REVISÃO
Gestação
e câncer de mama: proposta de guia de orientações
Pregnancy and breast cancer: proposal of recomendações
Pâmella Cipriano*,
Claudia de Oliveira, M.Sc.**
*Discente
do 9º semestre do curso de Fisioterapia da Universidade Santa Cecília
(UNISANTA), Santos/SP, **Doutoranda, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
da Universidade de São Paulo, Docente da UNISANTA, Santos/SP
Recebido em 17 de
março de 2015; aceito em 7 de agosto de 2015.
Endereço
para correspondência:
Claudia de Oliveira, Clínica de Fisioterapia, Rua Doutor Oswaldo Cruz, 266
Boqueirão 11045-907 Santos SP, E-mail: claufisio2005@yahoo.com.br, pamella.sf@hotmail.com
Resumo
O câncer (CA) de mama
é a neoplasia maligna que mais acomete as mulheres no Brasil. Todo CA de mama
diagnosticado durante o período gestacional, ou até um ano após o parto, é
associado à gravidez. É o segundo tipo de câncer mais frequente durante a
gravidez. O presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão crítica da
literatura sobre o CA de mama durante a gestação e
elaborar um guia baseado nas informações mais relevantes encontradas nessa
pesquisa. Trata-se de uma revisão de literatura descritiva. Foram procurados
artigos nos sites Bireme e PubMed de janeiro de 2009
até janeiro de 2015. Após serem analisados pela relevância, foram selecionados
21 artigos para a revisão da literatura, sendo 11 da Bireme e 10 do PubMed. Com este levantamento pôde-se concluir que o tema “câncer
de mama na gestação” ainda levanta muitas dúvidas e gera opiniões divergentes
entre os profissionais da área da saúde.
Palavras-chave: câncer de mama,
gravidez, quimioterapia, amamentação.
Abstract
Breast cancer (CA) is the malignant neoplasm that affects the most women
in Brazil. Every breast CA diagnosed during pregnancy, or even a year later, is
associated with it. It is the second most common cancer during pregnancy. This
study intends to realize a literature review about the breast cancer and also
prepare a guide based on the most important information found in this search.
We searched articles published at sites as Bireme and PubMed from January 2009
to January 2015. Twenty one studies were selected after an analysis of
relevance, 11 studies from Bireme and 10 from PubMed. With this survey we could
conclude that this issue “breast cancer in pregnancy” still raises doubts and
generates different views between health professionals.
Key-words: breast
cancer, pregnancy, chemotherapy, breastfeeding.
Em nível mundial, o
câncer (CA) de mama é o segundo mais frequente, perdendo somente para o de
pulmão. No Brasil, é a neoplasia maligna que mais acomete as mulheres. Segundo
o Ministério da Saúde, a neoplasia mamária perde apenas para as doenças
cardiovasculares como a doença que mais mata, como consequência do diagnóstico
tardio. Por conta dessa alta incidência, o câncer de mama é uma das doenças
mais temidas pelas mulheres, seja por medo da morte, do tratamento ou da
cirurgia de retirada da mama, que acaba sendo uma mutilação para a imagem
corporal da mulher [1].
Cada vez mais, o CA de mama tem sido diagnosticado em mulheres cada vez
mais jovens. Não se sabe exatamente por que isso acontece, mas duas parecem ser
as principais razões: os programas de prevenção e conscientização relativos a
essa doença levaram ao aumento do número de mulheres cada vez mais jovens que
procuram fazer exames preventivos, assim obtendo diagnósticos logo no início do
câncer; e o avanço da história natural dessa doença, que está se modificando
pelas condições ambientais e pela exposição da mulher a agentes cancerígenos
[2].
Após os movimentos
feministas na década de 1970 e 1980, as mulheres tornaram-se independentes
tanto na área profissional, como no ambiente familiar. Por conta disso, vêm a
cada dia engravidando na terceira e quarta década de vida, sofrendo mais ação
hormonal, o que é um fator de risco para o câncer de mama [2].
Todo CA de mama
diagnosticado durante o período gestacional ou até em um ano após o parto é
considerado câncer associado à gravidez. A sua ocorrência é de 0,2% a 3,8% de
todos os cânceres na gestação. É o segundo câncer mais frequente durante a
gravidez, perdendo apenas para o decolo de útero [2].
