Enferm Bras 2022;21(4):442-61
ARTIGO ORIGINAL
Objetivando
subjetividades nos agenciamentos da enfermagem na gestão do centro cirúrgico:
estudo observacional
Ricardo Oliveira Meneses*,
Nathalia Roberta Azevedo Dias**, Silvia Teresa Carvalho de Araújo***, Cintia
Silva Fassarella**, Cecília Maria Izidoro
Pinto***, Nébia Maria Almeida de Figueiredo****
*Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (UERJ) e Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia
(IFRJ), **Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), ***Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), ****Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro (UNIRIO)
Recebido em 23 de fevereiro
de 2022; Aceito em 19 de Julho de 2022.
Correspondência: Ricardo de Oliveira Meneses, Rua
Boulevard 28 de Setembro, 157 Vila Isabel 20551-030 Rio de Janeiro RJ
Ricardo de
Oliveira Meneses: ricardo.meneses@ifrjedu.br
Nathalia
Roberta Azevedo Dias: nattazevedo@hotmail.com
Silvia
Teresa Carvalho de Araújo: stcaraujo@gmail.com
Cintia
Silva Fassarella: cintiafassarella@gmail.com
Cecília
Maria Izidoro Pinto: cecilia.izidoro@gmail.com
Nébia Maria Almeida de
Figueiredo: nebia43@gmail.com
Resumo
Objetivo: Rastrear os agenciamentos
político-organizacionais a que são submetidos a equipe de enfermagem durante
seu processo de trabalho no espaço do centro cirúrgico. Métodos: Estudo
descritivo, observacional quanti-qualitativo, utilizando-se das pistas 2, 3 e 5
da cartografia. O centro cirúrgico de um hospital universitário foi o cenário
da coleta de dados de junho a setembro de 2021 pelos diários de campo.
Observaram-se 32 intervenções cirúrgicas com 89 membros da equipe de enfermagem
de um universo de 161. Resultados: Na sala de operações, 97,67% são técnicos
de enfermagem com uma média de três membros por cirurgia. A urologia foi a
especialidade mais frequente e a maioria ocorreu em período diurno. O tempo em
sala de operações foi de 4h25’56”em média. Os
agenciamentos capturados nas observações destacaram que a equipe médica é
imperativa aos fluxos gerados, além da falta e falha como elementos
molares-moleculares da instituição e da equipe. Conclusão: Gerir é um
território/ato de enfermagem no centro cirúrgico durante ocorrências, falhas,
desorganizações e faltas, mas atitudinalmente
determinante para efetivação de ações molares do que está planejado dentro da
organização político-institucional, considerando que o gerir de dentro das
salas é do técnico de enfermagem e o de fora é do enfermeiro.
Palavras-chave: Filosofia em Enfermagem; centro
cirúrgico hospitalar; salas cirúrgicas; administração hospitalar; administração
e planejamento em saúde.
Abstract
Aiming subjectivities in nursing agencies in the management of the
surgical center: an observational study
Objective: To track the political-organizational arrangements
to which the nursing team is subjected during their work process in the space
of the surgical center. Methods: Descriptive, observational, quanti-qualitative study, using tracks 2, 3 and 5 of the
cartography. The surgical center of a university hospital was the setting for
data collection from June to September 2021 through field diaries. There were
32 surgical interventions with 89 members of the nursing team out of a universe
of 161. Results: In the operating room, 97.67% are nursing technicians
with an average of three members per surgery. Urology was the most frequent
specialty and most occurred during the day. The time in the operating room was
4h25'56” on average. The assemblages captured in the observations highlighted
that the medical team is imperative to the flows generated, in addition to the
lack and failure as molar-molecular elements of the institution and the team. Conclusion:
Managing is a territory/nursing act in the surgical center during occurrences,
failures, disorganizations and absences, but attitudinally determinant for the
effectiveness of molar actions of what is planned within the
political-institutional organization, considering that managing from within the
rooms is the nursing technician and the outside is the nurse.
Keywords: Philosophy, Nursing; hospital surgery department;
operating rooms; hospital administration; health administration and planning.
Resumen
Apuntando las
subjetividades en las
agencias de enfermería en la gestión del
centro quirúrgico: un estudio observacional
Objetivo: Rastrear los
arreglos político-organizativos a los que se somete el equipo de enfermería durante su proceso de trabajo
en el espacio
del centro quirúrgico. Métodos:
Estudio descriptivo,
observacional, cuanti-cualitativo, utilizando los carriles 2, 3 y 5 de la cartografía. El centro quirúrgico
de un hospital universitario
fue escenario de recolección de datos de junio a septiembre de 2021 a
través de diarios de campo. Hubo
32 intervenciones quirúrgicas con
89 integrantes del equipo de enfermería
de un universo de 161. Resultados: En quirófano, el
97,67% son técnicos de enfermería
con un promedio
de tres integrantes por cirugía.
La urología fue la especialidad más frecuente y la mayor parte ocurrió durante el día. El tiempo
en quirófano fue de 4h25'56” de media. Los ensamblajes captados en las observaciones destacaron que el equipo médico
es imperativo a los flujos generados, además de la carencia y falla
como elementos molares-moleculares de la institución y del equipo. Conclusión: Gestionar es un territorio/acto
de enfermería en el centro quirúrgico durante las ocurrencias, fallas, desorganizaciones y ausencias, pero actitudinalmente
determinante para la efectividad
de las acciones molares de lo planificado dentro de la organización político-institucional, considerando que la gestión desde las salas es el técnico de enfermería y el exterior es el enfermero.
