Enferm
Bras 2022;2191):58-74
REVISÃO
Contribuição
da atenção primária à saúde para a
segurança do paciente: revisão sistemática e
metanálise
Isabelle
dos Santos de Lima*, Patrícia Freire de Vasconcelos, D.Sc.**,
Andressa Suelly Saturnino de Oliveira, D.Sc.**, Márcio Flávio Moura de Araújo, D.Sc.***,
Fernanda Pereira de Sousa****, Pedro Holanda Souza Neto*****, Rosana Liberato
Lopes******
*Enfermeira,
Especialista em Saúde Coletiva na modalidade Residência pela Escola de Saúde
Pública do Estado do Ceará, Enfermeira na Célula de Vigilância Epidemiológica,
Fortaleza, CE, **Enfermeira, Docente do Curso de Enfermagem da Universidade da
Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, Redenção, CE,
***Enfermeiro, Pesquisador em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz –
Fiocruz, Fortaleza, CE, ****Enfermeira, Mestranda em Enfermagem da Universidade
da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, Coordenadora de
Vigilância Sanitária e de Imunização, Acarape, CE, *****Enfermeiro, Mestrando
na Rede Nacional de Formação em Saúde da Família da Universidade Estadual do
Ceará, Enfermeiro da Estratégia Saúde da Família de Itapiúna, CE,
******Advogada e Enfermeira, Mestranda na Rede Nacional de Formação em Saúde da
Família da Universidade Estadual do Ceará, Enfermeira da Estratégia Saúde da Família
de Massapê, CE
Recebido
em 31 de julho de 2021; aceito em 4 de janeiro de 2022.
Correspondência: Isabelle dos Santos de Lima,
Secretaria de Saúde de Fortaleza, Rua Barão do Rio Branco, 910, 60025-060
Fortaleza CE
Isabelle
dos Santos de Lima: isabellecrisogno1989@gmail.com
Patrícia
Freire de Vasconcelos: patriciafreire@unilab.edu.br
Andressa
Suelly Saturnino de Oliveira:
andressasuelly@unilab.edu.br
Márcio
Flávio Moura de Araújo: oicam29@gmail.com
Fernanda
Pereira de Sousa: fernanda.psousa24@gmail.com
Pedro
Holanda Souza Neto: pedrohsn2016@gmail.com
Rosana
Liberato Lopes: rosanaliberato077@gmail.com
Resumo
Introdução: A Atenção Primária à Saúde (APS) é
considerada o primeiro nível de atenção à saúde, capaz de resolver até 80% dos
problemas de saúde. Objetivo: Analisar as evidências da contribuição da
APS para a segurança do paciente. Métodos: Revisão sistemática e metanálise realizadas nas fontes obtidas por meio de seis
bases de dados (Medline, Cinahl, Pubmed,
Scopus, Web of Science e Lilacs),
a partir de critérios de elegibilidade elencados. Foram utilizados os
descritores atenção primária à saúde e segurança do paciente, o método
estatístico metanálise aplicado à revisão sistemática
que integra os resultados dos estudos primários, combinando resultados de
diferentes estudos. Resultados: A análise de dados geral ocorreu com o
uso do software R. Foram encontrados 2.171 estudos, dos quais, após aplicação
dos critérios de inclusão e exclusão, 13 foram selecionados para compor a
revisão e metanálise.
Encontrou-se após a
randomização, considerando não somente uma
variação, mas a variação de vários
estudos, que o efeito da randomização é de 0,70
[IC (0,66 – 0,75)], p = 0,01, o
que representa que a atenção primária tem impacto
positivo no desenvolvimento
de estratégias de segurança do paciente nos variados
âmbitos. Conclusão:
A atenção primária desenvolve ações essenciais, que podem minimizar os riscos
para os usuários e diminuir os índices de eventos negativos em saúde.
Palavras-chave: atenção primária à saúde; segurança do
paciente; qualidade da assistência à saúde; Estratégia Saúde da Família;
administração de serviços de saúde.