Com a associação de
câncer e gravidez, coexistem sensações de vida e morte na cabeça dessas
mulheres, gerando conflitos emocionais e éticos tanto para a paciente como para
seus familiares e médicos. O problema é que os profissionais da saúde não
possuem experiência e treinamento para lidar com esse tipo de situação, pois a
literatura que aborda a combinação desses dois assuntos é muita escassa. A
evolução da quimioterapia e da radioterapia, no entanto, tem um papel muito
importante na cura do câncer. Sabe-se, porém, que ambas podem gerar efeitos
sobre o feto [3]. A indicação do tratamento radioterápico depende muito da
idade gestacional. No período de implantação do ovo (1 a 14 dias), a
radioterapia pode causar a morte do blastocisto. No período de organogênese (2
a 12 semanas), essa medicação exerce seu efeito teratogênico máximo,
principalmente no período embrionário (4ª a 8ª semana), podendo provocar
abortamento ou malformações graves. No período de crescimento (12 a 40
semanas), a radioterapia pode causar retardo de crescimento, microcefalia e
lesões oculares, além de alterações comportamentais e cognitivas [4].
O tratamento do
câncer em uma gestante é, pois, muito complicado, considerando que existem
riscos fatais para a mãe e para o feto. Exige consenso entre oncologista,
obstetra e neonatologista [4].
A quimioterapia, por
atingir as células que se dividem mais rapidamente, pode atingir o
desenvolvimento fetal, principalmente no período da organogênese, podendo
causar ao feto efeitos teratogênicos [3]. Atravessa a barreira placentária e
seu uso deve ser, portanto, interrompido, 3 a 4 semanas antes do trabalho de
parto, para evitar que a mãe e o feto sofram trombocitopenia [4-6].
A fisioterapia pode
atuar no caso de gestantes com CA, oferecendo-lhes orientações sobre a gestação
e o câncer de mama, e fazendo a junção de seus respectivos tratamentos. Pode
atuar, por exemplo, na orientação postural e na cinesioterapia geral, para os
músculos do assoalho pélvico; pode também contribuir com a cinesioterapia respiratória
e com a terapia manual. Além disso, exercícios fisioterapêuticos para os
membros superiores são fundamentais para ajudar a gestante a preparar a
musculatura dessa região do corpo para manter a força muscular, minimizar as
tensões geradas na cintura escapular e prevenir linfedema no caso de
linfadenectomia [7,8].
Por essas razões, o
presente estudo teve como objetivos realizar uma revisão crítica da literatura
sobre o CA de mama, durante a gestação, e elaborar um
guia de orientação fisioterapêutica para grávidas, baseado nas informações mais
relevantes encontradas nos artigos selecionados nessa pesquisa.
Métodologia
Na
perspectiva de
obter uma ampla revisão bibliográfica da literatura sobre
o tema desta
pesquisa, este estudo foi realizado a partir da busca de artigos com
descritores “câncer de mama”, “gravidez”,
“quimioterapia” e “amamentação”
na
língua portuguesa e breastcancer, pregnant, chemotherapy e breastfeeding
na língua inglesa nas bases de dados científicos Bireme e Pubmed, compreendendo
o período de 2009 a 2015.
Foram utilizadas três
linhas de corte como fatores de exclusão dos artigos: a primeira excluiu
estudos que não se enquadravam no período proposto; a segunda desconsiderou
artigos cujos títulos não tinham relação com o tema em análise; e a terceira
descartou artigos que não possibilitavam acesso ao texto completo.
Para saber como
selecionar os textos com o tema avaliado, foram lidos os resumos de todos os
artigos encontrados.
A análise dos dados
foi realizada de acordo com os critérios de seleção dos artigos pela análise da
qualidade dos artigos que foram delimitados segundo os critérios de inclusão:
dados de identificação dos autores e dos artigos, o ano de publicação, título e
periódico, declaração dos objetivos e análise do conteúdo quanto ao CA de mama
durante a gravidez, tratamento e assistência fisioterapêutica.
Resultados
Na Bireme, foram
encontrados 803 artigos em português e 271 em inglês. No Pubmed, foram
encontrados 4.174 na língua inglesa. Após a análise desses artigos sob o prisma
das linhas de corte, foram selecionados para o presente estudo 21 deles, sendo
11 da Bireme e 10 do PubMed. Esses artigos estão
relacionados a seguir, na Figura 1:
Tabela
I - Organograma dos 21 artigos encontrados.
Discussão
Segundo Araújo e
Centeno, antigamente as mulheres diagnosticadas com CA na gestação eram
orientadas a interromper a gravidez. Com o passar dos anos, porém, essa visão
mudou, devido à indiferença entre os prognósticos das que optavam por
interromper a gestação e os das que escolheram continuá-la [9].
