RELATO
DE CASO
Aplicação
da drenagem linfática eletrônica em edemas de membros inferiores
Application of electronic lymphatic drainage in lower limb edema
Beatriz Bergocê
Arruda*, Laís Cristina Dias*, Juliana Aparecida Ramiro Moreira, Ft.**
*Graduandas
do Curso de Bacharelado em Estética pelo Centro Universitário Hermínio Ometto
FHO/Uniararas, **Especialista em Fisioterapia Dermato-Funcional e Estética pelo
Centro Universitário Hermínio Ometto, FHO/Uniararas, Docente do Curso de
Bacharelado em Estética FHO/Uniararas
Recebido 24 de maio
de 2017; aceito 15 de julho de 2017.
Endereço
para correspondência:
Juliana Aparecida Ramiro Moreira, Centro Universitário Hermínio Ometto, Av. Dr.
Maximiliano Baruto, 500 Jd Universitário 13607-339 Araras SP, E-mail:
juliana.rm@uniararas.br; Beatriz Bergocê Arruda: biarruda2015@hotmail.com; Laís
Cristina Dias: lais.cristina.dias@hotmail.com
Resumo
O objetivo deste
estudo foi verificar os efeitos do Drenagem Linfática
Eletrônica (DLE) em edemas de membros inferiores (MMII). A metodologia contou
com 2 voluntários do gênero feminino com idade entre
21 e 25 anos, apresentando edemas nos MMII, os quais foram medidos por meio da
fita métrica. O aparelho utilizado para realização deste estudo foi o Ciclus®.
Foram realizadas as sessões de drenagem linfática eletrônica nos MMII, uma vez
por semana, totalizando 10 sessões com duração de 50 minutos cada. Pode-se
concluir neste estudo de caso que após a aplicação do aparelho de drenagem
linfática eletrônica, houve uma redução significativa nos membros inferiores
nos dois participantes do estudo. Porém é necessário realizações de mais
estudos práticos com maiores números de participantes e principalmente no que
se diz respeito a parâmetros e colocação dos eletrodos.
Palavras-chave: sistema linfático,
edema, tratamento, membros inferiores, eletroterapia.
Abstract
The aim of this study was to demonstrate the increase of lymphatic and
venous return using electronic lymphatic drainage. The methodology included two
female volunteers 20 to 30 years old, with edema of the lower limbs, measured
with a metric tape. The equipment used for this study was the Ciclus®. The Electronic lymphatic drainage sessions were
performed in the lower limbs once a week, totalling
10 sessions with 50 minutes each. We observed after the application of the
electronic lymphatic drainage device a significant reduction in the lower limbs
in the two participants. However, it is necessary to carry out more practical
studies with larger numbers of participants and especially with regard to
parameters and placement of the electrodes.
Key-words: lymphatic
system, edema, treatment, lower limbs, electrotherapy.
Introdução
O sistema linfático
tem sua origem embrionária no mesoderma, que se desenvolve
junto com os vasos sanguíneos, as artérias e os vasos sanguíneos formando uma
circulação completa que é impulsionada pelo coração. Porém o sistema dos vasos
linfáticos forma apenas uma meia circulação que é iniciada no tecido conjuntivo
e passa pelos linfonodos desembocando um pouco antes do coração [1,2].
Segundo Guirro [3], o
sistema linfático pode-se se assemelhar ao sistema sanguíneo, mas existem
diferenças entre esses dois sistemas: o sistema linfático não possui um órgão
que bombeia o sangue, mais possui importantes funções como o retorno do liquido
intersticial para a corrente sanguínea, a distribuição de microrganismo e
distribuição de partículas estranhas na linfa, produção de anticorpos e
respostas imunes especificas.
Este sistema tem uma
extensa rede de capilares, vasos coletores, órgãos linfoides e linfonodos. No
sistema a linfa representa um tecido imunológico que transporta uma grande
quantidade de leucócitos e desempenha um importante papel no transporte de
substâncias no organismo. Ela ajuda a eliminar o excesso de liquido da corrente
sanguínea, é rica em anticorpos, ou seja, quando o sistema linfático não cumpre
corretamente suas funções o corpo fica com excesso de liquido que não é
absorvido gerando o aparecimento de edemas e peso nos membros inferiores [2].
