REVISÃO
Repercussão da oxigenoterapia
domiciliar na qualidade de vida de pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica
Repercussion of home oxygen therapy on the quality of life of patients
with chronic obstructive pulmonary disease
Nayara Carolina
Alves*, Renata P Basso-Vanelli,
Ft., D.Sc.**, Eloisa Maria
Gatti Regueiro, Ft. D.Sc.***, Marina de Toledo Durand, D.Sc.****
*Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória
Adulto e Infantil pela UNAERP, **Fisioterapeuta do Hospital Universitário
da UFSCar, ***Docente do curso de Fisioterapia do
Centro Universitário Barão de Mauá e Centro Universitário Claretiano,
Doutora pelo Programa de Pós Graduação em Fisioterapia da UFSCar, ****Docente
dos Cursos de Fisioterapia e Medicina da Universidade de Ribeirão Preto
(UNAERP), Coordenadora do curso de Especialização Lato Sensu em Fisioterapia
Cardiorrespiratória Adulto e Infantil da UNAERP, Doutora e Pós-doutora
em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Fisiologia da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP)
Recebido em 13 de
janeiro de 2018; aceito em 27 de junho de 2018.
Endereço para correspondência: Renata P. Basso-Vanelli, Rua Padre Teixeira, 2670/74V,
13560-210 São Carlos SP, E-mail: renata.fisio@gmail.com; Nayara Carolina Alves:
nayaracarolinassp@hotmail.com; Eloisa Maria Gatti Regueiro:
eloregueiro@yahoo.com.br; Marina de Toledo Durand:
mdurand@unaerp.br.
Resumo
A
hipoxemia
encontrada na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
deve-se a alterações de
ventilação/perfusão, então oferecer uma
fração inspiratória de oxigênio maior
é
a solução encontrada. Entretanto, embora aumente a
sobrevida, o uso prolongado
do oxigênio diminui a independência do indivíduo, e
estudar o impacto dessa
intervenção na qualidade de vida (QV) desses pacientes
é muito importante para
a indicação na prática clínica. Objetivo:
Identificar as implicações do uso da oxigenoterapia
domiciliar na QV do DPOC. Material e
métodos: Realizado o levantamento de artigos científicos nas bases de dados
Pubmed, Lilacs e Scielo, com a string: “(COPD) AND (Oxygen
therapy) AND (quality of life)”, sendo incluídos
ensaios clínicos randomizados, quasi randomizados, e
observacionais, nos idiomas inglês e português, publicados de 2000 a 2017. Resultados: Nove estudos foram
inseridos, sendo três ensaios clínicos randomizados e controlados. Apenas um
estudo identificou melhora na QV, dois não encontraram diferença entre os
grupos e quatro apresentaram piores escores com a oxigenoterapia.
Dois estudos avaliaram a influência do tipo de dispositivo na QV. Conclusão: A oxigenoterapia
parece piorar a qualidade de vida dos pacientes com DPOC. Porém, poucos foram
os estudos encontrados e nem todos com o melhor desenho experimental, o que
prejudica a confirmação dos resultados.
Palavras-chave: doença pulmonar obstrutiva crônica, oxigenoterapia, qualidade de vida.
Abstract
The hypoxemia observed in Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
is due to ventilation/perfusion changes, so a greater inspiratory fraction of
oxygen could be the solution. However, while increasing survival, prolonged use
of oxygen decreases the independence, and studying the impact of this
intervention on the quality of life (QoL) of these
patients is very important for indication in clinical practice. Objective: To identify the implications
of the use of home oxygen therapy in COPD QoL. Methods: The search for scientific
articles in the Pubmed, Lilacs and Scielo databases was performed with the string:
"(COPD) AND (Oxygen therapy) AND (quality of life)", including
randomized, quasi-randomized, and observational studies, published in English
and Portuguese, from 2000 to 2017. Results:
Nine studies were included, three of which were randomized and controlled
clinical trials. Only one study identified improvement in QoL,
two found no difference between groups, and four had worse scores with oxygen
therapy. Two studies evaluated the influence of device type on QoL. Conclusion:
Oxygen therapy seems to worsen the quality of life of patients with COPD.