Palabras-clave: Filosofía en
Enfermería; servicio de cirugía en hospital; quirófanos; administración
hospitalaria; administración y planificación
en salud.
Introdução
Pensar no
centro cirúrgico na perspectiva de um espaço molar-molecular indutor de
subjetividades político-organizacionais é um desafio e faz uma diferença
singular no discurso da gestão que está instituída, abalizada cientificamente e
que vivenciamos.
Ao trazer
a discussão para esse contexto, o espaço do centro cirúrgico não traz
características apenas de um território geográfico já reconhecido, mas como um
lugar político–organizacional que imprime o sentido dos jogos dos intérpretes
sociais atuantes em suas relações de poder e organização pelos seus objetos
fixos e fluxos que estão implícitos nos devires da equipe interdisciplinar que
está neste local [1,2].
O centro
cirúrgico está constituído por salas de operações, sendo a base do processo de
gerir este espaço por enfermeiros, demandando uma variedade de situações da
atenção pelas dinâmicas particulares do planejamento do cuidado perioperatório
que envolve diretamente a equipe de enfermagem, responsável pelo plano de
previsão e provisão de todos os recursos, em especial os humanos, de materiais,
de processos e de qualidade [3].
Para
isso, criam-se fluxos determinados por ações e atos são realizados nos
agenciamentos produzidos durante a gestão deste lugar que são capazes de produzir
riscos tanto no plano racional e, principalmente no plano subjetivo marcando o
modelo dos gestos dos corpos que são geridos dentro do centro cirúrgico.
Essa
forma ou arquétipo de ações e atos não estão claros, além de como o corpo se
comporta fazendo-os em relação aos outros ao seguir as orientações do que está
no protocolo orientador, a cirurgia, de forma que esta administração em saúde é
construída historicamente por Taylor, Fayrol, Donabedian, dentre outros autores que marcam os
agenciamentos molares e moleculares da gestão em centro cirúrgico, ainda que
dissonantes da gestão do cuidado [4,5,6].
Quando se
reproduz aos agenciamentos, fundamenta-se ao dicionário de Deleuze [7] onde
retrata que este processo se organiza em dois eixos, o primeiro comportando o
agenciamento de conteúdo e o segundo de expressão, sendo o de conteúdo aquele
que o corpo produz desejos (devires), imbuído em atos, paixões, mistura de
corpos reagindo sobre os outros e traz a origem molecular das ações [7].
E, ao descrever
o segundo eixo, de expressão, trata-se do agenciamento coletivo que concerne
aos atos enunciados, transformações incorpóreas atribuídas dos corpos e tem ao
mesmo tempo lados territoriais, ou molares, como também de desterritorialização
que impelem o próprio agenciamento [7].
A ordem
molar na dimensão filosófica corresponde às estratificações que delimitam
coisas, objetos, sujeitos, representações, gestos, linguagem corporal, signos e
sistemas de referência que foram construídos historicamente [8].
A ordem
molecular, contrária ao que está posto, é a referente aos fluxos, os devires,
as transmissões de fases, as intensidades, atravessando os níveis operados
pelas diferentes condições de agenciamentos, considerando-se transversal e indissolúvel
as bases molares, envolvendo as leis, ordens, poder, gestão e subjetividades
[8].
Desta
forma, a enfermagem de centro cirúrgico cria e vive as condições para que
aconteça todo esse contexto de forma rizomática, sem
se dar conta de que gerir esse espaço é fundamental, pois é nele que as
relações humanas acontecem e que dão fluxo aos processos de trabalho no entorno
das cirurgias. O modelo pensamento em rizoma está caracterizado onde não há
começo e fim por terem interferências molares e moleculares na produção da
gestão do centro cirúrgico na sua relação com os agenciados.
Atualmente,
não se vivencia um modelo instituído de organograma de gestão em centro
cirúrgico que considere o enfermeiro e seus técnicos de enfermagem, como
intérpretes ou articuladores centrais, que digerem saberes e fazeres para o
cuidado dos clientes, resolvem problemas de todas as ordens e criando fluxos
para o estabelecimento do saber biomédico imperativo ao ambiente de centro
cirúrgico, de forma a considerar estes aspectos filosóficos [9,10].
O modelo
de gestão em centro cirúrgico está hierarquizado no poder médico que
contextualiza o ambiente, destinando-se ao diagnóstico e aos tratamentos
perioperatórios, como também pelas relações institucionais que centralizam as
ações de saúde na figura deste profissional [11].
E nesse
sentido perpassa-se pelo âmbito de todo corpo social de enfermagem, que ao
exercer suas atividades assistenciais e administrativas, agencia os conflitos
de múltiplas ordens no desafio da interlocução do serviço das especialidades
cirúrgicas, que disputam seus territórios de poder no domínio do estado de
saúde dos clientes, como também pelos demais profissionais e funcionários
veiculados a gestão.
Considera-se
essa subjetividade implícita no gerir, além dos mecanismos de poder, que o
centro cirúrgico na vivencia deste espaço nos “dóceis corpos”, descrito na obra
de Macedo [12] ancorado em Foucault, não reagem como sujeitos políticos,
históricos e fundamentais a todo fluxo deste território [12,14].
