ARTIGO
ORIGINAL
Avaliação
biofotogramétrica da mobilidade toracoabdominal
de recém-nascido após fisioterapia respiratória
Evaluation of thoracoabdominal mobility by biophotogrammetry in newborns after respiratory physical
therapy
Danielle Cristina
Gomes, Ft.*, Gentil Gomes da Fonseca Filho, Ft.**, Ana Gabriela de Figueiredo Araujo, Ft.*, Valeria Lidyanne
Silva Gomes***, Nailton Benjamim de Medeiros Júnior,
Ft.**, Bárbara Emmily Cavalcanti, Ft.** Cristiane
Aparecida Moran, D.Sc.****,
Silvana Alves Pereira, Ft.D.Sc.*****
*Discente
do curso de Mestrado em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Ciências da
Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, FACISA/UFRN,
Santa Cruz/RN, **Discente do curso de Mestrado de Fisioterapia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte UFRN/RN, ***Discente do curso de fisioterapia da
Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, FACISA/UFRN, Santa Cruz/RN, ****Universidade Federal de São Paulo,
UNIFESP/SP, *****Docente do curso de Fisioterapia e Programa de Mestrado em
Ciências da Reabilitação e Saúde Coletiva da FACISA, Universidade Federal do
Rio Grande do Norte UFRN – FACISA/UFRN, Santa Cruz/RN
Recebido em 12 de
janeiro de 2017; aceito em 27 de outubro de 2017.
Endereço
para correspondência:
Silvana Alves Pereira, E-mail: apsilvana@gmail.com; Danielle Cristina
Gomes:
gomesc.danielle@outlook.com; Gentil Gomes da Fonseca
Filho: gentilfonsecafisio@gmail.com; Ana Gabriela de Figueiredo Araujo:
fisioanafigueiredo@gmail.com; Valeria Lidyanne Silva
Gomes: valerialidyanne@yahoo.com.br; Nailton Benjamim
de Medeiros Júnior: njunior_11@hotmail.com; Bárbara Emmily
Cavalcanti: babinha.a@hotmail.com; Cristiane Aparecida Moran: cristianemoran@gmail.com
Resumo
Introdução: Considerando a alta
complacência da caixa torácica em recém-nascidos, as manobras de fisioterapia,
quando aplicadas sobre o tórax, devem ser corretamente indicadas e avaliadas,
por meio de instrumentos fidedignos e não invasivos, a fim de assegurar a sua
eficácia e segurança. Objetivo:
Avaliar a mobilidade toracoabdominal pela biofotogrametria (MT) em recém-nascidos após as manobras de
vibrocompressão (VC) e Reequilíbrio Toracoabdominal (RTA). Métodos:
A análise foi realizada em 40 recém-nascidos, com idade > 37 semanas, em
posição supina, membros superiores em flexão, abdução e rotação externa e
quadril flexionado. Cada recém-nascido realizou um tipo de manobra (VC ou RTA)
e foi filmado por 60 segundos antes e após a terapia, por uma câmera digital
perpendicular ao plano de movimento. A análise biofotogramétrica
foi realizada pelo Software AutoCAD® e os resultados foram convertidos para
unidades métricas (cm2). Resultados:
A manobra de RTA aumentou a amplitude do movimento toracoabdominal
e a VC diminuiu. A diferença média da mobilidade toracoabdominal,
entre o antes e depois, para estas duas manobras, foi
de +0,20 cm2 no RTA e –1,72 cm2 na VC, entretanto não
apresentaram diferença estatisticamente significativa. Conclusão: As manobras de RTA e VC apresentaram resultados
antônimos sobre a mobilidade toracoabdominal,
entretanto esta diferença não foi estatisticamente significativa.
Palavras-chave: mecânica
respiratória, fotogrametria, recém-nascido, modalidades de Fisioterapia.
Abstract
Introduction: Considering the high complacency of the chest wall in newborns,
physical therapy maneuvers, when applied to the chest, must be correctly
indicated and evaluated through reliable and non-invasive tools, in order to
ensure their efficacy and safety. Objective: To evaluate the thoracoabdominal mobility by biophotogrammetry
(MT) in newborns after vibrocompression maneuvers
(VC) and thoracoabdominal rebalancing (RTA). Methods: The analysis was performed in
40 infants, aged > 37 weeks, supine, upper limbs in flexion, abduction and
external rotation and flexed hip. Each newborn performed a type of maneuver (VC
or RTA) and was filmed for 60 seconds before and after therapy, by a digital
camera perpendicular to the plane of movement. The biophotogrammetric
analysis was performed by AutoCAD® Software and the results were converted to
metric units (cm2). Results:
The RTA increased the amplitude of the thoracoabdominal
mobility and the VC decreased this amplitude. The mean difference in the range
of the thoracoabdominal mobility before and after,
for these two maneuvers was + 0.20 cm2 in the RTA and -1.72 cm2
in the VC, but did not present a statistically significant difference. Conclusion: The RTA and VC maneuvers
presented antonym results on the thoracoabdominal mobility, however this difference was not statistically
significant.
