Enferm Bras.
2023;22(6):1127-37
REVISÃO
Biomarcadores
relacionados à funcionalidade do membro superior de pessoas que sofreram
acidente vascular cerebral: protocolo de revisão sistemática
Daniela
Carrogi-Vianna1, Ana Railka de Souza
Oliveira-Kumakura1,2, Luísa Fernanda Garcia-Salazar3,
Jean Alex Matos Ribeiro4, Thiago Luiz de Russo4, José
Luiz Tatagiba Lamas1
1Universidade Estadual de Campinas, Campinas,
SP, Brasil
2Université Sorbonne Paris Nord,
Bobigny, France
3Universidad del
Rosario, Bogota, Colombia
4Universidade Federal de São Carlos, São
Carlos, SP, Brasil
Recebido
em: 7 de fevereiro de 2023; Aceito em: 12 de dezembro de 2023.
Correspondência: Daniela Carrogi-Vianna,
danineuro@hotmail.com
Como citar
Carrogi-Vianna D, Oliveira-Kumakura ARS,
Garcia-Salazar LF, Ribeiro, Russo TL, Lamas JLT. Biomarcadores relacionados à funcionalidade
do membro superior de pessoas que sofreram acidente vascular cerebral: protocolo
de revisão sistemática. Enferm Bras. 2023;22(6):1127-37. doi: 10.33233/eb.v22i6.5392
Resumo
Objetivo: Determinar quais biomarcadores têm
sido relacionados à funcionalidade do membro superior na fase aguda, subaguda
ou crônica de pessoas que sofreram acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico
ou hemorrágico. Métodos: Protocolo de revisão sistemática, registrado no
PROSPERO (CRD42021274244), com busca de dados sem corte de tempo na PubMed, PubMed PMC, Embase, Web of Science, Scopus, Cinahl e ProQuest. Os revisores avaliarão independentemente títulos,
resumos e artigos de texto completo recuperados de bases de dados para
identificar estudos potencialmente elegíveis. Os artigos relevantes serão
avaliados quanto ao risco de viés e qualidade por meio do uso da ferramenta Quality In Prognosis Studies (QUIPS). A revisão incluirá estudos primários (original),
do tipo Ensaios Controlados ou Observacionais (transversal, caso-controle ou
estudos longitudinais) com análises de biomarcadores nas diferentes fases de
AVC quanto à funcionalidade ou predição de recuperação. Serão excluídos
pacientes com menos de 18 anos, diagnóstico de ataque isquêmico transitório e
artigos que não explicitam os critérios de forma detalhada da avaliação dos
biomarcadores. A qualidade e o risco de viés dos estudos serão avaliados de
forma independente por dois pesquisadores. A síntese de dados será realizada
utilizando um resumo narrativo e uma análise quantitativa. Modelos de
meta-análise de efeitos aleatórios poderão ser empregados com base nas
variáveis de resultados encontrados.
Palavras-chave: acidente vascular cerebral; biomarcadores;
recuperação de função fisiológica.
Abstract
Biomarkers related to upper limb function in stroke
patients: a systematic review protocol
Objective: to determine which biomarkers
have been related to upper limb function functionality in acute, subacute or
chronic phases of ischemic or hemorragic stroke. Methods:
Systematic review protocol, registered in PROSPERO (CRD42021274244), with an
unlimited data search in PubMed, PubMed PMC, Embase,
Web of Science, Scopus, Cinahl, and ProQuest.
Independent reviewers will evaluate titles, abstracts and full text of articles
from these databases to identify potentially elegible
studies. Relevant articles will be assessed for risk of bias and quality using
the Quality In Prognosis Studies (QUIPS) tool. The
review will include primary (original), controlled experimental or
observational studies (cross-sectional, case-control or longitudinal studies)
with biomarker analyses at different stages of stroke for functionality or
recovery prediction. Patients under 18 years of age, diagnosis of transient
ischemic attack, and articles that do not explain in detail the criteria for
biomarker assessment will be excluded. The quality and risk of bias of the
studies will be independently assessed by two researchers. Data synthesis will
be performed using narrative summary and quantitative analysis. Random effects
meta-analysis models will be employed for comparison between groups based on
the outcome variables found.
