REVISÃO
Controle
de tronco, equilíbrio e capacidade de transferência de peso após acidente
vascular encefálico: ferramentas de aferição e acompanhamento
Trunk control, balance and weight bearing ability after stroke: a review
of assessment tools
Daniele Costa Borges
Souza*, Matheus de Sales Santos*, Nildo Manoel da
Silva Ribeiro, D.Sc.**, Igor
Lima Maldonado, D.Sc.***
*Programa
de Pós-Graduação em Medicina e Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia,
Universidade Federal da Bahia, Divisão de Neurologia e Epidemiologia, Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos,
**Divisão de Neurologia e Epidemiologia, Complexo Hospitalar Universitário
Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia, Departamento de
Fisioterapia, Instituto de Ciências da Saúde, Unidade de Reabilitação, Complexo
Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos, ***Programa de Pós-Graduação
em Medicina e Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da
Bahia, Divisão de Neurologia e Epidemiologia, Complexo Hospitalar Universitário
Professor Edgard Santos, Unidade Neuro-Músculo-Esquelética, Complexo Hospitalar Universitário
Professor Edgard Santos, Departamento de Biomorfologia,
Instituto de Ciências da Saúde
Recebido em 7 de fevereiro de 2018; aceito em 27 de setembro de 2018.
Endereço
de correspondência:
Prof. Dr. Igor Lima Maldonado, Serviço de Neurocirurgia, Unidade Neuro-Músculo-Esquelética,
Complexo Hospitalar Universitário Prof. Edgard Santos, Av. Augusto Viana, 1 Canela 40100-060 Salvador BA, E-mail:
igorlimamaldonado@gmail.com; Daniele Costa Borges Souza:
dinniborges@hotmail.com; Matheus de Sales Santos: mss.fisioufba@gmail.com; Nildo Manoel da Silva Ribeiro: nildoribeiro67@gmail.com
Resumo
Introdução: Acidentes
vasculares encefálicos interferem em mecanismos posturais podendo prejudicar a
marcha e as atividades dos membros. Frequentemente, alteram o controle de
tronco (CT), o equilibrio (EQ) e a capacidade de
realizar transferência de peso (CTP), três objetivos fundamentais do treino de
tronco. Objetivo: Realizar uma
revisão dos instrumentos de avaliação quantitativa disponíveis para
acompanhamento do CT, do EQ e da CTP após acidente vascular encefálico. Métodos: Revisão narrativa, baseada nas
bases de dados Pubmed/Medline,
Lilacs e Scielo. Resultados: As estratégias de treino de
tronco contribuem para a estabilização e mobilidade do tronco
importantes para as atividades de vida diária. Determinadas ferramentas
quantitativas são mais frequentemente utilizadas e foram descritas
sucintamente: para o CT propriamente dito – Trunk Impairment Scale, Trunk Control Test; para o EQ
– Escala de Equilíbrio de Berg, Índice do Andar Dinâmico, Teste do Alcance
Funcional e Lateral, Balance Evaluation Systems Test e Mini-Balance
Evaluation System Test, Timed Up and Go Test, Escala de Equilíbrio e Mobilidade de Tinetti; e para a CTP – Avaliação da Simetria e
Transferência de Peso (ASTP). Conclusão:
Dos três domínios estudados, ferramentas de avaliação quantitativa estão
disponíveis sobretudo para controle de tronco e
equilíbrio. Apesar de relativamente comuns, distúrbios da capacidade de
transferência de peso não dispõem da mesma riqueza de instrumentos. Ressalta-se
a importância da utilização dessas ferramentas para avalição inicial e
seguimento no processo de reabilitação.
Palavras-chave: acidente vascular
cerebral, reabilitação, paresia, hemiplegia, equilíbrio postural, marcha,
suporte de carga, avaliação da deficiência.
