ARTIGO
ORIGINAL
Cuidado
fisioterapêutico na função sexual feminina: intervenção educativa na
musculatura do assoalho pélvico
Physical therapy care in female sexual function: educational
intervention of the pelvic floor muscles
Christiane Kelen Lucena da Costa, D.Sc.*, Maria Helena Constantino Spyrides,
D.Sc.**, Ana Cristina da Nóbrega Marinho, D.Sc.***, Maria Bernardete
Cordeiro de Sousa, D.Sc.****
*Doutora
pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal do
Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, **Professora Adjunta do Departamento de
Atmosféricas e Mudanças Climáticas, UFRN, ***Professora do Centro Universitário
de João Pessoa UNIPÊ, ****Professora Titular do Instituto do Cérebro da UFRN
Recebido 3 de fevereiro de 2017; aceito em 3 de novembro de 2017.
Endereço
para correspondência:
Maria Bernardete Cordeiro de Sousa, Instituto do
Cérebro, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Av. Nascimento de Castro,
1255 Lagoa Nova 59056-450 Natal RN, E-mail: mbcsousa@neuro.ufrn.br; Christiane Kelen Lucena da Costa: christianekelen@asper.edu.br; Maria
Helena Constantino Spyrides: mhspyrides@gmail.com;
Ana Cristina da Nóbrega Marinho: anacrnm@hotmail.com
Resumo
O estudo tem a
finalidade de realizar uma intervenção educativa baseada em exercícios
perineais de conscientização e fortalecimento da musculatura do assoalho
pélvico (MAP) e de aplicar perineometria e palpação
digital para comprovar sua eficácia. O treinamento destes músculos produz
aumento na vascularização pélvica e na sensibilidade clitoriana,
ocasionando otimização da satisfação sexual. A amostra
foi constituída por 31 adultas jovens que atenderam aos critérios de inclusão.
O assoalho pélvico foi avaliado através da palpação digital pelo método Perfect e pelos perineômetros Peritron (9300+) e Biofeedback pressório ou Perina, além da
aplicação do questionário Female Sexual Function Index (FSFI). As mulheres foram submetidas a
uma intervenção, sendo orientadas, através de cartilha, a realizarem em seus
domicílios duas vezes semanais os exercícios de fortalecimento do assoalho
pélvico. Mensalmente, as participantes foram reavaliadas pelos mesmos
instrumentos e evoluíram para um novo nível de exercícios da MAP. Verificou-se
potencialização da força da MAP ao longo da intervenção e melhora da satisfação
sexual, tendo influência positiva mais significativa nas respostas sexuais
envolvendo desejo, excitação e orgasmo. Conclui-se que é fundamental que haja
uma interação multidisciplinar para trabalhar com disfunções sexuais da mulher
e estabelecer um aumento da eficácia da terapêutica.
Palavras-chave: sexualidade, saúde
da mulher, disfunção sexual.
Abstract
The study aimed to apply an educational intervention based on perineal exercises of awareness and
strengthening of the pelvic floor muscles (PFM) and apply perineometry
and digital palpation to prove its effectiveness. Training these muscles
produces an increase in pelvic vascularity and clitoral sensitivity, resulting
in optimization of sexual satisfaction. The sample consisted of 31 young adults
who attended the inclusion criteria. The pelvic floor was assessed by digital
palpation by Perfect method and the perineometer Peritron (9300+) and Biofeedback pressure Perina, in addition to the questionnaire Female Sexual
Function Index (FSFI). The women were submitted to an intervention, being
oriented to conduct in their households, twice a week, the strengthening
exercises of the pelvic floor through a hornbook. Every month, the participants
were re-evaluated by the same instruments and evolved to a new level of PFM
exercises. There was potentiation of the PFM force during the intervention and
improved sexual satisfaction, and most significant influence on the sexual
responses involving desire, arousal and orgasm. It is concluded to be
fundamental the existence of a multidisciplinary interaction to work with
sexual dysfunction of women and provide therapeutic efficacy increase.
