Enferm Bras 2022;21(5):636-48
REVISÃO
Organização dos serviços
de atendimento a pacientes portadores de lesões de pele no Brasil
João Pedro da Silva Dória*, Izadora Yumi Yamauti
Okuno*, Flávia Emília Cavalcante Valença Fernandes**,
Amanda Regina da Silva Góis**, Larissa Brito Vieira Diniz**, Rachel Mola**
*Universidade de
Pernambuco (UPE) campus Petrolina, PE, **Docente adjunta do colegiado de
Enfermagem da Universidade de Pernambuco (UPE) campus Petrolina, PE
Recebido em 29 de setembro
de 2021; Aceito em 7 de julho de 2022.
Correspondência: Flávia Emília Cavalcante Valença
Fernandes, Rodovia BR 203, km 2 s/n Vila Eduardo, 56328-900 Petrolina PE
João Pedro
da Silva Dória: joao.doria@upe.br
Izadora Yumi
Yamauti Okuno:
izadora.okuno@upe.br
Flávia
Emília C. V. Fernandes: flavia.fernandes@upe.br
Amanda
Regina da Silva Góis: amanda.gois@upe.br
Larissa Brito
Vieira Diniz: larissabritovd@hotmail.com
Rachel Mola: rachel.mola@upe.br
Resumo
Introdução: A ocorrência das lesões de pele,
independente da sua etiologia, demanda por vezes, do acompanhamento por
serviços de saúde. Objetivo: Identificar na literatura científica, a
organização dos serviços de atendimento a lesões de pele no Brasil. Métodos:
Revisão integrativa realizada de janeiro a fevereiro de 2021, na Biblioteca
Virtual em saúde, aplicando a estratégia PICO para formulação da pergunta
norteadora. Resultados: Sete artigos foram analisados, emergindo
categorias temáticas sobre a organização estrutural (estrutura física);
material e de insumos (custos do tratamento); e funcional (protocolos de
funcionamento) dos serviços. Foram identificadas inadequações referentes ao
espaço físico das salas de curativo e equipamentos necessários na realização
dos procedimentos; além de evidenciar a necessidade de sistematizar o cuidado
prestado e capacitar o profissional. Conclusão: Foi possível identificar
as potencialidades e carências existentes para a implementação do cuidado de
qualidade ao paciente portador de lesão de pele, tendo as salas de curativo
como cenário; além de contribuir para novos estudos, tornando o tema mais
evidente para a comunidade científica e assistencial.
Palavras-chave: Enfermagem; ferimentos e lesões;
cicatrização; estrutura dos serviços.
Abstract
Organization of care services for patients with skin lesions in Brazil:
an integrative review
Introduction: The occurrence of skin lesions, regardless of their
etiology, sometimes requires monitoring by health services. Objective:
To identify, in the scientific literature, the organization of care services
for skin lesions in Brazil. Methods: Integrative review carried out from
January to February 2021, in the Virtual Health Library, applying the PICO
strategy to formulate the guiding question. Results: Seven articles were
analyzed, emerging thematic categories on structural organization (physical
structure); material and inputs (treatment costs); and functional (working
protocols) of the services. Inadequacies were identified regarding the physical
space of the dressing rooms, and the equipment needed to carry out the
procedures; in addition to highlighting the need to systematize the care
provided and train the professional. Conclusion: It was possible to
identify the potentials and needs for the implementation of quality care for
patients with skin lesions, with the dressing rooms as a setting; in addition
to contributing to new studies, making the theme more evident for the
scientific and healthcare community.
Keywords: Nursing; wounds and injuries; wound healing;
structure of services.
