ARTIGO
ORIGINAL
Eficácia
de um protocolo de assistência fisioterapêutica no pós-operatório de cirurgia
abdominal eletiva
Efficacy of a protocol of physical therapy assistance in the
postoperative period of elective abdominal surgery
Danilo Rocha Santos*,
Rodrigo Rocha Ivo**, Ruth Maria Caracas Rocha***, Bruno Prata Martinez****
*Faculdade
de Tecnologia e Ciências, Vitória da Conquista/BA, Faculdade Independente do
Nordeste, Vitória da Conquista/BA, Hospital Unimec,
Vitória da Conquista/BA, **Faculdade Independente do Nordeste, Vitória da
Conquista/BA, Hospital Unimec, Vitória da
Conquista/BA, ***Faculdade de Tecnologia e Ciências, Vitória da Conquista/BA,
Hospital Unimec, Vitória da Conquista/BA,
****Universidade Federal da Bahia, Salvador/BA
Recebido em 9 de outubro de 2017; aceito em 8 de maio de 2018.
Endereço
para correspondência:
Danilo Rocha Santos, Avenida Yolando Fonseca, 18,
45023-030 Vitória da Conquista BA, E-mail: danilorochafisio@yahoo.com.br;
Rodrigo Rocha Ivo: rocharodrigo2013@gmail.com; Ruth Caracas Rocha:
ruthcaracas@hotmail.com; Bruno Prata Martinez: brunopmartinez@hotmail.com
Resumo
Introdução: A realização de
cirurgias abdominais possuem riscos de complicações pulmonares no período
pós-operatório. A atuação fisioterapêutica no ambiente hospitalar vem se
destacando na melhoria das funções pulmonares e na otimização
da capacidade funcional. O presente estudo teve como objetivo analisar a
eficácia de um protocolo fisioterapêutico em pacientes no pós-operatório de
cirurgias abdominais eletivas. Métodos:
Trata-se de um estudo intervencionista de abordagem quantitativa, tipo
ensaio
clínico randomizado. O grupo intervenção
após solicitação da prescrição
médica
foi submetido a um protocolo de assistência
fisioterapêutica, e o grupo
controle, por não ter sido prescrito pelo médico
assistente, realizou a
avaliação e recebeu orientações quanto
à necessidade da deambulação e da
importância da inspiração profunda. As
análises foram realizadas através
software Statistical Package
for Social Sciences, sendo adotado nível de
significância valor de p menor que 0,05. Resultados:
A amostra foi composta por 93 pacientes divididos em dois grupos homogêneos. As
principais causas de internamento foram cirurgias cesarianas e histerectomias.
A média de atendimentos de fisioterapia realizada no grupo intervenção foi 6,3
± 3,7 sessões. Em relação às variáveis respiratórias o GI mostrou-se
estatisticamente superior, com exceção no grau de dispneia e na característica
da tosse. A capacidade aeróbica no momento da alta hospitalar foi superior no
grupo intervenção. O tempo de internamento e os custos hospitalares foram
inferiores no grupo submetido ao protocolo. Conclusão:
Conclui-se que a realização de um programa de fisioterapia no pós-operatório se
faz uma estratégia segura, melhora significativamente as funções respiratórias
e reduz o tempo de internamento hospitalar.
Palavras-chave: cuidados
pós-operatórios, laparotomia, Fisioterapia.
Abstract
Introduction: The performance of abdominal surgeries presents risks of pulmonary
complications in the postoperative period. Physical therapy in the hospital
environment has been emphasized in the improvement of pulmonary functions and
optimization of functional capacity. The present study aimed to analyze the
efficacy of a physiotherapeutic protocol in patients in the postoperative
period of elective abdominal surgeries. Methods:
This is an interventional study with a quantitative approach, like a randomized
clinical trial. The intervention group after requesting the medical
prescription was submitted to a physiotherapeutic assistance protocol, and the
control group, because it was not prescribed by the attending physician,
carried out the evaluation and received guidance on the need for ambulation and
the importance of deep inspiration. The analyzes were carried out through
software Statistical Package for Social Sciences, being adopted level of
significance value of p less than 0.05. Results:
The sample consisted of 93 patients divided into two homogeneous groups. The
main causes of hospitalization were cesarean surgeries and hysterectomies. The
average number of physical therapy visits performed in the intervention group
was 6.3 ± 3.7 sessions. Regarding the respiratory variables, GI was
statistically superior, except for the degree of dyspnea and the characteristic
of cough. The aerobic capacity at the moment of hospital discharge was higher
in the intervention group. The hospitalization time and hospital costs were
lower in the group submitted to the protocol. Conclusion: It is concluded that the implementation of a
physiotherapy program in the postoperative period is a safe strategy,
significantly improves respiratory functions and reduces hospitalization time.