Key-words: respiratory
mechanics, photogrammetry, infant, newborn, Physical Therapy Modalities.
A mobilidade toracoabdominal do recém-nascido tem relação direta com a
respiração e a ventilação alveolar. Entretanto, a avaliação da mecânica
respiratória nesse tipo de paciente é complexa, em decorrência do seu próprio
desenvolvimento [1]. Isto ocorre, devido à imaturidade funcional e, às vezes,
estrutural de vários órgãos como, por exemplo, um esqueleto mais cartilaginoso,
articulações ainda em formação e tecidos musculares e subcutâneos pouco
desenvolvidos [2,3].
Tais características
podem ocasionar repercussões na mecânica respiratória, inclusive durante a
realização de manobras de fisioterapia, comumente usadas, como a vibrocompressão (VC) e o reequilíbrio toracoabdominal
(RTA) que, apesar de apresentarem objetivos diferentes, são aplicadas sobre o
tórax do recém-nascido, o que pode inferir sobre a biomecânica respiratória
[4].
Nesta população a
musculatura respiratória é enfraquecida, assim como os demais músculos
esqueléticos, em decorrência da redução do número e tamanho das fibras
musculares, mielinização dos neurônios motores periféricos e restrição de
neurotransmissores nas junções musculares [2].
Entretanto o controle
muscular não é consciente nessa faixa etária o que também pode dificultar a
avaliação dos resultados terapêuticos e cinemática respiratória final. Neste
caso o sucesso está em mobilizar o diafragma e seus músculos acessórios na
tentativa de induzir a distribuição do ar em diferentes regiões pulmonares,
aumentando a capacidade pulmonar e maximizando a troca gasosa, resultando em
alteração da mobilidade [5]. Isso porque a mobilidade toracoabdominal
está relacionada à integridade da musculatura respiratória, que é assessora a
expansão e a retração da caixa torácica [6].
Este conceito é
primordial, mas difícil de ser mensurado em neonatologia. A tomada de decisão
dos profissionais de saúde deve ser baseada em evidências que assegurem a
eficácia da técnica e garantam segurança ao recém-nascido[7,8].
E por serem frequentemente indicadas, faz-se relevante avaliar como estas
manobras interferem na cinemática respiratória.
Portanto, este estudo
propõe aferir a mobilidade toracoabdominal de
recém-nascidos após as manobras de fisioterapia respiratória, VC e RTA, através
de um modelo biofotogramétrico capaz de medir a área toracoabdominal dos neonatos.
Estudo experimental, unicego, realizado na unidade de alojamento conjunto do
Hospital Universitário Ana Bezerra (HUAB), no período compreendido entre
janeiro e novembro de 2015. Os procedimentos utilizados neste estudo foram
aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde do
Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (FACISA/UFRN) - nº
80203/2014, atendendo a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
Foram incluídos no
estudo recém-nascidos com idade gestacional entre 37 e 41 semanas, de ambos os
sexos, com até 72 horas de vida, respirando em ar ambiente, acordados (estágio 4 da escala de Brazelton) [9] e
nascidos de parto normal ou cesárea. Não foram inclusos no estudo,
recém-nascidos com malformação congênita, síndrome genética, insuficiência
cardíaca, doenças respiratórias ou que tivessem sido alimentados em um
intervalo inferior a 30 minutos, sendo excluídos da análise aqueles que
evoluíram para o estágio 5 ou 6 da escala de Brazelton [9], durante a avaliação.
Os pais e
responsáveis pelos recém-nascidos foram convidados a participar do estudo ainda
quando internados no hospital. Para tanto, o pesquisador principal realizou
visitas à beira dos leitos dos recém-nascidos para avaliação dos critérios de
inclusão e para informar sobre as propostas do estudo. Um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado pelos pais ou
responsável, consentindo a participação no estudo.
Procedimentos
para coleta de dados
A coleta de dados foi
realizada na sala de banho da enfermaria de Alojamento Conjunto do HUAB, com os
recém-nascidos sobre uma bancada fixa, com a distância de 120 cm do chão,
rotineiramente utilizada para cuidados gerais do recém-nascido. Para a captação
dos fotogramas, os recém-nascidos foram deitados em posição supina sobre uma
bancada de apoio com a superfície revestida de uma folha de EVA, hipoalérgica e
descartável de aproximadamente 50 cm de comprimento e 0,2 mm de espessura.
(Figura 1). Após o posicionamento, foram alocados marcadores adesivos nos
seguintes pontos: 1) espinhas ilíacas ântero-superiores
e 2) nível da linha axilar anterior. Tais referências serviram de âncora para a
delimitação geométrica do compartimento toracoabdominal
nas imagens adquiridas durante a realização dos fotogramas [5], como
representado na Figura 1.