However, few studies have been found and not all with the best experimental
design, which impairs the confirmation of the results.
Key-words: chronic obstructive pulmonary disease, oxygen therapy, quality of
life.
De
acordo com o II Consenso Brasileiro sobre a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC) [1], a DPOC é uma enfermidade respiratória prevenível
e tratável, porém não é totalmente reversível. Caracteriza-se pela obstrução
crônica do fluxo aéreo, geralmente progressiva, associada a uma resposta
inflamatória anormal dos pulmões, decorrente da inalação de partículas ou gases
tóxicos (como o tabagismo e a poluição), e com consequências sistêmicas
significativas [2].
A
obstrução pulmonar crônica característica da
DPOC é causada pela combinação de
doença das pequenas vias aéreas e
destruição do parênquima, o que promove
inflamação crônica, alterações
estruturais e estreitamento destas vias. Esses
fatores levam à destruição alveolar,
obstrução de bronquíolos e
diminuição da
retração elástica pulmonar, o que reduz a
capacidade das vias aéreas de
permanecerem abertas durante a expiração [2].
Sendo
assim, esses pacientes podem apresentar como principais sintomas a tosse e a
dispneia e, por ser uma moléstia progressiva, a DPOC pode atingir um grau de insuficiência respiratória crônica
com hipoxemia e hipercapnia. Os pacientes apresentam
importante comprometimento físico, psíquico e social, com deterioração da qualidade
de vida (QV), além de repetidas complicações com numerosas internações
hospitalares [3].
Os
pacientes mais graves também cursam com uma hipoxemia importante e, segundo Bartholo et al. [4], fisiopatologicamente esta hipoxemia deve-se a alterações de
ventilação/perfusão, a redução da difusão e a hipoventilação
alveolar. Desta forma, oferecer uma fração inspirada de oxigênio maior é a
solução encontrada para sobrepujar esse conjunto de alterações nestes
pacientes.
A
partir dos anos 80 surgiram evidências de que a oxigenoterapia
domiciliar prolongada (ODP) aumentava a expectativa de sobrevida e melhorava a
QV de pacientes portadores de DPOC com hipoxemia crônica [3]. Entretanto,
aumentar a sobrevida não necessariamente significa melhorar a QV de pacientes
com DPOC, pois múltiplos fatores estão envolvidos que não somente a gravidade
da doença, mas também o seu estado físico, emocional e social, e isso pode ser
impactado pelo próprio tratamento imposto [5].
Quanto
ao uso prolongado de oxigenoterapia domiciliar, ainda
não há um consenso na literatura sobre a melhora ou não da QV destes pacientes,
e vários fatores parecem influenciar, como a condição clínica e socioeconômica
do indivíduo, o tempo de uso e a adesão. Além disso, o dispositivo usado para o
fornecimento do oxigênio também pode ser considerado um fator relevante, uma
vez que a restrição da mobilidade e o isolamento social promovem um importante
impacto na QV [6,7].
No
entanto, a oxigenoterapia domiciliar é a terapia de
escolha no DPOC hipoxêmico, devido aos altos índices
de morbidade e ao comprometimento físico, psíquico e social [8]. Sendo assim,
torna-se importante inferir, por meio de uma revisão da literatura, as
evidências mais atuais sobre o impacto desta terapia na QV nos pacientes com
DPOC. Portanto, o presente estudo objetivou realizar uma revisão da literatura
a fim de verificar a repercussão do uso da oxigenoterapia
domiciliar na QV de pacientes com DPOC.
