Enferm Bras.
2023;22(6):1179-94
REVISÃO
Papel
profissional, valorização e reconhecimento social dos enfermeiros nas Unidades
de Atenção Primária à Saúde: revisão integrativa
Rutela Sanca, Flávia Vasconcelos de Araújo
Martins, Sara do Nascimento Cavalcante, Vitória Talya
dos Santos Sousa, Jocilene da Silva Paiva, Edmara Chaves Costa
Universidade
da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira, Redenção, CE, Brasil
Recebido
em: 20 de agosto de 2023; Aceito em: 26 de dezembro de 2023.
Correspondência: Rutela
Sanca, thelladacosta96@gmail.com
Como citar
Sanca R, Martins VA,
Cavalcante SN, VSousa VTS, Paiva JS, Costa EC. Papel
profissional, valorização e reconhecimento social dos enfermeiros nas Unidades
de Atenção Primária à Saúde: revisão integrativa. Enferm
Bras. 2023;22(6):1179-94. doi:10.33233/eb.v22i6.5539
Resumo
Objetivo: Identificar a produção científica
quanto ao papel profissional dos enfermeiros nas unidades de Atenção Primária à
Saúde referentes a sua valorização e reconhecimento social. Métodos:
Revisão integrativa de literatura realizada nas bases de dados: Medline, Lilacs, Web of Science e EMBASE
no período de novembro a dezembro de 2021. Resultados: 14 artigos
constituíram a amostra final desta revisão. Os dados foram examinados em duas
categorias temáticas: papel do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde;
valorização e reconhecimento social do enfermeiro (aspectos positivos e
negativos). Conclusão: Os papéis desempenhados pelos enfermeiros
sinalizam a fragilidade quanto a sua autonomia. Em relação à valorização, os
enfermeiros precisam se engajar para defesa de seus direitos, agindo em nome da
profissão e das suas identidades.
Palavras-chave: papel do profissional de enfermagem;
enfermagem; atenção primária à saúde.
Abstract
The professional role, appreciation and social recognition
of nurses in Primary Health Care Units: an integrative review
Objective: To identify the scientific
production on the professional role of nurses in Primary Health Care units
regarding their appreciation and social recognition. Methods: Integrative
literature review carried out on the Medline, Lilacs, Web of Science and EMBASE
databases between November and December 2021. Results: 14 articles made
up the final sample of this review. The data was examined in two thematic
categories: the role of nurses in Primary Health Care; the appreciation and
social recognition of nurses (positive and negative aspects). Conclusion:
The roles played by nurses indicate their fragile autonomy. With regard to
valorization, nurses need to engage in defending their rights, acting on behalf
of the profession and their identities.
Keywords: nurse's role; nursing; primary
health care.
Resumen
Rol
profesional, valorización y
reconocimiento social de las
enfermeras en las Unidades de Atención
Primaria: una revisión integradora
Objetivo: Identificar la
producción científica sobre el
papel profesional de las enfermeras en las
unidades de Atención Primaria de Salud
en cuanto a su valoración y reconocimiento social. Métodos: Revisión
bibliográfica integradora realizada en las bases de datos Medline, Lilacs, Web of Science y EMBASE
entre noviembre y diciembre
de 2021. Resultados: 14 artículos conformaron la muestra final de esta revisión. Los datos fueron examinados en dos categorías temáticas: el papel de
las enfermeras en la Atención
Primaria de Salud; y la valoración y reconocimiento
social de las enfermeras
(aspectos positivos y negativos). Conclusión: Las funciones desempeñadas por las enfermeras indican su frágil autonomía. En cuanto
a la valoración, las enfermeras necesitan comprometerse en la defensa de sus derechos, actuando en nombre de la
profesión y de sus identidades.
Palabras-clave: rol de la enfermera;
enfermería; atención
primaria de salud.
Introdução
Com
o passar dos tempos, a enfermagem propôs-se a realizar uma assistência de
qualidade, mediante planejamento e gerenciamento de ações de cuidado integral.