Gerir
esse espaço transoperatório é reconsiderar a todo instante a desordem entre os
princípios técnicos que orientam a prática profissional com os problemas dos
planejamentos cirúrgicos nas mais diversas especialidades e serviços atrelados
ao pessoal, aos clientes, ao ambiente, materiais, considerando a organização e
suas políticas [2,14].
Com esses
aspectos, considera-se que o objeto deste estudo são os agenciamentos dos
corpos de desejo no espaço de gestão do centro cirúrgico.
Destaca-se
a cartografia como forma de capturas de subjetividades em conceitos e no
método. Sendo assim, através dos indexadores do DeCS
– Descritores em Ciências da Saúde e MeSH – Medical
Subject Headings nos
portais e bases de dados BVS – Biblioteca Virtual de Saúde; Pubmed;
Scopus; WOS; Embase; Cinahl; ASSIA Applied Social Sciences Index & Abstracts (ASSIA); ERIC; Sociological Abstracts; Portal CAPES de Periódicos e em
busca manual, foram encontradas 36 conexões em 2021.
A partir
de 2009 as conexões na enfermagem com subjetividades e cartografia se dividiram
nas seguintes áreas: 19,44% das produções tratam sobre o método cartográfico
(7); 25% sobre saúde mental (9); 25% tratam da área hospitalar, doença
biológica ou mesmo da saúde dos usuários (9); 16,66% a cartografia no ensino
(6) e 13,88% em saúde pública (5), não havendo nenhuma conexão com gestão em
centro cirúrgico.
Ao
considerar o tema, o estudo propicia a compreensão destes fenômenos que não
foram investigados até o presente momento sob esta ótica, o que torna original,
quando se rastreiam os problemas e fenômenos que se escondem e desafiam na
identificação dos “signos”. Entendendo signo como sensação, afeto, nova
perspectiva, uma exclusividade ao qual o sujeito participa como “diferença”
dentro do contexto instituído [2].
Portanto,
os desafios para a equipe de enfermagem, além das especificações técnicas,
devem ser vivenciados em sala de cirurgia, pois o cenário de maneira literária,
não leva em conta o número ou a qualificação das ações e atos que são colocadas
em prática em sala de operações de modo que envolva elementos éticos, técnicos,
criativos, relacionais e afetivos nas relações institucionais e de poder que
estão inseridas nas maneiras que profissionais ordenam seu dia a dia [15,16].
Sendo
assim, traçou-se a seguinte questão de pesquisa: que elementos constitutivos do
agenciamento são destacados nas ações e atos de gerir o centro cirúrgico do que
possa fazer a diferença do que está instituído?
Para atender
essa questão traçou-se o seguinte objetivo: rastrear os agenciamentos
político-organizacionais a que são submetidos a equipe de enfermagem durante
seu processo de trabalho no espaço do centro cirúrgico.
Métodos
Trata-se
de uma pesquisa descritiva, observacional das ações e os atos da equipe de
enfermagem do centro cirúrgico com abordagem quanti-qualitativa, utilizando-se
das pistas 2, 3 e 5 da cartografia como método de pesquisa [17].
Na
atenção cartográfica adota-se um diário de campo que é a base para o registro
de forma antropofágica do rastreio, podendo associar os dados quantitativos com
dados qualitativos obtidos simultaneamente que são embutidos, de forma a dar
contorno e forma ao território (espaço) explorado, no qual os dados qualitativos
são utilizados para explicar resultados quantitativos ou vice-versa [17].
O estudo
desenvolveu-se no centro cirúrgico de um hospital universitário de alta
complexidade da rede pública do Estado do Rio de Janeiro no período de coleta
de dados do dia 29 de junho de 2021 até 15 de setembro de 2021.
Neste
ambiente atendem-se pacientes adultos e pediátricos, com várias especialidades
cirúrgicas intervindo nos usuários de forma eletiva e em caráter de urgência,
atendendo 41 especialidades médicas em 23 especialidades cirúrgicas, sendo
elas: cirurgias para arritmias, bucomaxilofacial,
cardíaca, cabeça e pescoço, CTAC – Centro de Tratamento de Anomalias
Craniofaciais, clínica da dor, dermatológica, gastrológica, geral,
ginecológica, cirurgias da mão, neurológica, obstétrica, oftalmológica,
ortopédica, otorrinolaringológica, pediátrica, plástica, pneumológica,
proctológica, torácica, vascular e urologia. Além
disso, possui equipamentos e pessoal treinado para realização de cirurgias por
vídeo e por cirurgia robótica.
O Centro
Cirúrgico constitui-se de 20 salas operatórias, estando em funcionamento
atualmente com 15, dentre demais espaços administrativos e de infraestrutura ao
serviço.
A
produtividade cirúrgica no período de janeiro a dezembro de 2021 apresentou
média de 920 cirurgias por mês, sendo 87,65% eletivas e 12,35% de urgências
internas, ocorrendo majoritariamente diurnas de segunda a sexta-feira, com
algumas no período dos sábados.
Os
recursos dependem exclusivamente do Estado do Rio de Janeiro e projetos
atrelados, subsidiando um ambiente de treinamento, ensino e pesquisa em saúde
nas especializações e complexidades reportadas.
O
universo de profissionais atrelados a gestão de enfermagem em centro cirúrgico
contou com quadro de 161 profissionais de enfermagem, sendo 34 enfermeiros,
entre concursados, contratados, além de 11 residentes do programa de centro
cirúrgico e centro de material participantes do plano de supervisão das salas
de cirurgia.