Key-words:
post-operative care, laparotomy, Physical therapy.
Introdução
A realização de
procedimento cirúrgico abdominal está diretamente associado
a risco de complicação pulmonar pós-operatório, dentre os quais se destacam a
atelectasia, a broncopneumonia, os broncoespasmos e a insuficiência respiratória
aguda, culminando na necessidade de utilização de recursos auxiliares como oxigenoterapia, ventilação mecânica invasiva e não invasiva
e medicações em aerossóis, gerando aumento dos custos e da morbi
mortalidade pós-operatória [1,2].
Os efeitos
inibidores, gerados pelos anestésicos associados a dor incisional,
diminuem a capacidade contrátil dos músculos respiratórios, reduzem os volumes
e capacidades pulmonares, alteram a relação ventilação/perfusão, com impacto na
oxigenação tecidual, aumento do trabalho respiratórios
e, consequentemente, exacerbação de sintomas respiratórios, impactando no
retorno às atividades diárias e laborais [3].
A fisioterapia
respiratória tem o intuito de prevenir e tratar as disfunções do sistema
respiratório, ampliar a eficácia ventilatória, reduzir o trabalho respiratório
e a sensação de dispneia, melhorando as constantes de tempo e homogeneizando a
distribuição aérea pulmonar, além de restabelecer a eficiência de contração dos
músculos respiratórios, através do treinamento muscular inspiratório [4].
A implementação de um
programa de fisioterapia motora instituído precocemente, auxilia no
fortalecimento dos músculos periféricos, otimiza o
retorno venoso e atua na prevenção de eventos tromboembólicos e precocidade na desospitalização [5]. Dentre as diversas técnicas
utilizadas, destaca-se a deambulação assistida, realizada de acordo com a
intensidade e distância tolerada pelo paciente.
A mobilização precoce
e os incentivos respiratórios trazem benefícios para
prevenção de complicações do sistema respiratório e sistema músculo esquelético
além de reduzir a estase vascular [6]. Sendo assim, parece plausível
pensar que a sistematização da fisioterapia pós-operatória, instituída
precocemente, reduz as complicações e devolve ao paciente a normalidade
funcional [7].
Diante do exposto, o
presente estudo tem como objetivo analisar a eficácia de um protocolo
fisioterapêutico em pacientes no pós-operatório de cirurgias abdominais
eletivas.
Material
e métodos
Trata-se de um ensaio
clínico randomizado, realizado na enfermaria cirúrgica do hospital UNIMEC na
cidade de Vitória da Conquista/BA, no período de agosto/ dezembro de 2016. Este
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Independente
do Nordeste (Parecer de Aprovação número 1.687.755), todos os voluntários
receberam todas as informações referentes ao trabalho e assinaram o Termo de
Consentimento Livre Esclarecido.
Foram elegíveis 114
pacientes, com idade maior que 18 anos, atendidos via Sistema Único de Saúde
(SUS), conscientes e lúcidos, submetidos ao procedimento de cirurgia abdominal
eletiva aberta. Foram excluídos os pacientes que apresentassem qualquer
condição de doença crônica, particularmente de aspectos pulmonares, hepáticos,
renais, endócrinos ou neurológicos, que pudessem gerar viés de confusão com os
resultados, bem como aqueles que apresentassem instabilidade hemodinâmica (130 bpm < frequência cardíaca ≤ 60 bpm
/ 140 mm Hg < Pressão arterial sistólica < 110 mm Hg / 90 mm Hg >
Pressão arterial diastólica < 80 mmHg), quadro
álgico elevado (Escala Visual Analógica ≥ 5 pontos). A randomização da
pesquisa foi feita em bloco e estratificada, tendo sido feita pela equipe de
enfermagem, a qual não fazia parte da pesquisa de forma direta, garantindo
assim o sigilo de alocação.
