REVISÃO
Infecção
do sítio cirúrgico após cirurgias com implante de próteses ortopédicas
Taysa de Fátima Garcia, M.Sc.*, Adriana Cristina Oliveira,
D.Sc.**
*Enfermeira,
Membro do Núcleo de Pesquisa em Infecções Relacionadas ao Cuidar em
Saúde/NEPIRCS, Belo Horizonte MG, **Enfermeira, Professora Associada da Escola
de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Membro do Núcleo de
Pesquisa em Infecções Relacionadas ao Cuidar em Saúde/NEPIRCS, Bolsista de
Produtividade 1D CNPq, Belo Horizonte MG
Recebido em 22 de
maio de 2017; aceito em 4 de dezembro de 2017.
Endereço
para correspondência:
Taysa de Fátima Garcia, Universidade Federal de Belo
Horizonte/UFMG, Rua Araripe, 10, 31015-260 Belo Horizonte MG, E-mail:
taysafati@hotmail.com; Adriana Cristina Oliveira: adrianacoliveira@gmail.com
Resumo
As Infecções de Sítio
Cirúrgico (ISC) representam uma das principais complicações entre os pacientes
submetidos a cirurgias, destacando-se as ocorridas em cirurgias ortopédicas
dependentes de implantes, que comumente se manifestam após a alta hospitalar,
portanto a vigilância destes pacientes após alta é essencial para detecção
precoce da ISC. Objetivo:
objetivou-se identificar o intervalo de tempo entre a realização da cirurgia e
a manifestação das ISC de tais pacientes. Métodos:
Realizou-se uma revisão integrativa da literatura, que utilizou artigos
selecionados nas bases de dados da Pubmed, Science Direct, e Scopus. Resultados: Identificou-se o tempo de
manifestação da ISC em 30 dias, sendo a infecção de órgão/cavidade a de maior
incidência (57,9%); o método de vigilância predominante nos estudos analisados
foram ligações telefônicas (57,8%); e a vigilância por 30 dias foi descrito em
41,7% desses. Conclusão: Verificou-se
assim que a mudança dos critérios proposta pelo NHSN/CDC para vigilância após a
alta hospitalar, de 30 a 90 dias se justifica diante do tempo de manifestação
da ISC predominante nos estudos analisados.
Palavras-chave: cirurgia, infecção
hospitalar, prevenção e controle, ortopedia.
Abstract
Surgical site infection after orthopedic implant surgery
The Surgical Site Infections (SSI) represent one of the major
complications among patients undergoing surgery, especially those that occurred
in dependent orthopedic implants, which usually manifest after hospital
discharge, so the monitoring of these patients after discharge is essential for
early detection of SSI. Aim: The aim
of this study was to identify the time interval between the surgery and the
manifestation of SSI of such patients. Methods:
We conducted an integrative literature review, which used articles selected
from the Pubmed, Science Direct, and Scopus
databases. Results: The manifestation
time of SSI in 30 days was identified, and the body of infection/cavity the
highest incidence (57.9%); the predominant method of monitoring in the analyzed
studies were phone calls (57.8%); and surveillance for 30 days was described in
41.7% of these. Conclusion: It was
verified that changing the criteria proposed by NHSN / CDC for surveillance
after discharge, 30 to 90 days is justified by the prevailing SSI manifestation
of time in the studies analyzed.
Key-words: surgery,
hospital infection, prevention and control, orthopedics.