Constituíram
127 profissionais de enfermagem de nível técnico distribuídos como circulantes
e instrumentadores, além de 17 funcionários de equipe de apoio, como os
responsáveis pelo controle de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME),
equipamentos de vídeo e de anestesia.
Para
coleta de dados utilizou-se um diário de informações observacionais que
rastreou as ações, através de observações aleatórias de todo o processo,
registrando-se as seguintes variáveis categóricas: data; hora, tempo em sala de
cirurgia; cenário; situações agenciadoras na gestão em centro cirúrgico; os
atores sociais envolvidos; as atividades ancoradas nos princípios afetivos e
técnicos pela percepção e a descrição narrativa dos fatos associando as
impressões dos atos e atitudes identificados.
Os dados
foram produzidos a partir da análise de conteúdo [18], adotada em abordagens
qualitativas, com a sintetização das ações e atitudes e sob a estatística
descritiva simples através do programa Excel na versão 2013.
A amostra
obtida foi em 32 intervenções cirúrgicas cuja cessão dos dados observacionais
se deu pela repetição dos fenômenos e atenção às especialidades, conforme
característica da cartografia. Observaram-se 89 membros da equipe de enfermagem
em 24 dias de imersão em sala de cirurgia, incluindo os profissionais de
enfermagem que atuaram nas cirurgias como os circulantes, instrumentadores
cirúrgicos e enfermeiros, após ciência dos termos éticos e dos objetivos da
pesquisa.
Excluíram-se
os profissionais de demais categorias, profissionais de enfermagem com tempo
menor que seis meses de atuação, visando atender ao objeto do estudo, além
daqueles que não desejaram participar da pesquisa de acordo com a resolução 510
de 2016 que trata sobre a pesquisa com seres humanos.
Utilizou-se
um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), que foi explicado
presencialmente a equipe um mês antes da coleta de dados.
Em
análise dos comportamentos dos participantes concebeu-se o risco 1,
caracterizado como leve, relacionado a modificações comportamentais e as
relações políticas institucionais, visto que os processos de planejamento e
trabalho estão apresentados no estudo.
Esta
pesquisa não apresentou em ônus para o hospital, nem financiamento externo para
produção dos dados, sendo de inteira responsabilidade a sua produção e execução
do pesquisador responsável.
Como
limitação do estudo, os dados do estudo demonstram a realidade de um centro
cirúrgico de um hospital público universitário, e sua abordagem não prevê
generalização dos dados.
A
pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da instituição com o
número do parecer: 4.681.775 e CAE 45812621.6.0000.5282, aprovado em 31 de maio
de 2021 e constitui-se dos dados parciais da tese de doutoramento.
Resultados
As 32
intervenções cirúrgicas foram ordenadas por tempo observacional em sala de
cirurgia de acordo com a seguinte especialidade por ordem decrescente: na
Urologia nos procedimentos tradicionais, por vídeo e robóticos com 27 horas; na
Cirurgia plástica 23 horas e 40 minutos; Cirurgia torácica tradicional e por
vídeo com 18 horas; Cirurgia proctológica
tradicional, por vídeo e robótico perfez 14 horas; Neurocirurgia com 12 horas e
30 minutos; Bucomaxilo com 9 horas e 30 minutos;
Ginecologia com 8 horas e 30 minutos; Ortopedia e ortopédica de mão com 8 horas
e 30 minutos; Cirurgia geral tradicional, por vídeo e robótico foram 7 horas;
Cirurgia cardíaca com 5 horas e Cabeça e pescoço foi 1 hora representando as
especialidades atendidas no hospital.
A
especialidade mais frequente a urologia em 21,87% das observações, sendo que
96,87 % ocorreram no período diurno e 3,13% evoluíram para o período noturno,
iniciando-se às 8h em acordo com a programação exclusivamente eletiva do
hospital.
O total
de horas dos dados observacionais em sala de cirurgia, onde se capturaram as
subjetividades de gestão somaram-se 8510 minutos. A média aritmética de horas
por procedimento foi de 4 horas e 25 minutos e 56 segundos, havendo igualdade
na moda e mediana com 4 horas, com um outlier de 11 horas de tempo de sala de
cirurgia.
O número
médio equipe de enfermagem em sala de cirurgia foi de 3 membros em 19
observações, 2 membros em 9 procedimentos, 1 membro em dois procedimentos, e
apenas dois procedimentos apresentaram-se fora da média com 4 e 5 membros
respectivamente. Dos 89 membros da equipe de enfermagem observados nos 32
procedimentos, 97,67% constituíram-se de técnicos de enfermagem e 2,33% foram
enfermeiros, considerando a presença durante todo o procedimento cirúrgico,
avaliando que enfermeiros gerem de fora da sala de operações (Tabela I).
Por
dentro desses dados que são mais fixos, os fluxos foram sintetizados de acordo
com sua frequência nas situações agenciadoras.
Tabela I - Situações agenciadoras em 32
procedimentos realizados no período de junho a setembro de 2021
Fonte:
Autores, 2022
As
capturas geradas apresentam a falta, inclusive do poder gestor em sala de
cirurgia e as falhas que concentram nas situações agenciadoras nos fluxos
capturados, inclusive dos serviços relacionados à manutenção da cirurgia.
A equipe
médica foi determinadora para todos os fluxos produzidos pela equipe de
enfermagem em sala de cirurgia, após o start dela de forma tardia a ao
planejamento dentro e fora da sala de operações.