Abstract
Introduction: Stroke interferes with postural mechanisms that may impair gait and
limb activities. Often, they interfere in trunk control (TC), balance and
ability to perform weight transfer, three fundamental aims of trunk training. Objective: To perform a review of the
quantitative instruments available for assessing of TC, balance and weight
bearing ability (WBA). Methods:
Narrative review, based on Pubmed/Medline,
Lilacs and Scielo databases. Results: Trunk training strategies contribute to the stabilization
and mobility of the trunk, which are important for activities of daily life.
Certain quantitative tools are most frequently used and were described briefly:
for the CT itself - Trunk Impairment Scale, Trunk Control Test; for balance -
Berg Balance Scale, Dynamic Gait Index, Functional and Lateral Reach Test,
Balance Evaluation Systems Test and Mini-Balance Evaluation System Test, Timed
Up and Go Test, Tinetti Balance and Mobility Scale;
and for WBA - Assessment of Symmetry and Weight Transfer ability. Conclusion: Of the three domains
studied, quantitative assessment tools have been available mostly for trunk
control and balance. Although relatively common, weight bearing disorders do
not have the same richness of instruments. The importance of using these tools
for initial evaluation and follow-up in the rehabilitation process is
highlighted.
Key-words: stroke,
rehabilitation, paresis, hemiplegia, postural balance, gait, weight-bearing,
disability evaluation.
O Acidente Vascular
Encefálico (AVE) decorre do comprometimento do aporte sanguíneo a uma parte do
tecido cerebral ou como consequência de um sangramento intracraniano. Pode
acarretar prejuízos neurológicos permanentes, a depender da extensão da lesão e
da área encefálica afetada [1]. É a segunda causa de morte no mundo e a
principal causa de incapacidade no Brasil, com grande impacto econômico e
social [2].
A principal
sequela dessa condição é a perda parcial ou total da força muscular em um hemicorpo (hemiparesia ou hemiplegia). Depois de um período
flácido, característico após a instalação do déficit motor, desenvolve-se um
estado de espasticidade na maioria dos casos, o que por sua vez pode levar a
outras anormalidades locomotoras [3].
Além das alterações
motoras e do tônus muscular, coexiste uma perda dos mecanismos de controle
postural que interefere substancialmente na
capacidade de realização de atividades da vida diária (AVD). Frequentemente a
patologia perturba o controle de tronco, o equilíbrio e a capacidade de
realizar transferências de peso. Esses três domínios são alvos fundamentais do
treino de tronco no processo de reabilitação física. O tratamento
fisioterapêutico envolve condutas que visam restabelecer as funções ou
minimizar as sequelas. Tratando-se de um campo do conhecimento em franca
evolução, diversos recursos e estratégias têm sido propostos [3]. No presente
estudo, a importância desses três domínios foi revisitada com ênfase nas
ferramentas de acompanhamento de cada um deles, apresentadas em uma revisão
narrativa à luz da literatura especializada.
Trata-se de uma
revisão narrativa que descreve e sintetiza as atualizações acerca das
ferramentas de aferição quantitativa do controle de tronco, do equilíbrio e da
capacidade de transferência de peso após acidente vascular encefálico, que
pudessem ser utilizadas no quotidiano do profissional fisioterapeuta.
A revisão
bibliográfica estendeu-se até dezembro de 2017, desenvolvida nos seguintes
bancos de dados: Pubmed/Medline,
Lilacs e Scielo. As
palavras-chave utilizadas para busca foram definidas em função da sua
pertinência em relação ao tema ou pela frequência do seu uso: treino de tronco,
controle de tronco, equilíbrio, transferência de peso, escalas de aferição,
reabilitação, fisioterapia, e suas equivalentes em língua inglesa.