Isso possibilitou a geração gradativa de conhecimentos a partir da prática,
denominada “processo de enfermagem”. Esse cuidado baseia-se em uma abordagem
holística para aquisição de conhecimentos independentes, a favor de prevenção
de erros, omissões e repetições desnecessárias [1].
Nesse
contexto, os enfermeiros assumem papéis cada vez mais decisivos e proativos
relacionados à identificação das necessidades de cuidado, promoção e proteção
da saúde dos indivíduos [2]. O cuidado de enfermagem é, portanto, um componente
fundamental no sistema de saúde local, que apresenta os seus reflexos a nível regional
e nacional e, por isso, também motivo de crescentes debates e novas
significações.
Na
Atenção Primária à Saúde (APS), o enfermeiro desenvolve suas atividades de
forma dicotômica: de modo gerencial e técnico-assistencial [3]. Dessa forma,
são coordenadores ou líderes e realizam atividades especialistas em prol não só
do atendimento de paciente, mas também com as famílias e as comunidades,
apoiados por programas elaborados em consonância com as diretrizes do Sistema
Único de Saúde (SUS) e da Estratégia de Saúde da Família (ESF) [4].
Entretanto,
diversos aspectos dificultam a aplicação do processo de enfermagem diante da
sobrecarga de trabalho em função das inúmeras atribuições desempenhadas pelo
enfermeiro nesse nível de atenção, visto que o enfermeiro executa, além de
funções assistenciais, atividades gerenciais sobre a organização e controle de
materiais, equipamentos e realização de trabalho administrativo [5,6]. Dessa
forma, essas atividades, atreladas à exacerbada exigência de concentração,
tendo em vista o perfil assistencial e o ambiente de trabalho, geram sobrecarga
laboral.
Destarte,
o estudo foi motivado a partir de uma vivência profissional na qual se notou
inúmeros papéis exigidos ao enfermeiro enquanto profissional de saúde e gestor
de uma unidade de APS. Nesse contexto, a relevância apresenta-se frente à
sobrecarga de trabalho, que não corrobora com o devido reconhecimento e
valorização social, sendo uma situação que necessita ser levada a discussões
para vislumbrar soluções em prol de melhoria das condições de trabalho, a fim
de garantir a qualidade da assistência de enfermagem. Desenvolver esta revisão,
portanto, poderá contribuir para o despertar de profissionais e gestores quanto
ao trabalho desenvolvidos pela categoria profissional nesse nível de atenção.
Diante
disso, este estudo teve como objetivo identificar a produção científica quanto
ao papel profissional dos enfermeiros nas unidades de Atenção Primária à Saúde
referentes a sua valorização e reconhecimento social.
Métodos
Trata-se
de uma revisão integrativa de literatura, a qual atendeu o rigor e as
recomendações da ferramenta Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) [7] e foi estruturada em 6 etapas
pré-estabelecidas: 1) escolha do tema e da questão norteadora da pesquisa; 2)
definição dos critérios de inclusão e exclusão e busca dos estudos primários
nas bases de dados; 3) extração de dados de cada estudo primário e organização
dos incluídos na revisão; 4) avaliação crítica dos estudos primários; 5)
síntese e discussão dos resultados da revisão; e 6) apresentação da revisão
integrativa [8].
Para
a construção da questão de investigação utilizou-se a estratégia PICO, acrônimo
para População (enfermeiros), Intervenção (papel profissional), Contexto
(atenção primária à saúde) e Desfecho (valorização profissional), resultando na
seguinte indagação “Qual o papel profissional dos enfermeiros na atenção
primária à saúde que pode contribuir para a valorização e reconhecimento social?”.
A
busca e processamento dos estudos foram realizados nos meses de novembro e
dezembro de 2021, por meio do Portal de Periódicos da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) com acesso validado pela
Comunidade Acadêmica Federada (CAFe). As bases de
dados usadas foram Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online (Medline/através da Pubmed), Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS/através da BVS), Web of Science, Excerpta Medica Database (EMBASE) e do buscador acadêmico Science Direct.