A
respeito da falta de entrosamento da equipe enfermagem com equipe
interdisciplinar como item agenciador das situações ocorreu em 90,63%.
A falta
de planejamento, previsão e provisão de recursos materiais é algo que impacta
nas ações técnicas de enfermagem e ocorreu em 100% das cirurgias, no entanto, atitudinalmente há uma reflexão na questão da movimentação
interna em sala, o que determina como circulantes de sala na função
institucional, se movimentem mais em sala, além dos demais fluxos necessários
nos procedimentos cirúrgicos.
A média
de movimentos da equipe de enfermagem para busca de materiais, ou mesmo para
resolução de algum problema foi igual entre a média, mediana e moda com 3
saídas, tendo apresentado 2 outliers, em um procedimento ninguém saiu da sala
e, em outro procedimento com 7 saídas por conta das falhas e faltas, não
ficando claro que equipe de pessoal administrativa se encontrava para resolução
do problemas dentro da sala de cirurgia, ainda que sua função seja imprescindível
aos fluxos de cirurgia, pois estão gerindo fora da sala também.
Contudo,
todas intervenções cirúrgicas só tiveram resolutividade de questões ou
problemas apresentados em sala de cirurgia pela equipe de técnicos de
enfermagem hegemonicamente, já que presencialmente os enfermeiros e demais
membros ligados à sua gestão ficavam de fora da sala de cirurgia, considerando
a permanência em sala operações em 2,33%.
Discussão
As
situações agenciadoras dos fluxos de sala de cirurgia estão cheias de subjetividades
pelas faltas de vários elementos, inclusive do poder gestor e fora do espaço do
centro cirúrgico, ainda que os dados objetivos possam incidir na falha
institucional em reconhecimento no gerir o centro cirúrgico.
Esse
reconhecimento atento tem como características reconduzir o cartógrafo ao
objeto para seus contornos singulares para imagens do passado conservadas na
memória do que é a gestão em centro cirúrgico e do que ocorre no reconhecimento
automático em que ela é lançada para ação futura servindo de intercessão entre
a percepção e a memória [19].
Os corpos
maquínicos que lidam com a falta e falha de gestão
nos agenciamentos objetivados no cotidiano são destacados nas ações individuais
e coletivas de forças do poder molar que não provoca nenhum tremor molecular
sobre o que é enfrentado, sendo analisados em duas categorias.
Sobre o corpo maquínico que lida com a falta de gestão: agenciamentos
objetivados
Aqui de
acordo com as subjetividades nas vivências capturadas são portadoras de
reflexões que começam a se aproximar dentro das objetividades e subjetividades
que em meio ao rastreamento dos modos de ações gestoras da enfermagem no CC
encontram as seguintes situações: “planejamento da enfermagem no CC”; “desafios
e estratégias de enfermagem nas atividades gerenciais”; “comunicação
interpessoal entre os profissionais de saúde”; “falta de previsão e provisão de
recursos materiais e humanos” e “ações agenciadoras e agenciadas de gestão em
centro cirúrgico como análise de conteúdo para menção desses vieses temáticos.
Os corpos
maquínicos que fazem de tudo, apesar de estar
escondidos nestas relações do que tem o real sentido de não reagirem naquilo
que é molar-molecular e executam docilizados o que se percebe na natureza de
todos [12].
Apesar
dos profissionais que atuam no CC, como os médicos cirurgiões, os anestesistas
e outros, estarem ligados a atividades em sala de cirurgia, os técnicos de
enfermagem são considerados os profissionais responsáveis pela organização do
ambiente, primando pelo preparo, limpeza, segurança e controle das imprevisões,
primando pelo zelo dos equipamentos que compõe o setor, além dos cuidados
especiais com os clientes [20].
Isto
remonta a questões de Nightingale que sempre alcançou
que o ambiente adequado favorece a cura, se a enfermeira estiver atenta a isso,
estando a enfermagem de centro cirúrgico, especialmente os técnicos em sala de
cirurgia, atrelada a esta preocupação fundamental [21].
Na
situação de todas as faltas destacadas nas ações agenciadoras remete o pensar o
humano-molar e molecular na cartografia dos próprios desejos que se encaixam
[8] quando percebemos que a submissão dos profissionais de enfermagem do
centro cirúrgico simplesmente não se dá conta de tantos problemas sem reagir
[8].
Todo
procedimento cirúrgico requer do técnico de enfermagem conhecimentos técnicos e
minuciosos. Para isso, o técnico dispõe de um checklist que tem como finalidade
a diminuição de eventuais problemas durante o procedimento cirúrgico. O
mapeamento de competências pode auxiliar na elaboração de novas estratégias e
no aperfeiçoamento do trabalho da equipe [22].
Destacou-se,
nos resultados, que haviam reflexos no planejamento do porte cirúrgico tendo em
vista a extensibilidade de horas na sala de cirurgia, com os tempos que
associados a isto, como o tempo de anestesia, de cirurgia em si,
considerando-se que a equipe de enfermagem está dedicada às cirurgias em média
4 horas, 25 minutos e 56 segundos.
Em uma
dissertação de mestrado que mensurou o tempo em sala de cirurgia, turnover
(preparo da sala e giro), tempo de limpeza como demais indicadores, em uma
realidade universitária, foi aproximado, em comparação com outra realidade
retratada, o cálculo de 213,31 minutos em 3.468 cirurgias realizadas no período
de outubro de 2018 a setembro de 2019, produziu 3h e 55 min de média,
configurando proximidade amostral obtida neste estudo sob observação direta
[23].
