Enferm Bras 2022;21(2):126-40
ARTIGO ORIGINAL
Glosa hospitalar:
indicador e análise por meio da troca de informações de saúde suplementar
Ingrid Gomes de Campos Truzzi*, Marli de Carvalho Jericó**, Antônio Fernandes
Costa Lima***, Raquel Silva Bicalho Zunta****, Débora
Soares de Oliveira*****, Helena Maria Romcy******
*Departamento da
Pós-Graduação, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto /FAMERP, São José
do Rio Preto, SP, **Departamento de Enfermagem Especializada, Faculdade de
Medicina de São José do Rio Preto/FAMERP, São José do Rio Preto, SP,
***Departamento de Orientação Profissional, Escola de Enfermagem da
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, ****Departamento de Enfermagem,
Universidade Paulista, São Paulo, SP, *****Departamento da Pós-Graduação,
Faculdades Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, ******Departamento de Auditoria,
Secretaria do Município de Fortaleza SMS/CEAUD, Fortaleza, CE
Recebido em 18 de novembro
de 2021; Aceito em 20 de março de 2022.
Correspondência: Ingrid Gomes de Campos Truzzi, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
(FAMERP), Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 Vila São Pedro 15090-000 São José do
Rio Preto SP
Ingrid
Gomes de Campos Truzzi: igtruzzi@gmail.com
Marli
Carvalho Jericó: marli@famerp.br
Antônio
Fernandes Costa Lima: tonifer@usp.br
Raquel
Silva Bicalho Zunta: rsbzunta@gmail.com
Débora
Soares de Oliveira: deb_sol19@yahoo.com.br
Helena
Maria Romcy: helenaromcy@gmail.com
Resumo
Objetivo: Analisar as glosas efetuadas pelas
operadoras em instituições privadas para melhoria no processo. Métodos:
Pesquisa quantitativa descritiva, de campo, transversal, no ano de 2018, em
dois hospitais. A amostra não probabilística foi de 488 demonstrativos de
pagamento. Resultados: A taxa média de glosa global no hospital 1 foi de
10,90%/ano e no hospital 2, de 5,44%/ano. Quanto aos tipos de glosas, no
hospital 1, o valor foi de R$ 221.262,25 (68,70%) administrativas e R$
100.839,58 (31,30%) técnicas, no hospital 2, o valor foi de R$ 625.856,26
(78,16%) administrativas e R$ 174.968,79 (21,84%) técnicas. Em relação aos
motivos das glosas, o maior valor, no hospital 1, foi referente ao código 2007
(R$81.492,91) relacionado a material; no hospital 2, o código 9956
(R$104.317,46) está relacionado a intervalo de códigos. Conclusão: Em
ambas as instituições, a glosa administrativa foi maior que a técnica. O
monitoramento de indicadores de glosas e a utilização da troca de informações
de saúde suplementar propiciaram ao enfermeiro agilidade no trabalho e melhor
gestão financeira.
Palavras-chave: indicadores de saúde; auditoria de
enfermagem; gestão em saúde; saúde suplementar; registros eletrônicos de saúde.
Abstract
Out-of-pocket payments in hospital: indicator and analysis through the
exchange of supplementary health information
Objective: To analyze out-of-pocket payments by health
insurance companies in private institutions to improve the process. Methods:
Descriptive, field, cross-sectional quantitative research, in the year 2018, in
two hospitals. The non-probabilistic sample consisted of 488 payment
statements. Results: The mean rate of global disallowance in hospital 1
was 10.90%/year and in hospital 2, 5.44%/year. As for the types of out-of-pocket
payments, in hospital 1, the value was R$ 221,262.25 (68.70%) administrative
and R$ 100,839.58 (31.30%) technical, in hospital 2, the value was R$
625,856.26 (78.16%) administrative and R$ 174,968.79 (21.84%) technical.
Regarding the reasons for the out-of-pocket payments, the highest value, in
hospital 1, was related to the code 2007 (R$81,492.91) related to material; in
hospital 2, code 9956 (R$104,317.46) is related to the code range. Conclusion:
In both institutions, the administrative out of pocket payments was greater
than the technical one. The monitoring of out-of-pocket payments indicators and
the use of the supplementary health information exchange provided nurses with
agility in their work and better financial management.
Keywords: health indicators; nursing audit; health management;
supplementary health; electronic health records.
Resumen
Glosa hospitalaria:
indicador y análisis mediante el
intercambio de información sanitaria
complementaria
Objetivo: Analizar las glosas realizadas por las compañías de seguro de salud en instituciones privadas para mejorar el proceso.