Key-words: sexuality,
women's health, sexual dysfunction.
Aproximadamente 30%
das mulheres não são capazes de contrair os músculos do assoalho pélvico na
primeira avaliação [1]. Portanto, a conscientização individual e afirmação de
que a mulher está contraindo corretamente a musculatura do assoalho pélvico
(MAP) são essenciais antes de se iniciar o tratamento fisioterapêutico de
fortalecimento desta musculatura [1]. Para tanto, a avaliação da função e da
força da MAP é imprescindível para educar e proporcionar feedback
na destreza da paciente em contrair e perceber a mudança de trofismo
do início ao final da intervenção. É,
mediante a
manutenção da contração da musculatura
perineal, que se pode avaliar a sua
funcionalidade na sustentação dos órgãos
pélvicos e na geração e manutenção
da
pressão positiva uretral feminina [2].
A MAP desempenha
importante papel na função sexual feminina. Quando os músculos estão sadios, se
apresentam volumosos, capacitando-os a suportarem as paredes vaginais. É fato
que quando há uma debilidade do funcionamento dos MAP, a hipotonicidade
e o desuso podem influenciar na função sexual feminina [3].
O estímulo sexual é
reconhecido pelas informações processadas pelo cérebro, por experiências
emocionais positivas e negativas. Contudo, a resposta ao estímulo ocorre primeiro em nível inconsciente e, posteriormente, de forma
consciente. Por isso, se na intimidade há a interação entre o aspecto emocional
e o bem-estar físico, consequentemente, incide o bom funcionamento do ciclo
sexual [4].
A resposta sexual
feminina é caracterizada por um ciclo, em que existe sobreposição das fases de
desejo, excitação, orgasmo e resolução, tendo uma combinação das respostas
mentais e corporais. Quando há alteração nesse ciclo, interferindo na qualidade
de vida da mulher, caracteriza-se uma disfunção sexual [5].
O desejo está
relacionado a eventos subjetivos como fantasias sexuais, sonhos e sensações
genitais. A excitação surge a partir de estímulos físicos e psicológicos ou de
ambos. O orgasmo ocorre em poucos segundos, com uma série de contrações
musculares que descarrega a tensão sexual acumulada até esta fase. E a
resolução, consiste em uma fase gradual e progressiva de retorno dos elevados
níveis de clímax e excitação aos níveis básicos de tensão sexual [6].
Durante a fase de
excitação sexual, acontece um aumento do fluxo sanguíneo para os órgãos
genitais, resultando em vasocongestão, vasoconstrição
pélvica, lubrificação, expansão vaginal e turgescência da genitália externa. A
lubrificação vaginal é resultante de diversos processos, contendo a transudação
de plasma pelo epitélio vaginal, secreções do útero e glândulas vestibulares
[7].
A disfunção sexual
feminina é um problema de saúde pública que afeta significativamente a
qualidade de vida das mulheres [8].
A disfunção sexual
feminina é um fenômeno neurovascular complexo que
sofre influência de fatores psicológicos, hormonais, neurológicos, vasculares e
musculares. Nos fatores hormonais, o estrogênio e a testosterona desenvolvem
importantes papéis na regulação da função sexual feminina. Baixos níveis de
testosterona estão relacionados à redução da excitação sexual, libido, orgasmo
e sensação genital. Os níveis de estradiol desempenham influência sobre
condução nervosa das células de todo o sistema nervoso periférico e central.
Uma diminuição nos níveis de estrogênio sérico provoca afinamento do epitélio
da mucosa vaginal e atrofia do músculo liso da parede vaginal, bem como promove
redução da acidez do canal vaginal, o que leva a infecções vaginais, infecções
do trato urinário e incontinência, além de queixas de disfunção sexual [9].