Na
busca pelos estudos foram utilizados descritores controlados, selecionados por
meio dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e as
palavras-chave: Professional Role (papel profissional), valorização social (desejabilidade social, valor social, reconhecimento social-
Social Desirability), atenção primária à saúde
(atenção básica de saúde - Primary Health Care); Nursing (enfermagem);
papel do Profissional de Enfermagem, papel do enfermeiro - Nurse's
Role. Para a organização das estratégias de busca foram utilizados operadores
booleanos “OR” e “AND”.
Foram
incluídos artigos disponíveis na íntegra, publicados nos últimos cinco anos e
que respondem à pergunta norteadora. Para exclusão, foram retirados artigos
duplicados, editorial, carta ao leitor e que não atendessem aos critérios de
elegibilidade.
Após
a coleta de dados, os estudos foram submetidos aos critérios de inclusão e
exclusão. Para isso, dois pesquisadores, de maneira independente, procederam à
leitura de títulos e resumos, mediante o uso do software online Rayyan®, que elimina os artigos duplicados, agiliza a
triagem inicial, usando um processo fidedigno de semi-automação
e incorpora alto nível de usabilidade e eficácia no processo [9].
Para
extração dos dados dos artigos selecionados, foram extraídos os seguintes
dados: autor, título, ano, idioma, periódico, base de dados, país, objetivo,
foco do estudo e desfecho (valorização e reconhecimento social).
Além
disso, acrescentou-se a informação referente ao nível de evidência de cada
artigo, para a avaliação da qualidade dos estudos que responderam à questão
norteadora, baseada na categorização da Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) dos Estados Unidos da América [10].
Resultados
Foram
identificados 1368 artigos nas bases de dados, e após a exclusão de duplicatas,
aplicação dos critérios de elegibilidade, e leitura de títulos e resumos, foram
selecionados 18 artigos para a leitura na íntegra. Dentre esses, 14 compõem a
amostra final desta revisão. A trajetória de busca e seleção pode ser observada
no fluxograma a seguir (Figura 1).
Figura
1 - Fluxograma do
processo de seleção dos estudos incluídos na revisão de acordo com Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA).
Redenção, CE, Brasil, 2021
Dentre
os artigos incluídos, oito foram publicados no Brasil (57,2%), dois no Canadá
(14,3%) e o restante nos Estados Unidos, Espanha e Mianmar – um estudo em cada
(9,5%). Tratando-se do ano de publicação, foram identificados estudos
publicados entre 2017 e 2021, com destaque para o ano de 2018, com cinco
artigos (35,7%). O quadro 1 apresenta os dados de caracterização de todos os
estudos.
Quadro
1 - Caracterização
dos estudos incluídos no estudo. Redenção, CE, Brasil, 2021
Com
relação aos tipos de estudo, houve variação: coorte transversal, estudos
transversais, reflexivos, estudos de caso, observacionais qualitativos e de
caráter misto e revisões com análise qualitativa. Por fim, no que se refere ao
nível de evidência, seis estudos apresentaram nível 4 (42,8%), e oito níveis 5
(28,6%) e 6 (28,6%) – sendo quatro estudos em cada.
Conforme
o exposto, foi possível averiguar um número significativo de estudos abordando
a temática dos papéis desempenhados pelos enfermeiros da Atenção Primária à
Saúde (APS) predominantemente no Brasil e em países europeus. Por outro lado,
na Ásia e na África há escassez de estudos voltados a essa temática.
Consoante
os resultados verificados, foram elaboradas duas categorias para viabilizar as
discussões, conforme segue: na primeira categoria foram abordados os papéis
profissionais gerais do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde. E na segunda
categoria foram discutidos os aspectos da valorização e reconhecimento social
do enfermeiro (pontos positivos e negativos).
