Enferm Bras. 2023;22(5):707-20

doi: 10.33233/eb.v22i5.5266

REVISÃO

Fatores de risco associados ao atraso da lactogênese II: revisão da literatura

 

Bruna Celano da Silva, Danielle Castro Janzen

 

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP, Brasil

 

Recebido em 22 de agosto de 2022; Aceito em: 15 de julho de 2023.

Correspondência: Danielle Castro Janzen, danielle.janzen@unifesp.br

 

Como citar

Silva BC, Janzen DC. Fatores de risco associados ao atraso da lactogênese II: revisão da literatura. Enferm Bras. 2023;22(5):707-20. doi:  10.33233/eb.v22i5.5266

 

Resumo

Introdução: A lactogênese é um mecanismo que acontece fisiologicamente ao longo da gestação e tem continuidade no puerpério. A lactogênese II (ou apojadura) acontece entre o segundo e terceiro dia do pós-parto, desencadeando a apojadura. Objetivo: Este estudo teve como objetivo analisar na literatura, nos últimos dez anos, os principais fatores de risco que acarretam no atraso da lactogênese II. Métodos: Trata-se de um estudo do tipo revisão integrativa da literatura, com pesquisa realizada nas seguintes bases de dados: Lilacs, Cinahl, Cochrane, Pubmed, Scopus e Web of Science, com artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol. Resultados: Dos fatores de risco que foram encontrados, destaca-se o parto cesáreo (42,8%), parto prematuro (21,4%) e obesidade materna, principalmente com ganho de peso excessivo durante a gestação (28,5%). Conclusão: Para que ocorra a apojadura no tempo certo (até 72 horas pós-parto), os processos fisiológicos e emocionais da mulher necessitam de sincronismo, para que assim não haja problemas no estabelecimento do aleitamento materno exclusivo.

Palavras-chave: transtornos da lactação; aleitamento materno; leite humano.

 

Abstract

Risk factors associated with delayed lactogenesis II: literature review

Introduction: Lactogenesis is a mechanism that occurs physiologically throughout gestation and has continuity in the puerperium. Lactogenesis II (or “milk coming”) occurs between second and third day after delivery. The objective of the study is to analyze in the literature, in the last ten years, the main risk factors that lead to delayed lactogenesis II. Methods: This is an integrative review of the literature, with the research in the following databases: Lilacs, Cinahl, Cochrane, Pubmed, Scopus and Web of Science, with articles published in Portuguese, English and Spanish. Results: Of the risk factors that were found was highlighted cesarean delivery (42.8%), preterm delivery (21.4%) and maternal obesity, especially with excessive weight gain during pregnancy (28.5%). Conclusion: Concluded that in order to achieve the right moment of Lactogenesis II (up to 72 hours postpartum), the physiological and emotional processes of the woman need to be synchronized, so that is no problem in the establishment of exclusive breastfeeding.

Keywords: lactation disorder, breastfeeding, human milk.

 

Resumen

Factores de riesgo asociados con el retraso de la lactogénesis II: revisión de la literatura

Introducción: La lactogénesis es un mecanismo que ocurre fisiológicamente durante el embarazo y continúa en el puerperio. La lactogénesis II (subida de la leche) ocurre entre el segundo y el tercer día del posparto, lo que desencadena la subida de la leche. Objetivo: Este estudio tuvo como objetivo analizar en la literatura, en los últimos diez años, los principales factores de riesgo que causan retraso en la lactogénesis II. Métodos: Este es un estudio integrador de revisión de literatura, con investigaciones realizadas en las siguientes bases de datos: Lilacs, Cinahl, Cochrane, Pubmed, Scopus e Web of Science, con artículos publicados en portugués, inglés y español. Resultados: Entre los factores de riesgo encontrados, se destacan el parto por cesárea (42.8%), el parto prematuro (21.4%) y la obesidad materna, especialmente con un aumento excesivo de peso durante el embarazo (28.5%). Conclusión: Para que la salida de la leche se produzca en el momento adecuado (hasta 72 horas después del parto), los procesos fisiológicos y emocionales de la mujer necesitan sincronismo, de modo que no haya problemas para establecer la lactancia materna exclusiva.