Métodos: Investigación cuantitativa
descriptiva, de campo, de corte transversal, en el año
2018, en dos hospitales. La
muestra no probabilística estuvo
conformada por 488 declaraciones de pago. Resultados:
La tasa media de glosa global en
el hospital 1 fue del 10,90%/año y en el hospital 2 del 5,44%/año. En cuanto a los
tipos de glosas, en el
hospital 1, el valor fue de
R$ 221.262,25 (68,70%) administrativo y R$ 100.839,58 (31,30%) técnico, en el hospital 2, el valor fue de R$ 625.856,26
(78,16%) administrativo y R$ 174.968,79 (21,84%) técnico. En
cuanto a los motivos de las glosas, el mayor valor, en el hospital 1, estuvo relacionado
con el código 2007 (R$ 81.492,91)
relacionado con el
material; en el hospital 2,
el código 9956 (R$ 104.317,46) está relacionado con el rango de códigos. Conclusión: En ambas instituciones la glosa
administrativa fue mayor
que la glosa técnica. El seguimiento
de los indicadores de glosas y el
uso del intercambio de información
de salud suplementaria proporcionaron
a los enfermeros agilidad en su
trabajo y una mejor gestión financiera.
Palabras-clave: indicadores de salud; auditoria
de enfermería; gestión en salud; salud
complementaria; registros electrónicos de salud.
Introdução
A busca
em diminuir as glosas hospitalares e otimizar o uso de recursos tem aumentado
no cenário da Saúde Suplementar (SS); glosas estas que ocorrem quando as
Operadoras de Planos de Saúde (OPS) suspendem o pagamento de serviços
contratados, tais como: os materiais, os medicamentos, as taxas, entre outros
[1,2]. A glosa é a recusa parcial ou total de orçamento, quando o auditor
verifica em alguns itens o que não considera adequado para o pagamento [3,4].
Podem ser classificadas em administrativas e técnicas: a primeira é decorrente
de falhas operacionais na cobrança ou processos contratuais; a segunda está
relacionada à apresentação dos valores de serviços vinculados à assistência
prestada ao paciente [1,2,3].
Desta
forma, cabe ao auditor de enfermagem analisar contas hospitalares e verificar
se o consumo está de acordo com a cobrança. Também tem papel de educador,
realizando comunicação permanente entre a OPS e os prestadores de serviços,
auxiliando e viabilizando economicamente a empresa na qual atua [5,6]. Os
registros de enfermagem podem ser empregados como indicadores, auxiliando a
auditoria para avaliar e comparar a qualidade do atendimento [7]. As glosas
técnicas constatadas em auditoria estão relacionadas às dúvidas quanto aos
procedimentos ou à ausência de registros o que dificulta a transparência na
negociação [8,9].
A prática
das OPS de glosar itens das contas, devido aos registros, impacta no orçamento
da saúde hospitalar, gera prejuízos decorrentes do não recebimento da
remuneração adequada dos serviços. Assim, identificar os motivos que ocasionam
as glosas pode criar estratégias que evitem falhas nesse processo e favoreçam
uma eficiência no atendimento prestado [10,11].
Em 2012,
a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Ministério da Saúde (MS)
preconizaram o Padrão de Troca de Informações de Saúde Suplementar (TISS) na
Resolução Normativa nº305, auxiliando as trocas dos dados de atenção à saúde
entre OPS, prestadores de serviços, beneficiários e a ANS. O Padrão TISS, além
de compor o registro eletrônico de dados, também padroniza ações
administrativas de autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e
recursos de glosas [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12].
As OPS
enviam aos prestadores informações sobre o faturamento e processamento de guias
por meio de demonstrativos, que podem ser de análise de conta médica ou também
de pagamento [13,14]. O demonstrativo é um extrato das contas apresentadas nas
guias e informa se o pagamento foi efetuado ou não; nele mencionam-se os
detalhes das guias de faturamento e os itens da conta discriminados. Com isso,
é feita uma previsão das contas a serem pagas e pode ser solicitada uma revisão
de possíveis glosas, pois constam os códigos de glosas descritos na Tabela de
Domínio TISS [15,16].
Para a
visualização do montante de recursos não recebidos, os hospitais usam
indicadores para medir o percentual de glosa em relação ao valor faturado no
mês, tendo como meta o percentual de 2%. Essa informação pode ser medida na
parte financeira, empregando-se dois indicadores: o valor da glosa e a sua
porcentagem; desta forma, o indicador permite a avaliação dos processos e de
novos acordos apresentados pelas fontes pagadoras [17,18] com o objetivo de
reduzir as glosas recebidas e facilitar a auditoria de fatura [19].