Resumen
Infección del sitio quirúrgico después de cirugías ortopédicas dependientes de implante
Las Infecciones del Sitio Quirúrgico
(ISQ) representan una de las
principales complicaciones entre los
pacientes sometidos a cirugías, destacándose
las ocurridas en cirugías ortopédicas dependientes de implantes, que comúnmente
se manifiestan después del alta hospitalaria, por lo tanto la vigilancia
de estos pacientes después
de alta es esencial para la
detección precoz de la ISQ. Objetivo: Se objetivó identificar el intervalo de tiempo entre la realización de la cirugía y la manifestación
de las ISQ de tales pacientes. Métodos: Se realizó una revisión integrativa de la literatura, los
artículos utilizados en esta revisión
fueron seleccionados en las bases de datos de Pubmed, Science Direct, y Scopus. Resultados: Se identificó
el tiempo
de manifestación de la ISQ en 30 días, siendo
la infección de órgano/cavidad la de mayor incidencia
(57,9%); el método de vigilancia
predominante en los estudios analizados fueron llamadas telefónicas
(57,8%); y la vigilancia
por 30 días fue descrita en el 41,7% de ellos. Conclusión: Se verificó que el cambio de los
criterios propuesto por el NHSN / CDC para vigilancia después del alta hospitalaria, de 30 a 90 días se
justifica ante el tiempo de
manifestación de la ISQ
predominante en los estudios analizados.
Palabras-clave: cirugía,
infección hospitalaria, prevención y control, ortopedia.
Introdução
As Infecções de Sítio
Cirúrgico (ISC) são consideradas uma das mais importantes dentre as Infecções
Relacionadas à Assistência a Saúde (IRAS) e, atualmente, representam a
principal causa de infecção entre os pacientes hospitalizados nos serviços de
saúde dos Estados Unidos [1,2].
No contexto epidemiológico,
dentre as ISC, destacam-se as ocorridas em cirurgias ortopédicas dependentes do
uso de implantes como as artroplastias de quadril e
joelho. Entre os anos de 2006 a 2008 o National Healthcare Safety Network
(NHSN) registrou a realização de mais de um milhão de cirurgias de artroplastias de joelho e quadril nos hospitais americanos,
onde a taxa de ISC reportada variou entre 0,7% a 1,6% para artroplastias
do joelho e 0,7% a 2,4% para artroplastias de
quadril, o que resultou em uma média estimada de cerca de 6.000 a 20.000
pacientes com ISC [3].
As ISC em artroplastias de quadril e joelho consistem em infecções
profundas com impacto direto no tempo de permanência hospitalar, prolongando a
internação entre 2 a 49 dias [4], aumentando custos com tratamentos
diagnósticos e terapêuticos, estimando-se que sejam gastos cerca de 566 milhões
de dólares ao ano nos Estados Unidos, e 1,5 a 19,1 bilhões de euros no Reino
Unido. Além de delongar o uso de antibióticos e a possibilidade de reabordagem cirúrgica, potencializando os riscos de
morbimortalidade dos pacientes acometidos [1,5,6].
No entanto, tais
infecções se manifestam em sua maioria após a alta hospitalar, prejudicando
muitas vezes estabelecer seu conhecimento e real incidência, bem como o
intervalo de manifestação, sobretudo após o NHSN sugerir que a vigilância das
ISC, antes padronizada para ser realizada até um ano, fosse restrita a 90 dias a partir da data da cirurgia [7]. Ressalta-se que
a vigilância após a alta hospitalar é essencial para identificação real das
taxas de ISC e deve ser realizada independente do método, pelos
estabelecimentos de saúde.
Nessa perspectiva,
conhecer o intervalo de manifestação da ISC em pacientes submetidos a implantes
de prótese de joelho e quadril pode consolidar a proposta de alteração do
período de vigilância pós-alta desses pacientes a ser adotada pelos serviços de
vigilância e controle de infecção, em conformidade com as recomendações do
NHSN/CDC. Diante do exposto, este estudo teve como objetivo identificar o
intervalo de tempo entre a realização da cirurgia e a manifestação das ISC de
tais pacientes.
Material
e métodos
Tratou-se uma revisão
integrativa da literatura, a qual busca evidências por meio da análise de
múltiplos estudos, a fim de possibilitar a síntese do conhecimento e
determinação de lacunas, proporcionando suporte na tomada de decisões [8]. Os
artigos utilizados nesta revisão foram selecionados nas bases de dados da Pubmed, Science Direct, e Scopus.