Palabras-clave: trastornos de la lactancia; lactancia materna; leche humana.

 

Introdução

 

O leite materno é o mais importante alimento para o recém-nascido. Fornece por completo toda a energia e nutrientes de que ele precisa nos primeiros meses de vida e continua a fornecer, cerca da metade ou mais das necessidades nutricionais, após os seis meses de vida [1]. O leite materno é composto por água, carboidratos, lipídios, proteínas, sais minerais e vitaminas [2].

Dessa forma, é reconhecida a superioridade do leite humano em relação a outras formas de alimentação, sendo o aleitamento materno exclusivo (AME) o melhor alimento para o lactente até os seis meses de vida. Tal prática representa impacto significativo na saúde pública no mundo, capaz de evitar a morte de 823 mil crianças menores de 5 anos de idade e de 20 mil mulheres a cada ano, além de uma economia de 300 bilhões de dólares [3].

Muitos são os benefícios do aleitamento materno, tanto para o lactente quanto para a nutriz como: oferecer proteção contra infecções na infância e má-oclusões, reduzir sobrepeso e diabetes, aumentar a inteligência e reduzir a mortalidade em menores de cinco anos; para as mulheres: diminuição do risco de câncer de mama e de ovário, diabetes mellitustipo 2 e maior perda de peso após o parto [4,5].

A lactogênese é um mecanismo fisiológico que acontece nas mulheres por volta da vigésima semana de gestação e tem continuidade no puerpério. Este processo se inicia na hipófise, glândula situada na base do cérebro e próxima ao hipotálamo, que secreta a prolactina em sua parte anterior, a adenohiófise. Portanto, o início da produção do leite materno é endócrino [6].

A lactogênese II acontece entre o segundo e terceiro dia do pós-parto, desencadeando a apojadura, ou, como também é conhecida, “descida do leite”. Esse mecanismo começa a ocorrer com a queda sanguínea da progesterona, que acontece com a saída da placenta, imediatamente após o parto e ocorre elevação imediata de prolactina no sangue. A partir do segundo dia pós-parto a mama apresenta maior turgidez, passando a ter maior atuação endócrina da prolactina e ocitocina [7].

Após o nascimento, o nível basal da secreção de prolactina retorna ao nível não-gravídico ao longo das semanas seguintes [8]. Porém, toda vez que a puérpera amamenta a criança, os sinais nervosos que se originam nos mamilos dirigem-se ao hipotálamo e causam novamente um aumento da secreção de prolactina. A prolactina secretada atua sobre as mamas mantendo a secreção láctea nos alvéolos [9]. A partir de então, a regulação da produção láctea passa a ser realizada nas próprias estruturas mamárias, passando o controle a ser autócrino. O volume de leite passa a depender da frequência da amamentação e do esvaziamento mamário [6].

Assim sendo, toda puérpera necessita que seus mecanismos fisiológicos de lactação estejam atuando adequadamente, para ter sucesso na amamentação, além de todo apoio físico e psicológico que possa demandar durante os primeiros dias pós-parto [9].

O impacto negativo que o atraso da apojadura causa no sucesso do AME pode levar ao desmame precoce e, diante disso, faz-se necessário a identificação de fatores de risco que levam ao atraso desse mecanismo fisiológico. Portanto, a finalidade deste estudo é identificar na produção científica os fatores que podem interferir no atraso da lactogênese II.

 

Objetivo

 

Identificar na literatura científica os fatores de risco que podem interferir na ocorrência da lactogênese II.

 

Métodos

 

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura dos últimos dez anos. Esse tipo de metodologia inclui estudos experimentais e não experimentais para uma avaliação completa do fenômeno analisado. Combina também dados da literatura teórica e empírica, fornecendo informação ampla sobre o assunto estudado [10].

Para a realização desta revisão integrativa foi utilizada a estratégica PICo. A letra “P” refere-se à população do estudo, a letra “I” refere-se ao fenômeno ou intervenção estudado e as letras “Co” referem-se ao contexto/realidade que o estudo avalia [11].

