ARTIGO
ORIGINAL
Efeito
agudo do alongamento por Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva associado a
TENS e crioterapia na flexibilidade dos músculos isquiossurais de mulheres saudáveis
Acute effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation stretching
associated with TENS and cryotherapy in the flexibility of hamstring muscles of
healthy women
Francisco Roberto
Rebouças Junior*, Luana Priscila Diniz Martins*, Moisés Costa do Couto, Ft.,M.Sc.**
*Graduado
em Fisioterapia, Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Universidade
Potiguar,**Especialista em Biomecânica, Universidade Potiguar, Faculdade
Diocesana de Mossoró
Recebido em 10 de
julho de 2017; aceito em 23 de outubro de 2017.
Endereço
para correspondência:
Moisés Costa do Couto, Av. João da Escóssia, 1561,
Nova Betânia, 59607-330 Mossoró RN, E-mail: moisescouto@gmail.com, Luana
Priscila Diniz Martins: luanaprisdm@gmail.com; Francisco Roberto Rebouças
Junior: jnior.roberto@gmail.com
Resumo
Introdução: O alongamento por
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) é o mais efetivo dentre os tipos
de alongamento. O ganho de flexibilidade após o alongamento se deve também ao
aumento da tolerância do indivíduo ao estiramento do músculo, portanto,
recursos analgésicos associados ao alongamento por FNP podem potencializar o
efeito desta técnica. Objetivo:
Verificar o efeito agudo do alongamento por FNP associado a
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) e a crioterapia
na flexibilidade dos músculos isquiossurais de
mulheres saudáveis. Material e métodos:
Sessenta voluntarias foram distribuídas aleatoriamente em quatro grupos: (G1)
Grupo Controle; (G2) Alongamento por FNP isolado; (G3) Alongamento FNP
associado a TENS; (G4) Alongamento FNP associado à crioterapia.
Resultados: Na análise intragrupo foi observado aumento da flexibilidade na
comparação antes e depois da aplicação das técnicas em todos os grupos (p <
0,001), exceto no G1. Na análise intergrupo, foi observada diferença
estatística apenas na comparação dos três grupos experimentais (G2, G3 e G4)
com o grupo controle (G1) (p ≤ 0,002). Conclusão: O alongamento por FNP aplicado isoladamente e associado
a TENS ou crioterapia são igualmente eficazes para
aumentar a flexibilidade de forma aguda dos músculos isquiossurais
de mulheres saudáveis.
Palavras-chave: exercícios de
alongamento muscular, propriocepção, analgesia, músculos isquiotibiais.
Abstract
Introduction: Stretching by Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is the
most effective among the types of stretching. Increased flexibility after
stretching is also due to increased tolerance of the subject to the stretching
of the muscle, therefore, analgesic resources associated with PNF stretching
may potentiate the effect of this technique. Objective: To measure the acute effect of PNF stretching associated
with Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) and cryotherapy in the
flexibility of hamstring muscles of healthy women. Methods: Sixty volunteers were randomly assigned to four groups:
(G1) Control Group; (G2) PNF Stretching isolated; (G3) PNF with TENS; (G4) PNF
associated with cryotherapy. Results:
In the intragroup analysis, an increase in flexibility was observed in the
comparison before and after the application of the techniques in all groups (p
< 0.001), except G1. In the intergroup analysis, a statistical difference
was observed only in the comparison of the three experimental groups (G2, G3
and G4) with the control group (G1) (p ≤ 0.002). Conclusion: PNF stretching applied isolated and associated with
TENS or cryotherapy are equally effective to increase the acute flexibility of
the hamstring muscles of healthy sedentary women.
Key-words: muscle
stretching exercise, proprioception, analgesia, hamstring muscles.
A flexibilidade é a
capacidade de mover uma ou várias articulações por toda a amplitude de
movimento (ADM) de forma indolor e sem restrições. A flexibilidade é importante
por fornecer postura saudável, manter a ADM em um nível satisfatório para a
realização de atividades de vida diária ou desportivas, prevenir lesões e
melhorar o desempenho físico [1,2]. Sedentarismo, imobilismo, senilidade,
distúrbios metabólicos e obesidade são alguns fatores que contribuem para a
diminuição de flexibilidade e consequente diminuição da ADM [3-5]. Exercícios
de alongamento muscular são comumente utilizados para aumentar a flexibilidade
através do estiramento máximo dos músculos [6].
Existem diferentes
tipos de alongamento: estático, balístico e por Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva (FNP), sendo este último o mais efetivo no ganho de ADM [7-10].
O alongamento por FNP, que também pode ser definido como contrai-relaxa, é
caracterizado pela utilização de um alongamento estático, seguido imediatamente
de uma contração isométrica máxima do músculo alongado e novamente o
alongamento [11]. A justificativa fisiológica para a efetividade deste tipo de
alongamento tem sido amplamente discutida na literatura científica, fatores
como inibição autógena, redução da viscoelasticidade e principalmente o aumento
da tolerância do indivíduo ao alongamento são os mais aceitos [12-14].