O que não
se expõe neste estudo, é o imperativo molar como elemento posto, pois
desconsidera toda imprevisibilidade e mapeamento de atitudes e ações do que se
produz em sala de cirurgia, pois vai muito além do que concebemos na teoria, e
ainda o autor desconsidera a subjetividade destes sujeitos em gerir no “micro
espaço” ou nesse contexto micromolecular, a sala de cirurgia, toda equipe que
trabalha nele.
Neste
contexto, podemos clarear com a contribuição de um estudo no contexto
universitário [24] que destaca que independente da relação do porte cirúrgico,
há uma condição da extensibilidade do tempo pelo fato do hospital ser de
ensino. Segundo os autores, há um desvio padrão, que tem por base a média e
escore dos resultados, utilizando uma média geral de 5% indicada no rule of thumb, que abrange as
variáveis categorias, que tem grande influência nas respostas calculadas [24].
Coerente
com o passional e social, os profissionais de enfermagem estão em alguns
espaços, por falta de poder, se acomodando, embora façam de tudo que é para
fazer pela imersão das subjetividades a partir dos dados observacionais que
devem ser considerados na gestão, como: a equipe médica determinante 100% das
ocorrências observacionais; a desorganização da própria equipe de enfermagem
refletindo ao ambiente em 96,87 % e a falha de testagem ou certificação de
equipamentos ou produtos para saúde prévios a cirurgia em 34,37%.
Associado
a isto a curva de aprendizagem ou learning curve (LC)
alinhada para performance e aumento da produtividade, especialmente em centro
cirúrgico, pois abriga tecnologias variadas necessitando de melhor coligação de
aprendizados entre cirurgiões e anestesistas, pois isto também amplia os tempos
de sala utilizados [25].
Ao
refletir em mudar este quadro de situações percebidas com sentido, ancora-se a
filosofia Deleuziana quando nos sugere que é tornar sociável uma paixão quando
considera-se aqueles que gostam do que fazem sem que eles pensem
conscientemente no que é impelido molarmente e os
sentidos corporais da equipe de enfermagem em sala de cirurgia nasce desse
molar macro que se ramifica na grande identidade da gestão de faltas e falhas
permitindo reações individuais que resultam em um reflexo coletivo desta
problemática em nível molecular em processos microfacistas
[8].
Sobre o corpo maquínico e as falhas na gestão: os agenciamentos
objetivados
A falta e
as falhas podem perturbar o ambiente de produção, sendo um deles o esquecimento
após interrupções e interlocuções em sala de cirurgia, erros humanos e as
próprias questões relacionadas ao planejamento.
As ações
relativas ao cuidado perioperatório envolvem diferentes processos e
intervenções que visam à realização de procedimentos complexos, envolvendo
equipe interdisciplinar e disponibilidade adequada de recursos físicos e
materiais. Ambos itens, ao mostrar-se deficientes, acarretam dificuldades no
manejo gerencial do enfermeiro e fogem de princípios técnicos que nos atemos
aos teóricos [9,10].
O
compromisso da equipe de saúde perioperatória está em assumir a promoção de
qualidade na assistência prestada e na garantia de uma cirurgia segura, a
gestão institucional deve promover iniciativas a fim de estabelecer uma cultura
de segurança no âmbito da organização [25].
O
movimento de busca aos recursos é sempre imperativo ao comando do cirurgião que
reage de forma tardia ao que é necessário em sua intervenção, dificultando
muitas vezes todo o processo dentro da sala de operações. Para estas questões
nas instituições de saúde, deve-se pensar em cultura de segurança como um
conjunto de valores, percepções e atitudes individuais e de equipe determinadas
pelo compromisso, pela competência e pelo estilo no que se refere às questões
que envolvem a segurança do paciente e devem ser valores que a equipe trabalhe
[24,26].
O corpo
que falha pela gestão associa fatores como a falha de si mesmo, a falha do
outro, a falha institucional havendo ações reflexas e que alimentam o que cada
um traz de conhecimento, compromisso, omissão, desrespeito e (in) diferença no
fazer que é alusivo à força molar de gestão que se multiplica em muitas atitudes
mostrando-se em sala, em 97,67 % na falha de provimento e organização desse
território pela maioria das atitudes dos técnicos de enfermagem, repetição e
impedimento de enfermeiros atuarem em maior parte, dentro das salas de cirurgia
[2].
Mesmo com
universo expressivo de enfermeiros na escala, eles têm suas atribuições
organizadas em administrar fluxos que saem da cirurgia e vão para os corredores
na prerrogativa de serem elos do gerir fora e os técnicos do gerir dentro de
sala enquanto a equipe médica fluidifica nos tempos alongados pelo contexto
universitário como peculiar a demais realidades [9,10].
Nesse
gerir de fora, como também fora do corpo dos pacientes, concebe-se a função
desse enfermeiro coordenador ou líder de enfermagem pelo desenvolvimento das
suas atividades básicas em meio a administração e gestão, promovendo uma melhor
organização dos trabalhos em equipe com maior qualidade, assertividade, zelo
pela segurança de todos, da equipe e dos clientes [19].