Neste estudo a estratégia “PICo” foi considerada da seguinte maneira:

 

* P: Puérperas

* I: Atraso na apojadura

* Co: Aleitamento materno

 

A questão norteadora do estudo foi: Quais são os fatores que estão relacionados ao atraso da apojadura?

 

Os critérios de inclusão do estudo são:

 

* Artigos publicados entre os anos de 2008 a 2018;

* Publicações nos seguintes idiomas: português, inglês e espanhol;

* Temática relacionada aos descritores da pesquisa (atraso na apojadura): se possuem algum dos descritores ou termos correspondentes no título

 

Os critérios de exclusão do estudo são:

 

* Artigos de revisão da literatura

* Gray literature (manuais, indicadores e/ou guidelines)

* Teses e dissertações

 

Foi realizada uma busca de produção científica relativas aos fatores que interferem no atraso da apojadura, nos periódicos indexados nas seguintes bases de dados: Cinahl, Cochrane, Lilacs, Pubmed,Scopus e Web of Science, utilizando o descritor “Lactation disorder” com o cruzamento dos termos “Lactogenesis” , “delay”; “apojadura” e “breastfeeding iniciation”. A busca foi realizada através do descritor e termos cruzados através do operador booleano “AND” e “OR”.

lactagenesis OR breastfeeding initiation) AND delay

 

Quadro 1 - Busca e seleção de artigos

 

 

Para a seleção dos estudos foram realizadas as seguintes fases: [11]

 

1. Busca dos artigos através dos cruzamentos de termos e descritores

2. Levantamento através da leitura dos títulos (o título dos artigos se correspondia ao critério de inclusão)

3. Triagem através dos critérios de inclusão e exclusão

4. Triagem através da leitura do resumo do artigo

5. Seleção através da leitura integral do artigo.

 

Esta pesquisa utilizou o “PRISMA 2009 Flow Diagram” [12] para a seleção de artigos. A primeira etapa consistiu na busca em base de dados de acordo com os descritores e termos definidos. Foi realizada comparação entre os estudos selecionados, sendo excluídos aqueles que se repetiam e aqueles que não correspondiam aos critérios de inclusão. Foi realizada a leitura completa dos artigos para aprofundamento do assunto e selecionados aqueles que se correspondiam à proposta.

A partir do “PRISMA” obteve-se um total de 14 publicações já com a exclusão de artigos repetidos encontrados em bases diferentes.

 

 

Figura 1 - Fluxograma do processo de identificação, triagem e elegibilidade do estudo

 

Resultados

 

No quadro 2 foram sintetizados os principais dados das publicações selecionadas, com o resultado correspondente.

No quadro 3 foram identificados os fatores de risco para o atraso da apojadura e em quais publicações eles apareceram. Quanto aos principais fatores e condições que acarretam no atraso da apojadura, destacam-se: Parto cesáreo (42,8%); parto prematuro (28,5%) e obesidade materna, principalmente com aumento do ganho de peso durante a gestação acima do recomendado (28,5%).

 

Quadro 2 - Síntese das publicações selecionadas


 

 Quadro 3 - Fatores de risco que acarretam no atraso da apojadura

 

 

Discussão

 

Serão discutidos diferentes fatores de risco que acarretam no atraso da apojadura, por comparação dos diferentes estudos e seus respectivos resultados. Na primeira categoria enquadram-se artigos que relacionam o atraso a apojadura com parto cesáreo. A segunda tem como foco o parto prematuro e suas consequências na apojadura e também sucesso no aleitamento materno exclusivo. A terceira refere-se sobre a obesidade, com foco sobre alterações hormonais nessa condição. Por fim, a última categoria refere-se aos outros fatores, como estresse no trabalho de parto, tipos de anestesia, primiparidade e diabete mellitus.

 

Parto cesáreo

 

Estudos apontam que o parto cesáreo é um fator de risco importante para o atraso da lactogênese II [17]. Foram encontrados ainda estudos em que a cesárea de emergência tem um efeito negativo na apojadura, devido ao maior tempo em que leva a primeira mamada nesses casos [21]. O início oportuno da amamentação é definido quando o recém-nascido é colocado em contato com o seio materno ainda na primeira hora de vida, onde ocorre estímulo imediato da mama e facilita ainda mais com os mecanismos fisiológicos responsáveis pela lactogênese II [15].