Segundo Doger et al. [10] e Mottola Jr [2], o
prognóstico do CA de mama durante a gravidez é o mesmo de um CA de mama não
associado à gestação, dependendo da idade e do estágio da doença. Mottola
acrescenta que o aborto não é um fator para melhora do prognóstico de CA.
Entretanto, tanto os obstetras como os oncologistas devem estar cientes dessa
condição da mulher e devem trabalhar em conjunto [11].
Mendonça et al. [8] descrevem que a maioria dos
cânceres de mama durante a gestação é do tipo adenocarcinoma ductal
infiltrante, pobremente diferenciado e em estádios avançados.
Segundo Martins e
Lucarelli [12], é mais complicado diagnosticar o CA de
mama durante a gestação, devido ao aumento do volume mamário, à retenção
hídrica e ao aumento da densidade mamária e do número de mitoses, o que
compromete a eficácia da mamografia e do autoexame da
mama. Por isso, o ideal é que os exames sejam feitos rotineiramente no período
pré-gestacional. Caso eles não tenham sido efetuados anteriormente à gestação,
no período pré-natal, a anamnese, o exame clínico e o ecográfico devem ser
realizados [12,13].
Martins e Lucarelli
[12] relatam que a maioria das gestantes apresenta tumor palpável ou aumento da
consistência mamária. Como acontece nas neoplasias de mama fora da gestação, há
um predomínio do tipo histológico invasivo, além da taxa elevada de tumores
indiferenciados com invasão vascular, linfática e perineural [12].
Tratamento
indicado de acordo com o tempo de gravidez e o estadiamento do CA de mama
Para o estadiamento
da doença durante a gestação, podem ser utilizadas a
ressonância magnética sem uso de gadolínio, a radiografia de tórax com proteção
abdominopélvica e a ultrassonografia abdominal, pois são exames eficazes e
isentos de risco [12,14]. Carvalho et al. relatam que
pode-se realizar a mamografia, desde que com a devida proteção abdominopélvica
[15].
O objetivo do
tratamento do CA de mama na gestante é o mesmo que o das mulheres não grávidas:
prevenção de metástases sistêmicas e controle local da doença. A forma de
tratamento, porém, deve ser cuidadosamente escolhida, em razão das complicações
que podem ocorrer com o feto [15-17].
As formas mais
comumente empregadas e que foram encontradas nos artigos selecionados são:
tratamento radioterápico, tratamento quimioterápico e tratamento cirúrgico.
Procurou-se discutir os artigos que abordam esses tipos de tratamento,
relacionando-os ao tempo de gravidez da paciente com CA. A essa discussão,
acrescentou-se o estudo de Hoover [3] e Doger et al. [10] sobre o tratamento no pós-parto, que se constitui num
período muito importante na vida da mulher e da criança: o período do
aleitamento materno.
Tratamento
radioterápico
Dois artigos citam
que a radioterapia pode causar malformação fetal, mas que pode ser utilizada no tratamento do CA
de mama durante a gestação, se for usada com cautela, ajustando-se a dose
corretamente, não a direcionando para a pelve ou o abdome, e sendo usada no
primeiro e segundo trimestre, quando o feto está mais longe da área irradiada
[18,19].
Dimitrakakis et al. [20], no entanto, relatam que a
radioterapia não é indicada, principalmente no primeiro trimestre, devido a
seus efeitos teratogênicos no feto. Os autores citam que, nesse caso, poderá
haver um acordo entre médicos, familiares e gestante
para atrasar o uso da radioterapia, deixando-a para depois da gestação.
Tratamento
quimioterápico
A quimioterapia em
gestantes com CA deve ser usada em doses iguais às das pacientes não grávidas;
deve-se ressaltar, porém, que os quimioterápicos levam risco para a formação do
feto, o que deve ser avisado para a mulher grávida e sua família, de modo que a
decisão sobre o uso ou não desse tratamento deve ser tomada em conjunto [16].
Monteiro et al. [16], em revisão sistemática,
mostraram que, de 4 casos nos quais as mulheres foram submetidas à
quimioterapia no primeiro trimestre, houve um caso de abortamento e dois de
recém-natos malformados. Por outro lado, em um dos casos, o uso de
quimioterapia nos três trimestres não apresentou nenhuma alteração no
recém-nato.