As
disfunções do
assoalho pélvico são condições que
não ameaçam a vida, mas ocasionam considerável
morbidade. Podem afetar intensamente a qualidade de vida das pacientes,
promovendo limitações físicas, sociais,
ocupacionais e ou sexuais [10].
Acredita-se que o
fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico (MAP) na mulher,
principalmente dos músculos isquiocavernosos e bulboesponjosos, por possuírem inserções no corpo cavernoso
do clitóris, está envolvido na função sexual auxiliando nas fases de excitação
e orgasmo. Alguns fatores também justificariam a melhora da queixa sexual após
o treinamento desta musculatura, como o fato de a resposta orgástica da mulher
ser um reflexo sensório-motor que promove contrações dos músculos perineais
durante o orgasmo. Além disso, o treinamento destes músculos também produz um
aumento na vascularização pélvica e na sensibilidade clitoriana,
o que ocasiona uma otimização da excitação e
lubrificação. O aumento do fluxo sanguíneo e da mobilidade
pélvica também potencializam a excitação genital e orgástica das
mulheres [11].
Em 1948, Arnold Kegel criou uma série de exercícios direcionados para a
musculatura do assoalho pélvico, realizados com contração voluntária que
ocasiona o fechamento uretral, favorecendo o fortalecimento da musculatura
perineal. Esses exercícios têm como objetivo básico otimizar
a resistência uretral e melhorar os elementos de sustentação dos órgãos
pélvicos, além de aumentar o trofismo, principalmente
as fibras musculares estriadas tipas II dos diafragmas urogenital e pélvico
[12].
Há um novo desafio
para se desmistificar o tabu da sexualidade dentro dos profissionais da saúde.
Faz-se necessário introduzir o tema sexualidade nos atendimentos e na
elaboração de um diagnóstico completo que possibilite intervenção
multidisciplinar apropriada à singularidade de cada caso. Verifica-se, ainda,
dificuldade nos critérios para definir a disfunção sexual feminina, pois, na
maioria das vezes, a experiência sexual da mulher depende muito mais do
contexto social do que da fisiologia dos órgãos genitais [13,14].
A amostra é
constituída por 31 adultas jovens que quiseram, voluntariamente, participar do
estudo e atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ser do sexo feminino e
heterossexual; estar entre a faixa etária de 19 a 35 anos de idade; ter
companheiro estável nos últimos 6 meses; não ser
puérpera, ou seja, não ter tido parto há menos 6 meses; ter mantido relações
sexuais durante os últimos 6 meses; estar clinicamente normal; e assinar o
termo de consentimento livre e esclarecido, estando dispostas a participarem
das técnicas propostas.
As participantes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que contempla a eticidade, envolvendo seres humanos, no sentido de proteção
aos sujeitos nela contemplados de acordo com a Resolução 466/2012. Após a aprovação da realização da pesquisa,
segundo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, protocolo de nº
49859915.0.0000.5178, parecer nº 1.535.552, as participantes passaram por uma
anamnese e, em seguida, foram encaminhadas para avaliação funcional do assoalho
pélvico, com aplicação de questionário e instrumentos de avaliação física do
assoalho.
Instrumentos
de pesquisa
O assoalho pélvico
foi avaliado através da palpação digital pelo método Perfect
e pelos perineômetros Peritron
(9300+) e Biofeedback pressório
ou Perina, que consistem em instrumentos de avaliação
objetiva da função muscular do assoalho pélvico, através de aparelho,
determinando o valor da pressão exercida.
O método Perfect permite quantificar a intensidade, o número de
contrações, tanto rápidas como lentas, além do tempo de sustentação das
contrações. Além disso, este instrumento é um acrônimo para o método de
avaliação dos componentes contráteis dos músculos do assoalho pélvico.
Perfect é um acrônimo
utilizado para o método de avaliação que permite avaliar a função e força dos
principais componentes contrácteis dos músculos do pavimento pélvico, tendo
cada letra um significado [15,16].