A cesariana é uma intervenção cirúrgica indicada para prevenir ou tratar complicações maternas e/ou perinatais. A Organização Mundial da Saúde (OMS) indica que taxas de cesariana acima de 10% não estão relacionadas à redução de mortalidade materna e neonatal [25]. No Brasil, diretriz recente considera que a taxa de cesariana de referência, ajustada para a população brasileira, seria de 25% a 30%. Contudo, o Brasil está distante de alcançá-la: entre 2001 e 2014, as cesarianas cresceram 67% no país, tornando-se o método de nascimento prevalente atualmente [27].

Recente estudo realizado na Turquia apresentou ainda que cesáreas realizadas no período noturno alteram o metabolismo hormonal devido a desregulação do ciclo circadiano e resulta no atraso da apojadura. A desregulação desse ciclo é causada principalmente por ciclo de sono interrompido, privação de sono e exposição à luz durante o período noturno, fatores que ocorrem em uma cirurgia noturna [15].

Outro estudo realizado no Irã relata que longo tempo de jejum preconizado em partos cesáreos levam a resistência à insulina [16]. Caracteriza-se por aumento da resistência periférica à insulina decorrente do aumento de hormônios placentários contrarreguladores da insulina, como o lactogênio placentário, o cortisol, o estrogênio, a progesterona e a prolactina [28].

 

Parto prematuro

 

Comparando mulheres que tiveram parto a termo, mulheres que por algum motivo apresentaram trabalho de parto prematuro têm mais dificuldades em iniciar e estabelecer o aleitamento materno com sucesso [20]. A prática do AME em prematuro é desafiadora e complexa, principalmente pela sua imaturidade fisiológica e neurológica e falta de equipe capacitada para o suporte do aleitamento nessa situação específica. Além disso, amamentar um prematuro é influenciado por inúmeros fatores maternos, neonatais, perinatais, socioeconômicos, além das práticas clínicas, ambiente físico das unidades neonatais [29].

Nutrizes de bebês prematuros apresentam maior probabilidade de atraso na apojadura principalmente devido ao estresse causado por essa situação e por terapias farmacológicas devido as doenças maternas, principalmente a terapia durante a gestação com corticosteroides, para melhora da maturação fetal [25].

Estudo realizado em Singapura feito com puérperas que tiveram parto antes das 37 semanas de gestação apresentaram apojadura entre o terceiro e quarto dia após o parto. As mães de bebês prematuros que realizaram extração do leite com bomba elétrica logo após o nascimento do prematuro tiveram e perceberam a ocorrência da apojadura mais cedo do que comparadas com as que não realizaram esse procedimento [13].

 

Obesidade

 

Mulheres com obesidade pré-gestacional e com ganho de peso excessivo durante a gestação são propensas ao atraso da apojadura. Estudo prospectivo concluiu que mulheres obesas (IMC > 30 kg/cm²) apresentaram sinais de lactogênese II após média de 85,2 horas. Muito provavelmente há um decréscimo na resposta da prolactina e a resistência à insulina, que pode atrasar o tempo para atingir a concentração necessária para a produção do leite maduro [7].

Estudo transversal de coorte revelou que 44% das puérperas apresentaram lactogênese II após 72 horas, todas classificadas com obesidade de acordo com IMC. Os recém-nascidos dessas mulheres foram os mais expostos à fórmula láctea infantil ainda na internação da maternidade. Fatores de estrutura física das mulheres obesas (mamas volumosas) torna mais difícil para a puérpera posicionar o recém-nascido de forma adequada no seio, o que interfere no estímulo adequado (lactente não realiza boa pega) e também contribui para maior atraso na apojadura. Este estudo também indicou que as mulheres obesas e primíparas apresentaram ainda maior atraso na lactogênese [22].

