REVISÃO

Fisioterapia no pós-operatório de artroscopia do manguito rotador: uma revisão sistematizada da literatura

Physiotherapy in the post-operation arthroscopy of the rotator cuff: a systematized review of the literature

Kizi Cristina Rodrigues, Ft.*, Rodrigo Arenhart, Ft., M.Sc.**, Fabricio Edler Macagnan, Ft. D.Sc.***

*Fisioterapeuta (Universidade Luterana do Brasil – ULBRA), **Prof. Ciências do Movimento Humano/Biomecânica e Coordenador de Pós-graduação do Grupo FisioWork e Faculdade Redentor em Fisioterapia Traumato-ortopédica Clínica e Desportiva, ***Professor no Programa de Pós-Graduação do Grupo FisoWork e Faculdade Redentor e Professor na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)

Recebido em 15 de setembro de 2016; aceito em 26 de maio de 2017.

Endereço para correspondência: Kizi Cristina Rodrigues, Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Rua Santo André, 81, Marechal Rondon 92020-430 Canoas RS, E-mail: kizi.r@hotmail.com; Rodrigo Arenhart: rodrigoarenhart@gmail.com; Fabricio Macagnan: fabriciom@ufcspa.edu.br

Resumo

Introdução: As desordens musculoesqueléticas estão entre as patologias mais comuns na população em geral e englobam condições degenerativas, disfuncionais e inflamatórias que afetam o aparelho locomotor. Dentre essas desordens, pode-se citar a lesão do manguito rotador, um grupo muscular formado por quatro músculos indispensáveis nos movimentos do ombro e, portanto, muito suscetíveis a lesões, especificamente nos movimentos acima da cabeça. Objetivo: Verificar na literatura quais as condutas fisioterapêuticas mais utilizadas na reabilitação da mobilidade do ombro submetido à artroscopia reparadora do manguito rotador. Métodos: O presente estudo foi realizado mediante uma revisão sistemática da literatura, através de artigos científicos retirados do Pubmed Central, Biomed Central, jornais e revistas nacionais e internacionais. Resultados: Os dados coletados foram avaliados através dos critérios da University of California at Los Angeles (UCLA) e do Constant-Murley Score. Conclusão: O protocolo fisioterapêutico no pós-operatório de cirurgia de reparação de manguito rotador teve início com exercícios pendulares logo no primeiro dia pós-operatório, associado ao uso de tipoia, seguido por exercícios passivos, ativos e retorno das atividades esportivas e laborais em até 6 meses pós-operatórios.

Palavras-chave: manguito rotador, ombro, ruptura, cirurgia, fisioterapia.

Abstract

Introduction: Musculoskeletal disorders are among the most common diseases in the general population and include degenerative, dysfunctional and inflammatory conditions affecting the locomotor system. Among these disorders can quote the rotator cuff injury; this muscle group consists of four essential muscles in the shoulder movements and therefore, more susceptible to injuries, specifically in movements overhead. Objective: To verify in the literature which physical therapy procedures commonly used in the rehabilitation of the shoulder mobility underwent reconstructive arthroscopy of the rotator cuff. Methods: This study is a systematic review of the literature, through scientific articles from Pubmed Central, Biomed Central, national and international journals. Results: Data were evaluated by the criteria of the University of California at Los Angeles (UCLA) and Constant-Murley score. Conclusion: Physical therapy protocol postoperative rotator cuff repair surgery began with pendulous exercises on the first postoperative day associated with the use of a sling followed by passive exercises, active and return to sport and professional activities within 6 months post surgery.

Key-words: rotator cuff, shoulder, rupture, surgery, physical therapy.

Introdução

As desordens musculoesqueléticas estão entre as patologias mais comuns na população em geral [1]. Dentre as desordens musculoesqueléticas, podemos citar a lesão do manguito rotador (MR), grupo formado por quatro músculos e seus respectivos tendões, supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor, que são essenciais durante movimentos comuns dos braços [2] e, portanto, são suscetíveis a lesões.

