Enferm Bras. 2023;22(5):802-27

doi: 10.33233/eb.v22i5.5550

REVISÃO

Manifestações neurológicas provocadas pelas principais arboviroses no Brasil

 

Bruna Fernanda Alves Davi¹, Carla Tomelin de Barros1, Fernanda Werneck de Mattos Moura1, Bianca Pereira Rodrigues1, Laís dos Santos Negreiros1, Vitória Régia Queiroz de Carvalho1, Ernandes Damasco Costa Júnior2, Bruno Borges Cardoso3, Wanderson Alves Ribeiro1, Marco Antônio Araújo Leite4, Marco Orsini1

 

1Universidade Iguaçu, Nova Iguaçu, RJ, Brasil

2Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ, Brasil  

3Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil

4Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil

 

Recebido 1 de setembro de 2023; aceito 10 de outubro de 2023

Correspondência:  Marco Orsini, orsinimarco@hotmail.com

 

Como citar

Davi BFA, Barros CT, Moura FWM, Rodrigues BP, Negreiros LS, VCarvalho VRQ, Costa Júnior ED, Cardoso BB, Ribeiro WA, Leite MAA, Orsini M. Manifestações neurológicas provocadas pelas principais arboviroses no Brasil. Enferm Bras. 2023.22(5):802-27. doi:  10.33233/eb.v22i5.5550

 

Resumo

Introdução: Os arbovírus pertencem a um grupo heterogêneo de agentes virais, que compartilham a característica ecológica de serem transmitidos por artrópodes para os hospedeiros vertebrados, apresentam sinais e sintomas semelhantes, podendo variar de quadros assintomáticos a formas graves. A Dengue, a Febre Amarela, a Chikungunya e Zika Vírus são as principais arboviroses e são doenças de notificação compulsória, com manifestações neurológicas. Objetivo: analisar através de uma revisão sistemática da literatura as principais alterações neurológicas associadas à infecção por arbovírus no Brasil. Metodos: Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, de caráter descritivo e de abordagem qualitativa. Foram realizadas buscas na base de dados da BVS, em abril de 2023, nas bases de dados: LILACS, Google Acadêmico e SciELO. Resultados: A amostragem do estudo foi composta por 16 artigos. Os anos de 2016 e 2017 concentraram o maior quantitativo de publicações. Foi detectado que maior parte dos estudos possuíam mais de três autores. As principais manifestações foram cefaleia, delírio, parestesia, síndrome de Guillain-Barré, meningoencefalite, hemorragia subaracnoide, acidente vascular cerebral hemorrágico, polineuropatia, neurite óptica, paralisia facial periférica e polirradiculoneurite aguda. Conclusão: O estudo permitiu identificar as principais alterações neurológicas associadas às infecções por ZIKV, DENV, CHIKV e WNV, tendo o Brasil como referência. Além do quadro clínico variável, apresentam quadros clínicos, neurológicos e epidemiológicos similares e amiúde superponíveis, compartilhando modo de transmissão e vetor, o que torna suas profilaxias semelhantes, sendo responsáveis por um considerável impacto econômico e social ao país.

Palavras-chave: arboviroses; síndromes neurológicas; neurologia.

 

Abstract

Neurological manifestations caused by the main arboviroses in Brazil

Introduction: Arboviruses belong to a heterogeneous group of viral agents, which share the ecological characteristic of being transmitted by arthropods to vertebrate hosts, present similar signs and symptoms, and may vary from asymptomatic to severe forms. Dengue, Yellow Fever, Chikungunya and Zika Virus are the main arboviruses and are notifiable diseases, with neurological manifestations. Objective: To analyze, through a systematic review of the literature, the main neurological changes associated with arbovirus infection in Brazil. Methods: This is a bibliographic review study, descriptive in nature and with a qualitative approach. Searches were carried out in the VHL database, in April 2023, in the databases: LILACS, Google Scholar and SciELO. Results: The sample consisted of 16 articles. The years 2016 and 2017 concentrated the largest number of publications. The main manifestations were headache, delirium, paresthesia, Guillain-Barré syndrome, meningoencephalitis, subarachnoid hemorrhage, hemorrhagic stroke, polyneuropathy, optic neuritis, peripheral facial paralysis and acute polyradiculoneuritis. Conclusion: The study made it possible to identify the main neurological changes associated with ZIKV, DENV, CHIKV and WNV infections, using Brazil as a reference. In addition to the variable clinical picture, they present similar and often overlapping clinical, neurological and epidemiological conditions, sharing a mode of transmission and vector, which makes their prophylaxis similar, being responsible for a considerable economic and social impact on the country.

Keywords: arboviruses; neurological syndromes; neurology

 

Introdução

 

As alterações advindas do meio ambiente, por ações antrópicas relacionadas às atividades econômicas, proporcionaram que muitos vetores, como os mosquitos, se tornassem sinantrópicos, favorecendo a transmissão ao homem. Na última década, tem-se observado a emergência de algumas doenças transmitidas por mosquitos vetores, especialmente as arboviroses [1].

Arbovirose representa uma denominação comum para uma infecção viral, sintomática ou não, transmitida de um hospedeiro vertebrado para outro pela picada de um vetor artrópode hematófago, no interior do qual o vírus se multiplica sem causar doença. Existem mais de 500 arbovírus e cerca de 100 arbovírus podem infectar o ser humano, porém poucos causam doenças epidemiológicas [1].

No Brasil, em 2015, circularam pelo menos nove arbovírus patogênicos, destacando-se três com circulação urbana sustentada: dengue, chikungunya e vírus Zika. A reemergência da dengue tem sido observada no país desde meados da década de 1980, enquanto a emergência do chikungunya e do vírus Zika foi mais recente, tendo sido confirmada autoctonia, respectivamente nos anos de 2014 e 2015 [2,3].