Os pacientes foram
randomizados em dois grupos, sendo um grupo controle (GC) que realizava
avaliação completa e orientações quanto a importância
da deambulação e da inspiração profunda; e um outro grupo intervenção (GI), no
qual eram realizadas avaliação e a aplicação de um protocolo de assistência
fisioterapêutica iniciados após 6 horas do procedimento cirúrgico. Para a
avaliação, foram utilizados como instrumentos um
questionário contendo questões demográficas, antropométricas e clínicas. Além
disso, foram mensurados o estado mental através do
Mini Exame do Estado Mental (MEEM), o grau de dor avaliado através da Escala
Visual Analógica (EVA), o grau de dispneia pela escala de Modified
Medical Research Council
(MMRC), a força muscular respiratória, através de um manuvacuometro
digital da marca MVD 300 da Global Med, Saturação
Periférica de Oxigênio, através do oxímetro de pulso
marca G-tech modelo Oled graph.
Todas as medidas foram realizadas por um mesmo avaliador no período
pós-operatório imediato e no momento da alta hospitalar. Para determinação dos
custos hospitalares, foi contabilizado o valor da diária por procedimentos
cirúrgicos e divididos por 24, perfazendo assim o valor por hora da internação.
Protocolo
de assistência fisioterapêutica
O protocolo utilizado
no grupo intervenção foi sistematizado da seguinte forma: 1) Exercícios
respiratórios com o aparelho de inspirometria de
incentivo a fluxo (respiron classic®),
com nível terapêutico definido individualmente em 3
séries de 5 repetições; 2) alongamentos elásticos com 30 segundos de
sustentação nos seguintes grupos musculares: flexores de ombro, flexores de
cotovelos, flexores de punhos, flexores de quadris, extensores de joelhos e dorsi-flexores de tornozelos; 3) cinesioterapia ativa livre
para membros superiores (exercícios diagonais de membros superiores; flexão e
extensão horizontal de ombros; circundação de punho;
cinesioterapia ativa livre para membros inferiores (abdução e adução de
quadril; flexão e extensão de joelho bilateral; circundação
de tornozelos e bombeamento tíbio- társico) todos
realizados em 1 série de 5 repetições; sedestação no
leito com membros inferiores pendentes associado a equilíbrio de tronco por 10
minutos; ortostase com trabalho de equilíbrio
estático e dinâmico por 5 minutos, sendo finalizado com deambulação
sistematizada estratificada (100 – 200 - 300 metros).
Análise
estatística
A elaboração do banco
de dados foi realizada através do software Statistical
Package for Social Sciences
(SPSS), versão 20.0 for Windows. Para determinação da normalidade dos
resultados, utilizou-se o Teste de Kolmogorov-Smirnov,
sendo a amostra considerada normal e para isso aceitou-se pequenas
transgressões. As variáveis categóricas foram analisadas através de frequência
(%) e as variáveis contínuas através de média e desvio-padrão. Na análise
intergrupo, para comparação das médias das variáveis foi utilizado o teste t Student independente e para análises intra-grupos utilizou-se o teste t Student dependente. As variáveis categóricas compostas por
mais que duas categorias foram avaliadas do teste de Anova One
Way.
Resultados
Foram selecionados
114 pacientes para compor à amostra, dos quais 21 foram excluídos. Ao final, o
protocolo de estudo foi instituído a 93 pacientes, sendo randomizado
49 para o Grupo Intervenção (GI) e 44 do Grupo Controle (GC), como
demonstrado na figura 1.
Figura
1 - Fluxograma da seleção dos pacientes
randomizados.
Ao comparar as
características clínicas e demográficas da amostra, pode-se observar uma
semelhança estatística (p > 0,05) entre as variáveis, mostrando assim
homogeneidade entre os grupos randomizados, conforme tabela I.
Tabela
I – Características demográficas antropométricas
e clínicas. Vitoria da Conquista/BA, 2016.
Fonte:
Dados 2016. GI = Grupo intervenção; GC =Grupo controle; IMC = índice de massa
corpórea; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica;
FC = frequência cardíaca; EVA = escala visual analógica; MRC = Medical Research Council; *Test-T não pareado ; **ANOVA.
Na tabela II, pode-se observar alterações significativas nas variáveis
respiratórias entre os grupos no momento da alta hospitalar, com exceção da
análise da tosse e do grau de dispneia. Quando avaliadas as variáveis intra-grupos, o GI apresentou
aumentos significativos antes e após a instituição dos procedimentos na maioria
das características analisadas.