Segundo Andreoli [4], os capilares são uma rede muito fina que se torna a
primeira estrutura do sistema linfático, suas paredes são permeáveis, o que
permite a entrada de macromoléculas de proteínas e minerais que não são
absorvidas pelo sistema venoso.
Tramontin [5] relata
que os capilares linfáticos são compostos por pequenos vasos nas células
endoteliais onde se unem ao tecido conjuntivo. Essa junção forma uma válvula
funcional em um único sentido, no liquido intersticial se faz uma pressão para
fora dos capilares linfáticos, onde empurram as margens das células
endoteliais, para a facilitação da penetração do liquido. Dentro do capilar o
liquido não pode mais retornar para o espaço intersticial por conta da pressão
no interior dos capilares, com isso os capilares linfáticos são bem mais
permeáveis que a maioria dos capilares sanguíneos, que não conseguem absorver
moléculas grandes de proteínas e microrganismos.
Essas redes se
espalham por todo corpo onde se originam os vasos linfáticos, sendo eles
superficiais e profundos. Os vasos superficiais são localizados acima da fáscia
muscular drenando os tecidos superficiais e abaixo desta fáscia estão
localizados os vasos profundos responsáveis pela drenagem de músculos,
cavidades articulares, órgãos e vísceras, possuindo propriedade física de
alongamento e contratilidade. Esses vasos linfáticos são divididos em capilares
linfáticos, vasos coletores, troncos linfáticos e linfonodos [2,6].
Os linfáticos
iniciais iniciam-se em pequenos tubos em forma de laço que aparecem
fechados para o interstício. Eles não possuem válvulas como os demais vasos
linfáticos, mas apresentam pregas endoteliais saliente no lúmen capilar, com
isso o líquido flui nos linfáticos iniciais por diferentes direções. Eles desembocam nos pré-coletores, que por sua vez são envolvidos
por uma rede fibrilar conjuntiva que possuem um formato anelar e uma membrana
basal continua, apresentando uma estrutura capilar que é envolvida internamente
por um tecido conjuntivo. Neste segmento as válvulas possibilitam a contração e
a distensão dos vasos [1,2].
Segundo Andreoli [4],
os pré-coletores se liga ao coletor pelos capilares onde suas paredes são
formadas pelos tecidos endoteliais, estando no seu endotélio interno, que é
coberto pelo tecido conjuntivo, fibras elásticas e musculares. Eles possuem
válvulas na membrana interna, o que faz que o fluxo da linfa é
unidirecional.
Os pré-coletores
desembocam nos coletores, que são um longo caminho linfático visível nas
linfografias. Eles seguem uma linha relativamente reta e possuem seus próprios
vasos sanguíneos. Os coletores são mais ricos em válvulas do que as veias; as
válvulas tem um formato de meia-lua que garantem o fluxo em direção ao coração
[7].
Os coletores são a continuação
dos pré-coletores: eles têm um calibre maior, possuem válvulas e conduzem a
linfa no sentido centrípeto. Os coletores têm suas paredes formadas por fibras
musculares lisas. Nos membros inferiores, o sistema linfático superficial pode
se classificar em medial e posterior: no medial os coletores seguem o trajeto
da veia safena magna até os linfonodos inguinais drenando as faces medial e
anterior da perna e da coxa. No posterior o trajeto segue o da veia safena
parva, que drena as faces lateral e posterior da perna para os linfonodos
poplíteos, onde se junta aos linfonodos mais profundos da região [4].
Já os troncos
linfáticos são os ductos torácicos e os ductos linfáticos direito e esquerdo,
sendo o maior vaso linfático o ducto torácico. O ducto torácico recebe a linfa
dos membros inferiores e dos órgãos abdominais. O ducto esquerdo se forma pela junção
do tronco jugular esquerdo, trazendo a linfa da parte esquerda da cabeça e os
dois troncos reúnem pouco antes de penetrarem no ducto torácico [1,2].
Por fim os linfonodos
são conhecidos como gânglios linfáticos ou também como nódulos linfáticos, são
formados de 600 a 700 nódulos em todo o organismo que se encontram
em grupos de linfonodos na axila, virilha, pescoço, perna e em várias regiões
profundos do corpo. O sistema linfático apresenta funções importantes como a
remoção de bactérias e substâncias estranhas que são removidos pela linfa
através dos fagócitos presentes no linfonodos. Todos os tecidos do corpo
encontram-se nos canais linfáticos que drenam o excesso de líquidos [2].