O mosquito apresenta acentuada antropofilia (preferência por sangue humano), sendo bastante reconhecida sua atividade no ambiente intradomiciliar que favorece o ciclo de transmissão. No Brasil, o clima predominantemente tropical e as extensas áreas de florestas contribuem para a existência do vetor, além da ocorrência de desmatamentos, o deslocamento populacional e a falta de planejamento na ocupação de regiões urbanas, tonando-se um local endêmico para a ocorrência dessas doenças. Segundo o Ministério da Saúde, até junho de 2020 foram notificados 823.738 casos prováveis de dengue no país, 40.352 casos de febre Chikungunya e 3.692 casos de febre do Zika. Para o mesmo período, o país registrou 374 óbitos por dengue e 9 por febre Chikungunya [4-8].

Os arbovírus representam um importante problema de saúde pública em todo o mundo, necessitando de medidas de prevenção e controle mais eficazes. São vírus transmitidos por artrópodes e que possuem parte do seu ciclo replicativo ocorrendo nos próprios insetos, apresentam hospedeiros variados, sendo capazes de manifestar doenças em humanos e em outros animais [1,5].

A epidemiologia é uma ciência fundamental para o entendimento das doenças, mas seus fundamentos não são amplamente conhecidos. Estuda o comportamento das doenças na população e, muitas vezes, transporta esse comportamento populacional para o indivíduo, pois os riscos para ele, ao desenvolver a doença, são os mesmos da população [1].

Corroborando ao contexto, a maioria das arboviroses são zoonoses, tendo o homem como hospedeiro acidental, como acontece com a febre amarela adquirida em ambientes silvestres Entretanto, algumas delas podem tornar-se antroponoses, de ciclo urbano, tendo os seres humanos como seu principal reservatório natural, como é o caso atualmente da endêmica dengue e das atuais emergentes em nosso Estado, a febre por zika e chikungunya, e como também foi a febre amarela em nossa capital, entre os anos de 1686 e 1671, principalmente devido às más condições sanitárias e desorganização urbana que propiciam a proliferação incontrolada do seu principal vetor, o mosquito Aedes aegypti, e a alta densidade populacional, que facilita a transmissão entre os hospedeiros humanos. Considerados em conjunto, os arbovírus são a principal causa de encefalite viral no mundo [1,2].

Os arbovírus pertencem a um grupo heterogêneo de agentes virais, que compartilham a característica ecológica de serem transmitidos por artrópodes para os hospedeiros vertebrados, subdivididos em cinco principais gêneros, baseados em suas características morfológicas, bioquímicas, antigênicas e genéticas: alphavirus, flavivírus, orbivírus, rhadovírus, bunyavirus. Os primeiros gêneros pertencem à família Togaviridae e Flaviviridae, respectivamente, e incluem os vírus que serão abordados neste trabalho: o alphavirus Chikungunya e os flavivírus da dengue, febre amarela e zika [4].

As arboviroses apresentam sinais e sintomas semelhantes, podendo variar de quadros assintomáticos a formas graves, sendo que os mais frequentes são: febre, mialgia/artralgia e exantema. As manifestações clínicas das arboviroses podem ser didaticamente agrupadas em três síndromes clínicas habituais, com possíveis superposições dos quadros na mesma doença: - febre de curso benigno, geralmente acompanhada de erupção cutânea máculo-papular e artralgia; febre hemorrágica, habitualmente associada a quadros de hepatites com hemorragias graves, ameaçadoras da vida, tais como as hemorragias intracranianas, digestivas, respiratórias ou genitourinárias; manifestações neurológicas, que variam de formas brandas de meningite asséptica a quadros encefalíticos graves [1,9].

Além disso, as infecções por arbovírus estão potencialmente relacionadas a importantes manifestações neurológicas, como a síndrome de Guillain-Barré, encefalite, mielite, mononeuropatias, polineuropatias e meningite asséptica. Dessa forma, saber reconhecer as manifestações clínicas características dos pacientes com arbovirose é fundamental para o diagnóstico precoce das formas graves, bem como para a instituição da terapêutica adequada, diminuindo assim a morbimortalidade [10,11].

Diante do exposto, cabe mencionar que os arbovírus podem penetrar no sistema nervoso central por quatro mecanismos distintos: atravessando a barreira hematoencefálica através da infecção e invasão, através das células endoteliais microvasculares;  infecção de células de defesa na periferia, que ao atravessarem a barreira hematoencefálica, também carregam os vírus albergados em seu interior, levando à infecção do parênquima cerebral, mecanismo conhecido como “Cavalo de Tróia”; infecção através dos nervos olfatórios, infectados através da mucosa nasal; através da infecção das células epiteliais do plexo coroide [4,10].

Corroborando ao contexto, as manifestações neurológicas são decorrentes do efeito citopático direto da infecção do sistema nervoso central pelos vírus ou consequência da atividade imune, desencadeada pela presença das partículas virais. Sintomas de envolvimento difuso do sistema nervoso central, como sonolência ou coma, às vezes estão associados a sintomas focais, tais como as convulsões ou os déficits focais, como as hemiplegias ou afasias, em decorrência de processos cerebríticos focais, ou mais comumente de complicações sistêmicas no sistema nervoso central, tais como as hemorragias cerebrais. Outro mecanismo que explica as manifestações neurológicas é ativação aberrante do sistema imune, induzindo autoimunidade pós-infecciosa, levando a quadros como a síndrome de Guillain-Barré ou a encefalomielite disseminada aguda [1,4,10,12]

O diagnóstico das arboviroses representa um desafio para a saúde pública, na medida em que essas doenças apresentam quadro clínico semelhante, sendo ainda mais dificultado pela possibilidade de ocorrência de infecção cruzada em testes sorológicos, haja vista a ampla variedade de arbovírus circulantes no país. Assim, o diagnóstico laboratorial pode ser realizado por métodos diretos para detecção viral, como o isolamento do vírus por inoculação em células ou identificação do vírus por transcrição reversa seguida de reação em cadeia de polimerase (RT-PCR). A confirmação do agente viral pode ser feita, também, por meio da pesquisa de anticorpos por testes sorológicos, ensaios de neutralização, fixação de complemento, inibição da hemaglutinação e imuno-histoquímica [11].