Foi
realizada uma revisão bibliográfica de estudos publicados em periódicos
nacionais e internacionais disponíveis nas seguintes bases de dados: Pubmed (Medline), Lilacs e Scielo, utilizando a
seguinte string de busca: “(COPD) AND (oxygen therapy) AND (quality of life)”
em todas as bases de dados.
Após
o levantamento inicial, foram verificados os títulos compatíveis com o tema
para análise dos resumos de acordo com os seguintes critérios de inclusão:
ensaios clínicos randomizados, ou quase randomizados, estudos observacionais,
nos idiomas inglês e português, publicados no período de 2000 a 2017, que
estivessem disponíveis na íntegra, e que um dos desfechos principais fosse
avaliar a influência da oxigenoterapia domiciliar na
QV de pacientes com DPOC.
Foram
excluídos estudos que abordaram outras doenças respiratórias que não somente a
DPOC, estudos de revisão, trabalhos não disponíveis na íntegra ou em outra
língua que não a determinada.
Primeiramente,
foram verificados se havia estudos duplicados, depois avaliados os títulos,
depois resumo e então a leitura na íntegra.
Na
busca inicial foram encontrados 484 artigos nas bases de dados. A partir da
leitura dos títulos, foram selecionados 68 artigos para leitura dos resumos e,
de acordo com os critérios de exclusão, foram pré-selecionados 16 artigos para
leitura na íntegra. Após a leitura na íntegra, foram excluídos sete artigos,
cujos critérios de exclusão estão descritos na Figura 1. Dessa forma, nove
estudos foram inseridos nessa revisão (Figura 1).
Figura 1 - Fluxograma
do processo de seleção dos artigos.
A
tabela I mostra as principais características dos estudos inseridos. Desses
estudos, três eram ensaios clínicos randomizados e controlados [9-1], sendo um
deles do tipo cross-over [10], e seis estudos foram
do tipo transversal [7,12-16].
A
composição das amostras dos nove estudos incluídos variou de 27 [10] a 738
pacientes [11]. Cinco estudos incluíram pacientes com DPOC e hipoxemia grave,
VEF1 ≤ 50% do valor previsto, e a dependência do oxigênio foi definida
como hipoxemia grave (PaO2 diurno em
repouso ≤ 55 mmHg ou ≤ 59 mmHg com evidência de cor pulmonale) [7,9,12,13,15].
Tabela I - Características
dos artigos inseridos no estudo. (ver anexo em PDF)
Albert
et al. [11] incluiram
pacientes com DPOC estável com dessaturação em
repouso moderada (SpO2=89 a 93%) e dessaturação
moderada no exercício (durante o teste de caminhada de 6 minutos, SpO2
≥ 80% por ≥ 5 minutos e < 90% por ≥ 10 segundos).
Nanoyama et al. [10] também incluiram pacientes com dessaturação < 88%, além de dispneia limitando as
atividades diárias, e com dessaturação de 88% ou
menos durante 2 minutos contínuos no teste de caminhada de seis minutos. Já no
estudo de Tsara et al. [14], 80% apresentaram DPOC grave e 20% tiveram DPOC moderada.
Sobre
a oxigenoterapia Eaton et al. [9] solicitaram a utilização por no mínimo 15horas/dia, e a
média final foi 14,6 horas. No estudo de Albert et al. [11] foi prescrito 24 horas de oxigênio em um grupo e no outro
oxigênio apenas durante o exercício e o sono, porém, o uso foi de 6,2 a 15,1
horas/dia no grupo cuja prescrição era 24 horas, e no grupo com prescrição
exercício e sono o uso foi de 5 a 11 horas por dia.
Lacasse
et al. [15] padronizaram de 15 a 18 horas, e Tanni et al. [13]
também obtiveram uma média de 15 horas por dia. Já no estudo de Mussa et al. [16] os sujeitos usavam de 1 a 24h
de oxigênio por dia, enquanto que no estudo de Nanoyama
et al. [10] os participantes foram convidados a usar pelo menos 1 hora por dia
durante atividades que sentiam falta de ar e, ao final, a duração média do gás
utilizado foi de 3,5 a 5,2 horas por dia. Três estudos não citam as horas
prescritas e as horas em uso [7,14,12].