Sugere-se que este
tipo de alongamento seja capaz de gerar um aumento no limiar da dor durante sua
realização, fazendo com que parte do ganho de flexibilidade, percebido após o
alongamento, se deva ao prolongamento da tolerância ao estiramento [15]. A Estimulação
Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) é um recurso que promove analgesia e,
portanto, pode aumentar ainda mais a tolerância dolorosa do indivíduo durante o
alongamento [16]. A TENS produz um tipo de estimulação
tátil capaz de diminuir a sensação dolorosa local, no segmento medular
correspondente ao dermátomo estimulado pela corrente
elétrica [17], sua ação é explicada pela teoria da comporta da dor [18].
Outros estudos
indicam que o uso de recursos que limitem a descarga neural pode diminuir a
ativação muscular reflexa, como também a dor, aumentando o efeito de tolerância
às manobras de alongamento. Algumas pesquisas têm demonstrado a eficiência da
aplicabilidade do gelo com esse propósito, por causar atenuação da atividade do
fuso muscular e menor percepção dolorosa [19,20]. Portanto, este recurso
associado ao alongamento por FNP também pode potencializar o efeito da técnica.
Não foram encontrados
até a presente data, estudos científicos que tenham comparado os efeitos agudos
da associação entre a TENS, crioterapia
e o alongamento por FNP em um único trabalho. Diante do exposto, este estudo
tem como objetivo verificar o efeito agudo do alongamento por FNP associado a
TENS (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) e a crioterapia
na flexibilidade dos músculos isquiossurais de
mulheres saudáveis.
Material
e métodos
Tipo do
estudo, local e amostra
O presente estudo é
um ensaio clínico controlado realizado no Laboratório de Ortopedia e
Traumatologia da Universidade Potiguar (UnP)
Campus Mossoró/RN. Foram convidadas sessenta voluntárias alunas da universidade
para participar do estudo. Após o convite, e assinatura do TCLE (Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido) as voluntárias responderam uma ficha de
avaliação, elaborada pelos pesquisadores, e o
Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), versão curta, para
avaliar o nível de atividade física. Após este procedimento, os dados foram analisados e feito a inclusão e exclusão das voluntárias.
Critérios
de inclusão e exclusão
Foram considerados
critérios de inclusão: ter idade entre 18 e 30 anos; não fazer uso de medicação
analgésica ou relaxante muscular nas últimas 72h antes da avaliação; ter Índice
de Massa Corporal (IMC) entre 18,5 e 29,9 caracterizado
como peso ideal e sobrepeso segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) e ser
classificada como sedentária ou irregularmente ativa segundo o IPAQ. Optou-se
por não incluir as mulheres consideradas ativas ou muito ativas com o objetivo
de manter a homogeneidade da amostra, por entender que o nível de flexibilidade
dessas mulheres difere de sedentárias e/ou irregularmente ativas.
Foram excluídas as
voluntárias que tinham reação alérgica ao gelo; que possuíram hiperflexibilidade, ou seja, flexibilidade >30cm avaliada pelo Banco de Wells; e que apresentassem algum
tipo de lesão ortopédica nos membros inferiores.
As voluntárias
selecionadas foram distribuídas aletoriamente, através de um site de
randomização (www.random.org), em quatro grupos: (G1) grupo controle que não
foi submetido a nenhum tipo de intervenção; (G2) grupo submetido ao alongamento
por FNP isolado; (G3) grupo submetido ao alongamento por FNP associado a TENS;
(G4) grupo submetido ao alongamento por FNP associado à crioterapia.
Todos os grupos foram submetidos a avaliação e
reavaliação da flexibilidade através do Banco de Wells.
Aspectos
éticos
O estudo foi
submetido para a apreciação do Comité de Ética da Universidade Potiguar-UnP sob número CAAE:
59750416.4.0000.5296 e aprovado com o número de protocolo: 1.755.717. O
trabalho foi realizado de acordo a Resolução n.º466/12 do Conselho Nacional de
Saúde. Todas as voluntárias foram informadas dos objetivos do estudo, leram e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Procedimentos
O estudo teve três
momentos. As participantes foram submetidas à mensuração da flexibilidade dos
músculos isquiossurais pelo Banco de Wells (1º
momento), em seguida o protocolo de alongamento foi aplicado de maneira
isolada, em associação com a TENS ou em associação com
crioterapia (2º momento), e então as participantes
foram reavaliadas imediatamente após a aplicação dos protocolos para
verificação do efeito agudo dos recursos (3º momento).
Para a avaliação e
reavaliação da flexibilidade dos músculos isquiossurais
foi utilizado um Banco de Wells da marca Sanny®.