Diante do
apresentado, a fim de prevenir perdas financeiras, considerando-se a relevância
e o impacto na gestão hospitalar; este estudo tem como objetivo analisar as
glosas efetuadas pelas operadoras em instituições privadas para melhoria no
processo.
Métodos
Trata-se
de estudo quantitativo, de campo, transversal, descritivo, que se propõe a
apresentar as glosas hospitalares. O estudo foi realizado em dois hospitais no
município da região noroeste do estado de São Paulo. O hospital 1 de médio
porte (73 leitos) e o hospital 2 de grande porte (240 leitos). A escolha destes
locais foi baseada nos critérios de perfil assistencial (geral), de natureza
(privativo e lucrativo), estarem credenciados a várias OPS, também pela
possibilidade de acesso, aos prontuários e demonstrativos de pagamento das
contas hospitalares, sendo estas, informações necessárias ao escopo da
pesquisa.
A coleta
de dados foi realizada em três etapas, no período de janeiro a dezembro de
2018. Na etapa 1, para calcular o indicador e a ocorrência de glosa (%)
analisaram-se as planilhas financeiras dos dois hospitais. Nessas planilhas
estão contidos os valores de faturamento e de glosa das OPS/mês. Nas amostras
não probabilísticas, foram avaliadas 21 OPS de cada hospital, sendo excluídas
seis OPS de cada instituição, por apresentarem dados incompletos referentes aos
valores financeiros analisados. Como critério de inclusão, apenas as 15 OPS de
cada hospital apresentaram planilhas financeiras completas de cada OPS/mês com
os valores de faturamento e da glosa. O indicador de glosa é realizado por meio
da equação [18]:
O Padrão
TISS apresenta várias guias, sendo duas de maior relevância para esta pesquisa:
a guia de demonstrativo de pagamento, que é enviada pela OPS ao prestador de
serviço com os valores a serem pagos, e a guia de demonstrativo de análise da
conta médica, na qual é apresentada a descrição dos serviços prestados e as
glosas realizadas. O demonstrativo é uma ferramenta informativa que apresenta
os dados do paciente, os valores cobrados e pagos, juntamente com os códigos de
glosas descritos na Tabela de Domínio TISS.
Na etapa
2, para a classificação da glosa em administrativa e técnica, utilizou-se o
demonstrativo de pagamento e de análise da conta médica [13], sendo este
disponibilizado por cada instituição de estudo. Foram analisados os
demonstrativos das 15 OPS, de cada instituição, por apresentarem nestes os
códigos relacionados às glosas administrativas e técnicas, descritos na Tabela
de Domínio TISS. Dez OPS de cada instituição foram excluídas, pois, nos
demonstrativos, estavam presentes somente os códigos de glosas administrativas
e não os códigos das glosas técnicas. Desta forma, para essa etapa, cinco OPS
de cada hospital foram avaliadas, com um total de 488 demonstrativos, sendo 266
demonstrativos no hospital 1 e 222 demonstrativos no hospital 2.
As transações
eletrônicas entre as OPS e os prestadores de saúde, são feitas em XML
(linguagem de programação), assim, o TISS é uma referência para analisar contas
hospitalares. Os formulários são os mesmos para todo o mercado de saúde
racionalizando as contas médicas. Com isso, além de padronizar as ações
administrativas, também subsidia as ações de avaliação e acompanhamento
econômico, financeiro e assistencial das OPS [14].
Na etapa
3, foram analisadas as glosas técnicas dos itens materiais e de medicamentos,
de acordo com os motivos TISS; também avaliados 488 demonstrativos das cinco
OPS de cada instituição; excluídos 164 demonstrativos referentes a outros
códigos da Tabela TISS. Ainda, não estavam relacionados aos códigos de
materiais e medicamentos, sendo analisados 324 demonstrativos, nesta etapa. Os
motivos de glosas técnicas, estão relacionados à Tabela de Domínio TISS, sendo
divididos como: Grupos, Códigos da Mensagem e a Descrição da Mensagem. Somente
os demonstrativos que apresentavam os códigos dos grupos relacionados aos itens
de materiais e medicamentos constantes da Tabela de Domínio TISS foram
analisados.
A análise
descritiva das variáveis categóricas foi apresentada em frequências absolutas e
relativas. Na análise descritiva das variáveis contínuas, foram exploradas
pelas medidas descritivas de centralidade (média, mediana com variação mínima
(min) e máxima (máx.)) e de dispersão desvio padrão (DP). Utilizou-se o Software
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) -
versão 23, atreladas às funcionalidades da ferramenta Excel (versão 2016). O
estudo foi aprovado segundo parecer nº 2.713.102 do Comitê de Ética da
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, conforme proposto pela
Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/12.
