ARTIGO
ORIGINAL
A
percepção da equipe de enfermagem sobre cuidados paliativos e o manejo da dor
na unidade de terapia intensiva do Hospital Municipal de Santarém
Ana Thamires Tavares
de Aquino*, Isabela Matilde Costa Góes*, Mirna Malcher**
*Discente
de enfermagem do Instituto Esperança de Ensino Superior (IESPES), Santarém/PA,
**Enfermeira especialista em Unidade de Terapia Intensiva e Docente do IESPES,
Santarém/PA
Recebido em 10 de
outubro de 2016; aceito em 28 de dezembro de 2016.
Endereço
para correspondência:
Isabela Matilde Costa Góes, Rua Angelin, 1657, 68035-250 Santarém PA, E-mail:
bela-goes@hotmail.com
Resumo
Objetivo: Descrever a
percepção da equipe de enfermagem sobre os cuidados paliativos e o manejo da
dor. Material e métodos: Trata-se de
um estudo exploratório, com abordagem qualitativa. Participaram 13
profissionais da equipe de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva, do
Hospital Municipal, situado no município de Santarém/PA. Os dados foram
coletados a partir de questionários utilizando a entrevista semiestruturada com
questões abertas e analisados mediante a técnica de conteúdo. Resultados: Os profissionais, dentre as
4 categorias dos cuidados paliativos, destacaram a promoção do conforto do
paciente, tendo como contribuição para esses cuidados a comunicação, atenção e
apoio à família do cliente por parte da equipe de enfermagem. Para o controle
da dor, os entrevistados revelaram o uso de sedação e analgesia e como
limitações e dificuldades para esse processo, foram citadas a ausência de
prescrição médica, a falta de treinamento específico e o número reduzido de
funcionários. Conclusão: O estudo
possibilitou evidenciar que os profissionais reconhecem a importância dos
cuidados paliativos e do controle da dor por parte da assistência de
enfermagem.
Palavras-chave: cuidados
paliativos, unidades de terapia intensiva, dor, Enfermagem.
Abstract
The perception of the nursing team on palliative care and pain
management in the Intensive Care Unit of Hospital Municipal of Santarém/PA, Brazil
Objective: Describe the
perception of the nursing team on palliative care and pain management. Methods: This is an exploratory study
with qualitative approach. Thirteen professionals of nursing staff of the
Intensive Care Unit (ICU) of the Hospital Municipal, located in Santarém/PA,
Brazil, participated in this study. Data were collected from questionnaires
using semi-structured interviews with open questions and analyzed by technical
analysis. Results: Professionals
emphasized, among the 4 categories of the aforementioned palliative care, the
promotion of patient comfort, taking into account the communication, attention
and support to patient’s family provided by the nursing staff. The interviewed
revealed the use of sedation and analgesia for pain management and, related to
limitations and difficulties in this process, the absence of medical
prescription, the lack of specific training and the reduced number of employees
were reported. Conclusion: The study
made it possible to show that the professionals recognize the importance of
palliative care and pain control provided by nursing staff.
Key-words: palliative
care, intensive care unit, pain, Nursing.
Resumen
La percepción del equipo de enfermería sobre
los cuidados paliativos y del manejo del dolor en la unidad de terapia
intensiva del Hospital Municipal de Santarém
Objetivo: Describir la
percepción del equipo de enfermaría sobre los cuidados paliativos y el manejo
del dolor. Material y métodos: Se
trata de un estudio exploratorio, con abordaje cualitativa. Participaron 13
profesionales del equipo de enfermería de la Unidad de Terapia Intensiva, del
Hospital Municipal, ubicado en la ciudad de Santarém/PA, Brasil. Los datos
fueron colectados a partir de los cuestionarios utilizados en la entrevista semiestructurada
con cuestiones abiertas y analizadas mediante la técnica de contenido. Resultados: Los profesionales, dentro de
las 4 categorías de cuidados paliativos citados anteriormente, destacaron la
promoción del confort del paciente, teniendo como contribución para estos
cuidados la comunicación, atención y apoyo a la familia del hospitalizado por
parte del equipo de enfermería. Para combatir el dolor, los encuestados
revelaron el uso de sedación y de la anestesia y, como limitaciones y
dificultades para este proceso, fueron citadas la ausencia de prescripción
médica, la falta de entrenamiento específico, y el número reducido de
funcionarios. Conclusión: El estudio
posibilitó evidenciar que los profesionales reconocen la importancia de los
cuidados paliativos y del control del dolor por parte del equipo de enfermería.