Albert et al.
[11] e Nonoyama et
al. [10]
divulgaram a titulação. Ambos utilizaram dois litros de oxigênio por minuto e a
dose foi individualmente prescrita, reavaliada e ajustada para manter um SpO2 de 90%. No estudo de Tanni
et al. [13] a média foi de 1,4 LO2/min.
A QV foi avaliada
por meio de Quality of Well-Being Scale, Questionário do Hospital St. George na
doença respiratória, Short-Form Health Survey (SF-36), Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
e Liker-type Quality of life scal.
Dos
nove estudos avaliados, apenas Eaton et al. [9] identificaram
melhora na qualidade de vida de pacientes com DPOC grave. Albert et al. [11] e Nonoyama
et al. [10] não encontraram diferença
na QV entre os grupos. Lacasse et
al. [15], Tsara et al. [14], Ferreira et al. [12]
e Cedano et al.
[7]
apresentaram piores escores nos grupos em uso de oxigenoterapia.
Tanni et al. [13] e Mussa et al.
[16] avaliaram o tipo de dispositivo de oferta de oxigênio e a relação com a
QV. Tanni et al. [13]
observaram que após mudança do cilindro de oxigênio para o concentrador, os
pacientes com DPOC referiram melhora na qualidade de vida. No estudo de Mussa et al. [16] foi observado que a melhor QV
foi referida entre aqueles que utilizavam oxigênio líquido, seguido do cilindro
de oxigênio e por fim o concentrador.
Albert
et al. [11] avaliaram ainda a mortalidade,
hospitalização e capacidade funcional e não encontraram diferença entre os
grupos. Já no estudo de Nanoyama et al. [10] foi observado aumento significativo na distância
percorrida no teste de caminhada de 6 minutos no grupo em uso de oxigenoterapia.
Nesta
revisão verificou-se que poucos foram os artigos que abordam o tema, sendo
ainda em menor quantidade, somente três, aqueles que foram estudos
experimentais controlados e randomizados, ou seja, com melhor qualidade
metodológica para esclarecer acerca dos efeitos dessa terapêutica. Somente um
desses artigos observou melhora na QV com o uso da oxigenoterapia
domiciliar, enquanto que a maioria dos artigos inseridos mostrou piora da mesma.
Além disso, alguns estudos observaram que o tipo do dispositivo influenciou
também nessa condição.
A
oxigenoterapia domiciliar, ou seja, aquela dita de
longa duração, é o tratamento de escolha na
apresentação grave e muito grave da DPOC que cursa com a hipoxemia, a fim de
melhorar a incidência de comorbidades e a sobrevida
[2]. Viegas et al. [3] afirmam que os pacientes que
devem fazer uso da terapia de oxigênio domiciliar prolongada são aqueles que
apresentam PaO2 < 55mmHg ou SaO2 < 88% com ou sem hipercapnia. E para indicação durante exercício apresentar SaO2 < 88% ou PaO2 < 55 mmHg no
exercício físico, e demonstração do aumento da tolerância ao exercício com
oxigênio. A oxigenoterapia noturna, por sua vez, é
indicada quando SaO2 < 88% ou PaO2
< 55 mmHg durante o sono com evidência de cor pulmonale,
eritrocitose, ou outro distúrbio físico ou mental
atribuído a hipoxemia e quando a hipoxemia relacionada ao sono é corrigida ou
melhorada pela suplementação de oxigênio.
Além
disso, deve ser considerada após a confirmação da insuficiência respiratória em
duas gasometrias separadas por três semanas, em uma fase clinicamente estável,
após um período livre de exacerbação de pelo menos três meses. E o fluxo de
oxigênio prescrito deve ser suficiente para atingir PaO2
de acima de 60 mmHg ou 90% de saturação periférica do oxigênio medida por oximetria do pulso (SpO2) sem que isso provoque hipercapnia aguda [17].