Discussão
O
estudo aponta em um dos seus resultados três tipos de práticas de apoio: a
clínica, a de equipe e a sistêmica. Definiram como apoio clínico, àquela que
consiste em intervenções destinadas a facilitar o trabalho clínico dos
enfermeiros, incluindo os aspectos mais imediatos de apoio em seu ambiente de
trabalho, como acesso a informações e recursos clínicos, oportunidades de
desenvolvimento de capacidades e treinamento, bem como medidas para ajudá-los a
ocupar todo o escopo da prática de enfermagem. Já o apoio em nível de equipe,
consiste nas medidas tomadas para estruturar papéis, delinear a distribuição de
tarefas e coordenar as relações interpessoais em uma equipe antes e depois da
integração dos profissionais enfermeiros da atenção primária. O apoio sistêmico
foi definido como aquele relacionado às adaptações do ambiente mais amplo no
qual os enfermeiros de atenção primária estão integrados [14].
Além
disso, é importante considerar que as atividades desempenhadas pelos
enfermeiros da atenção primária podem ser divididas em dois conjuntos: as
atividades intermitentes, definidas como as realizadas em resposta às
necessidades ocasionais e que muitas vezes são processuais, a exemplo da
triagem de pacientes; e integrativas, que favorecem o uso otimizado das
competências do enfermeiro, como o modelo de acompanhamento sistemático,
voltado para pacientes específicos com objetivo de melhorar os resultados
clínicos e se baseia no profundo conhecimento de suas necessidades [12].
Nos
Estados Unidos, os enfermeiros podem ser capacitados para cuidar
independentemente de pacientes, prescrever medicamentos e solicitar exames e
equipamentos necessários, a fim de aumentar a capacidade da atenção primária e
dar resolução ao problema da escassez de médicos nesse nível de atenção [11].
Nesse cenário, pode surgir a chamada substituição médico-enfermeiro, em que os
enfermeiros assumem papéis e atividades que originalmente seriam de outro
profissional [25].
No
Canadá, os enfermeiros ganharam autoridade legal para diagnosticar, prescrever
e tratar de forma independente com o cuidado centrado no paciente, adotando
uma abordagem holística do cuidado com foco na promoção e prevenção
da saúde, levando em consideração alguns dos valores centrais da enfermagem, a
partir da implementação da lei de serviços de enfermagem expandida para
pacientes e lei de profissões de saúde regulamentadas [13].
No
sistema nacional de saúde da Espanha, os enfermeiros são
responsáveis pelos
pacientes crônicos em condições estáveis,
prevenção e promoção da saúde [16].
O
cenário pode decorrer do fato de que no fim da década de
1990, inaugurou-se um
novo modelo de atuação para a enfermeira no sistema de
saúde espanhol,
denominado atualmente de enfermeira gestora de casos (EGC), com vista
à garantia
do acesso aos recursos essenciais para o enfrentamento das
condições de
cronicidade e atendimento integral no domicílio [18].
Ademais,
em Mianmar, nos serviços de atenção primária as atribuições dos enfermeiros
estão relacionadas às atividades de promoção, prevenção, cuidados e tratamento
agudos, reabilitação e cuidados paliativos [17].
Dentre os desfechos encontrados, estão
propostas de reformulação de políticas públicas para promover maior
independência das atividades profissionais do enfermeiro [11], bem como seu
envolvimento mais aprofundado na Atenção Primária à Saúde (APS) [12]. Ao mesmo
tempo, é considerado que existe a necessidade de maior definição de papéis à
medida que o sistema de saúde evolui [13], além da necessidade da integração do
enfermeiro em equipes [14], especialmente quando considerado o forte modelo
multiprofissional das equipes da APS [16].
Além
disso, há destaque para a existência de barreiras profissionais que podem
impactar na satisfação profissional dos enfermeiros [15]. Porém, modelos como
dos enfermeiros de Saúde Comunitária de Mianmar [17] e das enfermeiras gestoras
de caso na Espanha [18] podem contribuir para a reestruturação de processos e
reorganização do trabalho e cobertura de cuidados. Em consonância, os
administradores dos serviços de atenção primária dos EUA fornecem aos
enfermeiros suporte e recursos para capacitá-los, a fim de atender efetivamente
a demanda da atenção primária [11], equiparando a qualidade da assistência ao
trabalho prestado pelo médico.