Reconhecer que as falhas não fazem parte
das ações de enfermagem, mas sim como preocupações, ou mesmo falta de
imaginação e ideias para resolução em meio a expressão e criação para resolver
problemas. Mesmo assim, é preciso considerar através dos sintomas e os signos
que a gestão não vai bem como uma doença institucional ao mergulhar nas
mudanças éticas, ideológicas, econômicas, políticas e com imersão da
enfermagem.
Há 35
anos, a partir de Alvim Tofler, destaca-se
necessidade sobre as mudanças na administração a partir da análise em saúde sob
perspectiva empresarial, associando os hospitais como empresas que produzem
produtos com rápidas mudanças e com a ignorância dos fatores políticos,
sociais, culturais, como estratégia real de sobrevivência, considerando a
enfermagem em interface disso [27,28].
O gestor
deve identificar essas estratégias obsoletas e emendá-las. A autoridade formal
do Molar administrativo imprime crenças básicas do que vai dar certo não
assumindo uma linguagem humana que pode dar conta que a enfermagem, mesmo com
as falhas, é componente molecular para os acontecimentos agenciados durante
todos procedimentos. Seus agenciamentos são estratégias escondidas de conteúdo
e sua permissão ainda são silenciadas e criam táticas de sobrevivência em seus
planejamentos solitários pelos inúmeros movimentos dispensados para compensar
os erros.
No plano
institucional o planejamento estratégico é falho, pois no plano Deleuzeano ele é construto de repetição, erros e a
reprodutibilidade institucional (Molar). O erro é uma imagem do pensamento onde
não se dá ao sentido do que está projetado na trama e ele apenas se configura
quando está vendido a verdade das conjecturas do senso comum e percebido pela
luz das ideias [2]. Como ação técnica não dá conta disso o erro torna-se uma
repetição rotineira, que só é entendida como “negativa” pelas imagens
históricas dogmáticas e transcendentais kantianas que instaura o racionalismo
continental nos princípios sociais construídos [2].
Dentro da
objetivação, do espaço e das situações, pontua-se uma necessidade de aumentar o
número de enfermeiros no CC, para que eles possam supervisionar as atividades
dentro da sala de cirurgia, pois estes como líderes da equipe de enfermagem,
nem sempre conseguem atuar na supervisão dos técnicos e daí justifica-se a sala
de cirurgia ser território de gestão deste espaço pelos técnicos de enfermagem
[9].
De acordo
com as Diretrizes Nacionais de Enfermeiros de CC, CME e RA, a circulação de
técnicos dentro da SO para o atendimento da equipe cirúrgica e de anestesia
durante todo o ato cirúrgico, é privativa da equipe de enfermagem, e deve ser
realizada pelo profissional técnico de enfermagem, sob o direto comando do
enfermeiro supervisor que deve ser alocado de acordo com a complexidade da
cirurgia e de acordo com os sítios funcionais previstos na resolução COFEN 543
de 2016 [29].
As ações
do profissional da área de saúde têm correlação com o conhecimento técnico
científico e pressuposto fundamental na promoção da segurança do paciente e a
prevenção de eventos adversos. A gestão de riscos e de avaliação das inovações
tecnológicas, e os resultados esperados visam à promoção da excelência da arte
do cuidar do paciente submetido a procedimento cirúrgico.
Como
categoria histórica do molar que remete uma experiência de fora, termo usado
por Blanchot, Foucault e Deleuze [30], em uma
cartografia leve, significando mudança de paradigma, pois representa a
preocupação da realidade para dar conta de detalhes minuciosos na enfatização
do ato de criação e o fato próprio da narrativa (gestão do centro cirúrgico).
Estar “fora” da linguagem com a despersonalização do sujeito e consequente
surgimento da linguagem do “ser gestor” em criação de diferentes estratégias de
vida com o mundo, coloca o pensamento em relação direta em transcendência do
metafisico. É do plano de imanência [30].
Em outras
palavras, Deleuze nos diz que transcendental, ou ainda sua criação, atribuída
como empirismo transcendental, como reportado anteriormente, faz oposição a
tudo que constitui um mundo em que sujeitos e objetos sejam pares inseparáveis
a nos dar a conhecer o real. E nisso fusiona-se o que tem de subjetivo com
objetivo no plano de imanência em atribuir sentidos do que foi capturado no
gerir o centro cirúrgico e as salas de cirurgia [30].
Pousar
nestas acepções, não se descontrói que administrar é uma palavra molar no que
temos de ação e está lograda nos enfermeiros e técnicos, de forma rizomática do que lemos ou percebemos dentro de uma
normalidade aparente nesse modelo biomédico.
A
verificação do agendamento de cirurgias em mapa diário e a orientação da
montagem das salas de cirurgia, bem como, a notificação de ocorrências adversas
ao paciente e/ou intercorrências administrativas, e, a realização de propostas
de soluções, também são funções exercidas pelo enfermeiro coordenador em suas
práticas gerenciais, ainda que estas questões estejam presentes nas atitudes da
equipe de enfermagem no enfrentamento cotidiano [31].
Na
observação dessas práticas em sala, não
há uma “organização didática”
porque
são dinâmicas, ainda que sigam os tempos
operatórios que se subdividem
distintamente e os demais tempos dispensados para cirurgia. Trata-se da
desorganização ocorrente em 96,87% da equipe nos
processos de trabalho que não
estão bem definidos e a falha da instituição no
planejamento operatório que
causam reflexos diretos construindo uma desordem do espaço (CC),
no sentido de
fluxos, em meio às inúmeros ações da equipe
que corrompem em uma relação dialética
e dialógica [32].