Quatro
estudos seguiram esses critérios de indicação de oxigenoterapia
[9,10,12,15], seja de uso contínuo, no exercício ou
noturno. Albert et al. [11] incluiram
pacientes com DPOC moderada e estável, com dessaturação
no repouso (SpO2 de 89-93%) ou no exercício (durante o TC6, SpO2
≥ 80% por ≥ 5 minutos e < 90% por ≥ 10 segundos). Tsara et al. [14] incluiram
pacientes com DPOC com hipoxemia, porém não divulgaram os critérios.
No
estudo Eaton et al. [9], os autores acompanharam por 6
meses pacientes em uso ou não de oxigenoterapia. Na
linha de base, o grupo oxigenoterapia demonstrou pior
QV, e aos dois e seis meses houve melhora significativa. Por outro lado, as
medidas de QV no grupo controle deterioraram-se durante o período de estudo, de
modo que, por 6 meses, a QV dos dois grupos não foi
significativamente diferente. Observaram também que não houve alterações
significativas no VEF1, na PaO2 em repouso
em ar ambiente, no índice de massa corpórea ou na distância percorrida no TC6.
Nonoyama et al. [10] em outro estudo experimental, randomizado e cego com 27
pacientes, realizaram o período de tratamento por três pares de duas semanas,
com oxigênio fornecido durante um período de cada par e uma mistura de placebo
durante a outra. Os pacientes completaram o Chronic Respiratory Questionnaire
(CRQ), o Questionário do hospital St. George na doença respiratória, e ambos
não demostraram diferenças estatísticas entre os grupos com oxigênio e placebo.
Houve melhora significativa na distância percorrida no TC6 e na dispneia
durante o teste. No entanto, os autores observaram que embora o oxigênio
aumentasse significativamente a resistência em um teste padronizado de
caminhada, poucos pacientes experimentaram o benefício de usar oxigênio em
casa.
Albert
et al. [11] realizaram um estudo
multicêntrico e longitudinal, acompanhando pacientes em uso ou não de oxigenoterapia domiciliar por 16 meses, e não observaram
diferença na QV entre esses grupos. Além disso, não foram demonstradas
alterações entre outras variáveis avaliadas como nas taxas de internações,
exacerbações, hospitalizações relacionadas ao DPOC e não relacionadas,
ansiedade, depressão ou na função pulmonar, na distância percorrida ou em
outras medidas do estado funcional.
Nos
outros três estudos inseridos, todos do tipo transversal, Ferreira et al. [12] observaram que aqueles
pacientes em uso de oxigenoterapia apresentaram menor
VEF1, hipoxemia mais grave e hipercapnia, além de
piores índice de dispneia e capacidade de exercício. Observou-se também pior QV
para esses pacientes, nos domínios função física e social. Ressalta-se que
foram avaliados pacientes de baixa renda.
No
estudo de Tsara et al. [14] que também avaliaram pacientes predominantemente de baixa
renda, que já usavam oxigenoterapia há alguns anos e
outros que não usavam, os autores observaram que não houve diferença no índice
de massa corporal entre os dois grupos, porém a dispneia e a dependência nas
atividades de vida diária foram significativamente piores no grupo oxigenoterapia, além de piora na QV.
Cedano et al. [7] avaliaram 80 pacientes com DPOC grave a muito grave e hipoxêmicos que faziam uso de oxigenoterapia
domiciliar 20h/dia, há 45 meses, 2-4L/min. A grande maioria era de baixa renda,
obesos ou sobrepeso, com baixos níveis de dependência nas atividades de vida
diária segundo o índice Katz e com comprometimento importante da QV,
principalmente nos domínios capacidade funcional e função física, visto pelo
SF-36. Como houve correlação dos escores da QV com as características clínicas,
laboratoriais, sociodemográficas e da avaliação
funcional, estes autores ressaltaram a importância do planejamento individual,
da prescrição da oxigenoterapia, assim como do
tratamento dos pacientes com DPOC, o que destacou a importância de uma equipe
multiprofissional.