A apresentação endêmica das arboviroses no Brasil, os desafios para um diagnóstico acertado dessas infecções virais e a similaridade do quadro clínico, além de outros fatores associados, torna esse grupo de doenças um problema importante de saúde pública. Ademais, a ocorrência de complicações neurológicas representa mais um desafio na abordagem ao paciente com arbovirose, exigindo amplo conhecimento acerca dessas doenças pelos profissionais de saúde para orientar o manejo e terapêutica adequada [11].

A Dengue, a Febre Amarela, a febre de Chikungunya e a febre pelo vírus Zika são doenças de notificação compulsória e estão presentes na Lista Nacional de Notificação Compulsória de Doenças, Agravos e Eventos de Saúde Pública, sendo que a febre pelo vírus Zika foi acrescentada a essa lista apenas pela Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016, do Ministério da Saúde [7,8,12-16].

Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo analisar através de uma revisão sistemática da literatura as principais alterações neurológicas associadas à infecção por arbovírus no Brasil.

 

Metodos

 

Segundo Lakatos e Marconi o conhecimento científico determina a utilização de métodos científicos; por outro lado, não são todos os estudos que utilizam esse modelo é reconhecido como ciência [17].

Perante a certificação, pode-se deduzir que a aplicação de métodos científicos não é competência especifica da ciência, com tudo não existe ciência sem o uso de métodos científicos. Como tal característica, o método é a agregação de atividades sistemáticas e lógicas que, permite com total segurança e economia, atingir o objetivo, com estudos validos e verdadeiros, elaborando roteiros a seres seguidos, encontrando erros e contribuindo com soluções dos cientistas [18].

Na atualidade têm-se uma farta e complexa quantidade de dados na área da saúde, fazendo assim, com que haja necessidade de desenvolvimento de artigos e pesquisas, com embasamento cientifico, para possibilitar melhor delimitação metodológica esclarecendo diversos estudos. Mediante a necessidade, utilizamos a revisão bibliográfica como uma forma de metodologia que possibilita um apanhado de conhecimentos e aplica-se em resultados de estudos concisos não pratico do profissional [19].

Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, de caráter descritivo e de abordagem qualitativa. A pesquisa científica é a atuação básica das ciências na sua indagação e construção da realidade, tornando-a uma atividade expressiva [19].

Abordagem qualitativa é aquela que não trabalha com informações numéricas, mas sim, que trabalha com conceitos, ideologias, processos de comunicação humana, entre outros. E apresenta facilidade de definir hipótese ou problema, de explorar a interação de certas variáveis, de compreender e classificar processos dinâmicos experimentados por grupos sociais, de apresentar mudanças, elaboração ou formação de posição de determinados grupos, e de permitir, em grau de profundidade, a interpretação dos comportamentos ou atitudes dos indivíduos [20].

Foram realizadas buscas na base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) – Bireme, em abril de 2023, nas bases de dados: Literatura Lática Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), Google Acadêmico (Google Scholar), Biblioteca Eletrônica Cientifica Online (SciELO).

Para a busca das referências foram utilizados os descritores “arboviroses”, “síndromes neurológicas”, “neurologia” advindos do sistema de Descritores em ciências da saúde (DeCS), utilizando o marcador “AND”. Para regaste dos artigos, consideramos como critérios inclusão, artigos publicados no período compreendido entre os anos 2015 a abril de 2023 com textos completos em língua portuguesa. E os critérios de exclusão foram os artigos repetidos, publicações com textos não disponíveis, fora da língua vernácula e estudos com mais de dez anos de publicação.

Inicialmente foram pesquisados os descritores individualmente, sendo encontrados artigos científicos conforme Quadro 1.

 

Quadro 1 - Descritores isolados

 

Fonte: Construção dos autores (2023)

 

Diante do extenso número de publicações encontradas, realizou-se um refinamento na busca. Os descritores foram pesquisados de forma associada em dupla, utilizando o termo “and”, conforme Quadro 2.

 

Quadro 2 – Distribuição quantitativa das produções científicas encontradas nas bases de dados com descritores associados em dupla

 

Fonte: Construção dos autores (2023)

 

Considerando ainda ser extensa a quantidade de produções científicas, optou-se pela busca com os descritores associados em trio. Os resultados dessa busca se encontram descritos no Quadro 3.

 

Quadro 3 – Distribuição quantitativa das produções científicas encontradas nas bases de dados com os descritores associados em trio

 

Fonte: Construção dos autores (2023)

 

Finalizado esse percurso de busca, realizou-se a leitura dos resumos e os que apresentavam relevância para subsidiar a discussão do tema foram selecionados e lidos na íntegra.

A partir dessa leitura preliminar, foram selecionados 16 artigos que mantinham coerências com os descritores acima apresentados e com os objetivos do estudo.

Uma vez criadas às categorias de análise, partira-se para a fase final de inferências dos dados obtidos, mediante o respaldo obtido através da articulação entre o conteúdo verificado nas produções científicas e a atitude crítico-reflexiva das pesquisadoras, através da qual irão emergir as categorias de análise e discussão dos resultados.

 

Resultados

 

A amostragem do estudo foi composta por dezesseis artigos e a apresentação dos resultados encontrados está estruturada desta forma: o Quadro 1 apresenta a caracterização dos artigos elegíveis à revisão de literatura segundo o título, objetivos, métodos e principais considerações. O Quadro 04 apresenta estudos publicados durante o período de 2015 a 2023, recorte temporal definido para a pesquisa realizada. Os anos de 2016 e 2017 concentraram o maior quantitativo de publicações. Foi detectado que maior parte dos estudos possuíam mais de três autores. Em relação ao país de origem, todos os artigos foram publicados no Brasil. O idioma predominante foi o português. Quanto aos objetivos, os estudos revisados retratam, em sua maioria sobre o enfrentamento da Dengue. No que diz respeito aos resultados, a maioria dos estudos discorre sobre o tema dividindo-o em vertentes importantes, como as principais alterações neurológicas. Entre as recomendações encontradas, é esclarecida a necessidade de realização de mais estudos acerca do tema e maior capacitação da medicina para atuar no âmbito das arboviroses.