A seleção dos artigos
ocorreu no período de julho a setembro de 2016 e foram utilizados descritores
controlados de acordo com a nomenclatura DeCs e MeSh:
readmissão do paciente,
implante de prótese, cirurgia ortopédica. E descritores
não controlados: tempo
de manifestação da infecção do sítio
cirúrgico; readmissão por infecção do
sítio cirúrgico e artroplastias e vigilância pós-alta
hospitalar, de forma isolada. Foram realizadas as associações: cirurgia
ortopédica AND readmissão do paciente; vigilância pós-alta hospitalar AND
implante de prótese e readmissão por infecção do sítio cirúrgico AND cirurgia
ortopédica.
Delimitou-se como
critérios de inclusão estudos originais, publicados entre os anos de 2011 a
2016, na íntegra, disponíveis gratuitamente, sem restrição de idiomas e que
trataram do período de manifestação da ISC em pacientes submetidos a cirurgias
ortopédicas com implante de próteses e sua vigilância após a alta hospitalar.
Artigos que abordaram especificamente métodos diagnósticos da ISC, ou tempo de
tratamento da ISC foram excluídos.
Os artigos foram
separados por ano de publicação, a fim de comparar o tempo de manifestação da
ISC nos pacientes acometidos, e sua conformidade ou não com as recomendações do
NHSN/CDC publicadas em 2015. E foram analisados quanto ao nível de evidência e
a sua frequência descrita nos artigos.
A análise do nível de
evidência baseou-se na categorização da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) dos EUA
[9], em que os estudos são classificados de acordo com sua abordagem
metodológica em seis níveis: 1: evidências resultantes
da meta-análise (estudos clínicos controlados e randomizados); 2: obtidas de
estudos experimentais; 3: evidências de estudos quase experimentais; 4: estudos
descritivos (não experimentais) ou qualitativos; 5: resultados provenientes de
relatos de caso/experiência; e 6: evidências baseadas em opiniões ou consensos
de especialistas. Os resultados foram representados por meio de gráficos e
tabelas. Os resultados foram apresentados por meio de gráficos e tabelas de
acordo com o tempo de manifestação, tipo da ISC e período de vigilância após a
alta hospitalar.
Resultados
Foram selecionados 71
artigos, dos quais após leitura analítica delimitou-se 19 de acordo com os
critérios de inclusão e exclusão predefinidos para este estudo. Os artigos
foram encontrados a partir das bases de dados nas seguintes proporções: Pubmed (3/19), Science Direct
(15/19), Scopus (1/19). Foram publicados nos últimos
cinco anos 2012 (3/19), 2014 (4/19), 2015 (5/19) e 2016 (7/19). As informações
acerca do ano de publicação e nível de evidência estão representadas no quadro 1.
Quadro
1 - Relação entre ano e nível de evidencia dos
artigos analisados, (n=19); 2011– 2016.
Dentre os estudos
analisados, 36,8% (n = 7) avaliaram a ISC em artroplastias
de joelho; 15,8% (n = 3) em artroplastias do quadril;
e 47,3% (n = 9) em ambas as cirurgias. No tocante à prevalência da ISC, 52,6%
(n = 10) dos estudos apresentaram esta informação. Destes, 21% (n = 4) apontou
que a ISC acometeu entre 2,1% a 4,1% dos pacientes submetidos a artroplastias do joelho; 5,3% (n
= 1) registrou uma taxa de ISC de 1,1% em artroplastias
de quadril; e em 26,8% (n = 5) a prevalência variou entre 1,5% a 5,7% para
ambas as artroplastias. Quadro 2.
Quadro
2 – Prevalência da ISC em artroplastias
do joelho e quadril, descritas em estudos. (n = 10); 2011-2016.
A relação do tempo de
manifestação conforme o sítio acometido pela ISC está representada no Gráfico 1.
Gráfico
1 – Tempo de manifestação da Infecção do Sítio
Cirúrgico de acordo com o sítio acometido (n = 19); 2010-2016.
O método de
vigilância após a alta foi descrito em todos os artigos analisados e consistiu
em ligações telefônicas, envio de questionários aos pacientes, observação
direta, retorno ambulatorial, e revisão de readmissões/análise de prontuários.
Gráfico 2.