Quanto ao quesito
morte materna, no estudo de Monteiro et al., das 57
mulheres que usaram quimioterápicos, no segundo e no terceiro trimestre de
gestação, 40 tiveram sobrevida, 3 recidivaram, 12 foram a óbito pelo câncer de
mama, uma faleceu por outra causa e outra paciente perdeu o seguimento clínico
[17].
Litton et al. [19] descrevem o CA de mama na
gestação como situação rara. Os dados disponíveis são poucos, mas a partir dos
relatos de casos, o índice de malformação fetal é de 14-19%. Contudo, quando a
quimioterapia é realizada no primeiro ou no segundo trimestre da gestação esse
dado diminui para 1,3%.
Hahn et al. [21] observaram 57 crianças que
receberam quimioterapia ainda no útero. Dessas, 10% sofreram parto complicado
por dificuldades respiratórias, uma desenvolveu hemorragia subaracnoide e se
recuperou, uma nasceu com Síndrome de Down e duas com malformação congênita.
Cardonick et al. [22] mostraram que as 113 mulheres
que receberam quimioterapia durante a gestação, por ocasião do parto estavam
com idade gestacional média de 36 semanas.
Doger et al. [10] relatam que os quimioterápicos
antraciclinas e os taxanos não apresentam risco ao feto após o primeiro
trimestre de gestação. Além disso, dizem que os quimioterápicos, se usados no
primeiro trimestre, podem levar à malformação fetal e risco de aborto de 17%.
Já no segundo e terceiro trimestre, essa taxa cai para 1,3%.
Murthy et al. [18] concluem que a quimioterapia à
base de antraciclinas usada no segundo e terceiro trimestre de gestação não
traz danos ao feto. Alertam, porém, que, em relação às crianças nascidas nessas
condições, há necessidade de exploração quanto à fase de puberdade e quanto à
idade adulta, para se investigar se elas possuem maior probabilidade para o
desenvolvimento de câncer. Alertam também para a necessária exploração do
componente cognitivo dessas crianças.
De acordo com o Instituto
Oncoguia e o Hospital AC Camargo, a quimioterapia não deve ser usada no
primeiro trimestre da gestação, pois esse é o período que mais apresenta risco
de aborto. Além disso, nessa fase os órgãos internos do feto estão em
desenvolvimento. O Instituto Oncoguia acrescenta que pesquisas recentes mostram
que os quimioterápicos usados após o primeiro trimestre não causam malformação
congênita ou dificuldades no parto, mas que não se sabe se, a
longo prazo, a criança terá algum problema causado por esse motivo. Por
isso, afirma que, caso a mulher esteja no terceiro trimestre de gestação, o uso
da quimioterapia poderá ser adiado para o período posterior ao parto [23,24].
A quimioterapia deve
ser interrompida três a quatro semanas antes do parto, pois ela causa
diminuição das células sanguíneas da mãe, podendo aumentar as chances de
hemorragia e infecção durante o parto [23,20].
Tratamento
cirúrgico
A cirurgia, quando
possível, é o tratamento mais indicado para as gestantes com CA de mama. A quadrantectomia,
a mastectomia e a linfodenectomia levam ao feto um risco mínimo, mas não nulo,
pois a anestesia pode causar complicações a ele, dependendo do momento da
gestação. Por esse motivo, ter o suporte de uma equipe multidisciplinar é
importante tanto para a mãe como para o feto [23].
Tanto o Instituto
Oncoguia como Dimitrakakis et al. concordam que a
mastectomia, com ou sem linfodenectomia, é a melhor escolha para o primeiro
trimestre de gestação, pois após a quadrantectomia a paciente terá que ser
submetida à quimioterapia, para o CA não se espalhar. Eles também coincidem ao
se referirem à biopsia do linfonodo sentinela, mostrando que o líquido injetado
pode causar danos ao feto. Entretanto, ambos afirmam que é preciso haver mais
pesquisas sobre o assunto [23,20].
Tratamento
durante o aleitamento materno
Segundo Hoover [3] e
Doger et al. [10], o aleitamento materno deve
ser contra indicado em gestantes que realizaram quimioterapia, radioterapia ou
terapia endócrina, pois os medicamentos são excretados no leite. Além disso,
esses tratamentos diminuem a produção do leite.