Palabras-clave: cuidados
paliativos, Unidades de Cuidados Intensivos, dolor, Enfermería.
A unidade de terapia
intensiva (UTI) caracteriza-se como uma unidade reservada, complexa, dotada de
monitorização contínua que admite pacientes potencialmente graves ou com
descompensação de um ou mais sistemas orgânicos. Fornece suporte e tratamento
intensivo, propondo monitorização contínua, vigilância por 24 horas,
equipamentos específicos e outras tecnologias destinadas ao diagnóstico e ao
terapêutico. Ameniza sofrimento, independente do prognóstico do paciente.
Dispõe de assistência médica e de enfermagem especializada, cujos profissionais
são chamados de intensivistas. Além da equipe médica e de enfermagem, oferece
atendimento multiprofissional e interdisciplinar, constituído por
fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais [1].
Os membros da equipe multiprofissional
das UTIs acabam por tornar-se angustiados diante das dúvidas sobre o
significado de vida e morte. Até quando avançar nos procedimentos de suporte
vital? Qual o momento exato de parar e, sobretudo, quando guiados por índices
prognósticos ou por modelos de éticas ou moralidade? Despreparados para esta
questão, a medicina moderna passa a subestimar o conforto do enfermo terminal
impondo-lhe uma longa e sofrida agonia. Acabam por adiar sua morte à custa de
insensato e prolongado sofrimento. Para que a dor e este sofrimento neste
processo de morrer sejam minimizados tem-se tornado uma necessidade, a
implantação de protocolos de cuidados paliativos dentro das unidades de terapia
intensiva [2].
Os cuidados
paliativos têm como finalidade a prevenção e o alívio do sofrimento, melhorando
a comunicação e o sinergismo com a terapêutica curativa. Constituem uma
modalidade emergente da assistência no fim da vida legitimando o direito do
paciente de morrer com dignidade e sem dor. O cuidado paliativo (CP) ou
paliativismo, é mais que um método, é uma filosofia do cuidar. O CP visa
prevenir e aliviar o sofrimento humano em muitas de suas dimensões. Tem por
objetivos dar aos pacientes e seus entes queridos a melhor qualidade possível
de vida, a despeito do estágio de uma doença, ou a necessidade de outros
tratamentos. O paliativismo complementa-se ao já tradicional cuidado curativo,
incluindo objetivos de bem-estar e de qualidade de vida aos pacientes e seus
familiares, ajudando-os nas tomadas de decisões, e promovendo a oportunidade de
crescimento e evolução pessoal. Esta filosofia de cuidar completa os
tratamentos curativos da medicina moderna, contudo principalmente proporciona
aos profissionais da área, dignidade e significado aos tratamentos escolhidos
[3].
A equipe de
enfermagem possui um importante papel na assistência prestada aos pacientes em
cuidados paliativos que tem responsabilidade direta nesses cuidados. Foi criado
em 1997 pelo Ministério da Saúde um Programa Nacional de Educação Continuada em
Dor e Cuidados Paliativos para os Profissionais da Saúde. Isso visava uma
abordagem não apenas técnica, mas, sobretudo humana para a questão do
sofrimento. A equipe deve ser capacitada a prestar uma assistência de qualidade
e humanizada, com os seguintes objetivos: identificar os critérios de
elegibilidade para admissão no setor, minimizar o impactos emocional vivenciado
pelo paciente e sua família, estabelecer canais de comunicação adequados com o
paciente, com a família e com o cuidador, entre outros [1].