Keywords: stroke; biomarkers; recovery of
function.
Resumen
Biomarcadores
relacionados con la funcionalidad del miembro superior en pacientes con accidente cerebrovascular:
protocolo de revisión sistemática
Objetivo: determinar cuáles
biomarcadores se han relacionado a
la recuperación funcional del miembro superior en la fase aguda, subaguda o
crónica de personas con histórico de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico
o hemorrágico. Metodología: El protocolo fue previamente registrado en la plataforma Prospero
(CRD42021274244). La búsqueda será realizada sin restricción de tiempo de publicación, en las bases de datos: PubMed, PubMed PMC, Embase, Web of
Science, Scopus, Cinahl y ProQuest.
Revisores independientes evaluarán
los artículos por título y resumen,
y posteriormente, el texto completo para identificar los estudios elegibles.
Esta revisión sistemática incluye
estudios originales como ensayos controlados u observacionales
(transversales, casos-control
o longitudinales) con análisis de biomarcadores en las diferentes fases posteriores al ACV y asociados a la funcionalidad o predicción de la recuperación del miembro superior. Serán excluidos estudios con personas menores de
18 años, diagnóstico de ACV transitorios
y artículos que no describan detalladamente
los criterios de recolección de los biomarcadores.
La cualidad y el riesgo de sesgo de los estudios serán evaluados por dos investigadores de forma independiente. Los datos serán analizados utilizando un resumen narrativo y un análisis cuantitativo.
Modelos de meta-análisis de los
efectos podrán ser utilizados
considerando los resultados encontrados.
Palabras-clave: Accidente cerebrovascular;
biomarcadores; recuperación de la
función.
O
Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda principal causa de morte no mundo,
afetando 13,7 milhões de pessoas e levando ao óbito 5,5 milhões por ano, e é a
principal causa de incapacidade [1,2]. Entre os anos 1990 e 2010, o número de
sobreviventes de AVC quase duplicou e chegou agora a 33 milhões de pessoas.
Contudo, de acordo com as projeções epidemiológicas, este número vai subir para
77 milhões até 2030 [3].
Nesse
contexto, é importante destacar que na América Latina, a incidência de AVC
varia de 35 a 183 para cada grupo de 100.000 pessoas. No Brasil essa incidência
aumenta de 137 a 168 para 100.000 habitantes. As taxas de incidência são
diretamente influenciadas por fatores socioeconômicos, condições e qualidade da
atenção primária [4]. Quanto à recorrência, o risco varia de 1 a 4% em 1 mês e
7 a 13% em 1 ano, atingindo quase 40% em 10 anos [5].
Considerado
uma emergência médica, o AVC demanda cuidados específicos para o tratamento, os
quais são diferentes segundo sua etiologia [6]. Para o AVC isquêmico, o
tratamento de primeira escolha inclui as diferentes trombólises, como a
intravenosa, a intra-arterial, a mecânica e a combinada (intravenosa e
intra-arterial), sendo esta última ainda não recomendada como tratamento de
primeira linha no Brasil. Já o tratamento secundário ou conservador inclui o
controle de fatores de risco, uso de antiagregantes,
anti-hipertensivos, anticoagulantes e estatinas. Para os casos de AVC
hemorrágico, o tratamento é cirúrgico [4,7-9].
Ademais
se destaca que a população acometida por um episódio de AVC apresenta inúmeras
complicações, de ordem motora (problemas na mobilidade, fraqueza muscular,
parestesia, hemiplegia, equilíbrio prejudicado, alterações na marcha),
emocional/afetiva (depressão), cognitiva (déficit cognitivo), entre outras,
resultantes de alteração na perfusão cerebral [10]. Dentre estas, destacamos as
alterações nos membros superiores, que atingem 33% a 70% desses pacientes, pelo
seu forte impacto sobre as atividades de vida diária [11-12]. Associado a isso,
há o alto risco de re-hospitalização precoce e
institucionalização, com consequências adversas em termos de custos
socioeconômicos [13].
Frente
a isso e as questões clínicas do paciente com AVC, sem respostas, como: 1.