Resultados
Na Tabela
I, encontram-se 15 OPS, de cada hospital, de acordo com o valor financeiro de
cada OPS/ano. Em relação ao faturamento, no hospital 1, as OPS - D e E apresentaram um elevado valor financeiro na fatura,
porém, o valor da taxa de glosa foi reduzido, sendo R$ 4.408.356,05 (3,27%) e
R$ 2.316.292,46 (3,66%). As OPS – C, L e O apresentaram um menor valor da
fatura, sendo R$ 57.708,61 (14,94%), R$ 5.089,64 (15,28%) e R$ 42.640,75
(31,19%), entretanto, com os maiores valores em relação a taxa de glosa.
No
hospital 2, as OPS – B e O apresentam o maior valor de fatura, contudo, uma
menor taxa de glosa, sendo R$ 74.489.913,69 (0,81%) e R$ 44.598.437,19 (1,76%),
respectivamente. As OPS – J e L apresentaram um valor financeiro inferior; R$
76.957,94 (5,93%) e R$ 777.259,39 (12,68%), porém, valor elevado da taxa de
glosa.
Em
relação ao faturamento das OPS, nas variáveis observa-se que o hospital 1
apresentou média de R$ 1.408.814,39 (DP=R$ 1.557.261,76) com variação de R$
5.089,64 a R$ 4.973.958,84. Entretanto, no hospital 2 a média foi de R$
9.985.696,82 (DP=R$ 20.999.936,04) com variação de R$ 76.957,94 a R$
74.489.913,69.
Quanto às
variáveis descritivas, o hospital 1 apresentou média de R$ 120.340,15 (DP=R$
170.268,73) com variação de R$ 777,56 a R$ 632.093,73 de valor glosado. No
hospital 2 a média foi de R$ 211.168,51 (DP=R$ 236.722,60) com variação de R$
2.900,68 a R$ 783.565,06 em relação ao valor da glosa.
No que se
refere à distribuição da frequência relativa do valor total da glosa, no
hospital 1, foi inferior a 2% em seis operadoras (A, C, L, M, N e O) e no
hospital 2, inferior a 1% em cinco (E, H, I, J e K).
Tabela I - Distribuição do faturamento (R$),
glosa (R$) e taxa de glosa, segundo os hospitais e OPS. São José do Rio Preto,
SP, Brasil, 2018
Na Tabela
II, a partir da amostra de 488 demonstrativos de pagamento; 266 do hospital 1 e
222 do hospital 2 gerados por 10 OPS, as glosas foram classificadas em
administrativas e técnicas. As glosas administrativas apresentaram maior valor
financeiro no hospital 1 – 68,70% (R$ 221.262,25) e técnica – 31,30% (R$
100.839,58) e no hospital 2, em administrativa – 78,16% (R$ 625.856,26) e
técnica – 21,84% (R$ 174.968,79). Em relação ao valor total de glosa,
observa-se um valor de maior relevância na OPS – B com R$ 141.285,53 (43,86%)
no hospital 1 e na OPS – M com R$ 614.878,25 (76,78%) no hospital 2.
As glosas
administrativas, no hospital 1, apresentaram mediana de R$ 43.821,70 com
variação de R$ 4.710,62 a R$ 83.174,51 e com média de R$ 44.252,45 (DP = R$
33.290,36). No hospital 2, verificou-se mediana de R$ 11.129,55 com variação de
R$ 3.297,44 a R$ 503.060,90 e média de R$ 125.171,25 (DP = R$ 215.039,19).
Em
relação às variáveis descritivas, observa-se que no hospital 1 as glosas
técnicas apresentaram mediana de R$ 8.582,77 com variação de R$ 1.100,05 a R$
70.490,79 e com média de R$ 20.167,92 (DP = R$ 29.040,79). As glosas técnicas
do hospital 2 apresentaram mediana de R$ 21.905,92 com variação de R$ 990,92 a
R$ 111.817,35 e média de R$ 34.993,76 (DP = R$ 45.480,18).
Tabela II - Distribuição dos valores (R$) da
glosa administrativa e técnica, segundo os hospitais e OPS. São José do Rio
Preto, SP, Brasil, 2018
Na Tabela
III, constam os códigos da mensagem, na Tabela Domínio TISS. São compostos por
quatro dígitos: os dois primeiros são referentes ao Grupo da Tabela, sendo 20
do Grupo de material e o 21 do Grupo de medicamentos, e os dois dígitos últimos
relativos à Descrição da Mensagem, para uma padronização de informação da
glosa.