Resumen
Organización de los servicios de atención a pacientes
con lesiones cutáneas en Brasil: una revisión
integrativa
Introducción: La ocurrencia
de lesiones cutáneas, independientemente
de su etiología, requiere en ocasiones un seguimiento por parte de los servicios de salud. Objetivo: Identificar, en
la literatura científica, la
organización de los servicios de atención a las lesiones cutáneas en Brasil. Métodos: Revisión
integrativa realizada de enero a febrero
de 2021, en la Biblioteca
Virtual en Salud, aplicando
la estrategia PICO para
formular la pregunta orientadora. Resultados:
Se analizaron siete
artículos, categorías temáticas emergentes sobre organización estructural (estructura física); material e insumos (costos
de tratamiento); y funcional (protocolos de trabajo) de los servicios. Se identificaron deficiencias en cuanto al espacio físico de los camerinos y el equipamiento necesario para realizar los trámites; además de resaltar la necesidad
de sistematizar la atención
brindada y capacitar al profesional. Conclusión: Fue posible identificar las
potencialidades y necesidades para la implementación de una atención de calidad para los pacientes con lesiones cutáneas, con las
salas de curaciones como escenario;
además de contribuir a nuevos
estudios, haciendo más
evidente el tema para la comunidad científica y sanitaria.
Palabras-clave: Enfermería; heridas
y lesiones; cicatrización de heridas;
estructura de los servicios.
Introdução
As lesões
de pele, independente da etiologia, representam um problema de saúde pública;
que somado à maior expectativa de vida da população, tendem ao aumento de
pacientes que necessitam de atendimento e acompanhamento pelos serviços de
saúde [1,2].
O
processo cicatricial é multifatorial podendo sofrer influências de fatores
fisiológicos, como a condição nutricional; e fatores externos, como o ambiente
em que ocorre o cuidado [3]. Para o manejo terapêutico, especialmente para
lesões de difícil resolução, há o acompanhamento multiprofissional nos serviços
de saúde [4]. O ambiente em que ocorre a avaliação, escolha da terapia e
realização dos procedimentos devem se adequar aos requisitos mínimos
estruturais, funcionais, e de recursos humanos, para seu funcionamento adequado
[5,6].
Diante da
complexidade que envolve a dinâmica do cuidado relacionado ao tema, o objetivo
deste estudo foi identificar, na literatura científica, a organização dos
serviços de atendimento a lesões de pele no Brasil.
Métodos
Trata-se
de uma revisão integrativa da literatura que permite a incorporação de
evidências à prática clínica; reúne e sintetiza resultados de pesquisas sobre
determinado tema ou questão; e promove agilidade na divulgação do conhecimento
[7]. Para sua realização, foram seguidas cinco etapas sequenciais: 1)
identificação da questão norteadora, 2) busca literária, 3) avaliação dos
dados, 4) análise dos dados e 5) apresentação dos dados [8].
Para
formulação da questão norteadora, aplicou-se a estratégia PICO [9], cuja sigla
representa o acrônimo Paciente, Intervenção, Comparação e “Outcomes”;
resultando nos seguintes componentes: P – Serviços de atendimento a lesões de
pele, I – Organização dos serviços de atendimento a lesão de pele no Brasil, C
– Esferas organizacionais dos serviços e O – Descrição das esferas
organizacionais. Assim, a questão norteadora foi: como estão organizados os
serviços de atendimento a pacientes portadores de lesão de pele no Brasil?
A segunda
etapa foi a busca na literatura realizada de janeiro a fevereiro de 2021, na
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com foco nas bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
(Medline), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Base de Dados em Enfermagem (BDEnf),
por serem de acesso gratuito.
Foram
utilizados descritores presentes no DeCS (Descritores
em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical Subject Headings): Nursing (Enfermagem), Wounds and Injuries
(Ferimentos e Lesões), Wound Healing
(Cicatrização), Leg Ulcers
(Úlceras da Perna), Structure of
Services (Estrutura dos Serviços), Costs and Cost Analysis
(Custos e Análise de Custo), e Protocols
(Protocolos). Para os cruzamentos dos descritores, descritos na tabela I, foi
aplicado o operador booleano “AND” (Tabela I).
Tabela I - Estratégia de busca nas bases de
dados no período de janeiro a fevereiro de 2021. Petrolina, PE, Brasil
Fonte:
Dados da pesquisa, 2021
Os
critérios de inclusão foram estudos disponíveis em inglês, espanhol e
português, publicados de 2010 a 2020. Foram excluídos artigos que não
apresentassem relação com o tema proposto no título/resumo, possuíssem
repetição em duas ou mais bases de dados, e não tivessem relação com o local de
estudo selecionado.