No
Brasil, há um impacto positivo do trabalho de enfermeiros quanto à assistência
à saúde dos pacientes. Em comparação aos médicos, os enfermeiros qualificados
proporcionam cuidados com qualidade que geram resultados de saúde iguais ou
melhores [16]. Com os enfermeiros, os níveis de satisfação dos pacientes tendem
a ser maiores, as consultas duram mais tempo e as consultas de retorno são
atendidas com mais frequência do que com os médicos.
O
gerenciamento de pacientes por enfermeiros na atenção primária tem um efeito
positivo na satisfação do paciente, na experiência e nos resultados do cuidado,
gerando melhores repercussões em todos os indicadores de experiência de
atendimento [12].
Já
com relação à satisfação do enfermeiro, é verificada a satisfação dos
enfermeiros em relação ao seu ambiente de trabalho. Aspectos estes relacionados
à confiança e ao respeito que recebem, seus papéis atuais desempenhados e ao
trabalho desempenhado de forma geral [15].
É
relevante considerar os fatores geradores de sentimentos de prazer dos
enfermeiros que atuam na APS, visto que podem contribuir para orientar ações
que valorizem a otimização de seu trabalho e, por conseguinte, do cuidado
prestado ao usuário do serviço da atenção básica [23].
O
modelo assistencial do cuidado centrado no paciente, englobando cuidados
responsivos, abordagens holísticas, promoção e prevenção de saúde. Com trabalho
baseado em equipe, gerou uma mudança de paradigmas na APS e colocou o
enfermeiro como integrante vital do sistema, pois ele reflete a sua filosofia
assistencial [13].
Em uma comunidade espanhola, após a inserção
das enfermeiras gestoras de casos, houve significativa diminuição de
internações hospitalares nos grupos cobertos, em algumas comarcas e indicadores
de satisfação positivos entre pacientes, familiares e cuidadores [18].
Destaca-se que a prática clínica do enfermeiro repercute de maneira positiva no
cuidado à saúde dos usuários na Atenção Primária à Saúde [20].
Com
enfoque no cenário brasileiro, é possível afirmar que existem condições
favoráveis para o desenvolvimento do papel da enfermagem em práticas avançadas,
pois a mesma já apresenta alicerces para a regulamentação da prática. O papel
do enfermeiro na APS, portanto, está vinculado a vivência de seu protagonismo,
a autonomia, a aplicabilidade de conhecimentos e as habilidades profissionais
ao desempenhar o seu fazer com humanização, empatia, responsabilidade e
ética as suas inúmeras atividades de natureza administrativa, gerencial, assistencial
e educativa, significativas às necessidades de saúde da população [24].
Um
aspecto negativo identificado foi o fato de apenas 45% dos enfermeiros
desenvolverem atividades independentes e cuidados contínuos com seus pacientes,
ao passo que os demais não tinham autonomia para a prestação da assistência e
executavam atividades pontuais em consultórios médicos [11]. Dessa forma,
utilizar enfermeiros apenas em cuidados pontuais, favorece não apenas uma
subutilização de habilidades e competências avançadas, mas também impede os
pacientes dos benefícios de assistência contínua, limitando a capacidade geral
do sistema.
Corroborando
o exposto, uma série de obstáculos pode dificultar a inserção bem-sucedida dos
enfermeiros em ambientes de cuidados de saúde primários, entre eles: os
sentimentos de isolamento em ambientes predominado e centrado em médicos,
oportunidades limitadas de comunicação com outros enfermeiros de ambientes
semelhantes, falta de preparação da equipe antes da integração dos enfermeiros
e a confusão nas definições de papéis e mau uso das capacidades dos enfermeiros
[14].
Muitos
enfermeiros de atenção primária, para alcançar a cobertura universal de saúde,
enfrentam desafios na implementação da abordagem da APS, dentre os quais estão
as condições de trabalho insatisfatórias devido aos salários mais baixos e ao
suporte insuficiente para acomodações e meios de transporte, bem como a falta
de formação específica para atualizar suas práticas profissionais. Nesse
ínterim, uma oportunidade para superá-los seria um envolvimento e colaboração
dos governos locais e dos moradores da comunidade [17].