No
hospital 1, a OPS - F apresentou o valor de R$ 8.582,77 em glosa com seis
códigos de materiais diferentes: 2002 (material sem cobertura), 2003 (material
não especificado), 2006 (material informado não coberto), 2008 (cobrança de
material em quantidades incompatíveis com o procedimento), 2010 (cobrança de
material incluso nas taxas) e 2014 (cobrança de material não utilizado) o qual
representou o valor de R$ 5.151,06. A OPS- B utilizou os códigos 2007 (cobrança
de material em quantidade incompatível), correspondente a 80,9% do valor da
glosa em material e 2107 (cobrança de medicamento em quantidade incompatível)
sendo 7,9% em medicamento. Neste hospital, foram utilizados apenas três códigos
TISS pelas operadoras, todos relacionados a medicamentos: o 2103 (medicamento
não especificado), 2106 (medicamento informado não coberto), e o 2107, descrito
anteriormente, representando apenas 8,9 % de glosa.
Tabela III - Distribuição dos valores (R$) das
glosas técnicas efetuadas pelas OPS no hospital 1, segundo o código TISS. São
José do Rio Preto, SP, Brasil, 2018
O hospital
2, na Tabela IV, a OPS- L apresentou R$ 31.487,65 (84%) de glosa de materiais,
com nove códigos diferentes e mensagens distintas pela Tabela de Domínio TISS:
2002, 2003, 2008, 2010, descritos anteriormente, 2009 (quantidade de material
superior a quantidade coberta), 2012 (cobrança de material incompatível com
relatório técnico) e 2014 (cobrança de material não utilizado). Destaca-se o
código 2006, com elevado valor de glosa (R$ 15.414,10) e o código 2015 não está
presente na Tabela TISS, pois é referente ao código 2099 (outros). Esse código
é utilizado pela operadora quando nenhum dos outros justifica ou representa na
Descrição da Mensagem a glosa que foi aplicada.
No item
de medicamentos, foram utilizados cinco códigos TISS: 2101 (medicamento inválido)
e 2108 (cobrança de medicamento em quantidades incompatíveis com o procedimento
realizado), 2107 (cobrança de medicamento em quantidade incompatível com a
permanência), 2112 (cobrança de medicamento incompatível com relatório técnico)
e 2115, que também não está presente na Tabela, pois é referente ao código 2199
(outros) no item de medicamento, pela OPS- L. O maior valor financeiro em glosa
técnica está na OPS- M (R$104.317,46 – 59,5%) no código 9956 que está
relacionado a intervalo (9901 a 9999) de códigos descritos na Tabela de Domínio
TISS.
Tabela IV - Distribuição dos valores (R$) das
glosas técnicas efetuadas pelas OPS no hospital 2, segundo o código TISS. São
José do Rio Preto, SP, Brasil, 2018
Discussão
Nesta
pesquisa, foi calculado o indicador de glosa a partir da análise das contas
hospitalares de pacientes internados em dois hospitais privados. No hospital 1,
de médio porte, o total faturado foi R$ 21.132.215,80, no qual R$ 1.805.102,31
foi de glosa e no hospital 2, de grande porte, o valor total faturado foi de R$
149.785.452,25, sendo R$ 3. 167.527,72 de glosa. Infere-se que a taxa de glosa
foi elevada tanto no hospital 1 (10,90%/ano) quanto no hospital 2 (5,44%/ano).
Taxa menor de glosa (4,32%) foi encontrada em hospital pernambucano, cuja
análise dos atendimentos relacionados a exames, internações e ambulatório
revelou valor faturado de R$ 1.223.567,02 com glosa de R$ 52.807,35 [20].
Estudo
internacional colombiano verificou que as glosas afetaram o desempenho
econômico das instituições que prestam serviços de saúde, por diferentes razões
como: erros de tarifa e o processamento incorreto das informações. Logo,
conhecer as glosas e gerenciá-las pode modificar positivamente a estrutura
financeira [21]. Estudo realizado em um hospital em Santa Catarina, buscando
gerenciar o processo de faturamento, por meio de indicadores de desempenho e
implantação de melhorias, estabeleceu uma meta a ser alcançada de 2% para o
indicador de glosa por motivo [17].
Este
estudo apontou que os resultados do prestador de serviço devem mensurar a glosa
com relação ao valor faturado no mês, de cada OPS credenciada, pois são
informações úteis na gestão de melhorias do faturamento e, assim, estabelecer
metas com menor taxa de glosa. Muitas vezes, o hospital não mensura as glosas
técnicas aplicadas pelas OPS que apresentam o menor faturamento, mesmo estas
apresentando um elevado valor na taxa de glosa. Nos dois hospitais de estudo, a
utilização do indicador de glosa apresenta um grande potencial para promover
ajustes no que tange aos processos de trabalho.