Na
terceira etapa procedeu-se à avaliação dos resultados da busca. Dos 1.700
artigos identificados inicialmente, 1.669 foram excluídos pela repetição entre
as bases, e não apresentarem o tema no título/resumo. Após a leitura na íntegra
dos 10 artigos eleitos, três foram excluídos pelos seguintes motivos: um dos
artigos se tratava de uma solicitação de projeto de pesquisa, um não
caracterizava os protocolos utilizados no tratamento e acompanhamento de
pacientes acometidos por lesões cutâneas, e um deles não abordava o tema
proposto nos resultados. Foram incluídos na amostra final, sete artigos
[12,13,14,15,16,17,18].
Na quarta
etapa, ocorreu a análise dos dados e descrição dos estudos incluídos. Em
seguida, os artigos foram registrados individualmente, em um instrumento de
coleta elaborado pelos autores (quinta etapa - exposição dos dados), por ordem
crescente de ano de publicação, denominados de “A” (artigo) seguido de
algarismo arábico (A1 a A7), destacando os autores, ano de publicação e país de
realização do estudo, objetivos, tipo de estudo, nível de evidência, grau de
recomendação e resultados (Quadro 1). Posteriormente, foram discutidas as
categorias temáticas identificadas.
O grau de
recomendação e nível de evidência foram baseados na Escala de Oxford [10], a
qual classifica os tipos de estudos como: Metanálise
(A/1A), Ensaio Clínico Randomizado (A/1B), Revisão Sistemática (B/2A), Estudos
Observacionais: Caso Controle (B/3B) e Coorte (B/2B), Séries de Casos (C/4)
[11]. A classificação dos artigos selecionados foi realizada por dois
pesquisadores, não havendo discordância entre os mesmos.
Resultados
A amostra
final foi constituída por sete artigos, a maioria publicada no ano de 2015, em
português, com predominância de profissionais de enfermagem com autores.
Pesquisas do tipo quantitativa prevaleceram, cujos métodos de coleta foram a
observação direta, dados secundários, formulário eletrônico enviado por e-mail,
e busca em base de dados. Um artigo foi caracterizado como qualitativo,
descritivo, com coleta de dados a partir da aplicação de instrumento
semiestruturado.
O
levantamento bibliográfico evidenciou a escassez de estudos sobre a organização
estrutural e protocolar dos serviços de atendimento a lesões de pele no Brasil
no período estabelecido. Com base nos resultados, emergiram três categorias
temáticas: organização estrutural; organização material e de insumos; e
organização funcional.
Na
categoria organização estrutural (A4 e A6), foram abordadas as condições físicas
ideais e reais dos ambulatórios e salas de curativo, evidenciando os fatores
que influenciam no desempenho da atuação profissional.
A
categoria organização material e de insumos (A2, A4, A5, A6 e A7) discorre
sobre os custos relacionados ao atendimento do portador de lesão de pele, e sua
relação com a promoção de saúde e qualidade de vida do profissional e do
paciente.
Por fim,
a categoria organização funcional (A1 e A3) discorre sobre o uso de protocolos
assistenciais, bem como procedimentos de validação dos mesmos.
Quadro 1 - Caracterização dos artigos
selecionados na revisão integrativa. Petrolina, PE, 2021
Fonte:
Dados da pesquisa, 2021.
Discussão
Dos
artigos analisados, a maioria foi publicada por enfermeiros. Acredita-se que o
interesse do profissional de enfermagem sobre a área, que embora
multidisciplinar, está relacionada à sua participação, em todas as fases do
cuidado a lesões de pele [19].
O
tratamento de lesões de pele representa um problema para os serviços de saúde,
especialmente para os públicos, visto que é a principal porta de entrada e de
acompanhamento terapêutico [15]. Para que haja uma condução efetiva a esse tipo
de demanda, os serviços necessitam de condições estruturais para uma atuação
profissional segura [5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]; como também a presença dos itens necessários, com
base nas determinações legais para seu funcionamento [20,21].
Entretanto,
tais recomendações nem sempre fazem parte da realidade encontrada nesse
contexto. Um dos artigos [15] revela inadequações com relação ao espaço das
salas de curativo; e outro afirma que o espaço reduzido dificulta a circulação
da equipe de enfermagem [17]. Dentro das normativas das salas de curativo, é
indicado um espaço mínimo de 9 m², com dimensão mínima de 2,5 m [20]. Desse
modo, a inadequação desse espaço compromete a autonomia da equipe,
influenciando negativamente na qualidade assistencial, e interfere no conforto
e segurança do paciente [5].