O biofeedback
(Perina 996-2) da marca Quarck,
é um perineômetro de pressão que pode ser utilizado
para avaliação e para indicar, ao paciente e ao terapeuta, a intensidade da
pressão exercida durante a contração perineal, auxiliando no tratamento com um feedback visual.
No exame, este
aparelho registra a pressão da contração da musculatura pélvica e traduz esta
pressão/força através de sinais visuais em um display, que são leds que se acendem e ficam ao lado de três escalas
numéricas que indicam a pressão em mmHg. É utilizado
para avaliar mais precisamente a força dos MAP. Com as pacientes em litotomia, introduz-se a sonda do aparelho revestida por
preservativo descartável no intróito vaginal da
avaliada e, depois, a sonda insufla-se levemente até o avaliador verificar que
a mesma está fixa confortável.
O Peritron
avalia os MAP em unidades de pressão cmH2O
e o Perina em mmH2O. Foram utilizados para
registrar a força da musculatura perineal em três situações: fase 1 - antes do
programa de exercícios; fase 2 - quatro semanas após o início do programa de
exercícios, e fase 3 - oito semanas após o início do programa de exercícios.
Além da avaliação
física, foi aplicado o questionário do índice da Função Sexual Feminina (Female Sexual Function
Index (FSFI)), que foi desenvolvido por um grupo multidisciplinar de
estudiosos da disfunção sexual feminina [17]. Suas categorias e subitens foram
baseados na classificação de disfunção sexual feminina da AFUD (American Foundation for Urologic
Disease). São 19 itens que
analisam seis domínios
da função sexual: desejo, excitação,
lubrificação, orgasmo, satisfação e dor,
enfatizando o distúrbio da excitação. Esta
categoria é subdividida em dois
domínios separados de lubrificação (quatro itens)
e excitação propriamente dita
(quatro itens), permitindo avaliar componentes periféricos
(lubrificação), bem
como centrais (excitação subjetiva e desejo).
O FSFI é fácil de
administrar e analisar. Questionário de auto-resposta,
composto por uma escala algorítmica capaz de avaliar cada domínio separadamente
ou toda a composição. Nas questões 3 a 14 e 17 a 19, a graduação varia de 0-5 e
nas questões 1, 2, 15 e 16, de 1-5. O resultado global é determinado pela
somatória de cada domínio multiplicado por seu fator correspondente e pode
variar entre 2 a 36, sendo os escores máximos representantes de uma melhor
função sexual, e valores menores ou iguais a 26 indicativos para diagnóstico de
disfunção sexual.
As mulheres foram
orientadas, através de cartilha, a realizarem, em seus domicílios e duas vezes
semanais, os exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico. Na cartilha
constam, inicialmente, conceitos breves da musculatura do assoalho pélvico, bem
como sua anatomia e fisiologia. Em seguida, são abordados exercícios
proprioceptivos para conscientização da musculatura em enfoque, bem como
exercícios de flexibilidade e respiratórios. Os exercícios foram propostos na
postura bípede por serem realizados em qualquer ambiente. O material educativo
constou, ainda, de um diário de acompanhamento dos exercícios, onde as mulheres
registraram a data e os exercícios realizados.
Mensalmente, as
participantes foram reavaliadas com aplicação do FSFI e com a avaliação física
do assoalho pélvico, evoluindo para um novo nível de exercícios da MAP.
Foi utilizada a
análise estatística por Medidas repetidas, ANOVA, a fim de avaliar o desempenho
dos participantes durante o programa de intervenção. Os instrumentos de
avaliação da satisfação sexual foram aplicados em três fases do programa sendo,
portanto, três momentos de avaliação, cada um dos quais é um nível da variável
independente. Assim, as mesmas pessoas foram avaliadas mais de uma vez na mesma
variável dependente. Também foi aplicado o Teste t de Tukey
para comparação entre as médias das três avaliações (inicial, média e final),
com uso para um valor de p < 0,05.