Portanto, o
profissional da enfermagem deve aperfeiçoar sempre suas habilidades em relação
ao conhecimento técnico, científico e na capacidade de percepção das
necessidades do paciente. É necessário que haja planejamento na assistência
humanizada, pois o profissional de enfermagem é quem está mais próximo ao
doente, o qual deve ser tratado de forma efetiva. O ato do cuidar é muito mais
que simples atenção, é dedicação, compromisso, afeto e respeito ao paciente,
enquanto a morte é um processo natural da vida e que se as pessoas se preparam
para nascer também devem se preparar para morrer. A certeza de uma doença
incurável permite que a morte possa ser planejada para que amenize o sofrimento
do paciente [4].
Diante de tais
afirmações, o objetivo do estudo é descrever a percepção da equipe de
enfermagem sobre os cuidados paliativos e o manejo da dor.
Trata-se de um estudo
exploratório, com abordagem qualitativa. O estudo foi realizado na Unidade de
Terapia Intensiva do Hospital Municipal localizado no Município de Santarém na
região oeste do Pará, onde atende pacientes da rede pública. Foram
entrevistados 13 profissionais da equipe de enfermagem em seus respectivos
turnos de trabalho na Unidade de Terapia Intensiva. Os dados foram coletados no
período de 14 a 18 de março de 2016 a partir de questionários nos quais foram
propostas as seguintes perguntas: na sua concepção, o que são cuidados
paliativos? Quais são os cuidados que você contribui para os pacientes em
cuidados paliativos em UTI? O que você faz e o que deveria ser feito para
controlar a dor desses pacientes na UTI? Quais são as limitações e dificuldades
para implementar cuidados paliativos e controle da dor na UTI? Utilizou-se a
entrevista semiestruturada com questões abertas, após a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, sendo analisados mediante a técnica de
conteúdo. O estudo foi desenvolvido seguindo as seguintes etapas: pré-análise,
que constitui em organizar os dados coletados por meio dos questionários; análise
do material, identificando-se os principais pontos relevantes de cada questão e
depois os agrupando em categorias e classificando os resultados obtidos.
Da análise do
material emergiram quatro categorias: conceito de cuidados paliativos; os cuidados
de enfermagem para os pacientes em cuidados paliativos; medidas para avaliar e
controlar a dor; e limitações e dificuldades da equipe de enfermagem nos
cuidados paliativos.
Os profissionais,
dentre as 4 categorias dos cuidados paliativos citados anteriormente,
destacaram a promoção do conforto do paciente, tendo como contribuição para
esses cuidados a comunicação, atenção e apoio à família do cliente por parte da
equipe de enfermagem. Para o controle da dor, os entrevistados revelaram o uso
de sedação e analgesia e como limitações e dificuldades para esse processo
foram citadas a ausência de prescrição médica, a falta de treinamento
específico e o número reduzido de funcionários.
O
conceito de cuidados paliativos
A primeira categoria
expressa o conceito de cuidados paliativos, que segundo os enfermeiros da
Unidade de Terapia Intensiva relatam que são cuidados com afeto por uma equipe
multidisciplinar que promovem o conforto para o paciente com o objetivo de
aliviar a dor em fase terminal da vida ou cuidados com pacientes sem
prognóstico.
Os cuidados
paliativos proporcionam o alívio do sofrimento de pacientes não somente na fase
terminal, mas também durante o trajeto da patologia que o mesmo apresenta. A
unidade de terapia intensiva é um setor que acolhe pacientes cuja peculiaridade
é o risco de vida, mas que propõe recuperação e ficam em observação sob
tratamento intensivo [5]. Os profissionais da saúde que planejam a assistência,
principalmente os enfermeiros, uma vez que ficam integralmente ao lado dos
pacientes, devem proporcionar formas diferenciadas de cuidados, proporcionando
diálogo e o saber ouvir o paciente e sua família com o intuito de adquirir a
confiança de ambos [6]. Diante disso, os enfermeiros conceituaram os cuidados
paliativos com uma abordagem simples focando no alívio da dor, ou seja, no
conforto físico do paciente, e abordaram sobre alívio do sofrimento físico,
espiritual, psicológico e emocional do paciente. O conforto ou bem estar
aparece como elemento comum, e é representado em variadas esferas, de natureza
comum, social, psicológica, espiritual e ambiental, obtendo um significado de
um estado e de um sentimento. Diante disso, o conforto é relacionado aos
cuidados paliativos como forma de eliminar o sofrimento do paciente e família
promovendo o bem-estar e uma morte tranquila [7].