Lacasse
et al. [15] também encontraram resultados
semelhantes, com comprometimento significativo da qualidade de vida naqueles
pacientes com DPOC dependentes de oxigênio. E mostraram também que mesmo com a
mesma classificação de gravidade (mesmo grau de obstrução brônquica) aqueles em
uso de oxigênio por longas horas, permanecem menos ativos e são funcionalmente
piores.
Constata-se
que a maioria dos estudos mostraram que a QV piora com o uso do oxigênio
domiciliar, e apenas Eaton et al. [9] demonstraram
melhora na QV. Os autores atribuem este resultado a boa aderência ao tratamento,
visto pelo número de horas de oxigênio usada diariamente. Estes autores alertam
ainda que a adesão a oxigenoterapia de longo prazo é
geralmente menor do que ideal, devido ao potencial impacto negativo dessa
terapia que inclui não apenas restrições físicas, mas desconforto nas cânulas
nasais.
A
piora da QV observada é justificada nos estudos por ser uma terapêutica que
limita a capacidade dos pacientes para permanecerem ativo e por prejudicar o
processo de reabilitação [15]. Os pacientes tendem a não aceitar a oxigenoterapia pela mobilidade restrita e a interferência
do ruído impostas pelo equipamento de fornecimento de oxigênio [12]. Além
disso, Albert et al. [11] apresentaram 51 relatos de
eventos adversos atribuídos ao uso de oxigênio suplementar como tropeções em
equipamentos, casos de incêndios ou queimaduras.
Nesse
sentido, dois estudos que avaliaram a interferência do dispositivo de
fornecimento de oxigênio na QV foram inseridos nesta revisão. No estudo de Tanni et al. [13] os autores observaram melhora
da QV quando os cilindros foram substituídos por concentradores de oxigênio. Os
autores atribuem esse resultado pelo fato dos concentradores serem mais leves e
mais fáceis de mover que os cilindros, apesar de ser um sistema estacionário, o
que permite certa mobilidade. Além disso, o fato do oxigênio ter sido fornecido
por cilindros pesados de aço e não os portáteis impediu a mobilidade e
favoreceu o isolamento social.
No
estudo de Mussa et al. [16], a mobilidade e a satisfação
proporcionaram melhor QV naqueles recebendo oxigênio liquido, seguido do
cilindro portátil e por fim o concentrador. O oxigênio líquido por ser leve e
possível de ser carregado em uma mochila proporcionou independência nas
atividades de vida para esses pacientes e possibilitou maior socialização. No
entanto, infelizmente no Brasil isso não está disponível para grande parte da
população, não sendo comum o uso em nosso país.
Como
limitações desta revisão pode-se considerar a não inclusão de estudos em outros
idiomas que aqueles determinados e por nem todos estarem disponíveis na
íntegra. Entretanto, foram somente dois artigos excluídos por esses motivos, o
que acreditamos não ter influenciado no resultado desta revisão. Além disso, a
qualidade metodológica dos artigos incluídos não foi avaliada.
Conclui-se
então que, de um modo geral, a oxigenoterapia parece
piorar a QV dos pacientes com DPOC, e não melhora outros aspectos em longo
prazo, como índices de exacerbação e hospitalização, assim como a capacidade ao
exercício. Além disso, a adesão e o dispositivo de oferta do oxigênio,
relacionado à mobilidade e socialização, influenciam nesse desfecho.
Entretanto, poucos foram os estudos encontrados e inseridos nessa revisão,
assim como nem todos com o melhor desenho experimental o que prejudica a sua
qualidade metodológica e a confirmação dos resultados.