Apesar da
constante evolução tecnológica, todas as atividades do ambiente cirúrgico
exigem estado permanente de alerta, uma vez que intervenções realizadas de modo
inadequado podem comprometer a prática assistencial e a segurança do paciente
submetido aos procedimentos cirúrgicos. Vale ressaltar que a importância e
preocupação com o ambiente físico e os recursos materiais e tecnológicos devem
ser atreladas à humanização, a fim de oferecer assistência de qualidade, com
segurança e dignidade, ainda que este processo seja conflitante ao estresse e
discórdia [19,31].
Do mesmo
modo devemos pensar que a teorização feita parece não dar conta do ser gestor e
ser trabalhador com suas subjetividades engasgadas porque precisam-se compreender
mais elementos como um gigante de alma que não vemos.
A falha
na comunicação e entrosamento é outra força molecular. Ainda que paradoxa como foco prioritário aos profissionais de saúde
para garantir a melhoria contínua da qualidade e da segurança cirúrgica. Uma
comunicação deficiente resulta em danos irreversíveis ao paciente e compromete
a qualidade do atendimento, bem como a geração de eventos adversos com prejuízo
do resultado final do cuidado e da assistência [33].
O
trabalho multiprofissional e interdisciplinar é considerado essencial, pois a
interação afetiva da equipe de trabalho em benefício do paciente cirúrgico pode
prevenir uma quantidade considerável de complicações e riscos que ameaçam a
vida, visando à realização de cirurgias seguras [10].
Perceber
que os elos de comunicação que estão elencados nos atores de fora das salas (os
enfermeiros e seus braços de apoio) e nos interpretes de dentro que nutrem a
cirurgia (os técnicos de enfermagem) em meio das mãos e bocas dos cirurgiões
emitem demandas. Isto requer desafio e ruptura dessa trama consolidada por
razão a várias causas, que dentre o controle de imprevistos, o controle do
ambiente, conflitos, hierarquização e outros promovem rupturas nos rizomas de
ações e criam outras atitudes, escondidas pela ordenação do ambiente complexo e
aparentemente ordenado no espaço controlado do centro cirúrgico.
E parte
disso, podemos designar a partir da obra de Nietzsche, Crepúsculo dos ídolos,
onde o desconforto dentre um caos que vivemos estão demarcados pelo desafio do
ídolo de fora que pensamos ser, seja pela relação humana não sintonizada, já
que consideramos a categoria médica como pronta e acabada, diferente do que o
autor fala em linhas gerais , e se tem os impulsos, provenientes das mais
variadas ordens, seja por instinto, aspiração, afeto, nos coloca de forma
interacional a responder, o que seria sentido original para tal pulso, seria a
vida [34].
Assim,
os
entroncamentos desse processo, ancorado no recorte de um estudo de
revisão e na
relação filosófica, aparecem como na vida, e ainda
que haja a relação molar da
comunicação institucional, o checklist de cirurgia
segura, as barreiras de
comunicação serão apresentadas sempre nas
relações humanas, pois as políticas
organizacionais
hierarquizadas não controlam a vida como um todo, e errar
é humano e o sistema
é de produtividade cirúrgica [22,34,35].
Conclusão
O modelo
organizacional do centro cirúrgico está centrado na equipe médica e balizado
pela relação de poder da instituição de forma hierárquica, sendo fator fluidificador ao aumento de fluxos de gestão neste espaço.
Gerir é
um território/ato de enfermagem no centro cirúrgico dentro do que foi rastreado
nas ocorrências, falhas, desorganizações e faltas, mas atitudinalmente
determinante para efetivação de ações molares do que está planejado dentro da
organização político-institucional, considerando que o gerir de dentro das
salas é do técnico de enfermagem e o gerir de fora delas é do enfermeiro.
As
objetividades de gestão como recursos humanos, materiais, comunicação, cultura
o planejamento operatório e os elementos do ambiente e técnicos aparecem na
pungência da equipe de enfermagem que percebe o molar imperativo nos
agenciamentos político organizacionais dos aparatos tecnológicos e do comando
refletindo na sede de saber, porque docilizados na relação de poder instituída,
agem reagindo ou reproduzindo no envolvimento com esse espaço.
O tempo
de produtividade de um hospital universitário e os fluxos capturados não podem
ser considerados parâmetros de análise generalizável, porém estas relações
molares e moleculares são indissolúveis no que se construiu-se em gestão
historicamente, sendo imprescindível reconhecer a força gestora de enfermagem
dentro desse espaço hierárquico como elemento ainda não descrito em teorias de
gestão para centro cirúrgico na essencialidade e centralidade para um
imperativo molecular que pode ser molar.
Conflito
de interesse
Declaramos
que não há conflito de interesse na pesquisa
Financiamento
Não
recebemos financiamento
Contribuição
dos autores
Concepção
e desenho da pesquisa:
Meneses RO, Figueiredo NMA; Coleta de dados: Meneses RO, Dias NRA; Análise
e interpretação dos dados: Meneses RO, Dias NRA, Figueiredo NMA; Análise
estatística: Meneses RO, Dias NRA; Redação do manuscrito: Meneses RO; Revisão
crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Meneses
RO, Dias NRA, Araújo STC, Fassarella CS, Pinto CMI,
Figueiredo NMA
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