Uma
das características que fomenta a distorção da identidade dos enfermeiros são
as crises históricas e evolutivas, as quais, em mudanças de época e na própria
atualidade, interferem na essencialidade da prática de cuidado, da saúde e do
enfermeiro, o que fragiliza a conformação da identidade profissional dessa
categoria [19]. Os obstáculos para delimitar a identidade profissional do
enfermeiro é um fenômeno que pode ser observado em todos os campos e cenários
de atenção à saúde, incluindo a atenção primária.
Diante
disso, alguns temas-chave podem ser destacados com relação aos aspectos
considerados insatisfatórios no trabalho, entre eles: a má remuneração,
limitações de tempo, a falta de espaço, falta de respeito ou reconhecimento,
modelos de financiamento e política de saúde e por último, a limitação do papel
dos enfermeiros [15].
Destaca-se
que um forte modelo multiprofissional de equipes da atenção primária à saúde é
uma base fundamental para o crescimento da prática avançada de enfermagem e sua
aceitação nas rotinas diárias [16].
O
contexto organizacional desempenha um papel relevante a fim de proporcionar
condições para uma atuação mais ampliada do enfermeiro, fator que tem
implicações políticas, pois a ampliação do papel dos enfermeiros provavelmente
será aperfeiçoada quando outras condições organizacionais favoráveis forem
atendidas [12].
Entretanto,
são necessárias estruturas de ensino e legislações vantajosas para permitir que
os enfermeiros desenvolvam a sua contribuição com todo o seu potencial [16].
Além disso, a infraestrutura e a funcionalidade das unidades da APS
encontram-se distantes da realidade idealizada e desejada [24].
Limitações
do estudo
O
estudo tem como limitação a variedade de desenhos dos estudos incluídos, o que
dificultou a comparação de seus resultados.
Contribuições
para a prática
Esta
pesquisa pode gerar discussões, reflexões e futuras contribuições acerca dos
papéis profissionais dos enfermeiros na atenção primária e ampliar o
conhecimento a respeito do que foi produzido cientificamente e sua relevância
na atualidade, especialmente em relação à potencialidade da sua prática
profissional na Atenção Primária à Saúde. Além disso, este estudo poderá
incentivar acadêmicos e profissionais de enfermagem a se interessarem por
explorar o tema, além de contribuir com a produção científica nacional.
Conclusão
Os
estudos analisados quanto ao papel profissional dos enfermeiros nas unidades de
Atenção Primária à Saúde referentes a sua valorização e reconhecimento social
permitiram identificar diferentes práticas da categoria profissional ao redor
do mundo. Divididas entre intermitentes e integrativas, podem ser mais
complexas em alguns países – envolvendo, por exemplo, a prescrição de
medicamentos, solicitação de exames, diagnóstico e tratamento de pacientes; ou
voltadas para a prevenção de agravos e promoção da saúde.
Ressalta-se
a visão negativa quanto ao “fazer tudo”, apesar de ser defendida a ampliação de
autonomia em sua prática clínica. Contudo, a repercussão da prática clínica do
enfermeiro é considerada positiva, conforme destacado em alguns dos estudos
elencados. Quanto aos fatores geradores de sentimentos e prazer nos
enfermeiros, ressaltou-se a importância para a otimização do trabalho, para
vivência de seu protagonismo, autonomia e aplicação de conhecimentos e habilidades.
Conflitos
de interesses
Não
há conflito de interesse.
Fontes
de financiamento
Não
há fontes de financiamento.
Contribuição
dos autores
Concepção
e desenho da pesquisa:
Sanca R, Martins FVA, Costa EC; Coleta de dados: Sanca R, Martins FVA; Análise
e interpretação dos dados: Sanca R, Martins FVA, Costa EC; Redação do
manuscrito: Sanca R, Martins FVA, Cavalcante SN, Sousa VTS, Paiva JS, Costa
EC; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:
Sanca R, Martins FVA, Cavalcante SN, Sousa VTS, Paiva JS, Costa EC.
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