Os
achados deste estudo apontaram que, nos hospitais 1 e 2, a glosa administrativa
apresentou valor superior à glosa técnica, correspondendo a R$ 221.262,25
(68,70%) no hospital 1 e R$ 625.856,26 (78,16%) no hospital 2. Corroborando
nossos achados, estudo semelhante, em um hospital privado de médio porte, a
glosa administrativa também foi maior que a técnica, com valor de R$ 110.788,77
(88,17%) e R$ 6.295,35 (5,01%) e em ambulatorial R$ 8.574,79 (6,82%) [3].
As glosas
administrativas estão relacionadas a cobranças de itens sem autorização prévia,
presença de divergências contratuais, não conformidades em itens cadastrados
nos softwares de faturamentos, sendo necessários ajustes para a realização das
cobranças [1]. As falhas operacionais no momento da cobrança e a falta de
interação entre a OPS e o prestador de serviço contribuem para a geração deste
tipo de glosa.
O setor de recurso do hospital deverá
tratar e acompanhar a aplicação da glosa, mensurando o que foi informado pela
OPS e de acordo com as regras contratuais, pois por meio de acompanhamento e
mapeamento, será possível propiciar maior visibilidade e buscar ações nos
processos de auditoria de enfermagem [10].
A glosa
técnica é decorrente dos procedimentos realizados pela equipe de enfermagem
[1,19], pois estão relacionadas a contextos clínicos e importantes indicadores
dos cuidados prestados [22]. Estudo realizado sobre glosa, em oito hospitais,
nas OPS avaliadas, foi verificado um total de 85,6% de glosas técnicas e 14,4%
de administrativas. Quatro delas apresentaram glosa técnica, especificamente,
em decorrência da falta de preenchimento das informações em prontuário [1].
Neste
estudo, no hospital 1, o TISS de maior valor financeiro foi o código 2007 (cobrança
de material em quantidade incompatível), com a glosa de R$81.492,91 e o código
2106 (medicamento informado não coberto) representou o valor de R$ 0,29. No
hospital 2, o maior valor, R$ 104.317,46 corresponde ao código 9956 (intervalo
de códigos destinados às mensagens particulares de cada entidade e o menor
valor R$ 3,20 ao código 2007 (cobrança de material em quantidade incompatível).
Nos dois
hospitais foi utilizado o TISS código 2007 relacionado a materiais. Porém, o de
maior valor financeiro referenciado pelo código 9956 está relacionado a
intervalo de códigos, utilizado pela OPS para justificar quando nenhum dos
outros códigos, descritos na Tabela de Domínio TISS, podem ser utilizados para
aplicar a glosa. Quando a OPS aplica a glosa com esse código, impossibilita o
hospital de identificar o real motivo da glosa, bem como de fundamentar sua
justificativa para realizar o recurso, o que certamente causará perda
financeira para o hospital pelo não recebimento.
Estudo
semelhante realizado sobre os motivos de glosas numa instituição privada, a
partir dos demonstrativos de pagamento, revelou que R$ 4.046,63 eram de glosas
técnicas, referentes à “cobrança de material divergente com a tabela
contratada” e R$ 986,58 à “cobrança de medicamento divergente da tabela
contratada” [3]. Porém, neste estudo, não foram utilizados os códigos descritos
na Tabela de Domínio TISS, apenas Descrições de Mensagens, para relacionar as
glosas realizadas.
A Tabela
TISS possibilita uma análise padronizada e de rápida identificação das não
conformidades, uma vez que a Descrição do Código e a Descrição da Mensagem são
muito semelhantes [15]. A responsabilidade do setor de recurso de glosa dos
hospitais não é somente restituir os valores sem pagamento, mas verificar a não
conformidade, que se traduz em cobranças que devem ser revistas e corrigidas
[3]. Os estudos abordam a classificação de glosas em administrativas e
técnicas, porém, não investigam motivos e os valores financeiros das perdas
para a instituição hospitalar. Verificar os gastos, processos de pagamentos,
análises estatísticas, indicadores e conferências de faturamentos das contas
médicas são fundamentais para evitar glosas e possíveis erros, sendo este um
trabalho para o enfermeiro auditor [23].
A pesquisa
contribui para realização de indicadores, sugere-se utilização dos motivos de
glosa fundamentados na Tabela de Domínio TISS, favorecendo o mapeamento dos
códigos envolvidos nos registros dos prontuários. Mediante o monitoramento
desse indicador, a auditoria poderá trabalhar de forma assertiva quanto à
assistência prestada e nortear treinamentos evidenciados nos registros, em
relação ao aspecto financeiro, à clareza de contratos, aos pagamentos e recurso
de glosa recebido.