Para seleção e
leitura dos textos completos, os títulos e resumos foram avaliados em relação
ao preenchimento dos critérios de inclusão: artigo dedicado parcial ou
completamente à descrição ou discussão conceitual de ferramentas de avaliação
de pelo menos um dos três domínios de interesse: controle de tronco, equilíbrio
ou capacidade de transferência de peso. As referências de cada artigo incluído
foram também examinadas para identificação de publicações históricas ou
seminais que não tivessem sido detectadas na busca inicial. Foram excluídas
publicações nas quais as ferramentas foram citadas, mas não descritas ou nas
quais foram descritos apenas procedimentos de avaliação subjetiva sem o auxílio
de escalas ou outros tipos de ferramenta quantitativa.
O treino de tronco é
uma estratégia que busca melhorar a capacidade de estabilização e mobilidade do
tronco, bem como a capacidade de se manter ereto. Consequentemente, tem o
potencial de influenciar o equilíbrio, bem como os ajustes posturais durante as
AVDs, transferências e marcha [4].
Acredita-se que
indivíduos que realizem treinos específicos potencializem a recuperação do seu
equilíbrio e, consequentemente, a mobilidade e funcionalidade global [4]. O
racional está no fato de que a capacidade de se manter sentado ou em ortostase interfere diretamente na mobilidade, com
importantes implicações no desempenho das AVDs [5].
Trata-se, portanto, de um dos primeiros eixos do processo de fisioterapia que
contribuem para viabilizar a retomada das AVDs. A
reeducação sensoriomotora envolve e requer ganho de
estabilidade de proximal para distal. Alguns estudos sugerem a adoção desse
princípio como estratégia para obtenção de melhora do desempenho funcional após
AVE a médio e longo prazo [6,7].
Considerando que o
planejamento fisioterapêutico busca entre outros objetivos a recuperação da
autonomia, deve almejar ganho de resistência e estabilidade, evoluindo quando
possível para uma condição que permita suportar o próprio peso e viabilizar a
marcha. Em seguida, as habilidades de realização de transferências devem ser
trabalhadas a fim de que o indivíduo reduza seu grau de dependência e possa
evoluir no desempenho das AVDs.
Controle
de tronco
O tronco busca
naturalmente pela sua estabilidade. No desenvolvimento neuropsicomotor,
é responsável por viabilizar a mobilidade de extremidades [8]. Diversos estudos
apontaram que o controle de tronco é um forte indicador de prognóstico
funcional [8-11].
A funcionalidade pode
ser considerada como a habilidade de o indivíduo se adaptar e executar as suas AVDs. Indivíduos com déficit no controle de tronco
apresentam também limitações na funcionalidade, nas atividades e na sua
participação social [12]. Ocorre comprometimento secundário da capacidade de
mobilizar o próprio corpo e de realizar autotransferências,
como da posição horizontal para a sedestração, da sedestração para a ortostase, ou
ainda, da ortostase para a marcha. Identificadas as alterações, o fisioterapeuta pode quantificar e
acompanhar a deficiência de força muscular, de mobilidade e de amplitude
articular, inferindo o grau de dependência.
No processo de
recuperação do controle de tronco propriamente dito, duas ferramentas de
avaliação atualmente reconhecidas encontram-se sucintamente descritas a seguir.
Trunk Impairment Scale
A Trunk Impairment Scale
(TIS) é uma escala validada desenvolvida com objetivo de mensurar os aspectos
quantitativos relacionados às alterações do tronco em hemiplégicos ou hemiparéticos pós-AVE. Têm na sua composição sete itens. O
item 1 avalia a percepção de o paciente estar com
tronco na posição vertical; os itens 2 e 3 avaliam a força muscular para os
movimentos de rotação de tronco para os lados afetado e não-afetado, bem como movimentos
de transferência na passagem do decúbito dorsal para o lateral; os itens 4 e 5
avaliam a capacidade de ajuste antecipatório para os lados; o item 6 verifica o
controle de tronco e sua manutenção em posição vertical durante a sedestração e o item 7 avalia a força muscular abdominal
também na posição de sedestração. Dessa forma,
caracteriza o equilíbrio estático e dinâmico, bem como a coordenação do tronco,
além de avaliar a qualidade dos seus movimentos, sendo parâmetro e guia para o
tratamento [5,13].