A equipe
de enfermagem deve atentar para fatores do ambiente que venham a comprometer a
condução eficaz dos procedimentos, à exemplo do sistema de ventilação das salas
de curativo que respeite as diretrizes [20]. Contudo, nas publicações
analisadas, nem todos os ambientes possuem esse sistema com funcionamento
ideal. Um dos artigos [15] retrata que apesar das salas de curativos possuírem
janela e ar-condicionado, por vezes esse equipamento apresenta mal
funcionamento, impossibilitando sua utilização. Também é relatada a ausência de
exaustor de ar, que, embora não mencionado nas diretrizes do Ministério da
Saúde, é essencial, segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), visto que possuem a função de evitar a proliferação de microrganismos
[15].
Outra
questão essencial de segurança do paciente é referente às paredes e pisos, que
devem ser laváveis. A maioria das salas descritas nesta pesquisa são equipadas
com tais itens, representando fator positivo na execução das atividades. É
importante evidenciar, porém, a existência de salas que não se enquadram às
determinações legais [21]; e que, embora representem a minoria, refletem um
dado preocupante por ser um ambiente com alto fluxo de atendimento [15].
Sobre os
itens necessários nas salas de curativo, foi evidenciada a necessidade de pia
com torneira que dispense o uso das mãos, e de bancada para o preparo dos
materiais de uso [15,16,17]. Como consequência, a ausência ou inconformidade de
tais itens irá dificultar e, muitas vezes, impossibilitar a atuação do
enfermeiro na realização do cuidado integral e seguro [22].
A fim de
garantir a privacidade dos pacientes durante os procedimentos dentro da sala de
curativo, é recomendada a presença de, no mínimo, um biombo visando a
manutenção da privacidade em casos de ocorrência de procedimentos simultâneos
[21]. Entretanto, um dos estudos analisados relata que a ausência do biombo é
uma problemática vivenciada com frequência pelos usuários; pois é considerado
um instrumento essencial de preservação da autoimagem e da autoestima dos
pacientes [17].
Assim,
pode-se inferir que as inconformidades estruturais representam um problema que
compromete o aproveitamento funcional do serviço, influencia negativamente o
desempenho assistencial do profissional, e, expõe o paciente a condições
inadequadas durante o procedimento a que é submetido.
No que
diz respeito aos registros dos atendimentos a portadores de lesões de pele,
além de representarem ferramentas importantes na avaliação e acompanhamento
terapêutico, têm a função adicional de mensurar o custo-efetividade dos
materiais e insumos utilizados. Dessa forma, a falta de registro impossibilita
conhecer a realidade vivenciada pelos serviços de saúde nesse contexto [23].
Quando
analisadas as informações referentes aos materiais e insumos utilizados no
tratamento das lesões, três artigos descreveram o hidrocoloide, hidrogel, alginato de cálcio, gaze de rayon,
carvão ativado, espuma com prata e o ácido graxo essencial (AGE) como as
coberturas especiais prevalentes no tratamento [13,16,18].
O AGE é
amplamente utilizado pela variada possibilidade de indicação e baixo custo;
pode estar presente na gaze de rayon, também é
comumente utilizada por não aderir ao leito da ferida [23,24,25]. O carvão
ativado, placa de hidrocoloide e o hidrogel são
indicados com base no reconhecimento sobre a etiologia da ferida, o estágio
cicatricial, o tipo de tecido identificado na lesão em determinado momento da
terapia, e a evolução do processo de cicatrização [24,25].
Com
relação ao suprimento de materiais básicos para a atuação do enfermeiro dentro
desses ambientes, dois dos artigos [15,17] discorreram sobre a disponibilidade
e uso dos equipamentos de proteção individual (EPI), que embora
imprescindíveis, por vezes encontram-se insuficientes nos ambientes
assistenciais. Um estudo realizado em Unidades Básicas de Saúde do Rio Grande
do Norte revelou que entre os principais motivos para a não adesão de EPIs por
profissionais de enfermagem durante os procedimentos, em muitos casos havia o
risco de contato do profissional com fluidos orgânicos dos pacientes, está a
indisponibilidade dos mesmos pelo serviço [26].