 

Quadro 4 - Levantamento estrutural dos artigos selecionados nas bases de dados da temática

 

 

Discussão

 

Categoria 1 – Aspectos patológicos relacionados a Dengue

 

A dengue é atualmente a principal arbovirose do planeta, com cerca de 50 a 100 milhões de infecções, com 250 a 500 mil casos de dengue hemorrágica por ano, com letalidade de 0 a 5% destes casos graves, sendo que dois terços da letalidade ocorrem em crianças, principalmente em países pobres das regiões tropicais e subtropicais do mundo [10,20-22].

Acredita-se que a infecção foi trazida para as Américas do Velho Mundo junto com o tráfico de escravos, com primeiros relatos de epidemias nos séculos XVII e XVIII. As manifestações sistêmicas da infecção pelo vírus da dengue variam de formas completamente assintomáticas, passando por formas brandas de febre com ou sem erupções cutâneas nas crianças mais jovens, podendo incluir sintomas inespecíficos, como dor abdominal, náusea, vômito, anorexia, diarreia e irritabilidade [10].

O aumento de casos de encefalite e meningoencefalites em pacientes com dengue foi relatado no Brasil, durante as epidemias de 2007 e 2002. Além disso, diversos estudos em países com epidemia de dengue observaram associação dessa condição com outras manifestações neurológicas, tais como síndrome de Guillain-Barré (SGB), paralisia periférica múltipla, paralisia facial periférica, encefalite e mielite [3,20,21].

Nos adultos, pode manifestar-se com febre leve até o quadro típico de febre alta, cefaleia, mialgia, artralgia, dor retroocular e erupções cutâneas máculo papulares. As manifestações com hemorragias cutâneas como a prova do laço, petéquias, equimoses, além das hemorragias sistêmicas, como epistaxe, hemorragia gengival, gastrointestinal, hematúria e hipermenorreia podem ser observadas em alguns pacientes durante as epidemias, caracterizando a febre hemorágica da dengue. Nas formas graves da doença, há aumento da permeabilidade capilar, permitindo extravazamento plasmático, permitindo hemoconcentração, com consequente aumento do hematócrito basal, plaquetopenia por consumo e choque hemodinâmico. Hepatomegalia, hepatoesplenomegalia e hipoalbuminemia com derrame pleural, ascite, hiponatremia pela síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético e a insuficiência renal por vezes são observadas [10-12]

Existem 4 sorotipos de vírus da dengue, numerados de 1 a 4, circulando nas populações urbanas. Recentemente foi identificado um novo sorotipo de circulação silvestre, isolado em um pequeno surto na Malásia, o DENV-5 21,22. A infecção por um destes tipos de vírus leva à produção de anticorpos neutralizantes para o sorotipo infectado, porém estes anticorpos não são neutralizantes para os demais sorotipos a longo prazo, prevenindo apenas as reinfecções pelo sorotipo inicial. Quando o indivíduo que já foi exposto a um sorotipo de dengue é infectado por vírus de outro sorotipo, ele não só adquire novamente a doença, como também está sujeito às formas mais graves da doença com maior frequência, em 2 a 4% dos casos de reinfecção. Isto acontece porque os anticorpos não neutralizantes se ligam aos vírus da dengue, mantendo-os viáveis, formando complexos antígeno-anticorpo (vírus-porção Fc de IgG), que facilitam a fagocitose pelas células mononucleares, que se tornam infectadas em maior quantidade, amplificando a resposta patogênica e morte celular induzida por fixação de complemento [3,5,10].

A doença febril geralmente se apresenta com sintomas de gripe, como febre, cefaleia, dor retro-orbital e mialgia. A síndrome neurológica (Síndrome de Choque da Dengue - SCD) pode manifestar-se como mielite, meningite e/ou encefalite, com mudanças de comportamento, paralisia, paresia, convulsões e problemas de coordenação. A artralgia manifesta-se como exantema ou rash maculopapular, poliartralgia e poliartrite, enquanto que a síndrome hemorrágica (Febre Hemorrágica da Dengue - FHD) é evidenciada pelas petéquias, hemorragia e choque combinado com uma redução intensa de plaquetas [18-20].

As manifestações neurológicas da dengue geralmente ocorrem nos quadros de febre hemorrágica da dengue e nos casos de choque hemodinâmico por dengue. Como em outras arboviroses, o quadro encefalopático é o mais comum, geralmente manifestado como sonolência. Crises convulsivas também podem ocorrer, geralmente convulsões febris em crianças. Sinais piramidais, tremores e hipotonia por envolvimento do corno anterior da medula espinhal, que são característicos de outras infecções por flavivírus, como o vírus da encefalite japonesa e o vírus do Nilo ocidental, não são comuns na dengue, mas também já foram descritos. Sinais menígeos estão presentes em mais de 30% dos casos com encefalopatia. Meningite viral, caracterizada por pleocitose linfomonocitária, é rara. Mais de 50% dos casos de encefalite por dengue apresentam estudo do líquor normal [10,11,17,20,21,23]

Existem outras manifestações neurológicas da dengue, geralmente de caráter inflamatório autoimune, que ocorrem alguns dias ou semanas após recuperação infecciosa. Dentre essas apresentações destacam-se a encefalomielite disseminada aguda, neuromielite óptica, neurite óptica, polirradiculopatias, plexopatia braquial, síndrome de Guillain- -Barré, síndrome de Miller Fisher, síndrome de Reye, síndrome do opsoclonus-mioclonus, fraqueza muscular aguda por miosite e hipocalemia. As mononeuropatias são raras, mas já foram descritas mononeuropatias dos nervos fibular, ulnar, torácico longo e frênico. Paralisias de nervos cranianos também podem ocorrer, acometendo principalmente os nervos facial e oculomotor. Também foram descritas hemorragias intracranianas, tanto as hemorragias cerebrais intraparenquimatosas quanto as hemorragias subaracnoides [10].

Em um estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro, durante um surto de dengue, identificou-se que o vírus da dengue foi responsável por 47% dos casos de encefalites virais, sendo que 75% destes casos apresentavam estudo do líquor normal e foram responsáveis por 10% dos casos de meningite viral. Em outro estudo do mesmo grupo, os casos de encefalite apresentavam estudo do líquor normal em 57% das vezes [5,20,23].