O excesso de líquidos
promove edemas intracelulares que são localizados no tecido conjuntivo
intersticial onde armazena grandes quantidades de água, no entanto as células
são expandidas, não havendo nutrição por difusão. Quando a célula do corpo
alcança 0,1 mm não é mais considerada a nutrição da mesma [1].
Então o edema é um
acúmulo de líquido intersticial onde ocorre a quebra do mecanismo que controlam
a distribuição do volume de líquidos no interstício. O mesmo envolve apenas
fatores que influencia o fluxo do fluído ao longo do leito capilar ou pode ocorrer
alterações no controle do volume do compartimento extracelular e do líquido
corporal total que ocasiona o edema generalizado [8].
Segundo Leduc e Leduc
[7], os sinais do edema são contraditórios, pois aparecem à noite e outros são
mais evidentes ao se levantar, e por mais indicado que possa ser o repouso, a
atividade física favorece a eliminação. Para que seja equilibrado o edema é
necessário que as vias de drenagem sejam suficientes para a evacuação do
líquido trazido pela filtragem. Para ocorrer o edema é preciso a interrupção da
constante renovação do liquido intersticial. O edema ligado ao excesso de
liquido de origem vascular apresenta o sinal do godet, que é a depressão persistente ocasionada pela pressão do
dedo sobre o tecido edematoso.
De acordo com
Carvalho [9], o edema é causado por uma falha do sistema linfático em remover
líquidos e substâncias que são drenadas. Classifica-se em primário e
secundário: as alterações primárias são decorrentes de causas congênitas, as
alterações secundárias ocorrem durante a vida, causando uma agressão ao
sistema.
Segundo Borges [6], o
linfedema atinge um grande número de pacientes, principalmente após um processo
inflamatório, infeccioso ou oncológico e pode ser tratado por drenagem
linfática manual, contensão elástica e terapia por pressão.
O retorno linfático e
venoso pode ser estimulado através da corrente elétrica neuromuscular do
aparelho Ciclus®, pois o mesmo está associado ao aumento do metabolismo
muscular, aumento na captação de oxigênio, produção de dióxido de carbono e
ácido láctico, aumenta a temperatura do local e promove o fluxo sanguíneo [10].
Segundo Minalle [10],
o fluxo sanguíneo intramuscular aumenta a contração e o relaxamento muscular.
Nas veias adjacentes a movimentação aumenta o que melhora o bombeamento
muscular. A estimulação neuromuscular é realizada de distal para proximal,
assim é usada terapeuticamente no controle de edema dos MMII, promovendo a
dilatação dos vasos.
Para a aplicação da
DLE, utilizamos o aparelho Ciclus®. A pressão exercida pelo aparelho se torna
mais eficaz quando é usado de forma sequencial ou intermitente, promovendo uma
ação de bombeamento nos vasos linfáticos, facilitando o fluxo e a absorção
linfática quando as vias estiverem livres. Portanto há necessidade de
desobstruir as fossas linfáticas antes de iniciar a drenagem eletrônica
[10,11].
Segundo Pereira [11],
o aparelho tem como função ativar a circulação linfática e venosa, facilitando
o retorno pela drenagem sistemática das retenções liquidas, favorecendo a
absorção dos líquidos intersticiais e agindo sobre o tecido subcutâneo. O
objetivo deste trabalho foi verificar os efeitos da DLE em edemas de MMII com a
utilização deste equipamento.
Material
e métodos
Após a aprovação do
Comitê de Ética e Pesquisa sob o n° 62289916.8.0000.5385, o estudo iniciou-se
com voluntárias mulheres com idade entre 21 e 25 anos apresentando edemas dos
MMII avaliados por ficha de anamnese e fita métrica. Logo após realizou-se as
sessões com o aparelho Ciclus® da marca DGM, alimentação: 115/220 V ~ 60 Hertz, consumo máximo: 30V. A, modo
de operação: contínuo, classificação: classe I – tipo BF, fusíveis externos:
500 mA/115V~250 mA/220V~tipo 20AG, temporizador de 1 a 60 minutos; tipo de onda:
corrente alternada pulsada bifásica assimétrica desequilibrada com pulsos
quadrados (corrente não polarizada), com duração do pulso de 95 microsegundos a
50% de amplitude máxima, com frequência do pulso de 300 Hz; modo de
estimulação: isotônica; correntes com 1,5 seg. de estimulação (sendo 0,5 de
subida; 0,5 de sustentação e 0,5 de descida) seguindo por 1,5 seg. de repouso
graças a alternância na ativação dos canais 1/2/3/4/5 com os canais 6/7/8/9/10;
Isometria: Corrente com 6 seg. de estimulação (sendo 2 seg. de subida; 2 seg.