"Qual é o potencial de recuperação deste paciente?" e 2. “Qual é
a melhor estratégia de reabilitação para esta pessoa, dado seu perfil
clínico?”, estudo anterior tem evidenciado que o desenvolvimento e
implementação de biomarcadores poderá ajudar a resolver essas questões
relacionadas ao prognóstico funcional [14].
Biomarcadores
são conceituados como “uma característica que é objetivamente medida e avaliada
como um indicador de processos biológicos normais, processos patogênicos ou
respostas farmacológicas a intervenções terapêuticas” [15]. De modo geral, os
biomarcadores sanguíneos são os mais utilizados, mas no caso do AVC, também são
adicionados os biomarcadores de neuroimagem [15].
A
aplicação dos biomarcadores está associada principalmente às avaliações
iniciais de eficácia e segurança de intervenções farmacológicas [15]. Contudo,
outras aplicações são para detectar e monitorar doenças (por exemplo, glicose
para o diabetes mellitus, a troponina para o infarto agudo do miocárdio e a
creatinina para a insuficiência renal), fazer o estadiamento e classificação da
extensão da doença (por exemplo, concentração de antígeno específico da
próstata no sangue usado para refletir a extensão do crescimento tumoral e
metástase), servir como indicador do prognóstico da doença, realizar a previsão
e monitoramento da resposta clínica a uma intervenção (por exemplo,
concentrações de colesterol no sangue para determinação do risco de doença
cardíaca), entre outras [15].
Durante
os diferentes estágios após o AVC, os biomarcadores obtidos são úteis para
fazer previsões precisas de déficits motores, como os relacionados aos membros
superiores (MMSS), o que ajudaria no planejamento de um programa de
reabilitação adequado e permitiria determinar estratégias terapêuticas
otimizadas e com uma alocação de recursos mais eficiente [16-17].
Convém
destacar que a reabilitação da pessoa com AVC inclui um esforço sustentado e
coordenado de uma grande equipe interdisciplinar, composta por múltiplas
disciplinas e especializações (médicos generalistas, neurologistas,
fisioterapeutas enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos,
psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais e outros), a qual deve atuar de
forma colaborativa e incluir a participação do paciente, família e rede de
apoio (amigos, outros cuidadores, etc.) para alcançar o sucesso [18].
No
entanto, faltam evidências conclusivas a respeito de quais biomarcadores de
fato se correlacionam ou se associam ao desfecho funcional ou a predição da
recuperação dos MMSS e para quais estágios do pós AVC
(agudo, subagudo ou crônico), o uso dos biomarcadores apresenta melhores
resultados. Logo, faz-se necessário avaliar o estado atual das evidências sobre
o uso de biomarcadores para esse fim.
Dessa
forma, o objetivo principal deste estudo foi determinar quais biomarcadores têm
sido relacionados à funcionalidade do membro superior na fase aguda, subaguda
ou crônica de pessoas que sofreram AVC Isquêmico ou Hemorrágico. Os objetivos
específicos foram especificar quais biomarcadores são fatores prognósticos
independentes para a funcionalidade dos MMSS e caracterizar quais biomarcadores
estão associados à funcionalidade dos MMSS.
Trata-se
de um protocolo de revisão sistemática que foi registrado no PROSPERO
(CRD42021274244) e que será relatado seguindo o Preferred
Reporting Items for Systematic Review and meta-Analysis Protocols (PRISMA)
[19-20] e o instrumento padronizado Quality In Prognosis Studies (QUIPS) de
avaliação crítica da Cochrane Methods Prognosis [21-23]. Nenhum paciente ou serviço público ou
privado foi envolvido no desenvolvimento deste protocolo.
Uma
busca sistemática dos artigos publicados será realizada nas seguintes bases de
dados: PubMed, PubMed PMC,
Embase, Web of Science, Scopus, Cinahl
e ProQuest. Não haverá corte de tempo para a pesquisa.