Abstract
Contribution of primary health care to patient safety:
systematic review and meta-analysis
Introduction: Primary Health
Care (PHC) is considered the first level of health care, capable of solving up
to 80% of health problems. Objective: To analyze evidence of the
contribution of primary health care to patient safety. Methods:
Systematic review and meta-analysis performed on sources obtained through six
databases (Medline, Cinahl, Pubmed,
Scopus, Web of Science and Lilacs), based on the eligibility criteria listed.
The descriptors primary health care and patient safety were used, the
statistical method meta-analysis applied to the systematic review that
integrates the results of primary studies, combining results from different studies.
Results: General data analysis was performed using the R software. 2,171
studies were found, of which, after applying the inclusion and exclusion
criteria, 13 were selected to compose the review and meta-analysis. It was
found, after randomization, considering not only a variation, but the variation
of several studies, that the randomization effect is 0.70 [CI (0.66 - 0.75)], p
= 0.01, which represents that primary care has a positive impact on the
development of patient safety strategies in different areas. Conclusion:
Primary care develops essential actions that can minimize the risks for users
and reduce the rates of negative health events.
Keywords: primary health care; patient
safety; quality of health care; Family Health Strategy; health services administration.
Resumen
Contribución de la atención primaria de salud a la seguridad del
paciente: revisión sistemática y metaanálise
Introducción: La Atención
Primaria de Salud (APS) se considera el primer nivel de atención de la salud, capaz de resolver hasta el
80% de los problemas de salud.
Objetivo: Analizar la
evidencia de la contribución
de la atención primaria de salud a la seguridad
del paciente. Métodos: Revisión
sistemática y metaanálisis realizado a través de seis
bases de datos (Medline, Cinahl,
Pubmed, Scopus, Web of
Science y Lilacs), en base
a los criterios de elegibilidad enumerados. Se utilizaron
los descriptores atención primaria de salud y seguridad del paciente, el método estadístico metaanálisis
aplicado a la revisión
sistemática que integra los resultados de estudios primarios, combinando
resultados de diferentes estudios. Resultados:
El análisis general de los datos se realizó mediante el software R. Se encontraron
2.171 estudios, de los cuales, después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 13 para componer la revisión y metaanálisis.
Se encontró, después de la aleatorización, considerando
no solo una variación, sino la
variación de varios estudios, que el efecto de aleatorización es 0.70
[IC (0.66 - 0.75)], p = 0.01, lo que representa que la atención primaria tiene un impacto positivo en el desarrollo
de estrategias de seguridad
del paciente en diferentes
áreas. Conclusión: La atención
primaria desarrolla acciones
esenciales que pueden
minimizar los riesgos para los usuarios y reducir las tasas
de eventos negativos para la salud.
Palabras-clave: atención primaria de salud; seguridad del paciente; calidad de la atención de salud; Estrategia de Salud Familiar; administración de
los servicios de salud.
A
Atenção Primária a Saúde (APS) é
considerada o primeiro nível de atenção à
saúde, capaz de resolver até 80% dos problemas de
saúde, prestando assistência
de forma integral à população adscrita em seu
território de abrangência. Visando a maior resolutividade na APS, a Estratégia
da Saúde da Família (ESF) se incorporou ao cenário de saúde brasileiro, com o
intuito de modificar o modelo de atenção até então vigente, objetivando a
racionalização dos atendimentos baseado em níveis assistenciais, resultando na
agilidade e na qualidade de acesso aos serviços [1].
Mesmo
diante da elevada demanda de atendimento e da capacidade de resolução dos
cuidados primários, a assistência à saúde realizada pelas equipes vinculadas à
APS pode resultar em erros ou danos aos pacientes. Um estudo desenvolvido na
Espanha, em 2007, constatou que 18,63% das consultas realizadas pelos
profissionais médicos e enfermeiros, atuantes na APS, causaram algum evento
adverso (EA) ao paciente. Confirmando esses dados, o levantamento realizado
pela Fundação de Saúde de Londres identificou que os danos decorrentes dos
cuidados prestados na APS oscilam entre menos de 1% até 24% [2].
A
segurança do paciente é um tema em evidência mundial nos últimos anos, em
especial na última década sendo fundamental para a qualidade do cuidado,
assumiu importância pelos profissionais de saúde que almejam proporcionar
cuidados seguros e eficientes aos pacientes [3]. A segurança do paciente é
importante em todos os níveis de atenção à saúde, uma vez que o cuidado envolve
a promoção e prevenção dos incidentes EA, o levantamento das causas desses
acontecimentos, a gestão dos recursos humanos, a efetiva liderança
organizacional e o fortalecimento da cultura de segurança [4].