Os
cuidados de enfermagem para os pacientes em cuidados paliativos
Nesta categoria foram
relatados os cuidados que os enfermeiros contribuem nos cuidados paliativos aos
pacientes da unidade de terapia intensiva.
Observou-se que os
enfermeiros direcionaram os cuidados de enfermagem relacionados à questão do
controle do ambiente, mudança de decúbito, higiene, monitoramento dos sinais
vitais, comunicação, apoio à família, massagem de conforto, curativos, dietas,
controle hemodinâmico, entre outros. Percebe-se que a equipe de enfermagem
mostra preocupação, responsabilidade, interação com o paciente com o intuito de
minimizar seu sofrimento através dos cuidados prestados ao mesmo. De toda
equipe profissional, a equipe de enfermagem, através de suas características da
função, mostram ter uma aproximação mais direta e afetiva com os pacientes e
seus familiares. Tais familiares, na maioria das vezes, encontram-se em
situações de angustias e desespero diante do ente querido. Devido a isso, os
enfermeiros, em contato com essas pessoas, se posicionam frente à dor e o
sofrimento, com o objetivo de obter vínculos de confiança mais profundos [8] e
minimizar a dor dos mesmos. Através dos cuidados durante o processo de
terminalidade, o enfermeiro é mais presente em todas as situações, pois o mesmo
procura amenizar a dor através da assistência humanizada. Além disso, observar
se estes cuidados iram proporcionar benefícios aos pacientes, mesmo que não
sejam de cura, mas de melhorar a qualidade de vida do paciente. Procurando
sempre entender a individualidade de cada um através dos gestos que os mesmos
demonstram e não focá-los somente no confinamento da UTI e de aparelhos [9].
Tais cuidados são relatados pelos enfermeiros na procura do bem-estar do
doente, ajudando o mesmo a viver intensamente com a melhor qualidade de vida
possível.
Medidas
para avaliar e controlar a dor
Para o controle da
dor dos pacientes em tratamento na UTI, os profissionais entrevistados revelaram
como primeira opção de escolha o uso de sedação e analgesia. O alívio da dor é
essencial para a recuperação adequada do paciente. O benefício é mais evidente
no paciente que apresenta alteração em diversos órgãos, quando a dor causa
alterações mais intensas. A recuperação é influenciada de forma significativa
pela escolha de agentes analgésicos e sedativos, a sedação deficiente ou
excessiva e o controle insuficiente da dor. Apesar de guias e estudos
publicados, a aplicação de estratégias aprovadas na rotina pode ocorrer de
forma lenta. A analgesia e a sedação em UTI são complexas por inúmeras
comorbidades, interações medicamentosas e disfunção de órgãos [10].
A administração das
medicações prescritas pelo médico responsável também foi uma forma de alívio da
dor desses pacientes citada pelos profissionais durante a entrevista. O desafio
para os profissionais enfermeiros dentro desse manuseio da dor é a
responsabilidade, pois é a equipe de enfermagem que programa a terapia
farmacológica prescrita, dessa forma, medicar o paciente implica em conhecer
além das vias de administração dos medicamentos e sua indicação, sua ação
farmacológica, reações, posologia e interações medicamentosas, o que exige
maior conhecimento da farmacologia em si [11]. Dentre outras respostas citadas
como tratamento para o alívio da dor, os profissionais de enfermagem
entrevistados listaram mudança de decúbito, observar atentamente os sinais de
dor no paciente, acompanhamento psicológico para pacientes que estiverem
acordados, contar com a opinião médica para outras possíveis possibilidades, o
diálogo, massagens de conforto e a fisioterapia motora. O controle e
monitorização da dor e o alívio da ansiedade sofrida durante a internação em
UTI deve ocupar papel de destaque na estratégia terapêutica [12].