(Fonte: arquivo dos
autores).
Figura
1 -
(Imagem à esquerda) Posicionamento do
recém-nascido durante o experimento, alocação dos marcadores adesivos e
delimitação do compartimento toracoabdominal no
momento da análise das imagens. Apresentação do cenário e materiais utilizados
no momento da coleta de dados. Santa Cruz, RN, Brasil, 2015.
Aquisição
dos fotogramas
Para obtenção das
imagens, cada recém-nascido foi filmado por 60 segundos antes e 60 segundos
após a realização das técnicas de Vibrocompressão
(VC), e Reequilíbrio Toracoabdominal (RTA). Para
isso, foi utilizada uma câmera fotográfica digital (Sony Cyber-Shot DSC-H20 10.1 Megapixels), posicionada a uma distância
de 30 cm do recém-nascido em um tripé para fixação com altura estabelecida de
120 cm do chão (Figura 1).
Interpretação
dos fotogramas
Cada experimento
produziu 80 fotogramas em 120 segundos e todos foram analisados no software
AutoCAD® por um segundo pesquisador, cego ao estudo. Esse avaliador não
identificava o momento (antes ou depois) ou o tipo de manobra (VC ou RTA) dos
fotogramas avaliados. A extensão do compartimento toracoabdominal
foi delimitada, superiormente, a partir do nível da incisura jugular do
esterno, e inferiormente, até a espinha ilíaca antero-superior [5]. A mobilidade foi expressa, em cm²,
pela área lateral desse compartimento. O fotograma com maior e menor área foi
analisado como momento inspiratório e expiratório, respectivamente.
Manobras
As manobras foram
realizadas por um único avaliador, treinado e capacitado para a aplicação do
protocolo, durante cinco minutos. A manobra de VC era realizada com a palma da
mão acoplada na região torácica lateral, direita e esquerda do recém-nascido e
eram realizados movimentos vibratórios com pressão manual acompanhando a
cinética da caixa torácica [10].
Para a manobra de RTA
o pesquisador utilizou de dois apoios, comumente usados em neonatologia, o
apoio toracoabdominal em ponte, com apoio apenas do
indicador e polegar sobre as últimas costelas flutuantes e o apoio toracoabdominal, na mesma posição anterior, entretanto, com
o peso da mão do pesquisador sobre o abdômen do RN [11].
Análise
dos dados
Os 3200 fotogramas
(80 fotogramas x 40 recém-nascidos) foram submetidos a tratamento estatístico
no programa Package for the
Social Sciences, versão 20.0 (SPSS)®,
nas seguintes etapas: teste de Kolmogorov-Smirnov
para verificação do tipo de distribuição das variáveis; utilização de testes
inferenciais paramétricos ou não paramétricos para comparação das
características descritivas de cada grupo de dados; aplicação do Teste t
pareado para comparar as diferenças entre as médias da área toracoabdominal,
pré e pós manobra; atribuição de significância aos
resultados para p < 0,05.
Um total de 56
recém-nascidos com peso de nascimento entre 2580 a 4435g foi avaliado. Destes,
16 foram excluídos da análise, pois estavam no estágio 5
e 6 da escala de Brazelton durante o experimento, o
que impossibilitou a interpretação dos fotogramas. A Tabela I apresenta os
dados descritivos dos 40 RN inclusos no estudo.
Tabela
I - Características da população estudada (n =
40).
RTA = Reequilíbrio toracoabdominal; VC = vibrocompressão;
IG = idade gestacional.
O valor médio da área
toracoabdominal para os 40 recém-nascidos avaliados
foi de 57cm2 (±14,85) e 53cm2 (± 13,62) durante a inspiração e expiração,
respectivamente. A tabela II apresenta os valores das áreas após a aplicação
das manobras de VC e RTA.
Tabela
II -
Apresentação da área toracoabdominal
em cm2 após a realização das manobras de VC e RTA.
VC = vibrocompressão; RTA = reequilíbrio toracoabdominal
e RN = recém-nascido.
Uma linha de
tendência foi traçada para representar o comportamento da mobilidade toracoabdominal após as manobras de RTA e VC (Figura 2).
Esse valor foi calculado a partir da diferença entre as áreas (inspiratória –
expiratória) e comportamento da área toracoabdominal
(antes - após) as duas manobras estudadas, VC e RTA. Quanto menor o valor da
diferença (eixo y), menor a área toracoabdominal.
Nesta análise, a figura 2 demonstra que os efeitos das manobras sobre a
mobilidade toracoabdominal são contrários. Após a
manobra de RTA, a tendência é aumentar a área e após a VC diminuir, entretanto
não há diferença estatística entre os valores para as duas manobras (p = 0,15
para RTA e p = 0,80 para VC).