Entretanto,
a literatura científica [5] é clara ao apontar a maior quantidade de
publicações sobre segurança do paciente nos últimos anos, como reflexo da existência
de maior preocupação com essa temática nos cenários em que cuidados de saúde
são ofertados, porém a maioria dos estudos permanece voltada ao cuidado no
contexto hospitalar, as publicações de estudos realizados na APS ainda são
restritas, o que justifica a realização da presente pesquisa.
Até
onde se pôde pesquisar, foram encontrados dois estudos de revisão publicados em
periódicos nacionais sobre a temática: um versa sobre a abordagem, em
pesquisas, da segurança do paciente na APS [6] e outro sobre metodologias
utilizadas para avaliação de incidentes na APS [7]. Esta revisão difere das
anteriores pela busca de evidências que apontem o impacto da APS no
desenvolvimento de estratégias voltadas à segurança do paciente.
Os
estudos que vêm mostrando, ao longo do tempo, as experiências exitosas para o
desenvolvimento da saúde, demonstram que as evidências são fundamentais no
mundo da formação e do trabalho. Ampliam os horizontes do pensamento e
proporcionam deliberações baseadas em informações e estruturadas com a
concepção de qualidade, bem delineadas e coesas.
Os
estudos voltados para a segurança do paciente têm por finalidade contribuir com
a promoção do controle de qualidade da saúde da população, ou seja, mitigar os
danos causados e evitar o dano. Os mecanismos adotados para promover as ações
de acordo com as necessidades da população ajudam a reduzir as iniquidades
sociais [1]. Aperfeiçoar os conhecimentos dos profissionais da saúde que atuam
na APS, gestores e pesquisadores contribui com a vigilância em saúde na APS,
fomenta o Sistema Único de Saúde e melhora a qualidade da atenção à saúde
ofertada à população.
Nesse
sentido, o objetivo deste estudo foi analisar as evidências da contribuição da
APS para a segurança do paciente.
Trata-se
de revisão sistemática com metanálise, conforme
recomendações do protocolo PRISMA [8]. Para a formulação da pergunta de
pesquisa, foi utilizada a estratégia PVO, a qual representa um acrônimo:
participantes, variáveis e outcomes. Com base nessa
estratégia, a presente revisão considerou “P” usuários e profissionais da APS,
“V” fatores associados à segurança do paciente e “O” segurança do paciente. A
fim de responder ao objetivo do estudo, foi definida a seguinte pergunta
norteadora: APS contribui para a segurança do paciente?
A
busca, a seleção e a análise dos artigos foram realizadas durante os meses de
novembro e dezembro de 2020, por meio de consulta ao Portal de Periódicos da
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), usando as
seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online (Medline); Cumulative
Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl); National Library of
Medicine (Pubmed); Scopus, Web of Science e Literatura Latino Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (Lilacs). Outras literaturas
cinzentas oficiais foram incluídas para maior fundamentação do estudo.
Os
critérios de inclusão adotados para orientar a busca e seleção dos artigos
foram: artigos originais publicados em periódicos nacionais e internacionais,
sem recorte temporal, indexados nas bases de dados escolhidas, estudos
primários retratando APS e segurança do paciente, disponíveis na íntegra de
forma gratuita na internet. Os critérios de exclusão foram outras publicações,
como: editoriais, cartas ao editor, resenhas e opiniões, duplicatas e com alto
risco de viés.
Foram
realizadas três buscas com pareamento, para identificação de possíveis
variâncias de seleção previamente estabelecidas e que poderiam influenciar no
resultado. Para o levantamento dos artigos, foram utilizados dois descritores:
atenção primária à saúde e segurança do paciente. Realizou-se o agrupamento dos
termos com o operador booleano AND. Foram pesquisadas possíveis evidências
importantes em literatura cinzenta e científica geral, de forma a identificar
estudos que ainda estariam sendo desenvolvidos e não indexados nas bases de
dados pesquisadas.