Gráfico
2 – Métodos de Vigilância da Infecção do Sítio
Cirúrgico após a alta hospiotaloar de artroplastia de quadril e joelho (n = 19), 2011-2016.
Para a realização da
vigilância dos pacientes após a alta hospitalar, identificou-se que esta
prática foi descrita em todos os estudos, no período entre 30 dias até um ano
da data da cirurgia, considerando que alguns estudos apresentaram mais de um intervalo
de vigilância. Gráfico 3.
Gráfico
3 – Período de vigilância após a alta hospitalar
dos pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas com implante de próteses (n =
19), 2011-2016.
No que diz respeito
ao período de vigilância pós-alta hospitalar, adotado antes e após as novas
recomendações do NHSN/CDC de 2015, percebeu-se que estudos publicados após este
ano descreveram tempo de vigilância similar em relação aos anteriores, no
entanto, destes, 41,7% apontaram o período de 30 dias. Gráfico 4.
Gráfico
4 – Período de vigilância após a alta hospitalar
em função da ano de publicação (n = 19), 2011-2016.
No tocante ao método
de vigilância descrito nos estudos, em função do ano de publicação, predominou
a vigilância pós-alta por meio de ligações telefônicas, verificando-se no ano
de 2012 uma frequência de uso deste método em 75% (n = 3) dos casos analisados;
em 2014 e 2015 em 50% (n = 2) dos estudos e em 2016 em 36,3% (n = 4).
A revisão de
prontuários e exames dos pacientes foi demonstrada em 25% (n = 1) dos estudos
publicados em 2012; 50% (n = 2) em 2014; 33,3% (n = 2) em 2015 e em 27,2% (n =
3) em 2016. A avaliação por observação direta do paciente foi descrita apenas
entre os anos de 2015 e 2016, na proporção de 33,3% (n = 2) e 36,3% (n = 4)
respectivamente.
Discussão
A identificação da
ISC consiste em uma ação fundamental para promover a segurança do paciente.
Nesse sentido a prática de vigilância após a alta hospitalar dos pacientes
submetidos a cirurgias ortopédicas com implante de próteses é crucial para
detecção precoce de casos, possibilitando a monitoração e intervenção rápida
dos eventos adversos que acometem os pacientes [1].
Nos artigos
analisados, o período para o desenvolvimento e identificação da ISC variou
entre 30 dias a um ano após a cirurgia, predominando, no entanto, a readmissão
de pacientes no período de 30 a 90 dias, em conformidade com as novas
diretrizes propostas pelo CDC [7]. Um
estudo realizado em Chicago entre os anos de 2006 a 2010 identificou que, dos
pacientes submetidos a cirurgias de artroplastias do
quadril e joelho que desenvolveram a ISC, em 4,2% a ISC se manifestou em um
período de 30 dias e 7,8% até 90 dias [15].
Corroborando os
resultados deste estudo e das novas recomendações do NSHS 2015, outra pesquisa
realizada na Califórnia [29], entre 2006 e 2009, identificou o tempo de
manifestação da ISC em 2.114 cirurgias de artroplastia
total do quadril e 2.465 de artroplastias total do
joelho. Notificou que 60% das ISC após cirurgias do quadril e 54% após joelho
ocorreram no prazo de 30 dias; enquanto 16% e 14%, respectivamente, ocorreram
entre 60 dias e 5% e 6% manifestaram no período de 90 dias após a data da
cirurgia [29].
No tocante ao tempo
recomendado para o acompanhamento dos pacientes submetidos a cirurgias com
implante de próteses, embora as novas diretrizes do NHSN sugiram que aconteça
entre 30 e 90 dias [7], o período predominantemente descrito nos artigos foi de
um ano, mesmo nos estudos publicados após as novas recomendações do NHSN/2015.
Todavia, a
recomendação da vigilância após a alta hospitalar até 90 dias após a cirurgia
tem sido fundamentada por outros aspectos como o financeiro. Estudo realizado
na Finlândia [30] identificou que o gasto estimado com a vigilância pós-alta
hospitalar é de 15 euros por paciente, totalizando cerca de 14.500 euros
anualmente. No Reino Unido um estudo [31] evidenciou que, a cada cinco meses,
gastam-se aproximadamente 5.200 euros com ligações telefônicas aos pacientes para
investigação da ocorrência da ISC.