 

Categoria 2 - Aspectos patológicos relacionados ao Zica Vírus

 

O mais recente arbovírus do gênero flavivírus, circulante no nosso Estado, o ZIKV vírus foi descoberto na floresta de ZIKV, em Uganda, em 1947, com o primeiro caso de doença humana descrito em 1968, na Nigéria, com pequenos surtos na África e logo em seguida no sudeste asiático, até que em 2007, na Micronésia e em 2016, na Polinésia, surgiram surtos que envolveram grande parte das populações locais, até 75% dos moradores, segundo levantamento sorológico, apesar das críticas a este método diagnóstico, pois sabe-se que as arboviroses por flavivírus têm alta chance de reação cruzada em testes sorológicos [10,21]

Destas grandes epidemias, adquiriu-se o conceito de que trata-se de uma infecção de curso mais benigno em relação às outras arboviroses já tratadas neste artigo. Acredita-se que o curso menos grave desta infecção, tal como em outras arboviroses não sintomáticas, deva-se a uma viremia de menor intensidade e duração. Segundo estimativa das grandes epidemias da Oceania, acredita-se que apenas 21% dos casos sejam sintomáticos [10].

Quando sintomática, a infecção por ZIKV costuma apresentar quadros clínicos superponíveis ao da dengue ou da chikungunya, com febre baixa, artralgia, em especial das pequenas articulações das mãos e pés, com possível edema articular, mialgia, cefaleia, com dor retrocular, conjuntivite, eritema máculo papular, dor abdominal, diarreia, constipação, úlceras orais, astenia e prurido. Durante essas epidemias de ZIKV na Oceania, foram descritos alguns diagnósticos de síndrome de Guillain-Barré [27]. Porém, o diagnóstico da infecção por ZIKV foi baseado em estudo sorológico, que tem suas limitações de diagnóstico de certeza, devido possibilidade de reação cruzada, em especial com o vírus da dengue, que é muito mais prevalente. Apesar desta limitação, alguns pesquisadores atribuíram ao surto de ZIKV um aumento de vinte vezes a incidência da síndrome de Guillain-Barré [10,23,24].

Outros estudos corroboram que, após a transmissão do vírus passa a existir chances potenciais de haver complicações neurológicas e autoimunes, como microcefalia, distúrbio da paralisia do adulto e síndrome de Guillain-Barré e os exames de neuroimagens, como a ressonância magnética, tornam-se uma recomendação indispensável para analisar as estruturas neurológicas e detectar possíveis anormalidades estruturais do Sistema Nervoso Central como as malformações ocorridas durante a gestação [20,23,24].

A imagem demonstrando uma possível infecção intrauterina por transmissão transplacentária do vírus ZIKV tem como objetivo principal a detecção de complicações neurológicas relacionadas à infecção, tais como a microcefalia, calcificações heterotópicas cerebrais, distúrbios da migração neuronal, perda de tecido encefálico e dilatação do sistema ventricular cerebral [20,21,23,25].

A microcefalia é uma manifestação clínica que representa interrupção na neurogênese e morte dos progenitores neuronais. A criança com microcefalia geralmente tem diferentes graus de deficiência intelectual, assim, um pequeno porcentual de crianças não terá nenhum tipo de atraso no desenvolvimento. As crianças com essa condição também podem ter um atraso na fala e nas funções motoras, nanismo, deficiência visual ou auditiva, e/ou outros problemas associados com anormalidades neurológicas [20,21,22,26].

Além da avaliação neurológica, recém-nascidos com microcefalia devem ser investigados quanto à presença de características dismórficas e de anomalias congênitas que comprometam outros órgãos como desordens oftalmológicas, cardíacas, renais, do trato urinário, entre outras. Vale ressaltar que, crianças expostas intra-úteroao ZIKV podem apresentar síndromes complexas com deficiências múltiplas, mas também manifestações de comprometimento de desenvolvimento detectadas mais tardiamente, como déficit de aprendizagem e má adaptação social, sem evidência de alterações anatômicas neurológicas [23,27].

Alterações do desenvolvimento neuropsicomotor e do comportamento podem ser acompanhadas por problemas auditivos e visuais. Crianças de zero a 3 anos de idade com microcefalia e com prejuízos do desenvolvimento neuropsicomotor e efeitos associados beneficiam-se com o Programa de Estimulação Precoce, o qual consiste num projeto de acompanhamento e intervenção clínico-terapêutica multiprofissional que objetiva estimular a criança e ampliar suas competências, abordando os estímulos que interferem na sua maturação, para favorecer o desenvolvimento motor e cognitivo. Transtornos de desenvolvimento, em especial aqueles associados com déficit intelectual, repercutem diretamente na qualidade de vida das famílias das crianças e ensejam o acompanhamento quanto às condições de saúde mental e o suporte socioemocional para os países [22,23,24,27].

 

Categoria 3 – Aspectos patológicos relacionados ao Chikungunya

 

A primeira chikungunya teve sua primeira epidemia documentada ocorreu em 2252, na Tanzânia, quando foi isolado pela primeira vez [7,23]. Apresenta três genótipos distintos (africano ocidental, africano oriental/central e asiático), porém todos compartilham o único sorotipo, o que confere imunidade duradoura à infecção por qualquer dos genótipos. Compartilha o mesmo vetor que os outros arbovírus citados neste trabalho, podendo infectar várias espécies do gênero Aedes [10,21,23]

A apresentação clínica da infecção por chikungunya é muito semelhante à dengue, o que confere alcunhas como “doença que dobra os ossos” à primeira e “febre quebra ossos” à segunda. Infecção por chikungunya assintomática é rara. Caracteriza-se por febre alta, artralgia severa e eritema acometendo face, tronco e membros. A maioria dos pacientes apresenta poliartralgia simétrica, envolvendo principalmente articulações interfalangianas, carpais, tarsais, tornozelos, joelhos e cotovelos. Também são comuns calafrios, mialgia, cefaleia, fotofobia, dor lombar, náusea e vômitos. A fase aguda geralmente resolve-se em uma a duas semanas, mas pode haver artralgia que pode persistir por meses a anos, principalmente em pacientes idosos e que já apresentam alguma artropatia. Complicações como hemorragia, miocardite e hepatite são raras [25] A taxa de mortalidade é em torno de 0,1%, ocorrendo principalmente em idosos, recém-nascidos e portadores de doenças crônicas tendo insuficiência cardíaca, encefalite, hepatite e disfunção de múltiplos órgãos como principais causas de morte [10,20,26].