A amostra foi
constituída por 31 mulheres estudantes de cursos de graduação de uma faculdade
da rede privada, sendo 71% (n=22) solteiras, 49% (n=15) brancas, 32% (n=10)
pardas e 19% (n=6) negras.
Na Tabela I,
verifica-se potencialização da força da musculatura do assoalho pélvico (MAP)
ao se comparar as fases de avaliação. Constata-se ganho da força da MAP após 8 semanas de intervenção com aplicação de material educativo
de conscientização e fortalecimento da MAP. O desempenho das participantes,
verificado pelo método PERFECT e pelo perineômetro Perina evidenciou diferenças entre a fase anterior a
intervenção (Fase 1) e as fases 2 e 3 (ANOVA, p
<0,001), mas as fases 2 e 3 não diferiram entre si. Para o uso do perineômetro
Peritron, a diferença estatística ocorreu entre as
fases 1 e 2 em relação à fase 3 (ANOVA, p <0,001),
mas as fases 1 e 2 não diferiram entre si.
Tabela
I - Valores médios (±DP) para as variáveis que
avaliam o desempenho da força da musculatura do assoalho pélvico e seu
respectivo valor-p, medida pelo Perfect e perineômetros Perina e Peritron na fase 1 (antes da
intervenção), fase 2 (4 semanas após a intervenção) e fase 3 (8 semanas após a
intervenção).
(*) valor total da
avaliação por palpação digital que se refere ao somatório das médias de cada
componente contrátil dos MAPs; quanto maior o valor melhor
o desempenho dos MAPs. As letras a, b, c, informam
sobre as diferenças estatísticas entre os valores para as 3
técnicas entre as 3 fases, onde letras iguais indicam que os valores não
diferem entre si.
Tabela
II -
Resultado por domínios individuais e
total dos valores obtidos utilizando o FSFI nas fases 1
(antes da intervenção), 2 (4 semanas após intervenção) e 3 (8 semanas após
intervenção).
As letras a, b, c,
informam sobre as diferenças estatísticas entre os valores dos domínios nas 3 fases, onde letras iguais indicam que os valores não
diferem entre si.
A tabela II mostra
que a intervenção proporcionou melhora o escore total da função sexual (p-valor
< 0,05), tendo influência estatisticamente significativa nas respostas
sexuais envolvendo desejo, excitação e orgasmo (p-valor < 0,05). O domínio
de desejo apresentou maiores escores na fase 3 em
relação à fase 2, o de excitação apresentou maiores escores em relação nas
fases 2 e 3 à fase 1. No que se refere ao orgasmo, os maiores escores foram
significativos na fase 3 em relação à fase 1.
A fisioterapia
promove uma conscientização da musculatura íntima e da sexualidade individual
do paciente. Com a realização de exercícios no MAP, ocorrem
aumento da força muscular, coordenação, melhora do tônus local e da
sensibilidade, restauração da circulação e, como consequência, observa-se
aumento ou início do desejo, lubrificação e prazer.
Considerando a
importância para a saúde da mulher de uma boa funcionalidade da musculatura do
assoalho pélvico e da diversidade de técnicas disponíveis para sua avaliação,
este estudo aplicou uma intervenção educativa baseada em exercícios perineais
de conscientização e fortalecimento da MAP e a perineometria
e palpação digital para comprovar sua eficácia.
Nossos resultados
evidenciaram que houve potencialização da força da musculatura do assoalho
pélvico (MAP) ao longo das avaliações durante a aplicação de exercícios de
conscientização e fortalecimento da MAP. Deste modo, corroboram autores que
relatam que a realização de exercícios terapêuticos nesta musculatura tem papel
importante para a melhoria na funcionalidade, pois preconiza uma nova
harmonização e educação desta musculatura, através de contrações isoladas
desses músculos, associadas com posicionamento adequado da pelve e respiração
[15].