de sustentação e 2 seg. de descida) seguido por 6 segundos de repouso graças a
alternância na ativação dos canais 1/2/3/4/5 e com os canais 6/7/8/9/10). 50%
corrente com 3 seg. de estimulação (sendo 1 seg. de
subida; 1 seg. de sustentação e 1 seg. de descida) seguido por 3 segundos de
repouso graças a alternância na ativação dos canais 1/2/3/4/5 e com os canais
6/7/8/9/10). Intensidade máxima de saída: 125 mA de
pico com carga 1K.
As participantes
foram esclarecidas sobre o objetivo deste trabalho e concordando em participar,
as mesmas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
O estudo foi
realizado na Fundação Herminio Ometto (FHO), no período matutino, onde contou
com dois voluntários do sexo feminino com idade entre 21 e 25 anos,
apresentando edemas de membros inferiores, avaliado por meio da fita métrica e
logo após realizada sessões de drenagem linfática
eletrônica, com o aparelho Ciclus® da marca DGM, sendo aplicado uma vez por
semana, sendo sessões com duração de 50 minutos por um período de 10 sessões.
Resultados
e discussão
Os resultados das
duas pacientes referentes à perimetria dos membros inferiores teve diferença
entre as medidas obtidas na 1°, 5° e 10° sessão que são apresentadas nas
tabelas I e II. Nas medidas pode-se observar que houve uma redução do linfedema
clinicamente importante em todos os pontos avaliados, devido ao tratamento com
o aparelho Ciclus®.
Tabela
I – Paciente 1:
Perimetria (cm) dos membros inferiores direito e esquerdo, antes e depois.
Tabela
II –
Paciente 2:
Perimetria (cm) dos membros inferiores direito e esquerdo, antes e depois.
Segundo Gusmão [12],
a drenagem linfática possui funções básicas, ajudando a desintoxicar,
contribuindo para a eliminação dos líquidos, ativando também o sistema
imunológico, atuando como analgésico e relaxante, diminuindo o edema local e
aliviando a dor.
O linfedema pode ser
identificado por mudança no volume do membro ou circunferência. Nele há
presença de proteínas no espaço extra vascular podendo
ocasionar um processo inflamatório crônico e fibrose. As técnicas para o
tratamento de edemas, tais como a bandagem, massagem manual, compressão
pneumática apresentam sempre resultados satisfatórios. Quando o linfedema é
instalado pode ser controlado, mas não curado, o objetivo do tratamento sendo
atingir uma redução significativa das medidas do membro [13].
Para Godoy [14], o
linfedema é caracterizado como doença crônica, pois há um acúmulo de liquido e
proteínas nos tecidos decorrentes à deficiência do sistema linfático,
resultando em limitações nas atividades diárias e na estética do membro afetado
interferindo de modo negativo na qualidade de vida do paciente. Sendo assim o
tratamento promove a redução e controle do edema.
Segundo Garcia [15],
o edema pode ser avaliado com várias técnicas sendo que muitas se utilizam de
modo comparativo, como a perimetria e volumetria que são modos não invasivos e
comuns em praticas clinica, sendo considerada com padrão ouro para medir o
volume do membro. Como o linfedema não é homogêneo não se pode avaliar sua
redução em pontos distintos, por isso a perimetria avalia o membro ponto a
ponto.
Nos pacientes 1 e 2 foram utilizados como método de avaliação a
perimetria. É um método confiável mas vários fatores
podem influenciar os resultados, como a tensão exercida na fita pelo examinador
durante a perimetria, a presença de fibrose, e até mesmo o linfedema que causa
mudanças, podendo ocasionar pressão externa e alterar as medidas. Para que isso
não ocorra foram utilizados alguns critérios, tais como o uso da mesma fita
métrica e sempre o mesmo examinador [15].
