas com os membros relaxados. No entanto, a regulação
da frequência cardíaca e saturação de oxigênio não apresentaram diferenças
significativas [10].
Sobre a inserção dos
pais na aplicação das medidas para alívio da dor neonatal, um estudo relatou
que eles tinham o desejo de aumentar o bem-estar de seus filhos. Eles relataram
seu interesse em participar de forma ativa e presente durante os cuidados para
aliviar a dor do bebê, apoiar, ajudar e pensar sobre o que era melhor para o
neonato. Os pais sentiram que ver o aumento da reação positiva do RN, como a
sensação de segurança e o seu bem-estar, aumentou a motivação dos pais para
participar do alívio da dor dos seus filhos [11].
A motivação dos pais
também foi associada ao crescimento do papel dos pais, como a formação do
vínculo entre pais e filhos, experimentando a presença de alguém como
importante e confiança nas próprias habilidades. Alguns pais achavam que sua
própria atividade de cuidar do bebê e participar do alívio da dor era um fator
contribuinte [11].
Legislação sobre o
manejo da dor neonatal
A Declaração Universal
de Direitos para o bebê prematuro aborda, no artigo IV, sobre os direitos que
todos os prematuros têm ao tratamento estabelecido pela ciência, devendo
receber cuidados por uma equipe multiprofissional capacitada, tendo como
objetivo o bem-estar e desenvolvimento do neonato. O artigo VI, por sua vez,
alega que nenhum RN deve sofrer tortura ou receber tratamento cruel, desumano
ou degradante; sempre a sua dor deve ser considerada, prevenida e tratada
através dos métodos disponíveis pela ciência atual [12].
A American Academy of Pediatrics
relata que qualquer indivíduo, independentemente da idade, tem o direito básico
de ter o alívio da dor, embora a utilização de medidas efetivas para o manejo
da dor neonatal ainda seja limitada. Diante disso, todos os profissionais da
equipe de saúde que atuam na assistência direta ao recém-nascido devem ter como
foco principal a prevenção e o tratamento da dor neonatal [2].
De
acordo com o Manual
do Método Canguru do Ministério da Saúde, o manejo
da dor tem como objetivo a
padronização dos métodos de controle e tratamento
da dor neonatal. As
principais intervenções para o alívio da dor
são: transformar a UTIN em um
ambiente acolhedor, respeitar o sono do RN, agrupar os cuidados com
objetivo de
evitar o manuseio excessivo, posicionamento adequado, estimular o apoio
dos
pais para realização das medidas
não-farmacológicas em conjunto com a equipe.
As intervenções não-farmacológicas mais
utilizadas são a sucção não nutritiva,
soluções adocicadas, leite materno,
associação da sucção não nutritiva e
sacarose, posição canguru, contenção,
enrolamento, holding e o toque
terapêutico [13].
Para transpor essas
barreiras, devem ser implementadas técnicas de capacitações e compartilhamento
de conhecimento sobre a temática da dor, com o intuito de melhorar as práticas
dos cuidados e manuseio da dor no ambiente de UTIN. Geralmente, as instituições
governamentais e não governamentais criam e publicam protocolos e recomendações
sobre os métodos sobre o manejo da dor. Diante de tais publicações, as
instituições hospitalares ajustam esses protocolos e recomendações, levando em
consideração a realidade do público alvo do seu setor e os recursos disponíveis
[14].
O estudo aponta para a
elaboração de novas pesquisas que analisem o comportamento de instituições
hospitalares e o seu processo de trabalho voltados para o manuseio da dor,
considerando-a como o quinto sinal vital. Além disso, deve-se realizar: criação
de protocolos de dor neonatal e sua implementação nas unidades de cuidados,
estratégias focadas na segurança do paciente, condutas éticas e bioéticas que
respaldem sua assistência no manejo da dor neonatal, implementação no setor da
educação e ensino sobre estratégias de identificação, avaliação e tratamento da
dor nos currículos dos profissionais de saúde, objetivando novos conhecimentos
e mudanças de atitudes, integrando teoria e prática [15].
Frente à necessidade de
mudança na assistência neonatal, torna-se importante a reorganização das
Unidades Neonatais, com vistas a proporcionar atendimento qualificado a este
público, auxiliando na redução da dor, assim como, no incentivo de criação de
protocolos para aplicação de medidas não-farmacológicas para alívio da dor.
Reforçam-se as diversas fragilidades e limitações ao realizar o manejo adequado
da dor neonatal.
Percebeu-se que dos
materiais utilizados, nove foram artigos, uma declaração de especialistas e uma
diretriz do Ministério da Saúde, sendo grande parte publicados em revistas ou
periódicos da saúde. Destes, cinco possuem nível de evidência 2C, quatro
apresentam nível de evidência 5 e dois estudos possuem nível de evidência 1B,
de acordo com a Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine [16].
A execução deste estudo
possibilitou maior entendimento sobre as medidas não-farmacológicas para alívio
da dor dos neonatos em UTIN, através da análise dos aspectos contextuais que
permeiam esse fenômeno, apresentando os métodos mais utilizados na prática
neonatal, mostrando as perspectivas dos profissionais da saúde quanto às
principais dificuldades encontradas para aplicação dessas intervenções, como
também os aspectos vivenciados pelos pais e neonatos diante sua aplicação.
A partir da análise dos
contextos, evidencia-se como principal limitação deste estudo o fato de ter
sido analisado mediante o referencial teórico proposto, para tanto, é
necessário realizar novas análises utilizando outros referenciais.
Para a enfermagem,
pontua-se a importância de promover treinamentos e capacitações com a equipe
sobre a identificação e manejo da dor neonatal, compreendendo os diversos
aspectos que podem influenciar o alívio da dor. Também pontua a relevância do
apoio dos pais junto ao cuidado multiprofissional durante a aplicação das
medidas para alívio da dor.
Essas medidas visam a
promoção de uma atenção integral à saúde centrada no indivíduo, visando uma
reorganização dos serviços de saúde e implementação de protocolos para
avaliação e tratamento da dor, tendo como base a integralidade do recém-nascido
e considerando a dor como um sinal vital essencial a ser avaliado.