Durante as avaliações, as participantes foram posicionadas sentadas sobre um
colchonete, os membros inferiores permaneceram em flexão do quadril e extensão
de joelho e com as mãos sobrepostas, após o comando dos pesquisadores as
voluntárias moveram o escalímetro do banco por meio
de uma flexão do tronco até o máximo que lhe fosse possível, mantendo extensão
de joelhos, cotovelos e punhos. Foram realizadas três mensurações, das quais foi
registrado e analisado o máximo valor encontrado, expresso em centímetros (cm).
O G1 realizou apenas
a avaliação através do Banco de Wells descrita anteriormente e, após 25
minutos, a reavaliação. Na intervenção, o G2 realizou alongamento por FNP de
maneira isolada. Para isto, a voluntária ficou em decúbito dorsal, com a coxa
contralateral ao membro alongando estabilizada pelo pesquisador. As voluntárias
foram instruídas a relaxar totalmente os membros inferiores para não oferecer
nenhuma resistência. O pesquisador flexionou passivamente o quadril da
participante com joelho estendido até a posição em que a mesma referisse algum
desconforto na parte posterior da coxa, em seguida apoiou o mesmo membro
inferior da indivídua em seu ombro. Foi solicitado que a voluntária realizasse
uma força máxima para estender o quadril por cinco segundos de maneira
isométrica contra resistida. Ao final deste tempo, a voluntária relaxou e em
seguida teve novamente o quadril flexionado passivamente, até referir um novo desconforto.
A manobra foi repetida por duas series de três repetições, mantendo um
intervalo de 30 segundos de descanso entre cada uma [21]. Optou-se por manter a
contração durante cinco segundos pois é a duração
ótima da contração isométrica para a técnica de FNP [22]. O mesmo procedimento
foi repetido no membro contralateral.
Para o G3, foi aplicada a TENS convencional da marca Quark, eletrodos
quadrados de borracha posicionados de forma coplanar no vente muscular (terço
médio) dos músculos isquiossurais. Foram utilizados
os seguintes parâmetros: Frequência 100 Hz; duração do pulso 100 µs e
intensidade no limite sensorial tolerável de cada participante, sem contração
muscular. A estimulação durou 25 minutos, logo em seguida, os eletrodos foram
retirados, feito a higienização do local e realizado o
alongamento por FNP, da mesma forma descrita para o G2.
No G4, foi aplicada
uma compressa em gel crioterápica da RMC Gel Clínico® de 500
g congelada sobre um papel toalha no vente muscular (terço médio) dos
músculos isquiossurais durante 25 minutos.
Imediatamente após, foi realizado o alongamento por FNP sob a mesma forma
descrita anteriormente.
Análise
estatística
Os dados foram
tabulados sob forma de média e desvio padrão, em
seguida foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov e
constatada a normalidade. Na comparação de flexibilidade antes e depois de um
mesmo grupo (intragrupo) foi aplicado o teste t
pareado para amostras paramétricas. Na comparação do ganho entre todos os
grupos (intergrupo), ou seja, a subtração entre os valores do antes e depois de
flexibilidade foi utilizado o teste de ANOVA (One-way)
para amostras paramétricas e o pós-teste de Tukey. Em
todos os casos foi considerado o nível de significância de p < 0,05.
Na Tabela I estão
sintetizados os dados de caracterização da amostra para cada grupo sob a forma
de média e desvio padrão.
Tabela
I - Dados de caracterização da amostra.
O Gráfico 1 apresenta a comparação da flexibilidade em centímetros de
cada grupo. Foi observado aumento significativo na flexibilidade em todos os
grupos (p < 0,001), exceto no G1.
*(p < 0,001)
Gráfico
1 - Comparação antes e depois da flexibilidade intragrupo.
O Gráfico 2 mostra a comparação do ganho de flexibilidade intergrupo,
ou seja, a diferença de flexibilidade entre a avaliação e reavaliação. É
possível identificar que o G2, G3 e o G4 não apresentaram diferença estatística
entre si, porém apresentaram aumento de flexibilidade estatisticamente
diferente em comparação ao G1.
*Comparação G1 e G2 (p
= 0,002); ** Comparação G1 e G3 (p = 0,001); ***Comparação G1 e G4 (p <
0,001). Não houve diferença na comparação entre os grupos G2, G3 e G4
(p>0,05).
Gráfico
2 - Comparação do ganho de flexibilidade
intergrupo.
Os resultados
mostraram que os grupos experimentais (G2, G3 e G4) obtiveram aumento da
flexibilidade dos músculos isquiossurais através do
alongamento por FNP feito de maneira isolada e associada com recursos
fisioterapêuticos analgésicos, confirmando sua eficácia neste músculo quanto
comparado ao grupo controle (G1).