Como
limitação, temos que a pesquisa foi feita em dois hospitais privados, sendo
possível que os resultados tenham sofrido influência de uma gestão específica.
Apesar de buscas na literatura, não foram encontrados estudos envolvendo os
motivos de glosas associados à classificação padronizada pela ANS, onde se
utiliza a Tabela TISS, dificultando a discussão dos resultados. Assim,
sugere-se o desenvolvimento de outras pesquisas que permitam aprofundar essa
temática.
Conclusão
A
utilização da Tabela de Domínio de TISS e seus motivos de glosa proporcionou
uma avaliação do que ocorre nos dois hospitais em questão, nos aspectos que
envolve o faturamento e as taxas de glosas nas contas hospitalares. O indicador
global de glosa foi elevado, em ambas as instituições; o valor financeiro da
glosa administrativa foi maior que a técnica e, especificamente, relacionado
aos códigos de itens de materiais.
Quando
mapeamos e mensuramos, é possível monitorar indicadores e estes propiciam à
auditoria de enfermagem melhoria na gestão dos recursos financeiros, agilizando
tanto o processo de trabalho quanto aumentando a produtividade para uma melhor
previsibilidade de receita, controle do orçamento e ganhos na gestão financeira
hospitalar.
Conflitos
de interesse
Não há
conflitos de interesse.
Fontes
de financiamento
Não há
financiamento.
Contribuição
dos autores
Concepção
e desenho da pesquisa: Truzzi IGC, Jericó MC; Coleta
de dados: Truzzi IGC; Análise e interpretação dos
dados: Truzzi IGC; Análise estatística: Truzzi IGC; Redação do manuscrito: Truzzi IGC, Oliveira DS, Romcy
HM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:
Lima AFC, Zunta RSB, Jericó MC
Referências
- Rodrigues JAR, Cunha ICKO, Vannuchi MTO, Haddad MCFL. Out-of-pocket
payments in hospital bills: a challenge to management. Rev Bras Enferm 2018;71(5):2658-66. doi: 10.1590/0034-7167-2016-0667 [Crossref]
- Agência Nacional de Saúde
Suplementar [Internet]. Rio de Janeiro (RJ): ANS; 2016 [cited
2019 Set 15]. Cartilha de Contratualização Glosa [aproximadamente 5p]. Available from:
http://media.wix.com/ugd/61b88b_64dd5a610af84cf19fc88b6ad2625079.pdf
- Santos MP, Rosa CDP.
Auditoria de Contas Hospitalares: Análise dos principais motivos de glosas em
uma instituição privada. Rev Fac Ciênc Méd Sorocaba [Internet]. 2013 [cited 2019 Set
14];15(4):125-32. Available from: https://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/view/17653
- Guerrer GFF, Lima AFC, Castilho V. Study of billing audits in a teaching hospital. Rev Bras Enferm 2015;68(3):358-63. doi: 10.1590/0034-7167.2015680306i [Crossref]
- Viana CD, Bragas LZT, Lazzari DD, Garcia CTF, Moura GMS. Implantação da auditoria concorrente de enfermagem: um relato de experiência. Texto Contexto Enferm 2016;25(1):e3250014. doi: 10.1590/0104-070720160003250014 [Crossref]
- Figueiredo T, Silva PLN, Guimarães CF, Freitas L, Guimarães CF, Oliveira MKS, et al. Avaliação dos Registros de Enfermagem de pacientes internados na clínica médica de um hospital universitário do norte do estado de Minas Gerais. Rev Pesqui Cuid Fundam 2019;11:390-6. doi: 10.9789/2175-5361.2019.v11i2.390-396 [Crossref]
- Nomura ATG, Barragan MS, Almeida MA. Quality of nursing documentation before and after the Hospital Accreditation in a university hospital. Rev Latinoam Enferm 2016;24:e2813. doi: 10.1590/1518-8345.0686.2813 [Crossref]
- Morais ER, Gonçalves GL,
Amaral MS. Importância das anotações de enfermagem na auditoria: uma revisão bibliográfica.
Rev Cient FacMais
[Internet]. 2017 [cited 2019 Set 14];9(2). Available from:
http://revistacientifica.facmais.com.br/wp-content/uploads/2017/09/4.-IMPORT%C3%82NCIA-DAS-ANOTA%C3%87%C3%95ES-DE-ENFERMAGEM-NA-AUDITORIA-UMA-REVIS%C3%83O-BIBLIOGR%C3%81FICA.pdf.