Limitações
e dificuldades da equipe de enfermagem nos cuidados paliativos
Durante as
entrevistas, os profissionais revelaram que as limitações e dificuldades mais enfrentadas
diariamente para a realização exímia dos cuidados paliativos e o controle da
dor dentro da UTI foram a ausência de prescrição médica em primeiro lugar, a
falta de treinamento para tais cuidados e o número reduzido de funcionários
que, segundo os mesmos, para que se implante esses cuidados paliativos e o
controle da dor dos pacientes sem limitações, é preciso que haja mais mão de
obra.
Apesar dos cuidados
paliativos terem sido eleitos pela Organização Mundial de Saúde como prioridade
há mais de uma década, a sua definição como área de atuação para diversas
especialidades médicas como geriatria, oncologia, clínica médica, pediatria,
entre outras, têm sido pouco debatida. Consequentemente, tais profissionais
sentem a falta desse treinamento, mantendo sua atuação no extremo da medicina
curativa mesmo naqueles casos onde essa prática mostra-se ineficaz; por
desconhecimento, ainda hoje, alguns médicos questionam o amparo ético e legal
de prover cuidados paliativos e limitação de tratamento em pacientes na fase
final do processo doença. O cuidado paliativo requer planejamento
interdisciplinar e ação multiprofissional, ou seja, se faz necessário uma
equipe multiprofissional capacitada e especializada, para que se possa ofertar
os cuidados paliativos de forma consistente e integral [13].
Ainda foram citadas
pelos profissionais em suas falas limitações que englobavam a ausência da
participação da família no tratamento dos pacientes em cuidados paliativos, os
riscos que alguns desses pacientes pudessem sofrer por conta da sedação, a
falta de medicações em algum período específico que as tais se fizessem
necessárias, falta de material para o conforto do paciente (lençol, etc.),
carência de profissionais psicólogos dentro da UTI, a não influência de
demonstrar o lado emocional, porém respeitando este lado emocional de cada
paciente, algo muito presente durante o processo de terminalidade e a carga
horária de trabalho que não condiz com o tempo para o desenvolvimento das
atividades.
Preocupar-se com o
lado emocional, é acima de tudo, agir em prol da melhoria da qualidade de vida
do paciente terminal e de sua família, capacitando-o, deste modo, a acompanhar
e suportar a dor e a angústia e resgatar a vida num contexto de morte eminente.
O doente precisa ser visto como sujeito presente, que não se limita apenas a um
leito e a uma patologia por isso os profissionais da enfermagem têm que
despertar para a sensibilidade humana colocando-se a serviço e no lugar do
outro [14]. A dificuldade de comunicação entre profissionais de saúde, o
paciente e os familiares é sem dúvida um grande problema nas terapias
intensivas. Um importante aspecto dentro dos cuidados paliativos é saber se
comunicar, informar relacionando-se compaixão. Comparada às medicações, uma
habilidade em comunicação possui eficácia paliativa; pode reduzir sintomas
rapidamente sem efeitos adversos. Assim, a comunicação de uma má notícia é um
dos maiores dificuldades na prática diária dos profissionais [15].
referência nas UTIs brasileiras, a literatura
internacional já apresenta práticas diferenciadas e inovadoras com
desenvolvimento de instrumentos e protocolos para aprimoramento dos cuidados
paliativos ao paciente fora de possibilidade de cura na UTI. Os profissionais
de enfermagem têm um papel preponderante dentro da equipe multidisciplinar, por
serem os que mais tempo permanecem junto ao paciente e também aos familiares,
constituindo-se verdadeiros elos, intermediando a interação entre todos os
envolvidos e implementando a busca por recursos que viabilizem a pessoa enferma
melhor qualidade de vida, e quando isso não for possível, uma morte digna [16].
Conclui-se que o
estudo possibilitou evidenciar que os profissionais reconhecem a importância da
assistência de enfermagem fazendo uso de cuidados paliativos e controlando a
dor. No entanto, os enfermeiros relataram ser insuficiente o número de
profissionais neste cuidado, fazendo com que haja dificuldade de sua
implementação, o que gera sobrecarga de trabalho para outros profissionais.
Ressalta-se, neste estudo, a necessidade de educação permanente como
aprimoramento e contribuição para o cuidado em enfermagem no cuidado paliativo
e controle da dor de pacientes da Unidade de Terapia Intensiva.