Dois
revisores trabalharam de maneira independente para extração de informações
pré-determinadas. Em caso de discrepância, um terceiro revisor era consultado
para determinação de inclusão ou não do artigo. Dois revisores trabalharam,
também, de maneira independente, para determinação do risco de viés. Foi
analisado o viés segundo o Sistema GRADE. Na discordância de possível fator em
determinado artigo, um terceiro revisor era incluído para pontuação e, dessa
maneira, determinar o nível de viés e, consequentemente, a inclusão do estudo
ou não nesta revisão.
Os
efeitos foram analisados segundo a perspectiva dicotômica ou contínua, de
acordo com as características dos estudos selecionados e, dessa forma, foi
calculado o efeito aleatório, com intervalo de confiança de 95%. As questões
específicas de análise foram as determinações segundo os desfechos primários de
diferenças significativas. A partir da determinação significativa dessas
diferenças, uma análise inferencial de effect
size e de diferença bruta foi realizada para
verificação de eficácia das alternativas.
Foram
procurados dados ausentes nos artigos através de contato com os autores. Quando
esses dados não eram encontrados a partir de duas tentativas, foi usado o
método de imputação múltipla para determinação de casos faltantes. A
heterogeneidade se refere ao quão diferentes são os estudos selecionados. Foram
selecionados estudos mais homogêneos possíveis para uma melhor determinação dos
efeitos. Casos acima de 50% foram considerados heterogêneos.
A
análise de dados geral ocorreu com o uso do software R. Foram
usados modelos
com efeito randômico e análise de proporção,
com intervalo de 95% e
significância de 0,05. Pelo método de análise de
sensibilidade, foram excluídos
estudos com alto risco de viés na geração de
sequência, ocultação de alocação
ou método ofuscante, determinado pela avaliação de
funnel
plot. Apresentação dos resultados da metanálise foi feita por meio de gráfico forest plot.
Deve
conter o método empregado, período e local em que foi desenvolvida a pesquisa,
população/amostra, critérios de inclusão e de exclusão, fontes e instrumentos
de coleta de dados, método de análise de dados.
Inicialmente,
foram encontrados 2.171 estudos, dos quais, após a aplicação dos critérios de
inclusão e exclusão, 13 foram selecionados para compor a análise. A Figura 1
contém detalhamento do processo de seleção dos estudos.
Figura
1 - Fluxograma
PRISMA de seleção dos estudos, Fortaleza, CE, Brasil, 2020
O
Quadro 1 contém a síntese dos estudos, com as principais informações extraídas.
Foram encontrados artigos publicados de 2015 a 2020, com predominância dos
últimos dois anos. Todos os estudos foram quantitativos, com desenho
transversal.
Quadro
1 - Síntese dos
estudos selecionados, Fortaleza, CE, Brasil, 2020 (ver PDF anexo)
Os
fatores que indicam contribuição positiva a APS para a segurança do paciente
foram mencionados, nos estudos, com maior frequência do que as necessidades de
melhorias em relação a esse objeto. A colaboração benéfica, ao se abordar a
segurança do paciente, busca promover a melhor assistência possível. A
segurança do paciente representa um dos maiores desafios para a excelência da
qualidade no serviço de saúde. As condições de trabalho são fatores que
comprometem a qualidade do cuidado. As contribuições foram relacionadas aos
profissionais de saúde e aos usuários. As necessidades de melhoria foram
relacionadas ao serviço de saúde, aos profissionais, aos gestores e aos
usuários.
Em
relação às contribuições da APS para a segurança do paciente, no que concerne
aos profissionais que atuam nesse nível de atenção à saúde, a efetividade do
trabalho em equipe foi mais frequente nos estudos, seguida pelo aprendizado e
esforço da equipe para melhoria contínua. Foram mencionados também como
contribuintes a satisfação com o trabalho, o tempo de atuação na ESF, a longitudinalidade do cuidado e a troca de informações entre
profissionais de instituições diferentes (referência e contra-referência).
Em relação aos usuários, foram fatores contribuintes as ações de educação em
saúde para melhoria do conhecimento desses.