As lesões dos tendões do MR estão entre as que mais comumente causam dor e impotência funcional nos ombros de adultos [3]. De acordo com Dias et al. [4], é a afecção mais frequente causadora de dor durante as atividades cotidianas e tem maior prevalência em mulheres e no lado dominante, sendo o tendão do músculo supraespinhoso o mais frequentemente acometido, seguido pelos tendões do subescapular e redondo menor. Clinicamente, essas lesões não oferecem dúvida quanto ao diagnóstico pela grande incapacidade funcional que produzem [3,5]. A disfunção caracteriza-se pelo uso repetitivo dos braços acima da linha dos ombros, condição patológica em que ocorre a irritação do tendão supraespinhoso secundária a uma abrasão em sua superfície pelo terço anterior do acrômio, podendo ocasionar a ruptura (muscular ou tendínea) [6]. As lesões podem ser classificadas de acordo com o tamanho da área em pequena, média, grande e extensa. Danos pequenos, quando não adequadamente tratados, podem evoluir para lesões extensas, cujo tratamento é um desafio, mesmo para cirurgiões experientes [7]. A etiologia destes processos patológicos envolve desde a forma traumática, em que predominantemente acometem a população jovem (< 40anos), até lesões de origem crônica e degenerativa que se relacionam com maior incidência de ruptura parcial durante a 5ª e 6ª década de vida, e ruptura completa durante as décadas subsequentes [8-10].

Existem dois métodos principais para diagnosticar a ruptura completa. Chiang [11] avaliou a integridade do MR em um dos diagnósticos de ultrassom mais usados na medicina musculoesquelética, mas o diagnóstico também pode ser feito através da Ressonância Magnética, a qual define com exatidão os tendões envolvidos, o tamanho e a retração da lesão, além do grau de atrofia e degeneração gordurosa, que geralmente acompanham essas lesões [5].

A cirurgia para tratamento das rupturas completas do MR, quando indicada, envolve complexidade técnica decorrente da má qualidade e/ou retração do tendão, que dificulta o reparo [7]. Com o aprimoramento da técnica artroscópica, é possível tratar essas lesões de forma menos invasiva, sem agressão à musculatura do deltoide, tornando possível uma reabilitação mais precoce e menor índice de complicações pós-operatórias [12].

Segundo Ghodadra [13], o tratamento bem sucedido no pós-operatório (PÓS) do reparo do MR depende de diversas variáveis, incluindo o método de intervenção cirúrgica, idade do paciente, nível de atividade, cronicidade da ruptura e tamanho da ruptura. A reabilitação tem como principal objetivo, proteger o reparo, promover a cicatrização e restaurar gradualmente a movimentação passiva e a força muscular para restabelecer gradualmente a função.

Com o volume cirúrgico crescente, a demora no tempo de recuperação dos pacientes operados tornou-se um problema. Apesar da correta prescrição dos exercícios pós-operatórios, o encaminhamento à fisioterapia se fazia tardiamente ou a um tempo considerável até a admissão no serviço. Outro fator agravante é a tendência dos pacientes, mesmo que previamente orientados, a não realizar movimentos com o membro operado e a mantê-lo junto ao corpo. Isto ocorre particularmente com os de meia-idade, os mais idosos e aqueles psicologicamente deprimidos. Promover a reabilitação precoce auxilia na prevenção da capsulite adesiva, que pode ocorrer em poucas semanas após a cirurgia [14].

Segundo Vieira et al. [9], a elevada incidência de lesão de MR e a grande importância dos aspectos sociais e econômicos relacionados, quando associadas à divergência existente, tornam de extrema relevância a avaliação das condutas sobre o tema. Sendo assim, o propósito deste estudo é verificar na literatura quais são as condutas fisioterapêuticas mais utilizadas na reabilitação da mobilidade do ombro submetido à artroscopia reparadora do MR.

Material e métodos

O presente estudo foi realizado mediante uma revisão sistematizada da literatura, através de artigos científicos. Todos os artigos são classificados pelo sistema Qualis da Capes com qualificação mínima B1 para a área de conhecimento referente à Educação Física (área 21).

Foram analisadas as publicações a partir do ano 2001 até 2015. As bases de dados utilizadas foram artigos retirados de revistas e jornais nacionais e internacionais, e sites do Pubmed Central e Biomed Central.

Os termos utilizados na busca dos artigos foram: manguito rotador (rotator cuff), ombro (shoulder), cirurgia (surgery), artroscopia (arthroscopy), tratamento (treatment), fisioterapia (physiotherapy). Os critérios de inclusão foram artigos do tipo ensaio clínico randomizado, estudo prospectivo e retrospectivo. Estes artigos estavam na qualificação estabelecida, eram atualizados e relacionados com a lesão do MR, as técnicas cirúrgicas e os protocolos de tratamento fisioterapêutico.