 

Outros fatores de risco

 

Fatores relacionados aos distúrbios hipertensivos da gravidez podem contribuir para um perfil endócrino desfavorável ao estabelecimento da lactação e atraso na lactogênese II, incluindo estresse e, na grande maioria dos casos, pré-eclâmpsia relacionada à obesidade [14]. Disfunção placentária, que tipifica a pré- eclampsia, tem sido apontada como um potencial contribuinte para o atraso da apojadura. É possível que os hormônios placentários que impactam a proliferação do tecido glandular mamário (em especial a progesterona) estejam comprometidos na pré- eclampsia [30]

Estudo encontrou associação entre longa duração de trabalho de parto, acompanhada por exaustão materna e aumento de hormônios relacionados ao estresse, e dificuldades na lactação. O aumento do estresse físico e emocional durante o trabalho de parto, associado principalmente a maior duração do parto e exaustão materna, afeta negativamente a lactogênese II influenciando o impulso secretório da ocitocina no início do aleitamento materno [18].

Um estudo randomizado baseado na relação entre tipo de anestesia e atraso na apojadura sugere que a medicação anestésica pode ter um efeito sobre a estimulação cerebral do processo de secreção do leite materno e na fisiologia da lactgênese II. O estudo ainda traz que os níveis de ocitocina foram menores em mulheres que receberam raquianestesia em comparação com as que receberam anestesia peridural, devido aos efeitos semelhantes da anestesia peridural nos níveis hormonais durante o parto natural sem analgesia [19].

Mulheres primíparas são mais propensas a ter dificuldade no estabelecimento do aleitamento materno e risco de desmame precoce. Estudo realizado no Peru mostrou que o fator de risco significativo encontrado para a lactação tardia foi o estresse durante o trabalho de parto e/ou nascimento, o que se mostrou mais intenso entre as primíparas, principalmente as que foram submetidas ao parto cesáreo [23].

Por fim, as causas do retardo da apojadura em mulheres com Diabetes mellitus (em especial as que são insulinodependentes) estão relacionadas à atuação da insulina na captação de glicose pela glândula mamária. A insulina é importante no controle do fluxo de nutrientes para a glândula mamária durante a lactação provavelmente por potencializar os efeitos da prolactina, que regula a expressão de transportadores de glicose para a glândula mamária. Estudo com mulheres portadoras de diabetes mellitus do tipo I teve como resultado atraso significante na transição da fase I para a fase II da lactogênese, provavelmente por causa do controle glicêmico inadequado, dificultando o estabelecimento do aleitamento materno. É importante manter o controle glicêmico das puérperas com diabetes mellitus após o parto, monitorando os fatores que alterariam os níveis de glicose sanguínea, como a dieta materna e a administração de insulina para correção glicêmica [22].

 

Conclusão

 

A apojadura e sua grande influência no sucesso do estabelecimento do aleitamento materno exclusivo ainda se trata de um tema pouco abordado por profissionais da área da saúde, em especial o enfermeiro, que atua tão diretamente com o aleitamento materno logo nos primeiros dias pós-parto.

O atraso na lactogênese II, que pode acarretar em hipogalactia precocemente no período pós-parto, tem sua ocorrência relacionada principalmente aos seguintes fatores: parto cesáreo, parto prematuro, obesidade, estresse durante o trabalho de parto, primiparidade, alterações hipertensivas e resistência à insulina.

À medida que inúmeros trabalhos são realizados para o aumento da taxa de aleitamento materno exclusivo em nosso país e restante do mundo, é importante que os mecanismos fisiológicos e patológicos sejam considerados como potenciais alvos de intervenção. Mulheres com fatores de risco que desencadeiam no atraso da apojadura podem se beneficiar no apoio pré-natal através de educação e informação baseada em evidências científicas e, principalmente, na assistência no período pós-parto imediato, através do contato pele a pele precoce e aleitamento materno ainda na primeira hora de vida do recém-nascido.

O ato de amamentar é muito mais complexo do que aparenta ser. Processos fisiológicos, emocionais, sociais, bem como outros fatores, como foram expostos anteriormente, necessitam de sincronismo para que o aleitamento seja eficaz.

 

Financiamento

O estudo não recebeu financiamento para ser realizado.

 

Conflito de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse na realização desse estudo.

 

Contribuição dos autores

Concepção do desenho da pesquisa: Celano B, Jansen DC; Coleta de dados: Celano B; Análise e interpretação de dados: Celano B; Redação do manuscrito: Celano B; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Jansen DC

 

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