Os termos MeSH disponíveis
e palavras-chave utilizados
na estratégia de busca, serão: Stroke [MeSH] OR "cerebral vascular disorder" OR
"cerebrovascular accident" OR "cerebral vascular accident"
OR “Cerebrovascular Disorders [MeSH]” AND
Biomarkers [MeSH] OR Biomarker OR "blood
biomarker" OR "blood biomarkers" OR "serum biomarker"
OR "serum biomarkers" OR "plasma biomarker" OR "plasma
biomarkers" OR "neurophysiological biomarkers" OR
"neurophysiological biomarker" OR "neuroimaging biomarkers"
OR "neuroimaging biomarker" OR "motor biomarker" OR
"motor biomarkers" OR “Molecular Biology [MeSH]” OR “Magnetoencephalography
[MeSH]” OR “Magnetic Resonance Spectroscopy [MeSH]” OR "Near Infrared Spectroscopy Imaging" OR
"Resting state magnetic resonance imaging" OR "Sensory
electroencephalography" OR “Transcranial magnetic stimulation [MeSH]” OR "Computed tomography"
OR “Evoked Potentials, Motor [MeSH]” OR “Diffusion
Tensor Imaging [MeSH]” OR “Diffusion
Magnetic Resonance Imaging [MeSH]” OR "Fluid
Attenuation Inversion Recovery" OR "Gradient echo and spin echo"
OR “Proton density-weighted MRI [MeSH]” OR Electromyography
[MeSH] AND Recovery OR Rehabilitation [MeSH] OR “Recovery of Function [MeSH]”
OR "physical recovery" OR "functional recovery" OR
"stroke recovery" OR "functional outcome" OR
"functional outcomes" OR "motor recovery" OR "motor
performance" AND “Upper Extremity [MeSH]”
Também
será realizada uma pesquisa manual utilizando as listas de referência dos
estudos elegíveis e dos artigos de revisão que forem encontrados. Não haverá
restrição de idioma.
Quanto
ao tipo de estudos, serão incluídos estudos observacionais que estudem
biomarcadores em pacientes que sofreeram AVC e, como
sequela, apresentaram déficit motor de um ou de ambos os membros superiores.
Serão excluídos aqueles que não explicitam os critérios da avaliação dos
biomarcadores de forma detalhada.
Quanto
ao tipo de participante, serão incluídos estudos com participantes adultos que
se encontrem em algum dos estágios da fase aguda, subaguda ou crônica do pós AVC isquêmico ou hemorrágico. Serão excluídos os
estudos com pessoas menores de 18 anos e estudos que envolvam somente
participantes diagnosticados com ataques isquêmicos transitórios.
Quanto
ao tipo de intervenção, serão incluídos estudos com análises de biomarcadores
nas diferentes fases de AVC (aguda, subaguda e crônica), estudos que
correlacionem ou associem biomarcadores à funcionalidade e estudos que avaliem
o biomarcador como preditor de recuperação. Não serão adotados critérios de
exclusão para a intervenção.
Quanto
ao emprego de comparação, o critério de inclusão adotado será os estudos que
separem pacientes de AVC em grupos com níveis de recuperação boa ou ruim,
dependendo da classificação das escalas funcionais utilizadas.
O
desfecho primário será o resultado do coeficiente de correlação ou associação
dos biomarcadores com medidas de função do MS ou o resultado do coeficiente de
regressão linear para predição de recuperação do MS por meio de biomarcadores e
o desfecho da avaliação feita pelas escalas funcionais. O desfecho secundário
será a comparação das medidas alcançadas por meio de cada biomarcador e a
correspondente escala de avaliação funcional escolhida para mensuração da
função ou da predição da recuperação do MS.
O
processo de seleção e triagem dos estudos será realizado pela utilização do
gerenciador de revisão sistemática Rayyan e para
identificar artigos duplicados, o gerenciador de referências EndNote Web. A seleção dos artigos será realizada por dois
revisores de forma independente, por meio da leitura do título e resumo dos
estudos encontrados na busca. Pela análise de título e resumo, será verificado
se o estudo atende aos critérios de elegibilidade para que o texto completo
possa ser recuperado. Após a seleção de título e resumo, será realizada a
leitura dos artigos na íntegra, pelos mesmos revisores para verificarem se os
estudos atendem aos critérios de inclusão. Para determinar a inclusão de
estudos disponíveis em outras línguas, serão analisados títulos e resumos na
língua inglesa.