Trunk Control Test
O Trunk Control Test (TCT) tem como objetivo
avaliar o desempenho motor do tronco na fase aguda após AVE. Esse teste norteia
a avaliação de tarefas, tais como: rolar na cama para ambos os lados; passar da
posição de decúbito dorsal para sentado; e manter o equilíbrio na posição
sentada sem apoio dos pés no chão por mais de 30 segundos. É caracterizado por
meio de uma pontuação de até no máximo 100 pontos, obtida pelo somatório dos
itens [14].
Equilíbrio
Equilíbrio é a capacidade
de manter o centro de gravidade sobre a base de apoio com um mínimo de
oscilação durante a realização de AVDs, mantendo a
estabilidade, realizando ajustes antecipatórios e reagindo às interferências
externas. A manutenção de um equilíbrio eficaz reflete diretamente a habilidade
do sistema nervoso veicular e processar informações de vários sistemas
sensoriais como os de propriocepção consciente, inconsciente e o vestibular
[15].
Uma deficiência de
equilíbrio pode ser multifatorial e tem distintas etiologias. Dentre as
possíveis estruturas envolvidas no processo fisiopatológico, encontram-se
componentes dos sistemas sensorial, vestibular e dos circuitos cerebelares, mas
também estruturas musculares, cujo comprometimento leva a distúrbios da força,
da amplitude de movimento, do alinhamento biomecânico e da flexibilidade. Dessa
forma, a topografia da lesão responsável pela manifestação clínica da perda de
equilíbrio também é variável [15]. Mecanismos de doença originalmente não
neurológicos também podem influenciar o equilíbrio. Nessa categoria temos as
disfunções cerebrovasculares, metabólicas e ósseas [16].
Os instrumentos de
avaliação funcional mais frequentemente citados em literatura especializada
para quantificar o déficit de equilíbrio encontram-se descritos brevemente
abaixo.
Escala
de Equilíbrio de Berg
A Escala de
Equilíbrio de Berg (EEB) tem como objetivo avaliar o equilíbrio funcional,
monitorizar progressão frente à doença, predizer quedas, avaliar respostas
motoras e identificar o paciente apto ao processo de reabilitação física. A
escala tem um escore que varia até no máximo 56 pontos, e por meio da avaliação
são caracterizados aspectos de desempenho que variam de incapaz (0 pontos) a normal (4 pontos) em 14 situações das AVDs [17].
Índice
do Andar Dinâmico
O Índice do Andar
Dinâmico (IAD) é uma escala que avalia o equilíbrio dinâmico de pacientes
hemiplégicos por meio da marcha levando em consideração aspectos relacionados a
alterações dela mesma e da realização de AVDs. A
escala tem oito itens com pontuação variando de 0-3. Esse teste é constituído
de tarefas que envolvem a marcha em uma superfície plana em diferentes
situações, tais como sensoriais, alterações da velocidade, realização de
movimentos horizontais e verticais com a cabeça, transposição e contorno de
obstáculos e giro ao redor do seu próprio eixo [18].
Teste
do Alcance Funcional e Alcance Lateral
Trata-se de testes
conhecidos como Functional Reach e Lateral Reach,
utilizados para avaliar o alcance funcional anterior e mediolateral.
Visa estabelecer os limites de estabilidade dos pacientes em ortostase, alterações no equilíbrio dinâmico e os ajustes
posturais relacionados à extremidade superior. Entretanto, avalia apenas o
movimento em uma única direção. O teste de alcance funcional avalia possíveis
alterações dinâmicas do controle postural. É realizado com o paciente na
posição de ortostase, ombro direito próximo a uma
parede. Coloca-se uma régua ou fita métrica solicitando-se do paciente o
movimento de flexão anterior do braço a 90° com os dedos da mão estendidos, e
registra-se o comprimento do deslocamento do membro superior direito com uma
régua, o resultado é obtido por meio de uma média, após três realizações. A
literatura descreve que deslocamentos inferiores a 15 cm indicam fragilidade e
risco de quedas. É um teste de boa confiablidade e
pode ser expandido para outras direções como para ambos os lados e para trás
[19].