O uso de anti-inflamatórios não hormonais é o tratamento recomendado para a artralgia causada pelo chikungunya; outros tratamentos como ribavirina, cloroquina e imunoglobulina estão sob investigação. De um modo geral, o chikungunya não é considerado um vírus neurotrópico, mas surtos recentes têm demonstrado alguns casos de encefalopatia, paralisia flácida, miopatia, neuropatia, síndrome de Guillain-Barré, encefalite, rombencefalite, mielopatia, encefalomielite disseminada aguda, meningoencefalite e convulsões febris, principalmente em crianças, inclusive com casos de transmissão vertical bem-documentados [10,20,23,24,27].

O estudo do líquor geralmente mostra pleocitose linfocítica, com aumento de proteína e glicose normal. Quando há envolvimento neurológico, a mortalidade pode alcançar 10% [23]. Baseado em dados epidemiológicos da Ilha de Réunion, localizada no Oceano Índico, que apresentou uma epidemia de chikungunya,pareceu haver aumento do número de casos de síndrome de Guillain-Barré em 22% [10,17,18,19,24].

Em regiões com epidemia de chikungunya, foram encontradas apresentações atípicas com envolvimento do sistema nervoso, incluindo mieloneuropatias, encefalites, síndrome de Guillain-Barré, paralisias flácidas e neuropatias [3,24].

Os sintomas neurológicos são encontrados em menos de 1% dos pacientes. No entanto, achados neurológicos, quando identificados, podem ser letais, pois são frutos diretos da infecção viral, e não correlações sistêmicas. As manifestações neurológicas mais comuns incluem a síndrome de Guillain-Barré, meningoencefalite e encefalite desmielinizante aguda; em crianças, as manifestações mais comuns são crises convulsivas. Manifestações menos frequentes, como a neurite óptica e a mielite transversa podem ser encontradas [20,22,24]

 

Categoria 4 - Aspectos patológicos relacionados a Febre amarela

 

A febre amarela foi a primeira arbovirose a ser identificada em terras baianas e também foi a primeira doença viral que teve o mecanismo de transmissão por artrópode descoberto pelo cubano Carlos Finlay e o estadunidense Walter Reed [2]

O quadro clínico abrange de formas brandas até hemorragias fatais. O período de incubação varia de 3 a 6 dias. Ela habitualmente manifesta-se com quadro abrupto de febre alta, calafrios, cefaleia, dores no corpo, tontura e náusea. Ao exame físico, observa-se paciente febril, com edema de face e conjuntivas, com bradicardia inesperada diante da febre alta, o que é conhecido como sinal de Faget. Do ponto de vista laboratorial, observa-se leucopenia, com neutropenia, elevação de transaminases, em especial da AST, sugerindo dano miocárdico e da musculatura esquelética, seguida por elevação de bilirrubinas, com surgimento de insuficiência renal, proteinúria e distúrbios da crase sanguínea caracterizados por trombocitopenia, alargamento do tempo de protrombina e de coagulação, redução do fibrinogênica, dos fatores II, V, VII, VIII, IX e X, além da presença dos produtos de degradação da fibrina, sugerindo redução de síntese e consumo [10,20]

A patologia em questão, ainda pode trazer envolvimento cardíaco demonstrado por alterações no seguimento ST e da onda T, além de ocasionalmente surgirem miocardiopatia dilatada aguda 24 a 50% dos pacientes com envolvimento hepático e renal morrem cerca de 7 a 10 dias do início do quadro, geralmente devido a choque hemodinâmico refratário [10,23].

As manifestações neurológicas relacionadas à febre amarela em adultos geralmente ocorrem quando os pacientes estão manifestando a doença sistêmica grave e caracterizam-se por delirium hiperativo, respiração de Cheyne-Stokes, hipotermia e coma. O estudo do líquor demonstra aumento da pressão de abertura, com elevação da proteína total às custas de elevação de albumina, sem elevação celular, achados consistentes com edema cerebral e dano mínimo à barreira hematoliquórica. Microscopia do tecido cerebral mostra hemorragias perivasculares e edema. Tal como ocorre com outros flavivírus, como a dengue, a hepatite C, dentre outros, a encefalopatia é uma apresentação comum e a encefalite é muito rara. Crianças podem ter convulsões febris [10,17,20,26].

 

Categoria 5 - Principais manifestações neurológicas relacionados a Arboviroses no Brasil

 

Acerca das alterações neurológicas, os estudos relataram casos de convulsão generalizada, confusão mental e mielite transversa aguda associadas à infecção por DENV. Em uma co-infecção DENV-CHIKV, um estudo descreveu um caso de encefalite e Síndrome de opsoclonia-mioclonia-ataxia. Esses resultados convergem com outros casos na literatura, que descrevem, ainda, a ocorrência de cefaleia, delírio, parestesia, síndrome de Guillain-Barré, meningoencefalite, hemorragia subaracnoide, acidente vascular cerebral hemorrágico, polineuropatia, neurite óptica, paralisia facial periférica e polirradiculoneurite aguda. O comprometimento neurológico na infecção por DENV ocorre por formação de edema cerebral, hemorragia cerebral, hiponatremia, insuficiência hepática com encefalopatia porto-sistêmica, anóxia cerebral, hemorragia microcapilar e liberação de produtos tóxicos [5,11,12,26].