O G2 realizou o
alongamento por FNP de maneira isolada e apresentou aumento de flexibilidade na
comparação intragrupo e maior ganho em relação ao G1
(controle). A justificativa da eficácia do alongamento por FNP tem sido
bastante discutida na literatura, inicialmente foi proposto que este tipo de
alongamento ativa mecanismos neurofisiológicos que desencadeiam a inibição
autógena, ou seja, o relaxamento reflexo do músculo alongado pela ativação do
Órgão Tendinoso de Golgi (OTG), favorecendo o
alongamento do músculo e, portanto, o ganho de flexibilidade. Outras pesquisas
contestam a influência da inibição autógena e consideram que alongamento por
FNP influencia o ponto em que o estiramento é percebido ou tolerado [13]. A
teoria que parece ser mais plausível é a associação destes dois fatores
juntamente com a redução da viscoelasticidade que promove o “relaxamento do
estresse muscular”, diminuindo o torque passivo e a rigidez muscular, mecanismo
protetor do músculo; e a inibição recíproca, mas esta só ocorre quando o
músculo antagônico ao alongado contrai-se durante a FNP [12,23], o que não foi
o caso do presente estudo.
O G3 também
apresentou aumento de flexibilidade na comparação intragrupo
bem como na comparação do ganho com o G1. A aplicação do alongamento precedido
pelo uso da TENS resultou na diminuição da condução dolorosa enquanto o músculo
era alongado devido a teoria da comporta da dor
[16,18], potencializando o efeito da FNP em aumentar a tolerância da voluntária
ao estiramento do músculo [12]. Resultado diferente foi visto por Maciel e
Câmara [24] que associaram a TENS com o alongamento estático, e que pode ser
justificado pelo fato do alongamento estático talvez não proporcionar o aumento
da tolerância como comprovadamente a FNP é capaz.
Assim como os demais
grupos experimentais, o G4 mostrou aumento de flexibilidade na comparação intragrupo e na comparação com o G1. O alongamento
associado à crioterapia promove efeitos que
justificam estes ganhos, como a diminuição da atividade futsal. O fuso muscular
possui função substancial durante o alongamento do músculo, pois seu impulso facilitatório amplia o grau de tensão do músculo,
proporcionando certa limitação de flexibilidade [25], dessa forma, quanto maior
for o input sensorial, maior será a ativação muscular. A crioterapia
utilizada na presente pesquisa conseguiu atenuar este efeito complicador para o
alongamento.
Outro efeito da
associação entre crioterapia e alongamento por FNP é
a analgesia. Conforme descrito anteriormente, a inibição da dor pela ativação
de vias nervosas sensitivas cutâneas, aumenta a
tolerância da voluntária ao estiramento muscular e o ganho de flexibilidade
[12]. Estes resultados são corroborados por estudos anteriores, como o de Brodowicz et al. [26], que
afirmam que a aplicação da crioterapia produz maior
ganho na flexibilidade do que o alongamento associado ao calor ou ao
alongamento estático isolado, como também o estudo de Brasileiro et al. [20]
que propõe que os efeitos agudos do alongamento são favoráveis quando
antecedido por resfriamento através de compressas crioterápicas.
Em contrapartida, tem
sido proposto na literatura efeitos contraditórios aos
encontrados nesta pesquisa. O resfriamento pode aumentar a rigidez
tecidual, reduzindo a flexibilidade e, portanto, diminuindo a eficiência das
técnicas de alongamento [27], diante disso, recursos que reduzam a rigidez,
como o aquecimento, aumentariam a sua eficácia, conforme evidenciado em outros
estudos [28]. Entretanto, este efeito prejudicial não foi visto na presente
pesquisa, assim como no estudo de Brasileiro et al. [20], talvez pelo tempo de aplicação menor da crioterapia.
Os resultados
mostraram que não há diferença no ganho de flexibilidade entre o alongamento
por FNP de maneira isolada e associada com a TENS ou crioterapia, portanto recomenda-se para a prática clínica
da fisioterapia a aplicação do alongamento por FNP de maneira isolada, uma vez
que este tipo de alongamento por si só já traz ganhos consideráveis. Desta
forma, é possível simplificar o procedimento de intervenção, poupar tempo de
atendimento, conter gastos financeiros e manter a sensibilidade local como forma
de proteção contra o estiramento muscular exagerado. Vale ressaltar que os
ganhos de flexibilidade abordados nesta pesquisa são agudos e a persistência
destes benefícios carece de avaliações no aspecto longitudinal.
Com os resultados
analisados e discutidos no presente estudo, constatou-se que o alongamento por
FNP feito isoladamente ou associado aos recursos analgésicos utilizados neste
trabalho (TENS ou crioterapia) são igualmente
eficazes para aumentar a flexibilidade de forma aguda dos músculos isquiossurais de mulheres saudáveis.