Balance Evaluation Systems Test e Mini- Balance
Evaluation System Test
O Balance Evaluation
Systems Test (BESTest) é
um teste que avalia multitarefas relacionadas ao controle postural e ao
equilíbrio dinâmico. É relativamente longo, composto por 36 itens e exige 20 a 30 minutos para realização, o que impacta na sua
dinâmica e aplicação na rotina dos serviços [20].
Com intuito de torná-lo
prático e aplicável foi desenvolvido uma versão resumida denominada de Mini-Balance Evaluation System
Test (MiniBESTest), com
boa confiabilidade e validada, sendo composta de 14 itens, cujo objetivo é
avaliar o equilíbrio dinâmico. Sua aplicação toma em torno de 10 a 15 minutos e
seus itens serão pontuados de 0 a 2 [20].
Timed Up and Go
Test
O Timed Up and Go Test (TUG) é um dos testes mais conhecidos para
avaliar o equilíbrio e a mobilidade. Avalia desde a posição sentada, a
realização da transferência de sentado para de pé, durante a deambulação,
mudanças de velocidade, alterações no percurso da marcha e o retorno a posição inicial (sentado). O teste é de fácil
aplicabilidade, necessitando de uma cadeira, relógio para contar o tempo e um
espaço de três metros. O paciente é orientado a se levantar, caminhar o
percurso de três metros e retornar à posição inicial. Por meio do tempo avalia
a mobilidade, sendo considerado na literatura um preditor
de quedas [21].
Escala
de Equilíbrio e Mobilidade de Tinetti
Para avaliação de
acordo com esta escala, o avaliador observa a existência de instabilidade em
diferentes situações. São elas: sentar sozinho, ficar em pé com uma perna,
girar ou virar, ser empurrado para trás e realizar tarefas compatíveis com as AVDs. Avalia itens relacionados à marcha como a oscilação
do tronco, o desvio do trajeto e a velocidade, sempre observando as alterações
na locomoção. Na sua versão original, a escala compreende 14 tarefas: 8 estão relacionadas ao equilíbrio e 6 avaliam a marcha. Sua
pontuação total varia de 0 a 28. Valores abaixo de 19 denotam alto risco de
queda, aqueles entre 19 e 24 denotam risco de quedas [22].
Capacidade
de transferência de peso
Após AVE, o indivíduo
pode apresentar alterações assimétricas posturais bastante comuns. Realizar
transferência de peso requer habilidade em remanejá-lo e descarregá-lo entre os
hemicorpos. Em hemiparéticos,
a postura de pé é habitualmente caracterizada pela descarga de peso
assimetricamente distribuída. Essa assimetria sobrecarrega o lado não afetado,
o que é evidenciado pelo desvio da postura [23,24].
Alguns estudos
sugerem um protocolo de sistematização da avaliação da simetria e da
transferência de peso neste perfil de população, entretanto não são encontrados
na literatura instrumentos validados para medida objetiva do impacto das
assimetrias nas atividades funcionais dos pacientes hemiparéticos.
Avaliação
da Simetria e Transferência de Peso (ASTP)
Este instrumento
avalia a simetria na transferência de peso, mas não a descarga. Realizado a
partir de posturas e transferências funcionais em oito itens, descritos de A a H, a pontuação varia de 1 a 3
em sedestração e de 1 a 4 em ortostase.
Portanto, sua pontuação final pode variar de 8 a 27 [25].