No que se refere a etiologia e a fisiopatologia, a Síndrome de Guillain-Barré consiste em uma polineuropatia progressiva autoimune, rara e sem cura, mas, que possui tratamento que ameniza os sintomas e os afetados podem ter uma boa qualidade de vida. Inicialmente, os acometidos apresentam paresia em membros, fraqueza muscular generalizada, dor na região da lombar e membros inferiores (MMII), com dormência ou formigamento nas extremidades dos membros superiores (MMSS) e MMII. Esta patologia se trata de monofásica dos quais o tempo de estabilidade é o platô que chega a durar meses e a última fase, que é a de recuperação. Esse quadro inflamatório ocasiona a desmielinização aguda após um mecanismo infeccioso ou viral além de que a mesma pode ser mediada infecciosamente pelo próprio sistema imune do indivíduo [28,29,30].

No que se refere ao contexto histórico, o primeiro caso de SGB foi visto em 1850 descrita em relatório por Jean Baptiste Octave Landry de Théizillat, a partir disso, vários estudiosos passaram a ir reconhecendo as manifestações desta doença e, em 1916, George Charles Guillain, Jean Alexandre Barré e André Strohl, neurologistas franceses que se aprofundaram em estudos desta síndrome analisando as progressões dos sinais clínicos apresentados pelos pacientes, mas só apenas em 1927 o termo “Síndrome de Guillain-Barré” foi utilizado pela primeira vez e carrega este nome em homenagem aos principais estudiosos que analisaram e concluíram o diagnóstico [28,29,30].

Cada indivíduo apresenta distintas manifestações clínicas que consideram outros fatores fisiológicos e variantes clínicas, porém, basicamente todos vão apresentar tretaparésia ascendente com início súbito de rápida ação progressiva, seguida por arreflexia com anomalias sensoriais e do SNA. Os acontecimentos são encadeados devido à produção de anticorpos contra as células eferente do SN, que são responsáveis pelas respostas vinda do SNC para o SNP, com o comprometimento do sistema imune devido às excessivas quantidades de anticorpos acarretando na autodestruição da camada de mielina dos axônios tornando os reflexos motores lentos [28,29,30].

Considerando a fibra afetada que pode ser de caráter sensorial, motoras, mistas, cranianas ou autonómicas com o tipo de lesão nervosa se compreende as suas muitas variantes. Das variantes da SGB, a mais frequente é a polirradiculoneuropatia (PDIA) incide na resposta pela ativação dos macrófagos que penetram a membrana basal no envoltório das fibras nervosas resultando na desmielinização da mielina, em sua forma sensoriomotora e, consequentemente, há aparecimento de déficits nos pares cranianos, disfunção autonômica e dor [28,29,30].

Relacionando com a patogenia está a neuropatia axonal motora aguda (NAMA), que se trata do envolvimento único das fibras motoras sem comprometer as vias sensoriais e pares cranianos na qual o alongamento do nódulo de Ranvier, fazendo com que a mielina seja distorcida e os macrófagos dentaram no espaço, o axônio, a bainha de mielina e citoplasma das células de Schwann, perante isso aparecem a fraqueza muscular distal e proximal de forma simétrica de ligeira recuperação. Em junção, adentro das mesmas condições da SGB está a neuropatia motora e sensorial aguda (NAMSA), que é a forma mais severa que atinge as fibras nervosas motoras e sensoriais, ou seja, além dos comprometimentos motores há déficit sensorial, mas o autônomo é raro [28,29,30].

O desenvolvimento da SGB no SNP se elenca múltiplos agentes etiológicos infecciosos e não infecciosos, nas pesquisas patológicas há evidências da infecção por Campylobacter desde 1982, de maior frequência nos países asiáticos, mas, é de 40 difícil comprovação pelo curto tempo de eliminação da bactéria do orgasmo sendo antes dos sintomas iniciais da SGB, os outros meios infeciosos são citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, sarampo, vírus de influenza A, Mycoplasma pneumoniae, enterovírus D68, hepatite A, B, C e o vírus da Zika. Além disso, em alguns casos a doença pode se manifestar após a vacinação [28,29,30,31].      

Diferentes eventos ocorrem durante a SGB de potenciais desencadeadores fisiopatológicos costuma-se ser uma lesão pós-infecciosa do nervo imunomediada de três fenótipos desmielinizantes diretamente axonal e o que envolvia o axônio, essas respostam costumam ser mediadas por células T e B imunes, mas os atuais estudos afirmam que acontece por meio de anticorpos que se ligam aos gangliósidos GM1 ou GD1 nos nódulos de Ranvier que destroem completamente a mielina [28,29,30,31].

Na lesão axonal os próprios axônios são alvo de lesão primária para a dano autoimune especificadamente localizado na bainha de mielina, na qual a polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda das células de Schwann são agredidas, enquanto na neuropatia axonal motora aguda as membranas no axônio do nervo são os principais alvos do detrimento imunológico através das moléculas superficiais microbiana e axolemal. As moléculas miméticas caracterizam-se como glicanos, ou seja, açucares manifestos em lipooligossacarídeos (LOS) dos anteriores organismos infecciosos notado pelos C jejuni e ao mesmo tempo induzem os feedbacks para os anticorpos dos antígenos de carboidratos [28,29,30,31].

Os anticorpos anticarboidratos apresentam respostas independentes das células T, os anti-LOS se ligam aos glicanos idênticos presentes nos glangliósidos nervosos, os antigangliósidos na NAMA se encaixam nas subclasses IgG1 e IgG3 e se ligam aos gangliósudos GM1 e GD1a. No momento da lesão aos axônios os macrófagos são recrutados atacando a membrana axolemal, iniciando uma cascata imunológica que altera a estrutura e fisiologia destas membranas nervosas dos terminais nervosos e nódulos de Ranvier, com isso, há o bloqueio das conduções nervosas que podem ser reversível ou haver a degeneração axonal generalizada severamente de modo irreversível [28,29,30,31].

Um novo estudo realizado pelos japoneses explica de forma hipotética alguns compostos de difícil visualização de domínios glicolipídios de vários componentes glicolipídicos e lipídicos que formam neoantígenos descritos como anticomplexos que se ligam unicamente a moléculas lipídicas heteroméricas ou multiméricas que podem estar presentes nas variantes da SGB, mas que não foram descobertas por se tratar de moléculas de difícil identificação. Mesmo com diferença de austeridade nos tipos de acordo com os registros de eletrofisiológicos as lesões inflamatórias nas membranas gliais ou axonais na região do complexo nodal apresentam fisiologias semelhantes de falha de condução reversível [28,29,30,31].