Os critérios de exclusão foram artigos inferiores ao ano estabelecido, que não tinham protocolos específicos de tratamento fisioterapêutico no pós-operatório, artigos que não tinham a descrição das modalidades cirúrgicas abordadas e que não abordaram os mesmos critérios de avaliação dos resultados.

Os dados analisados foram o tipo de modalidade cirúrgica, protocolos de tratamento fisioterapêutico e amplitudes de movimento (AM) do ombro afetado. Também foram analisados o tempo de tratamento fisioterapêutico, que foi em média de 6 a 12 meses. A intervenção fisioterapêutica ocorreu no estágio crônico, em pacientes de ambos os sexos, com idade entre 37 e 83 anos.

O desfecho principal foi a análise da mobilidade da articulação do ombro após intervenção cirúrgica artroscópica na lesão de MR. A avaliação do desfecho foi realizada por meio das escalas de avaliação funcional do ombro da University of California at Los Angeles (UCLA) e pelo Constant-Murley Score (CMS).

Quadro 1 - Características dos artigos incluídos. (Ver PDF em anexo)

Quadro 2 - Condutas pós-operatórias. (Ver PDF en anexo)

Resultados

Utilizando as estratégias de busca de propostas (Figura 1), foram encontrados 80 artigos nas consultas à base de dados Pubmed Central, Biomed Central, jornais e revistas nacionais e internacionais e Scielo através da utilização dos descritores citados anteriormente. Destes artigos, 71 foram excluídos após a leitura dos títulos por não abordarem os temas de interesse. Os demais artigos (9) passaram por uma revisão detalhada, em que os textos foram examinados na íntegra em busca dos critérios de elegibilidade propostos. Destes, apenas oito (8) artigos continham todos os critérios de inclusão determinados e foram utilizados nessa revisão.

Figura 1 - Fluxograma do processo de inclusão dos artigos na revisão sistemática.

Dentre os estudos inclusos (Quadro 1) , o ano de publicação variou dentro do intervalo compreendido de 2005 a 2012, sendo todos os estudos na língua inglesa. Quanto ao delineamento de pesquisa, quatro (4) estudos eram prospectivos sem grupo controle [15,16,20,21], dois (2) estudos randomizados sem grupo controle [19,22], um (1) estudo retrospectivo sem grupo controle [17] e um (1) estudo prospectivo observacional sem grupo controle [18].

O número da amostra (n) variou entre 21 [17] e 195 [15], e o total de pacientes foi 637. Todos os indivíduos apresentaram ruptura completa de MR, sete (7) estudos obtiveram este diagnóstico por exames de ressonância magnética [15,16,18-22] e dois (2) estudos através de ultrassonografias [17,21]. As idades variaram de 29 a 83 anos. Neste estudo, a prevalência do sexo masculino foi maior (344 homens) em relação ao sexo feminino (293 mulheres), mas de um modo geral a prevalência das lesões muda de uma região para outra em função das peculiaridades socioculturais envolvidas. Nesse caso, os artigos que entraram para a análise deste estudo tiveram uma distribuição razoavelmente equilibrada, no somatório geral o número de homens foi ainda maior.

As AM dos indivíduos foram avaliadas no pré e pós-operatórios de lesão MR em todos os estudos. Em cinco (5) estudos foi utilizada como avaliação a goniometria [15,17-19,21] e em três (3) estudos [16,20,22] foi utilizada como referência a movimentação ativa pela escala UCLA [16,20] e pela escala Constant-Murley Score [20,22].

Em relação ao método de avaliação realizado, cinco (5) estudos utilizaram a escala UCLA como referência [15,16,19-21] e obtiveram em média 24,6 pontos na avaliação pré-operatória e 32,66 pontos PÓS. Apenas o estudo [16] não realizou avaliação pré-operatória. Dentre os estudos que utilizaram a escala UCLA, os estudos [19,15] obtiveram melhores resultados quanto à evolução dos indivíduos, 56,25% e 54,25%, respectivamente, quando comparados com a pontuação pré e pós-operatória (quadro 2). Quanto aos estudos que utilizaram a escala de Constant-Murley Score [17, 18,20-22], a média de pontuação foi de 50.83 pontos no pré-operatório e de 83.05 pontos no PÓS. Dois (2) estudos [17,21] não realizaram avaliações pré-operatórias. O estudo [22] apresentou 45,5% de melhora quando comparado às pontuações pré e pós-cirúrgicas (quadro 2). Apenas dois (2) estudos [17,21] realizaram a avaliação pré-operatória, o que inviabilizou a determinação do percentual de evolução da AM.