Tabela
II –
Características da função respiratória
dos grupos intervenção e controle.
GI = Grupo
intervenção; GC = Grupo controle; FR = frequência respiratória; SpO2 = Saturação periférica de oxigênio; Pimáx = pressão inspiratória máxima; Pemáx
= pressão expiratória máxima; MV = murmúrio vesicular; PMV = padrão muscular
ventilatório; PO = Pós Operatório;*Teste-T Pareado;
**Teste T não Pareado; *** ANOVA.
O impacto do
protocolo na capacidade aeróbica, verificado através do teste de caminhada de
seis minutos, obteve-se diferença estatisticamente significativa no Teste T não
pareado (p < 0,001), expressa na figura 2.
Figura
2 - Comparação entre os grupos capacidade aeróbica no momento da alta
hospitalar avaliada através do teste de caminhada de seis minutos.
Ao analisar o tempo
de internação entre os grupos, foi observado através do teste
T não pareado uma redução significativa na permanência hospitalar no
grupo intervenção (tempo de internamento do GI 40,5 ± 6,4 horas; Grupo de
internamento do GC 52,0 ± 7,7 horas; p < 0,001), conforme figura 3. Através
do tempo de internamento, foi possível determinar o custo do internamento entre
os grupos, no qual constatou-se uma redução
significativa dos gastos sobre o internamento gerados pelo GI (Custo em reais
(R$) do GC 26.532,00; Custo em reais (R$) do GI 18.598,00; p < 0,001).
Em relação a segurança do protocolo no pós-operatório, não foi
verificado diferença estatisticamente significativa nos marcadores de risco. A
frequência cardíaca no minuto que antecedeu a intervenção fisioterapêutica no
GI manteve-se numa média de 81,7 ± 10,2 bpm e cinco
minutos após os procedimentos serem realizados a média foi de 85,3 ± 9,1 bpm (p=0,31). A pressão arterial média no momento que
antecedeu o início do protocolo foi de 86,1 ± 12,4 mmHg
e cinco minutos após os valores foram 103,3 ± 6,8 mmHg (p=0,07). Observou-se
uma alteração significativa do quadro álgico antes e após as intervenções
determinadas no protocolo fisioterapêutico (EVA 1 minuto antes das
intervenções: 2,65 ± 2,23; EVA no quinto minuto após as intervenções: 4,35 ±
2,01; p=0,002). Não houveram hemorragias, perdas de
acessos, drenos ou sondas durante as intervenções realizadas.
Figura
3 - Comparação entre os grupos do tempo de
internação hospitalar.
Discussão
Os dados demonstrados
expõe a caracterização da amostra estudada, sendo predominante o sexo feminino,
resultado que corrobora diversos trabalhos e a predominância de abordagens
cirúrgicas abdominais baixas com perfil de cirurgia geral, ginecológica e o obstétrica [8].
Foi evidenciado que o
grupo intervenção apresentou discreto aumento no quadro de dor quando comparado
com o grupo controle e quando realizada a comparação intra- grupo após as
intervenções. Embora tenha sido evidenciado um padrão álgico mais intenso no
GI, não houve interrupção do tratamento por nenhum paciente e nenhum deles
apresentou intercorrências maiores durante ou após as condutas.
Resultados
semelhantes foram encontrados por Moon et al., que verificaram a presença álgica pós-operatória
sendo esta aumentada após manipulação física dos pacientes, estando a mesma
relacionada a um maior uso de fármacos no pós-operatório [4]. Situação que não
foi verificada no presente estudo, mesmo com o aumento da dor durante a
realização do programa terapêutico, não foi necessário em nenhum dos pacientes a implementação de doses extras de medicamentos.
O resultado do
presente estudo demonstrou que a utilização do protocolo de fisioterapia obteve
significância estatística, otimização da mecânica
ventilatória e da frequência respiratória no grupo intervenção. O propósito da
diminuição da frequência respiratória ocorreu em virtude do aumento dos volumes
e capacidades pulmonares geradas pela implementação
precoce dos exercícios respiratórios e pela verticalização torácica precoce.
Trabalhos com diferentes grupos de abordagens cirúrgicas demostraram que a
mobilização precoce aumentam a eficácia ventilatória,
otimizando a distribuição uniforme do fluxo aéreo no parênquima pulmonar
reduzindo desta forma o trabalho respiratório [9,10].