Os recursos
utilizados para a vigilância pós-alta, representa um impacto importante na
relação de custos para as instituições, especialmente quando acrescida da
demanda de recursos humanos para sua realização. Estima-se que cada enfermeiro
necessite de aproximadamente 18,5 horas semanais para investigar a ISC [31].
No que diz respeito
aos métodos de vigilância após a alta hospitalar, a observação direta é
considerada como “padrão-ouro” para identificação da ISC por permitir a
avaliação direta da ferida operatória [7], entretanto consiste em um método que
exige a disponibilidade e treinamento de profissionais, dificultando a adesão
de muitas instituições [32].
Um estudo holandês
[33] avaliou a incidência da ISC no período de 1999 a 2008, e corrobora a
diretriz do CDC ao demonstrar que 62% das ISC foram detectadas a partir de
observações feitas por profissionais especializados, dentro das instituições
responsáveis; justificando que o uso deste método impacta na economia de tempo
e custos, reforçando a restrição do período de avaliação dos pacientes de um
ano para 90 dias, conforme as novas diretrizes do NHSN [33].
A seguir da
observação direta o CDC recomenda a revisão de prontuários e exames dos pacientes
e por último os inquéritos eletrônicos, ou telefônicos que podem ser realizados
por meio de e-mails, cartas ou ligações [7]. Tais métodos, no entanto, podem
ser afetados pela inabilidade dos pacientes em avaliar a própria ferida
cirúrgica e consequentemente não informarem de forma satisfatória as condições
para ocorrência da ISC [7].
Ressalta-se que a
observação direta dos pacientes consiste em um importante indicador para as
instituições hospitalares devido à identificação e readmissão dos pacientes nos
locais onde suas cirurgias foram realizadas, favorecendo a notificação da ISC e
reabordagem dos pacientes em tempo hábil,
proporcionando maior segurança aos pacientes acometidos.
No entanto, além do
método a ser adotado, custo agregado, demanda de recursos humanos, o presente
estudo apontou que não há duvida da manifestação de tais infecções dentro desse
período de 90 dias, o que corrobora as novas recomendações do NHSN de 2015,
facilitando a organização dos serviços de vigilância das infecções para otimização desse tempo sugerido, reduzindo custos e
facilitando que o mesmo seja conduzido.
Conclusão
A partir dos
resultados obtidos, verificou-se que a mudança dos critérios proposta pelo
NHSN/CDC, para vigilância após a alta hospitalar, de 30 a 90 dias após a data
da cirurgia se justifica diante do tempo de manifestação da ISC encontrado na
maior parte dos estudos. Deve-se considerar, no entanto, o investimento nos
métodos de vigilância objetivando sua execução de maneira eficiente, visto que
sua efetividade varia de acordo com o perfil de cada instituição bem como dos
pacientes hospitalizados.
Todavia essa mudança
é possível e representa um ganho substancial para os serviços de saúde, com a
finalidade de investir em intervalos menores de vigilância e uma confiabilidade
na obtenção desses dados. A recomendação anterior, por um ano a partir da data
de cirurgia, na maioria das instituições representava um desafio maior para o
alcance e monitorização dos pacientes, o que impactava na execução fidedigna da
vigilância após a alta.
Ressalta-se que, para
consolidar a mudança de redução do período de vigilância, estudos prospectivos
devem ser realizados a fim de concretizar as novas recomendações. Além disso,
devem permitir a sinalização das medidas de vigilância, especialmente no
tocante às cirurgias ortopédicas com uso de implante, que, quando ocorrem,
resultam em um impacto negativo para os pacientes e instituições. Nesse sentido
a mudança de critérios pode propiciar o conhecimento e confiabilidade mais
precisos dos métodos de vigilância melhorando a produção de indicadores e,
consequentemente, a assistência aos pacientes acometidos pela ISC.
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