As condutas fisioterapêuticas pós-cirúrgicas iniciam logo no primeiro dia com exercícios pendulares em 25% dos estudos [20,22], exercícios isométricos [16] e exercícios passivos [20] em 12,5%. Na primeira semana de PÓS, o uso da tipoia esteve presente em 75% dos estudos [17-22], bem como exercícios pendulares [20] e exercícios passivos [18] em 12,5%. Na terceira semana, houve manutenção das condutas citadas em 87,5% dos casos. Na quarta semana, em 12,5% dos estudos [22] foram acrescidos exercícios ativos assistidos. Na quinta semana, 37,5% dos estudos utilizaram exercícios passivos [15,16,20]. Na sexta semana, 25% iniciaram exercícios de fortalecimento de MR e estabilizadores escapulares [15,21]. Na sétima, os exercícios de fortalecimento [16], exercícios passivos [17], ativos assistidos [18] e alongamentos acima da cabeça [19] foram iniciados em 12,5% dos estudos. Na oitava semana, 25% deram início a exercícios ativos [17,21]. Na décima semana, exercícios com movimentos do membro acometido acima da cabeça e de maior intensidade estiveram presentes em 12,5% dos estudos [19]. Os exercícios resistidos foram introduzidos em 12,5% na décima segunda semana [21]. Aos três meses de PÓS, 50% dos estudos já liberaram os indivíduos a atividades e práticas esportivas leves [16,18,21,22]. Aos quatro meses, apenas 12,5% iniciaram o fortalecimento de MR e ombro de forma tardia [17], enquanto 37,5% dos estudos já apresentaram retorno ao trabalho pesado e a práticas esportivas [18,21,22]. O uso da tipoia para imobilização do membro acometido se mostrou unânime, estando presente em 100% nos artigos avaliados, sendo preconizada desde o primeiro dia de PÓS [18] até a oitava semana [21].

Discussão

A reabilitação do paciente após o reparo cirúrgico é realizado mediante um protocolo de tratamento fisioterapêutico. De acordo com Ghodadra [9], o principal objetivo do programa de PÓS é proteger o reparo, promover a cicatrização e restaurar gradualmente a movimentação passiva e a força muscular para restaurar gradualmente a função. Assim sendo, a presente revisão de literatura teve como objetivo principal verificar qual o protocolo de tratamento fisioterapêutico mais utilizado no PÓS de artroscopia de MR e, como desfecho, se houve melhora na AM do paciente após a utilização dos protocolos.

Segundo Franceshi [19], os resultados obtidos através da avaliação pela escala UCLA foi excelente com uma melhora significativa de 56,25% (PRÉ: 10.8 / PÓS: 33.1), tendo como conduta fisioterapêutica já em 1° de PÓS exercícios passivos de RE sem causar dor ao indivíduo, o uso de tipoia durante as seis primeiras semanas e, após a retirada da tipoia, alongamentos acima da cabeça com roldana e corda, além de exercícios de fortalecimento de MR e estabilizadores escapulares entre a 10° e a 12° semana. Esses resultados se assemelham ao estudo de Mihata [15], no qual se obteve uma melhora de 54,25% (PRÉ: 12.4 / PÓS: 34.1). Porém, as condutas fisioterapêuticas divergiram um pouco quanto ao período de iniciação da mobilização do ombro, pois Mihata fez o uso de tipoia em abdução apenas até a quarta semana, iniciação de exercícios passivos e ativos assistidos na quinta semana e fortalecimento de MR e estabilizadores de escápula já na sexta semana.

Boileau [20], que obteve 52% de melhora (PRÉ: 11.5 / PÓS: 32.3), aproxima-se ao estudo de Mihata [15], que também dá início à mobilização do ombro mais precocemente. Já no 1° dia PÓS exercícios pendulares são indicados e perdurando durante seis semanas. Juntamente aos exercícios, o uso da tipoia em abdução de 60° se faz necessária. Na 3° semana, PÓS exercícios passivos em plano de escápula também são implantados no tratamento fisioterapêutico e o uso da tipoia em abdução passa a 30°. A AM ativa não foi permitida por seis semanas até a recuperação completa dos movimentos passivos. No estudo de Boileau [20] também se fez presente a avaliação pela escala CMS, houve melhora de 32,2% (PRÉ: 51.6 / PÓS: 83.8) dentro dos parâmetros avaliados pela escala.