O
fornecimento e reposição de EPIs é de responsabilidade dos serviços de saúde
empregadores, por meio da Norma Regulamentadora n.º 32 [27], que especifica os
insumos e materiais necessários para garantir a segurança do profissional
frente ao risco de exposição a material biológico [28]. Destarte, a escassez e
indisponibilidade de recursos materiais na prática assistencial limita o
potencial da resolutividade das ações da equipe de enfermagem e dificulta a
integralidade do cuidado [24].
A fim de
evitar a ocorrência de fatores externos que possam comprometer a condução terapêutica
da lesão, é necessária uma organização funcional efetiva com dinâmica de fluxo
assistencial; uma equipe multiprofissional capacitada [29]. Deve-se, portanto,
adotar práticas seguras, incluindo boas condições de trabalho, evitando a
exaustão física e mental. O profissional precisa ter a noção das situações que
o colocam em risco, adaptando-se à realidade dos cuidados, sem colocar em risco
a própria saúde, ou seja, o mesmo planeja, implementa e avalia de acordo com
cada caso [22].
Nesta
revisão, dois artigos abordaram a importância de protocolos voltados ao
acompanhamento do paciente atendido nas salas de curativo [12,14], já que na
criação e implementação dos mesmos havia participação predominante de
profissionais de enfermagem.
Considerando
que a equipe de enfermagem é a principal responsável pelo gerenciamento
assistencial do cuidado com feridas, sua assistência deve ser padronizada pelo
serviço, viabilizando o melhor direcionamento a ser instituído, e a maior
facilidade de monitoramento e avaliação do cuidado [30]. Para tanto, a
utilização do método de trabalho sistematizado e respaldado legalmente [31,32]
deve ser associado a instrumentos com informações sobre o paciente e conduta
adotada no manejo da ferida, facilitando a compreensão e dinamizando o cuidado
eficaz [30,33].
As
limitações encontradas para a realização desta revisão, foram referentes à
escassez de publicações relacionadas ao objeto de estudo, e ao quantitativo de
descritores que se relacionam ao problema da pesquisa.
Conclusão
A análise
dos artigos incluídos nesta revisão identificou aspectos organizacionais
relacionados aos contextos estrutural, material e de insumos, e funcional em
ambientes voltados ao tratamento de lesões de pele.
No
contexto estrutural, foram identificadas inadequações do espaço físico das
salas de curativo e de equipamentos necessários para a realização dos
procedimentos. Sobre a organização material e de insumos, foram descritas as
principais coberturas utilizadas como terapia tópica pelos serviços, sendo
prevalente o hidrocoloide, hidrogel, alginato de
cálcio, gaze de rayon, carvão ativado, espuma com
prata e o ácido graxo essencial. Além disso, pode-se observar a insuficiência
ou indisponibilidade de itens e insumos básicos, necessários para uma rotina de
trabalho segura.
No
contexto funcional, a capacitação profissional e a sistematização uniformizada
foram identificadas como fatores essenciais para o cuidado qualificado dos
serviços. Recomenda-se, portanto, a realização de novos estudos nessa temática,
com vistas à disseminação das recomendações ideais para o funcionamento dos
serviços de atendimento a portadores de lesões de pele.
Conflitos
de interesse
Os autores
declaram que não houve quaisquer conflitos de interesse neste artigo.
Fontes
de financiamento
Os autores
declaram que não houve financiamento para produção deste artigo.
Contribuição
dos autores
Concepção
e desenho da pesquisa:
Dória JPS, Okuno IYY, Fernandes FECV, Góis ARS, Mola
R; Coleta de dados: Dória JPS, Okuno IYY; Análise
e interpretação dos dados: Dória JPS, Okuno IYY,
Fernandes FECV, Mola R; Análise estatística: Fernandes FECV; Redação
do manuscrito: Dória JPS, Okuno IYY, Fernandes FECV,
Góis ARS, Mola R; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo
intelectual importante: Fernandes FECV, Góis ARS, Mola R, Diniz LBV.
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