Essa área nodal é um meio de rico antígenos potenciais inclusos as proteínas e glicolipídios possuindo muita sensibilidade em seu funcionamento de fácil acesso para perturbações patológicas por anticorpos e recrutamento de macrófagos os bloqueios aos impulsos nervosos acontecem facilmente, mas, a funcionalidade pode ser restaurada em um curto prazo por meio do reparo tecidual destas membranas lesionadas. Porém, em outras condições de danos completos aos axônios havendo degeneração Walleriana do coto distal nas raízes nervosas distante no alvo de inervação não podendo ocorrer a regeneração a lesão se torna irreparável e permanente [28,29,30,31].

Outra descoberta clínica consiste em uma neuropatia sensório-motora leve, autolimitada, distal. Outros estudos também descreveram formas da infecção, sendo as células de Schwann o alvo do agente infeccioso, que podem comprometer a função nervosa de forma aguda, resultando de inflamação do nervo segmentar com edema e ainda, mencionaram que, dependendo da resposta imune, a desmielinização pode evoluir para uma resolução rápida ou progressiva. Os sintomas incluem fraqueza leve e limitada às extremidades, predominância de sintomas sensoriais e melhora rápida nos primeiros 7–10 dias com associação eletrofisiológica não reveladora. Uma vez que a descrição anterior envolve principalmente os nervos distais, estudos eletrofisiológicos normais não são inconsistentes com neuropatia aguda. A polineuropatia transitória aguda constitui uma síndrome benigna das complicações relacionadas as arboviroses [11,23,26].

A síndrome congênita associada à infecção por arboviroses apresentam uma diversidade de alterações clínicas ou de neuroimagem sugestivas em crianças de mães infectadas durante a gestação, sobretudo no primeiro trimestre. Acredita-se que o vírus possa afetar as células progenitoras neuronais, resultando em retardo ou interrupção do desenvolvimento cerebral. O quadro dessa síndrome envolve um espectro amplo de manifestações. Entre as alterações neurológicas, pode-se encontrar o atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, hipoatividade motora, hipertonia, hiperreflexia, irritabilidade, hiperexcitabilidade, microcefalia, além de outras manifestações congênitas e ainda, o comprometimento neurológico da síndrome, resultando em prejuízos para o desenvolvimento das crianças afetadas [11,13,20,21,23,26,32].

Em relação aos achados de neuroimagem, a síndrome congênita por dengue, febre amarela, chikungunya e vírus ZIKV pode se apresentar com redução do diâmetro craniano, hidrocefalia, lissencefalia, hipoplasia cerebelar, ventriculomegalia ou calcificações cerebrais. Outras infecções congênitas (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples, HIV e sífilis) também cursam com alterações do parênquima cerebral e podem apresentar calcificações, entretanto, as calcificações encefálicas na infecção por ZIKV ocorrem preferencialmente na transição córtico-subcortical, diferenciando-se das demais infecções congênitas. Além desses achados, o excesso de líquido ventricular e líquido extra-axial, alteração do corpo caloso e da substância branca podem estar presentes [11,12,23,23,26]

A neuropatia sensorial, assim como a síndrome de MillerFisher, compartilha da ataxia como característica clínica central. Acredita-se que, ao invés de uma complicação direta da infecção por ZIKV, tenha ocorrido um quadro pós-infeccioso que desencadeou a neuropatia sensorial aguda /subaguda [13,21,22,23,24].

 

Conclusão

 

O estudo permitiu identificar as principais alterações neurológicas associadas às infecções por ZIKV, DENV, CHIKV e WNV, tendo o Brasil como referência. Além do quadro clínico variável, apresentam quadros clínicos, neurológicos e epidemiológicos similares e amiúde superponíveis, compartilhando modo de transmissão e vetor, o que torna suas profilaxias semelhantes, sendo responsáveis por um considerável impacto econômico e social ao pais. Essas arboviroses podem evoluir com complicações importantes no sistema nervoso, tais como meningite, encefalite, polineuropatia, neuropatia sensorial, mielite transversa aguda e a síndrome congênita associada à infecção por ZIKV. Notou-se que a dificuldade no diagnóstico das arboviroses consiste na semelhança da clínica apresentada pelos pacientes infectados. Além disso, a possibilidade de coinfecção também se mostrou um obstáculo para o diagnóstico acertado. Assim, considerando os aspectos locais que tornam o país endêmico para alguns arbovírus, destaca-se a necessidade de formulação de novas estratégias para o controle do vetor e educação da população.

Por sua vez, tendo em vista que os flavivírus – arbovírus causadores da DEN, ZIK e FEBR – e os alphavírus - causadores da CHIK - são altamente incidentes no país, evidencia- -se a importância de ações de prevenção e combate aos patógenos. Considerando-se que, de todas as doenças citadas, apenas a FEBR possui uma vacina como forma de profilaxia, podemos concluir que a forma mais eficaz de prevenção das arboviroses é a educação da população acerca do tema. Neste interim, observa-se que a Medicina tem papel crucial na promoção de saúde relacionada às arboviroses. É de competência e incumbência da Medicina a realização de ações que visam a educação em saúde para a população. Em vista deste fato, torna-se evidente a importância de analisar a produção científica acerca do papel do médico como educador no combate e prevenção das doenças causadas por arbovírus.

Por fim, combater este vetor é a estratégia mais utilizada pela saúde pública brasileira. Estudo afirma que todos os profissionais que atuam na ESF têm papel crucial na prevenção das arboviroses, atuando através da educação em saúde, educação permanente e orientações à população. Eles reiteram, ainda, que o mosquito se utiliza de utensílios que a população usa em seu dia a dia e que também podem fazer seus criadouros em locais com lixo ao céu aberto, o que é uma realidade em muitos locais do país, principalmente tratando-se de comunidades carentes.

 

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