Sugaya [16] foi quem obteve o pior resultado de melhora com apenas 46% (PRÉ: 14.5 / PÓS: 32.9) e sua conduta fisioterapêutica diferente dos demais estudos iniciou com exercícios isométricos de MR e relaxamento de cintura escapular logo no 1° dia de PÓS. O uso da tipoia em abdução até a quarta semana e as demais intervenções assemelham-se aos estudos de Mihata [15] na quinta e sexta semanas. Porém, Sugaya [16] cita a prática esportiva leve apenas após os três meses de PÓS e retorno ao esporte e trabalho pesado após seis meses de PÓS.

O estudo de Kim [21] utilizou-se da escala UCLA, porém não foi possível estipular a melhora dos indivíduos, pois não consta a avaliação PRÉ, apenas a pontuação da escala no PÓS, que foi de 30.9 pontos. Mesmo assim, este estudo obteve menor score quando comparado aos demais que utilizam esta mesma escala [15,16,19, 20]. Em relação às intervenções fisioterapêuticas, a imobilização com tipoia em abdução de 20° e RI de 40° se fez presente nas primeiras seis semanas, juntamente com mobilizações ativas. Exercícios de fortalecimento resistidos foram autorizados a partir da 12° semana. Atividades leves iniciadas de três a quatro meses de PÓS e atividades esportivas e laborais após seis meses. Kim [21] também utilizou a escala CMS para a avaliação dos indivíduos, obtendo a pontuação de 74.7 no PÓS. A avaliação PRÉ não foi descrita pelo autor.

Keener [17] é outro autor que utiliza a CMS e não descreve em seu estudo a avaliação dos indivíduos no PRÉ. Suas condutas fisioterapêuticas se assemelham a outros estudos [18-21] no que diz respeito à imobilização com tipoia em abdução por seis semanas. Exercícios passivos iniciam-se na sétima semana, ativos assistidos e ativos entre oitava e 12° semanas. Exercícios de fortalecimentos iniciaram apenas no quarto mês PÓS, o que diverge de outros autores [16,18,21,22], pois neste mesmo período os indivíduos já estão dando início a atividades leves e o retorno ao trabalho dependeu da progressão individual.

Voigt [18], em seu estudo, descreve os achados PRÉ (58 pontos) e PÓS (84 pontos) das avaliações da escala de CMS, alcançou-se uma melhora de 26% entre os resultados. As intervenções terapêuticas foram semelhantes a estudos que mantiveram a tipoia com abdução por até seis semanas [17,19-21], juntamente à imobilização, exercícios passivos limitados a 90° de flexão e abdução. Na sétima semana, ativos assistidos e ativos foram iniciados. Aos três e seis meses, práticas esportivas e retorno ao trabalho pesado, respectivamente, foram indicados nas condutas pós-cirúrgicas.

Dentre os estudos que utilizaram a CMS como meio de avaliação, Castricini [22] foi quem obteve melhora mais significativa, com 45,5% (PRÉ: 42.9 / PÓS: 88.4). Logo no 1° dia PÓS, exercícios pendulares foram iniciados e na quarta semana exercícios passivos, assim como no estudo de Boileau [20], a imobilização com tipoia em abdução perdurou nas três primeiras semanas. Na sexta semana, fortalecimento de MR e estabilizadores escapulares foram indicados, assim como fez Mihata [15]. Atividades leves e retorno ao trabalho em três e seis meses, consecutivamente, se assemelham a estudos anteriores [16-18,21].

Conclusão

As condutas fisioterapêuticas mais utilizadas no pós-operatório de cirurgia de reparação de MR foram: logo no 1° dia a realização de exercícios pendulares, seguidos de imobilização com uso de tipoia em abdução por até seis semanas, entre três e cinco semanas exercícios passivos em plano de escapula, de seis a 12 semanas exercícios ativos, iniciação de reforço muscular de MR e estabilizadores escapulares, além de atividades acima da cabeça. De três a quatro meses, retorno a atividades leves e no sexto mês retorno a atividades esportivas e laborais.

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