Estudos
elegíveis disponíveis em outras línguas serão traduzidos para o inglês ou
português. Artigos recuperados pela busca nas bases de dados, duplicações
removidas, estudos incluídos e excluídos serão registrados e apresentados por
meio de um fluxograma, de acordo com a recomendação do PRISMA.
A
extração dos dados será realizada por dois revisores, de forma independente,
por meio de um formulário confeccionado no Microsoft Excel. Será realizado um
teste piloto pelos dois pesquisadores, antes do início da coleta. Em situações
em que os dois revisores discordarem da elegibilidade de um estudo, um terceiro
revisor será consultado. Serão extraídas informações a respeito dos autores,
ano de publicação, país, desenho do estudo, tipo e tempo de AVC, tipo de
biomarcador e fase do pós AVC em que foi coletado e correlacionado ou associado
a medidas de função ou de predição da recuperação do MS, tipo de escala de
avaliação e fase em que houve a mensuração dos resultados da função de MS, tipo
de teste estatístico utilizado, tamanho da amostra, idade dos participantes e
proporção de participantes por sexo.
A
qualidade e o risco de viés dos estudos que forem incluídos serão avaliados de
forma independente por dois pesquisadores para cada estudo, por meio do uso da Quality In Prognosis Studies (QUIPS) [21-23].
Será
realizada uma síntese descritiva dos dados extraídos, com base em dados da
população estudada, como características clínicas, tipo de exposição e tipo de
resultado. Também, serão sintetizadas de forma descritiva dados de quais
biomarcadores foram utilizados pelos estudos e em qual fase, incluindo a
comparação dos resultados com as escalas de avaliação funcionais ou de
recuperação do MS. Testes de correlação ou associação serão utilizados para
realizar estimativas de resultados da função do MS e testes de regressão linear
para realizar estimativas de predição de recuperação do MS. Uma meta-análise só
será realizada se existirem grupos homogêneos de participantes e dados
suficientes.
Esta
revisão tem como objetivo determinar o potencial dos biomarcadores na previsão
da recuperação funcional dos membros superiores de pessoas acometidas por AVC,
independentes da etiologia e do estágio da doença. Realizar-se-á a análise das
diferentes relações entre os biomarcadores e as medidas de funcionalidade dos
MMSS, mensuradas por escalas de avaliação.
De
maneira geral, muitos estudos estão sendo conduzidos, mas eles ainda se mostram
insuficientes para predizer a recuperação funcional, uma vez que um modelo de
predição reprodutível e sensível não foi construído ou alcançado [24-26].
Segundo
o conhecimento dos pesquisadores, esta é a primeira revisão sistemática para
avaliar o potencial de predição dos biomarcadores para a funcionalidade dos
MMSS após o AVC. O resultado desta revisão pode apresentar um modelo clínico
validado com base no uso desses marcadores e ajudar os profissionais de saúde a
definir um programa de reabilitação mais adequado às reais necessidades desse
público.
Conflitos
de interesse
Não
há conflitos de interesse.
Fontes
de financiamento
Os
autores informam que não receberam financiamento para essa pesquisa.
Contribuição
dos autores
Concepção
e desenho da pesquisa:
Carrogi-Vianna D, Garcia-Salazar LF, Russo TL, Lamas
JLT; Coleta de dados: Carrogi-Vianna D, Oliveira-Kumakura ARS, Garcia-Salazar LF, Lamas JLT; Análise e
interpretação dos dados: Carrogi-Vianna D,
Oliveira-Kumakura ARS, Garcia-Salazar LF, Ribeiro
JAM, Russo TL, Lamas JLT; Análise estatística: Carrogi-Vianna
D, Oliveira-Kumakura ARS, Garcia-Salazar LF, Ribeiro
JAM, Lamas JLT; Redação do manuscrito: Carrogi-Vianna
D; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:
Carrogi-Vianna D, Oliveira-Kumakura
ARS, Garcia-Salazar LF, Lamas JLT