Os resultados
encontrados corroboram estudo [3] que avaliou a mobilidade toracoabdominal
em pacientes submetidos à cirurgia abdominal, e evidenciou que a manipulação
cirúrgica e a agressão da musculatura abdominal inibem a ação diafragmática e geram um predomínio músculo ventilatório intercostal
insuficiente para suprir a demanda, desfavorecendo a ventilação basal,
diminuindo os volumes e capacidades pulmonares. Na presente pesquisa
observou-se que a fisioterapia pós-operatória aumentou a mobilidade diafragmática gerando um padrão músculo ventilatório fisiológico
e consequentemente uma maior expansibilidade toracopleuropulmonar.
Apesar do presente estudo ter sido pioneiro na identificação de
modificações do padrão de ausculta pulmonar em pacientes submetidos a
fisioterapia pós-operatório, dois estudos [8,11] avaliaram o impacto da
fisioterapia em pacientes pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais,
concordando com o presente trabalho que verificou que a implementação de
exercícios respiratórios realizados precocemente geram recrutamento de unidades
alveolares previamente colapsadas, o que modifica o perfil funcional pulmonar.
A imobilidade pós-operatória gera um padrão restritivo que compromete os sons
pulmonares, com modificações dos murmúrios vesiculares e geração de ruídos
adventícios do tipo estertores creptantes.
Dessa forma, fica
plausível que a utilização de terapias de expansão pulmonar proporcionam
um aumento da pressão transpulmonar, decorrente da
negativação da pressão pleural ou da positivação da pressão alveolar,
contribuindo para uma maior ventilação e modificação dos padrões de ausculta
pulmonar [6,11].
O GI obteve uma
resposta significativamente positiva na oxigenação periférica quando comparado
ao grupo controle. A otimização da saturação de
oxigênio pós-terapêutica é explicado pelo aumento da complacência do sistema
respiratório, o que aumenta a área e reduz os limites da barreira alvéolo
capilar, favorecendo desta forma o processo de difusão. Esse aumento na
saturação periférica de oxigênio foi semelhante a um ensaio
clínico randomizado que recrutaram pacientes no pós-operatório de cirurgia
abdominal alta e divididos em dois grupos, o grupo de fisioterapia
apresentou melhora na saturação de oxigênio durante o período pós-operatório
[12].
Os resultados
observados nesta pesquisa demonstraram um aumento significativo da força dos
músculos inspiratórios no grupo intervenção quando comparado ao grupo controle.
Autores afirmam que esse fato ocorre devido a prática
da espirometria de incentivo ao fluxo que exerce uma manutenção do tônus
muscular melhorando a atividade de contração, evitando perda de força muscular
respiratória e prevenindo atelectasia por alterações nos gradientes de
pressão[14,15].
Neste
estudo ficou
evidenciada uma redução do tempo de
internação hospitalar no grupo de pacientes
que realizaram fisioterapia pós-operatória, ou seja, o
protocolo mostrou
eficácia não só na prevenção de
complicações pós-operatórias como reduziu
os
custos hospitalares. Ensaio clínico que avaliou o efeito da
fisioterapia no
pós-operatório imediato na sala de
recuperação em pacientes submetidos à
cirurgia abdominal evidenciou também uma redução
no tempo de internação em
pacientes que realizaram fisioterapia no pós-operatório
imediato. Esse
benefício administrativo se faz presente em função
da fisioterapia estabelecer
uma redução da condição de morbidade dos
pacientes, melhorando múltiplas
condições e reduzindo a sensação de
impossibilidades causadas pelos diversos
procedimentos cirúrgicos [16].
A maior limitação
encontrada no presente estudo foi o reduzido número de pacientes submetidos a
cirurgias abdominais altas, fator que poderia ter modificado os desfechos
encontrados. Outra limitação importante foi a ausência
de dados provenientes da espirometria e da hemogasometria
arterial.
Conclusão
No presente estudo
foi realizado um protocolo assistencial de fisioterapia respiratória e motora
em um grupo de pacientes submetidos à cirurgia abdominal eletiva sendo a
maioria do sexo feminino e com incisão cirúrgica baixa.
Pela análise dos resultados
obtidos, pôde-se constatar que o protocolo utilizado melhorou as variáveis
referentes a função pulmonar, a capacidade aeróbica e
reduziu o tempo de internação, quando comparado ao grupo que só recebeu
orientação.