Figura
2 - Mobilidade toracoabdominal
após as manobras de RTA (linha continua) e VC (linha pontilhada).
Os dados demonstram que a tendência é
aumentar a área toracoabdominal após a manobra de RTA
e diminuir após a manobra de VC.
No presente estudo
foi observado que a biofotogrametria, com análise no
Software AutoCAD® foi capaz de observar as alterações da área toracoabdominal dos recém-nascidos termos saudáveis, após
as manobras de VC e RTA. Demonstramos ainda que após o RTA há uma tendência de
aumento da área e após a VC uma diminuição.
Dentre os principais
objetivos da assistência fisioterapêutica cardiorrespiratória aos
recém-nascidos está a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, a fim de otimizar a troca gasosa e reduzir o trabalho respiratório
[12,13]. Isto é especialmente relevante no período neonatal, devido às
características respiratórias estruturais e funcionais desfavoráveis, em
relação a outras faixas etárias da criança [14].
Entretanto, os
aspectos relativos à eficácia, efeitos positivos e negativos e peculiaridades
do tratamento por fisioterapia respiratória na população infantil raramente são
avaliados com objetividade, principalmente pelo fato dos indivíduos submetidos
a tal processo, em sua maioria, apresentarem condições patológicas específicas
e não permitirem uma amostra representativa para estudos controlados[14].
A metodologia que propomos em nosso estudo afere de forma objetiva e cega os
efeitos reais das manobras, o que confere maior segurança na reprodução da
metodologia.
Na literatura, há
vários estudos que avaliam a repercussão das técnicas de higiene brônquica,
como a VC e o RTA, com parâmetros cardiorrespiratórios, dor e sinais de
desconforto respiratório [15-17], no entanto não é do conhecimento do presente
estudo evidências que avaliem a repercussão sobre a mobilidade e/ou
expansibilidade toracoabdominal nesse público. Este
estudo demonstrou uma tendência a comportamentos diferentes na expansibilidade toracoabdominal de acordo com a manobra aplicada.
A VC irá promover a
modificação das propriedades físicas do muco e diminuir a viscosidade, em razão
do tixotropismo, através de vibrações de contração
dos músculos agonistas do antebraço do terapeuta, trabalhando em sinergia com a
palma da mão aplicada sobre o tórax do indivíduo na expiração, facilitando a
depuração do muco [18], porém devido à compressão realizada conjuntamente, em
recém-nascidos, pode causar alteração da caixa torácica [14], o que confirma o
presente estudo, que observou redução dos compartimentos toracoabdominais.
Por outro lado, o RTA
incentiva a ventilação pulmonar por meio da reorganização do sinergismo
muscular respiratório, com movimentos que favorecem o alongamento e
fortalecimento dos músculos respiratórios [11, 19], na tentativa de induzir a
distribuição do ar em diferentes regiões pulmonares aumentando a capacidade
pulmonar e maximizando a troca gasosa [10,20], fato que foi observado também no
presente estudo, verificado indiretamente através do aumento dos compartimentos
toracoabdominais.
Apesar de haver
mudanças na mecânica respiratória após as manobras, não houve diferença
significativa antes e após as técnicas, o que possivelmente pode ser explicado
pelo pequeno número de bebês avaliados como também por serem recém-nascidos
termos saudáveis, que por mais que apresentem musculatura respiratória pouco
desenvolvida, gradil costal muito complacente e parênquima pulmonar resistente,
estão em condições fisiológicas normais esperadas para idade [5,21,22], podendo ser menos suscetíveis a variações de
volumes após estas manobras.
Mesmo com
características anato-fisiológicas peculiares, as quais não favorecem a
aplicação de diferentes métodos de avaliação [7,23], não foram encontradas
dificuldades em aplicar a metodologia proposta nesse estudo. Através da biofotogrametria, foi possível reproduzir com precisão o
contorno dos compartimentos envolvidos durante a inspiração e expiração, mesmo
após diferentes manobras de fisioterapia respiratória e analisar esses
resultados cegamente.
Uma limitação do
estudo foi apresentar um tempo de manobra de 5 minutos. Estudos anteriores
demonstram um tempo de 20 minutos para aplicação da vibrocompressão,
[24] ou RTA [11].
Uma proposta seria
criar outro estudo randomizado com lactentes não saudáveis e tempo médio de 20
minutos de sessão e entender quais as ações dessas técnicas em tempos
diferentes à avaliação imediata.
Estudos que avaliem a
repercussão das técnicas fisioterapêuticas na mecânica respiratória em
recém-nascidos são necessários, pois esse público apresenta caraterísticas
fisiológicas e patologias específicas não podendo ser adotados resultados de
pesquisas realizadas no público pediátrico e adulto.