No presente estudo,
foi utilizado o aparelho Ciclus®, com intuito de diminuir os edemas de MMII.
Nelson et al. [16] relata que a eletroterapia se
refere à aplicação da eletricidade diretamente ao corpo, podendo haver efeito
terapêutico melhorando assim a desempenho muscular, e trazendo o relaxamento do
mesmo.
Já para Roberto [17],
os elétrons do circuito de saída do gerador são convertidos em fluxo de
corrente iônica nos tecidos vivos através dos eletrodos, para completar o
circuito elétrico sendo necessário pelo menos dois eletrodos
(positivo e negativo), o qual é responsável para levar a corrente do
gerador aos tecidos.
Os eletrodos
impulsionam a corrente a partir da superfície da pele, os estímulos elétricos
no sistema neuromuscular intacto acarreta um potencial de ação (PA) na fibra muscular nervosa [17].
Assim percorrem as
fibras nervosas, no sítio de geração até o terminal axonal na sinapse com o
músculo. O PA é gerado por meio de uma alteração no potencial elétrico na
membrana onde se podem gerar mais potenciais de ação. Ao longo do axônio o PA
auto se reproduz deixando para trás uma onda de hiperpolarização causando assim
a diminuição da excitabilidade elétrica conforme o impulso percorre no axônio
[16].
No terminal axonal é
liberado um neurotransmissor em resposta à despolarização mediada no terminal
da membrana, onde através da fenda sináptica os neurotransmissores se difundem,
se ligando a um receptor na membrana celular muscular da placa motora terminal. Se a junção do neurotransmissor-receptor
for adequada pode se resultar em um ou mais potenciais que será gerado na
sarcomela, ou seja, na membrana celular [16].
Para que a
estimulação neuromuscular (NMES) ocorra de forma adequada, segundo Nelson et al. [16], o terapeuta deve escolher a
onda de acordo com a característica da corrente de estimulação. Desse modo,
será obtido um bom resultado.
O parâmetro é
essencial para o fortalecimento muscular, e somente alguns aparelhos possuem
esse parâmetro, ou seja, um ciclo constituído de rajada (burst). Essas rajadas
possuem intervalos com variação de 20, 30 e 50%. Quanto maior a porcentagem da
corrente maior será a intensidade, com isso o paciente sentirá a corrente,
podendo selecionar o modo isotônico para gordura localizada e o isométrico para
flacidez [17].
Neste estudo foi
utilizado o modo isotônico com intuito de aumentar o metabolismo exercendo a
função de contração de curta duração [10].
Garcia [15] relata
que a estimulação elétrica produz os efeitos da contração muscular normal
voluntaria em relação ao metabolismo muscular temporário, tendo um aumento na
liberação de dióxido de carbono, acido lático entre outros metabolitos,
melhorando assim o fluxo sanguíneo. O fluxo intramuscular aumenta por conta da
contração muscular e do relaxamento, tendo uma ação de bombeamento. Este efeito
controla o edema dos membros, pois aumenta o fluxo venoso e linfático.
Este efeito acontece
por conta do uso das polaridades que o eletrodo oferece, a polaridade positiva
estimula o crescimento de novos capilares enquanto o negativo atrai os
fibroblastos e aumenta o fluxo sanguíneo [15].
Em estudo realizado
por Garcia [15], o autor contou com 15 voluntárias com idade entre 40 e 65
anos, submetidas à mastectomia unilateral e que apresentavam linfedema secundário
no membro homolateral. Ele utilizou o equipamento de estimulação pulsada de
alta voltagem do modelo Neurodyn High Volt® (Ibramed) com 50 Hz. O autor relata
uma diminuição significativa de 4,35% do linfedema após a intervenção da
estimulação de alta voltagem.
Em outro estudo
realizado por Garcia [13], o mesmo contou com 3
voluntarias do sexo feminino com idades de 47, 52 e 54 anos que foram
submetidas à mastectomia bilateral. O uso de equipamento de alta voltagem
também melhorou o linfedema.
Conclusão
Pode-se concluir
neste estudo de caso que após a aplicação do aparelho de drenagem linfática
eletrônica Ciclus®, houve uma redução significativa dos edemas dos membros
inferiores, nos dois participantes do estudo. Porém é necessário realizações de
mais estudos práticos com maior número de participantes e principalmente no que
se diz respeito a parâmetros e colocação dos eletrodos.
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