Sugerem-se estudos
com uma amostra que envolva um maior número de procedimentos cirúrgicos e com
comparação entre técnicas fisioterapêuticas, visto que já foi comprovada a
eficácia da assistência na população estudada.
Referências
- Kusmar AS, Alaparthi GK, Augustine AJ, Pazhyaottayil ZC, Ramakrishnakumar
SK. Comparison of flow and volume incentive spirometry on pulmonary function and exercise tolerance in
open abdominal sugery: a randomized clinical trial. J
Clin Diagn Res 2016;10(1):1-6.
- Zhang XY, Wang Q, Zhang S, Tan W, Wang Z, Li J. The use of a modified,
oscillating positive expiratory pressure device reduced fever and length of
hospital stay in patients after thoracic and upper abdominal surgery: a randomised trial. J Physiother 2015;61(1):16-20.
- Ueda H, Hoshi T. Aumento da capacidade residual funcional durante
cirurgia laparoscópica com elevação da parede abdominal. Rev Bras Anestesiol 2017;67(3):284-7.
- Moon MH, Kang JK, Kim HW et al. Pain after
median sternotomy: collateral damage or mitigatable byproduct? Thorac Cardiovasc Surg 2013;61:194-201.
- Grams ST, Ono LM, Noronha MA, Schivinski CIS, Paulin E. Breathing exercises in upper abdominal surgery: a
systematic review and meta-analysis. Rev Bras Fisioter
2012;16(5):345-53.
- Yağlıoğlu H, Köksal GM, Erbabacan E, Ekici B. Comparison and evaluation of the effects of
administration of postoperative non-invasive mechanical ventilation methods
(CPAP and BiPAP) on respiratory mechanics and gas
exchange in patients undergoing abdominal surgery. Turk J Anaesthesiol
Reanim 2015;43(4):246-52.
- Sandeep K, Christiana P,
Christy S, Carolyn R, Amit M, Paul K. Early post-operative ambulation after thoracic surgery- The WAVE
Experience. Journal of Thoracic Oncology 2017;12(1):S244-S245.
- Boden I, Browning L, Skinner EH, Reeve
J, El-Ansary D, Robertson IK et al. The LIPPSMAck POP (Lung Infection Prevention Post Surgery –
Major Abdominal – with Pre- Operative Physiotherapy) trial: study protocol for
a multi-centre randomised
controlled trial. Trials 2015;16(1):573.
- Kumar AS, Alaparthi GK, Augustine AJ, Pazhyaottayil ZC, Ramakrishna A, Krishnakumar
SK. Comparison of flow and volume incentive spirometry
on pulmonary function and exercise tolerance in open abdominal surgery: a
randomized clinical trial. J Clin Diagn
Res 2016;10(1):1-6.
- Didsbury M, McGee RG, Tong A, Craig JC, Chapman JR, Chadban S
et al. Exercise training in solid organ transplant recipients: a systematic
review and meta-analysis. Transplantation 2013;95(5):679-87.
- Agostini P, Calvert R, Subramanian
H, Naidu B. Is incentive spirometry effective
following thoracic surgery? Interact Cardio Vasc Thorac Surg
2008;7(2):297-300.
- Manzano RM, Carvalho CR,
Saraiva-Romanholo BM, Vieira JE. Chest physiotherapy during immediate postoperative period among patients
undergoing upper abdominal surgery: a randomized clinical trial. Med J 2008;126(5):269-273.
- Renaut J, Costa-Val R, Rosseti MB, Houri Neto M.
Comparação entre exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo
no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir
Cardiovasc 2009; 4(2):165-72.
- Santos CA, Rabelo BAS, Borges
DL, Silva MGB, Silva TM. Avaliação da força muscular respiratória de pacientes
submetidos à colecistectomia videolaparoscópica.
Assobrafir Ciência 2016;7(1):35-42.
- Budin, R. H, Rodrigues T,
Rossi LB, Toneloto MGC, Baciuc
EP. Inspirômetro de incentivo alinear
vs linear como recurso para
obtenção de força muscular respiratória no pós-operatório de cirurgia abdominal
alta. Revista Intellectus 2011;9(2):420-31.
- Junior LAF, Carvalho
AT, Ferreira TS, Monteiro MB, Dal Bosco A, Gonçalves MP, et
al. Atendimento fisioterapêutico no pós operatório imediato de pacientes
submetidos à cirurgia abdominal. J Bras Pneumol 2009;35:455-59.