Um estudo realizado
para avaliar os efeitos da cinesioterapia na MAP, durante a gravidez, com 46
gestantes, divididas igualitariamente em dois grupos (controle e intervenção),
utilizou, como instrumentos de avaliação, a perineometria
(Perina) e palpação digital. Observou-se que houve
aumento significativo da força [16].
Outro estudo,
utilizando palpação digital e perineômetro,
possibilitou a identificação de associações significativas entre métodos de
avaliação. Além disso, foi evidenciado que o programa de exercícios resultou em
aumento significativo da força dos MAPs em puérperas
e contribuiu para a prevenção de incontinência urinária [18]. Efeitos positivos
na força dos MAPs também foram relatados em mulheres
multíparas [19].
A disfunção sexual
feminina também está relacionada com a idade, progressiva e altamente
prevalente, afetando de 30 a 50% das mulheres americanas. O censo populacional
americano mostrou que 9,7% milhões de americanas apresentam desconforto no
intercurso e dificuldade de atingir o orgasmo [11].
O desejo foi a resposta sexual que teve mais influência com a
intervenção. O interesse sexual ou desejo está relacionado a eventos subjetivos
como fantasias sexuais, sonhos e sensações genitais [6]. Estudos apontam que
mais da metade das mulheres (64%), apresentam disfunção do desejo sexual. Em um
estudo com 1.219 mulheres, encontram-se indicativos que 49% tinham pelo menos
uma disfunção sexual, sendo 26,7% relacionadas ao desejo, 23% caracterizadas
como dispaurenia e 21% anorgasmia [8].
Além do desejo, a
presente intervenção também proporcionou melhora da satisfação sexual, tendo
influência significativa nas respostas sexuais envolvendo excitação e orgasmo.
Outro estudo também verificou melhora do desejo sexual, do orgasmo e do
desempenho durante a relação sexual entre mulheres que realizaram a
cinesioterapia [11].
Assim, a intervenção
do estudo que preconizou a conscientização da MAP, bem como o seu
fortalecimento, mostrou-se eficaz para o objetivo proposto. Porém, faz-se
fundamental uma interação multidisciplinar para trabalhar com estas alterações
na função sexual da mulher e para estabelecer um aumento da eficácia da
terapêutica.
A fisioterapia é uma
recente área no tratamento das disfunções sexuais femininas. O tratamento
fisioterapêutico nesse campo tem como objetivos avaliar, prevenir e tratar as
disfunções sexuais. Promove conscientização da musculatura do assoalho pélvico
e influencia na sexualidade individual do paciente. Com a realização de
exercícios nos MAP, ocorre aumento da força muscular, coordenação, melhora do
tônus local e da sensibilidade, a circulação é restaurada, e, como
consequência, favorece o aumento do desejo, lubrificação e prazer, o que
corrobora os achados do estudo.
O tratamento
fisioterapêutico nas disfunções sexuais femininas inclui técnicas, exercícios,
abordagem comportamental, biofeedback, eletroterapia
para reduzir quadro álgico e termoterapia. Tanto o
fortalecimento quanto a conscientização do assoalho pélvico são técnicas
auxiliares no tratamento da disfunção sexual feminina. Além desses recursos,
outros utilizados são os exercícios perineais com cones vaginais, cuja
utilização terapêutica tem o objetivo de desenvolver a máxima funcionalidade da
musculatura pélvica. Na literatura, há relatos de mulheres com músculos fracos
que receberam reabilitação do assoalho pélvico com exercícios para os músculos
dessa região, observando-se efeitos positivos na vida sexual.
As insatisfações
sexuais podem se originar de diversos fatores, sendo, os mais comuns, os
psicológicos adicionados ao desconhecimento corporal.
Novas pesquisas
acerca do tema devem ser estimuladas. Os ensaios clínicos, especialmente, pois
estes possibilitarão respostas mais substanciais indicativas da eficácia e da
contribuição da intervenção fisioterapêutica na sexualidade feminina.