- Borges FFD, Azevedo CT, AmorimTV, Figueiredo MAG, Ribeiro RGM. Importance
of nursing records according to nursing team: professionals and institutional
implications. Rev Enferm Cent.-Oeste
Min [Internet]. 2017 [cited 2019 Out 30];7. Available from:
http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/recom/article/view/1147/1311
- Zunta RSB, Lima AFC. Audit and account
billing process in a private general hospital: a case study. Rev Eletrônica Enferm [Internet].
2017 [cited 2019 Out 14];19. Available from: https://revistas.ufg.br/fen/article/view/42082/24697
- Spigolon DN, Lima AM,
Teston EF, Maran E, Costa MAR, Derenzo N. Impact of
the nonconformity of nursing notes in the context of hospital. Ciênc Cuid Saúde
2019;18(1)e44748. doi: 10.4025/cienccuidsaude.v18i1.44748 [Crossref]
- Resolução Normativa -RN nº
305, de 09 de outubro de 2012. Esta Resolução estabelece o Padrão obrigatório
para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS dos dados de
atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde
[Internet]. [cited 2022 Apr 5]. Available from:
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MjI2OA==
- Agência Nacional de Saúde
Suplementar. Padrão TISS. Organizacional [Internet]. Rio de Janeiro (RJ): ANS;
2017 [cited 2019 Ago 20]. Available
from:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/tiss/Padrao_tiss/tiss3/Padrao_TISS_Componente_Organizacional_201704.pdf
- TISS. Troca de Informações
em Saúde Suplementar. Manual de Conteúdo e Estrutura. Instruções para
preenchimento das guias em papel. Versão 2.1.10 [Internet]. Rio de Janeiro
(RJ): ANS; 2010 [cited 2019 Out 14. Available
from:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/tiss/Padrao_tiss/manual_de_conteudo_e_estrutura_v2110.pdf
- Agência Nacional de Saúde
Suplementar. Operadoras com registro ativo [Internet]. Rio de Janeiro
(RJ): ANS; 2001 [cited 2019 Set 15]. Available from:
http://www.ans.gov.br/anstabnet/notas_operadora.htm
- Agência Nacional de Saúde
Suplementar. Tabelas de Dominio TISS [Internet]. Rio
de Janeiro (RJ): ANS; 2007 [cited 2019 Out 14]. Available from:
http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/320070521124247.pdf
- Dornelles TS, Gasparetto V. Gerenciamento de processos: estudo em uma
organização hospitalar Catarinense. Rev Gest Sist Saúde
[Internet]. 2015 [cited 2019 Abr 20];4(2):57-72.
Available from:
http://www.revistargss.org.br/ojs/index.php/rgss/article/view/159/163
- FAROL. Glosas [Internet].
Rio de Janeiro (RJ): SINDHRio; 2009 [cited 2019 Out 14]. Available from:
http://programafarol.com.br/index.php/ficha-tecnica-dos-indicadores/indicadores-hospitalares/indicadores-administrativos/9-uncategorised/78-glosas
- Souza ENC, Santos CH,
Higashi P, Souza IF. Processo de auditoria de contas em um hospital público: mapeamento
das glosas técnicas em cirurgias ortopédicas. Rev Adm Saúde [Internet]. 2018 [cited 2019 Set 15];18(73).
Available from:
http://www.cqh.org.br/ojs-2.4.8/index.php/ras/article/view/145/197
- Cintra GMG, Souza CG, Souza
MGS. Auditoria em Contas Médica no Hospital da Policia Militar de Pernambuco. Id on
Line Rev Psic [Internet]. 2016 [cited 2019 Set
15];10(30 Supl 1):93-106. Available from:
https://idonline.emnuvens.com.br/id/article/view/431/541
- Chavarria CT. Desarrollo
e implementación de una herramienta
para la validación de cuentas médicas y gestión de
glosas en el sector salud en Colombia.
Medicina UPB 2018;37(2):131-41. doi: 10.18566/medupb.v37n2.a07 [Crossref]
- Saranto K, Kinnunen UM, KiveKäs E, Lappalainen AM, Liljamo P, Rajalahti E, et al. Impacts of structuring nursing records: a systematic review. Scand J Caring Sci 2014;28(4):629-47. doi: 10.1111/scs.12094 [Crossref]
- Silva JASV, Hinrichsen SL, Brayner AC, Vilella AS, Lemos MC. Glosas hospitalares e o uso de protocolos assistenciais: revisão integrativa da literatura. Rev Adm Saúde [Internet]. 2017 [cited 2019 Set 15];17(66). Available from: http://cqh.org.br/ojs-2.4.8/index.php/ras/article/view/13/24