Tratamento
fisioterapêutico
Não foram encontrados
artigos sobre tratamento fisioterapêutico em gestantes com câncer de mama. Por
isso, neste artigo, sugere-se um guia que, além de apresentar informações
básicas, fundamentadas nos textos citados nessa revisão bibliográfica, tem como
objetivo oferecer orientações fisioterapêuticas para a gestante com CA de mama,
visando prepará-la melhor, para que tenha uma gestação com o menor número
possível de intercorrências. Propositadamente o guia foi elaborado com uma
estrutura simples e sem o engessamento da linguagem científica, em especial na
parte referente às sugestões das atividades de fisioterapia. Visa, com isso,
aproximar-se da leitora que pretende atingir - a gestante com câncer de mama –
e dar a essa interlocutora os esclarecimentos e a segurança de que ela
necessita nesse importante momento de sua vida.
Se ampliado,
aprofundado e redigido em linguagem simples, mas com o rigor do conhecimento
científico que a situação exige, esse guia poderia transformar-se num manual de
orientações, no qual a gestante com câncer de mama poderia encontrar não apenas
informações relevantes para a sua condição, mas também uma série de exercícios
fisioterapêuticos que levem em conta simultaneamente os fatores gravidez e CA
de mama, como se fossem elementos de um mesmo conjunto.
Guia de
informações e de exercícios fisioterapêuticos para gestantes com câncer de mama
Informações
básicas
Sugestões
de exercícios de fisioterapia
Seguem alguns
movimentos simples que você, gestante com CA de mama, poderá realizar em casa,
para prevenir queixas musculares e linfedema (Figuras 1 a 5).
O movimento da Foto 1 irá ajudá-la a respirar melhor, mas faça-o sempre
respeitando seus limites, sentada no chão e apoiada na parede. Se não conseguir
levantar os braços, apenas encoste-se na parede e
fique alguns minutos respirando, procurando mais soltar o ar do que encher o
peito.
Figura
1 - Gestante sentada, realizando inclinação do
corpo.
Arquivo pessoal da
autora
Como na Foto 2, tente alongar as costas, para prevenir dores nessa
região. Tente encaixar a barriga e as mamas de forma confortável, sempre
respeitando o seu limite e deixando a respiração livre, ou seja, respirando sem
esforço.
Figura
2 - Gestante sentada sobre os calcanhares,
realizando o alongamento da coluna.
Arquivo pessoal da
autora.
De acordo com a Foto 3, estenda as pernas e alongue a parte posterior delas. Se
não tiver uma bola, apoie-se em uma almofada, de modo a sentir-se confortável.
A barriga e as mamas devem estar livres. Isso irá prevenir câimbras e dores nas
costas.
Figura
3 - Gestante sentada com as pernas estendidas e
com apoio anterior na bola.
Arquivo pessoal da
autora.
Conforme a Foto 4, dobre as pernas como se fosse fazer “pés de borboleta” e,
se tiver uma bola ou uma almofada pequena, estenda os braços para a frente, na
altura dos ombros e, depois, retorne, relaxando.
Figura
4 - Gestante sentada, alongando a região interna
das pernas, com elevação dos braços à frente e segurando uma bola.
Arquivo pessoal da
autora
Como na Foto 5, segure a bola (ou uma almofada pequena) na altura dos
ombros e, depois, tente elevá-la acima da cabeça, dobrando os cotovelos.
Figura
5 - Gestante sentada, com apoio das costas na
parede, com elevação dos braços acima da cabeça, segurando uma bola.
Arquivo pessoal da
autora
Para você dormir com
mais conforto e prevenir as dores nas costas:
Se você precisar
fazer alguma cirurgia durante a gravidez e não puder ficar de lado nos
primeiros dias, coloque sempre um apoio com travesseiros embaixo dos joelhos,
além de um apoio nas costas. Assim, você poderá respirar melhor.
Para
prevenir o linfedema, caso você tenha sido submetida à cirurgia de CA de mama
Pode-se concluir que
gestação e câncer de mama são assuntos que ainda trazem muitas dúvidas, além de
serem motivo de opiniões divergentes entre os
profissionais da área da saúde. Apesar de a Fisioterapia na Saúde da Mulher ser
reconhecida pela literatura científica como importante aliada na prevenção das
disfunções musculoesqueléticas oriundas da gravidez e do câncer de mama, ainda
não existem referências a respeito de como os dois temas podem ser abordados de
forma conjunta, o que mostra a necessidade de mais investigações e análises
considerando esses temas como um conjunto. A elaboração do guia com informações
básicas, como a proposta que foi apresentada neste estudo, pode se constituir
no início das pesquisas nesse sentido.