Sobre
as necessidades de melhorias em relação à segurança do paciente na APS, os
apontamentos foram mais frequentemente relacionados aos gestores: resposta não
punitiva aos erros, suporte/apoio da liderança, transição de gestores/gestões.
Os profissionais de saúde precisam de melhoria em relação à atuação em equipe,
frequência de relatos de eventos, comunicação, quebra/descontinuidade de
processos e fatores humanos. Esse último elemento associado aos profissionais
também foi mencionado em referência aos usuários, assim como o uso inadequado
de medicamentos. As necessidades de melhorias relacionadas ao serviço de saúde
foram as condições de trabalho e as interrupções durante as consultas.
A
Figura 2 representa a metanálise dos estudos
selecionados e o impacto de ações da APS para a segurança do paciente.
Figura
2 - Forest plot da contribuição da APS para a segurança do paciente,
Fortaleza, CE, Brasil, 2020
De
acordo com a análise e tomando por base o resultado de efeitos randômicos, há
um efeito de 0,70 [IC (0,66 – 0,75)], com p-valor de 0,01, o que representa que
a APS tem impacto positivo no desenvolvimento de estratégias de segurança do
paciente nos variados âmbitos. O resultado pode ser generalizável, visto que o
padrão de viés é baixo como mostrado na Figura 3.
Figura
3 - Funnel
plot de análise de viés de publicação, Fortaleza, CE,
Brasil, 2020
A
análise conjunta dos estudos permite demonstrar haver significativa
contribuição da APS para a segurança dos pacientes e estender esses conceitos
para outros locais de aplicação em saúde. Percebeu-se que muitas dessas
contribuições estão relacionadas aos profissionais de saúde, o que permite
compreender que a segurança do paciente na APS parece ser responsabilidade
alocada principalmente às equipes das Unidades Básicas de Saúde (UBS).
Entretanto, pela configuração da APS, sabe-se que todas as ações envolvidas no
cuidado devem considerar como atores os próprios usuários, a família, a
comunidade, além dos prestadores de cuidado vinculados ao serviço de saúde:
profissionais e gestores. As necessidades de melhorias, em contrapartida, foram
apontadas prioritariamente aos gestores.
Diversas
ações e serviços são executadas na UBS e que podem interferir diretamente na
saúde do paciente. Alguns EA ou quase acidentes não são incomuns de serem
relatados [9]. Os eventos mais frequentes relatados são quebras em processos de
arquivos em que por exemplo, o prontuário eletrônico poderia ser usado de
maneira mais efetiva, a fim de evitar algum erro [10].
O
desenvolvimento de ações educativas sobre a temática dentro da unidade é
essencial. O envolvimento da comunidade na avaliação da qualidade dos cuidados
de saúde é uma opção viável de melhoria da qualidade centrada no paciente, que
deve ser discutida [11]. Além disso, é preciso reconhecer os resultados dos
esforços da equipe para aumentar a segurança do paciente e a redução do risco
[12].
Alguns
outros fatores envolvidos no processo de segurança do paciente foram erros de
comunicação, fatores humanos relacionados aos profissionais de saúde e aos
pacientes [13]. Tais fatores são conhecidos pelas equipes de saúde, mas são
pouco abordados da literatura científica como geradores de impacto na segurança
do paciente. São eles: falta de atenção, estresse, raiva e cansaço. É
necessário um melhor conhecimento desses fatores que contribuem para os
incidentes na APS para construir um cuidado mais seguro [14].
Alguns
pontos são repetidos nos artigos, por aparecerem em muitos locais e que,
claramente, precisam ser melhorados, como clima do trabalho em equipe, clima de
segurança, reconhecimento do estresse e percepção da gestão [15]. As
estratégias para fomentar a cultura de segurança do paciente devem se
concentrar na construção de capacidade de liderança, que apoie a comunicação
aberta, o ambiente livre de culpa, o trabalho em equipe e o aprendizado
organizacional contínuo [16].
O
trabalho em equipe foi encontrado, nos estudos, como principal fator
contribuinte para a segurança do paciente na APS. Não foram encontrados estudos
que investigassem, especificamente, a associação entre trabalho em equipe e
segurança do paciente, mas é cediço que o trabalho em equipe fornece garantias
contra a falibilidade humana, o que fortalece a cultura de segurança. Quando a
atuação é desarticulada, há fragmentação do atendimento, falhas no processo de
comunicação e falta de padronização dos procedimentos realizados [17].