Escores maiores
refletem melhores desempenhos. O teste classifica e pontua o paciente da
seguinte maneira: ausência de simetria e transferência de peso (8 pontos); capacidade mínima de simetria e transferência de
peso (10 a 13 pontos); capacidade moderada de simetria e transferência de peso
(14 a 18 pontos); capacidade parcialmente boa de simetria e transferência de
peso (19 a 24 pontos); capacidade boa de simetria e transferência de peso (25 a
26 pontos) e capacidade íntegra de simetria e transferência de peso (27 pontos)
[25].
Uma segunda avalição
quantitativa é realizada com o auxílio de duas balanças digitais. Os pacientes
devem estar posicionados descalços, com os pés alinhados com afastamento de
cerca de 20 cm (conforme as condições do mesmo), mas não deve receber auxílio.
Os membros inferiores são posicionados separadamente em cada balança e o
examinador avalia a estabilidade por meio do registro dos valores inteiros e do
nível de equivalência entre o peso corporal e a soma dos valores alcançados nas
balanças [25].
Na presente revisão,
discutiu-se a importância do treino de tronco no contexto da reabilitação de
vítimas de AVE com ênfase nas ferramentas que podem ser utilizadas pelo fisioterapeuta
tanto para a avaliação inicial quanto para o seguimento evolutivo. Três
domínios fundamentais podem ser acompanhados: o controle de tronco propriamente
dito, o equilíbrio e a capacidade de transferência de peso.
Dentre os possíveis
procedimentos de fisioterapia, estão técnicas que empregam movimentos ativos e
passivos, objetivando a recuperação motora, manutenção ou recuperação da
amplitude articular, combate à espasticidade, prevenção das deformidades e de
suas complicações. Em paralelo, o tratamento ajuda a reintegrar o paciente à
família, ao trabalho e à sociedade, impactando sobre a sua qualidade de vida e
independência funcional.
Os processos de
recuperação funcional após AVE sugerem uma habilidade intrínseca de
reorganização do sistema motor. Há uma crescente aceitação da importância dos
mecanismos de plasticidade cerebral (reorganização anatômica, fisiológica e
funcional), ainda que a relação entre cada intervenção fisioterapêutica
específica e os mecanismos de plasticidade passíveis de potencialização ainda
seja tema de pesquisa [26].
É de grande
importância a realização do planejamento
fisioterapêutico norteado pelas demonstrações das melhores combinações de
intervenções para os objetivos que se deseja alcançar, baseados nas evidências
científicas disponíveis. Entretanto, algumas lacunas de conhecimento ainda são
identificadas. Em fisioterapia neurofuncional, é
frequente que os estudos ressaltem a importância da reeducação de membros e da
marcha. Entretanto, as discussões sobre o interesse e os efeitos do treino de
tronco são relativamente menos profundas e necessitam de pesquisas mais
robustas em busca de evidências que permitam refinar os protocolos atuais, as
ferramentas de avaliação e os melhores momentos para iniciar cada etapa da
reeducação.
Após um AVE, hemiplégicos e hemiparéticos
apresentam frequentes dificuldades no controle de tronco e várias são as
anormalidades posturais secundárias. O controle do tronco propriamente dito, o
equilíbrio e capacidade de transferência de peso são habilidades motoras
básicas, determinantes para realização de diversas tarefas e para obtenção de
independência. A realização de uma avaliação eficaz é fundamental para se
estabelecer um protocolo de tratamento adequado. A identificação das
necessidades pode ser decisiva para o planejamento terapêutico e para o
prognóstico funcional.
De acordo com os
resultados da presente revisão, pode-se concluir que, dos três domínios
estudados, ferramentas quantitativas estão disponíveis sob a forma de escalas sobretudo para o equilíbrio e para o controle de tronco.
Possuem características específicas que devem ser levadas em consideração para
a escolha. Ainda que distúrbios da capacidade de transferência de peso sejam
relativamente comuns após AVE, não dispõem da mesma riqueza de instrumentos de
avaliação. Ressalta-se a importância do treino de tronco na reabilitação das
vítimas e da utilização de ferramentas quantitativas para avalição inicial e
seguimento.