Condições
relacionadas aos profissionais também podem alterar o nível de segurança e
também podem ser analisadas [4]. Variáveis como tempo de experiência e relações
entre categorias profissionais são consideradas fatores de forte relação para o
desfecho de segurança do usuário [16]. As principais áreas de força são o
trabalho em equipe dentro das UBS, com positividade e aprendizado
organizacional e melhoria contínua. Os pontos fracos são a resposta não
punitiva aos erros, pessoal e transferência inadequada e transição [18].
Barreiras,
como descontinuidade do atendimento, interrupções durante as consultas, falhas
na comunicação e trabalho em equipe ineficaz foram relatadas como fontes
frequentes de problemas de segurança do paciente [19]. É necessário que as
estratégias atendam às necessidades de segurança do paciente de forma mais
eficiente e que considerem não somente profissionais e gestores como
responsáveis, mas usuários e a própria organização do serviço de saúde.
A
principal limitação do estudo foi a heterogeneidade das pesquisas, as quais
avaliaram a segurança do paciente na APS considerando desfechos diferentes.
Foram fatores corrigidos no processo de metanálise,
mas que adquirem bastante relevância para outras análises complementares que
poderiam ser realizadas.
Esta
revisão demonstra que a APS contribui fundamentalmente para a segurança do
paciente, com efeito significativo, da seguinte maneira: aumenta a segurança em
ações que são desenvolvidas nas UBS. Isso pode ser estendido para outros
locais, como o domicílio, e outros níveis de atendimento em saúde, como a
atenção secundária, uma vez que a APS é coordenadora e ordenadora do cuidado na
Rede de Atenção à Saúde.
Ações
desenvolvidas (como as de educação em saúde), quando realizadas de maneira
direcionada e específicas para grupos com maior vulnerabilidade em saúde, têm
se mostrado capazes de prevenir de agravos. Podem ser realizadas de modo a
estimular a autonomia dos usuários, incluindo-os como elementos importantes de
segurança, o que contribui para o cumprimento de seu papel de maneira mais
uniforme e eficaz.
Uma
maior discussão acerca da segurança do paciente na APS deve ser estimulada,
pois é um conceito prático que merece ser trabalhado e que repercute
diretamente na saúde dos usuários da UBS, muitas vezes de maneira imediata.
Ademais, os profissionais devem estar envolvidos nesse processo de maneira
interdisciplinar para que a responsabilidade não fique restrita a apenas parte
da equipe, como ocorre frequentemente com enfermeiros e técnicos de enfermagem.
O
estudo contribui para maior visualização da APS como ponto chave para promoção
da segurança do paciente e para a compreensão de que, embora os profissionais
de saúde sejam frequentemente responsáveis pela implementação de ações que
promovam a segurança do paciente, na APS outros atores são essenciais para a
efetividade das ações, como gestores, usuários e o próprio serviço de saúde. O
estabelecimento de uma cultura de segurança construtiva, com comportamentos
seguros de todos, representa união de esforços para melhorar a segurança do
paciente na APS.
Vinculo
acadêmico
Artigo
extraído do TCC de Isabelle dos Santos de Lima, intitulado “Impacto da Atenção
Primária à Saúde para a Segurança do Paciente: Revisão Sistemática e Metanálise”. Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Saúde
Coletiva, Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará – ESP/CE – Residência
Integrada em Saúde – RIS, 2021
Conflito
de interesses
Nenhum
conflito de interesses foi reportado para este artigo.
Fontes
de financiamento
O
presente estudo foi realizado sem financiamento.
Contribuição
dos autores
Responsável
por todos os aspectos do estudo, assegurando as questões de precisão ou
integridade de qualquer parte do estudo: Lima IS; Orientação do estudo:
Vasconcelos PF; Análise e interpretação dos dados: Oliveira ASS, Araújo
MFM; Revisão crítica do conteúdo intelectual do estudo: Sousa FP, Souza
Neto PH, Lopes RL; Aprovação da versão final do estudo: Vasconcelos PF,
Oliveira ASS, Araújo MFM