REVISÃO

Equilíbrio postural e sarcopenia em idosos com e sem neuropatia diabética

Postural balance and sarcopenia in elderly with and without diabetic neuropathy

Rita de Cássia Ernandes*, Gerson Scherrer Júnior**, Angélica Castilho Alonso*

*Programa de Pós-Graduação em Ciências do Envelhecimento da USJT/SP, **Universidade Federal do Estado de São Paulo (UNIFESP)

Recebido em 3 de fevereiro de 2017; aceito em 7 de novembro de 2017.

Endereço para correspondência: Angelica Castilho Alonso, Rua Ovídeo Pires de Campos, 333, Cerqueira Cesar, 05403-010 São Paulo SP, E-mail: angelicacastilho@msn.com; Gerson Scherrer Junior: gscherrer@ig.com.br; Rita de Cássia Ernandes: ernandes_rc@terra.com.br

Resumo

Introdução: A Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é considerada um problema de saúde permanente e a Neuropatia Periférica (NP) é a complicação mais prevalente da doença. Seus sintomas e limitações ocasionam alterações das vias sensoriais e motoras, resposta neuromuscular anormal a distúrbios posturais, contribuindo para modificar o equilíbrio. A sarcopenia, perda involuntária da massa muscular, tem sido identificada como uma via comum associada à incapacidade física entre idosos. Objetivo: Analisar a produção científica acerca da abordagem do equilíbrio postural e da sarcopenia em idosos, na DM2 e na NP. Métodos: Foi realizado um estudo de revisão bibliográfica em 5 bases de dados nos últimos 10 anos, em inglês, português e espanhol, que abordaram idosos acima de 65 anos de ambos os sexos. Resultados: A grande variedade de testes e intervenções usadas identifica estágios diversos relacionados ao DM, à NP e à sarcopenia em idosos. Foram encontradas 317 referências sobre Equilíbrio Postural, DM e NP, foram inclusos seis artigos para Equilíbrio Postural/DM2 e 16 para Equilíbrio Postural/NP. Das 142 referências sobre sarcopenia, DM2 e NP, foram inclusos quatro sobre sarcopenia/DM2; não foi incluído nenhum artigo para Sarcopenia/NP. Conclusão: A DM2 tem grande influência nos parâmetros posturais e declínio acelerado da massa muscular e a NP é um fator determinante para causas de distúrbios posturais. Os resultados poderão ser ainda mais significativos se em estudos futuros forem analisadas a influência da sarcopenia com NP em idosos, pois não foi encontrado nenhum artigo que abordasse esse tema especificamente.

Palavras-chave: diabetes mellitus, equilíbrio postural, neuropatias diabéticas, sarcopenia.

Abstract

Introduction: Type 2 Diabetes Mellitus (DM2) is considered a permanent health problem and Peripheral Neuropathy (NP) is the most prevalent complication of the disease. Its symptoms and limitations cause alterations of the sensorial and motor routes, abnormal neuromuscular response to postural disorders, contributing to modify the balance. Sarcopenia, involuntary loss of muscle mass, has been identified as a common pathway associated with physical disability among the elderly. Objective: To analyze the scientific production about the approach of postural balance and sarcopenia in the elderly, DM2 and NP. Methods: A bibliographic review study was carried out in 5 databases in the last 10 years, in English, Portuguese and Spanish, which addressed the elderly over 65 years of both sexes. Results: The wide variety of tests and interventions used identify the various stages related to DM, NP and sarcopenia in the elderly. There were 317 references on Postural Equilibrium, DM and NP, six articles were included for Postural Equilibrium/DM2 and 16 for Postural Equilibrium/NP. Of the 142 references on Sarcopenia, DM2 and NP, four were included on Sarcopenia/DM2; no article was included for Sarcopenia/NP. Conclusion: DM2 has a great influence on postural parameters and accelerated decline in muscle mass, and NP is a determining factor for the causes of postural disorders. The results may be even more significant if the influence of sarcopenia with NP in the elderly is analyzed in future studies, since no article was found that specifically addressed this issue.

Key-words: diabetes mellitus, postural balance, diabetic neuropathie, sarcopenia.

Introdução

Dentre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) há prevalência do diabetes mellitus (DM) [1] que não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos no qual apresenta em comum a hiperglicemia resultante de defeitos na ação e ou secreção da insulina, ou em ambas [2]. Considerada um problema de saúde pública com prevalência global, estima-se atualmente que 382 milhões de pessoas possuam a doença e em 2035, serão em torno de 592 milhões [3]. No Brasil, esse número tem aumentado em cerca de 5 a 7%, totalizando 7,6 milhões de pessoas, em virtude do crescimento e do envelhecimento populacional, da maior urbanização, da progressiva prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como da maior sobrevida de pacientes com DM [2].

A OMS [4] recomenda a classificação da DM em tipo 1 (DM1) e tipo 2 (DM2). A DM2 é considerada um problema de saúde permanente e a NP a complicação mais prevalente da doença [5]. Esta é progressiva e irreversível [6,7], atingindo até 80% dos diabéticos [8,0]. Seus sintomas e limitações ocasionam alterações das vias sensoriais e motoras, resposta neuromuscular anormal a distúrbios posturais, contribuindo para modificar o equilíbrio estático e dinâmico [10]. Quando há maior demanda cognitiva como ao manter o equilíbrio e executar uma tarefa simultaneamente, o desempenho é prejudicado, principalmente com pessoas com histórico de quedas [11].

O envelhecimento causa perda progressiva de massa e força muscular, e ocorre independente de qualquer processo da doença, que cientificamente é chamada de sarcopenia [12]. Tem sido identificada como uma via comum associada com o aparecimento inicial e progressão da incapacidade física entre os adultos mais velhos [13]. O índice de massa e a DM, foram identificados como importantes contribuintes para a progressão da sarcopenia [14] e incapacidade física [15,16]. E a desregulação metabólica associada à obesidade e DM também pode acelerar a progressão da sarcopenia e declínio posteriormente funcional em idosos [13,14].

No entanto, é necessário compreender todos esses processos para verificar se as prováveis perdas de massa muscular e equilíbrio postural são decorrentes exclusivamente da NP ou não e, ainda, se a sarcopenia interfere ou não negativamente no equilíbrio postural. Certamente para melhorar os procedimentos de avaliação, tratamento e treinamento adequados, prevenir ou reduzir o risco de incapacidade física em idosos. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar a produção científica acerca da abordagem do equilíbrio postural e da sarcopenia em idosos com DM2 e NP.

Métodologia

Tratou-se de um estudo de revisão integrativa realizada na Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, Brasil.

Foi feita uma busca acerca de publicações no período de 2006 a 2016, a partir das bases de dados internacionais da Cochrane Library, Pubmed, Embase, Lilacs e Pedro.

Procedimentos

Foi realizada uma pesquisa com artigos científicos sobre equilíbrio postural, sarcopenia, DM2 e NP, a partir das bases de dados: Cochrane Library, Pubmed, Embase, Lilacs e Pedro. A pesquisa obedeceu a critérios de fracionamento dos descritores, a saber: “Equilíbrio Postural e Diabetes Mellitus Tipo 2” (EP/DM2), “Equilíbrio Postural e Neuropatia Periférica” (EP/NP); “Sarcopenia e Diabetes Mellitus Tipo 2” (SAR/DM2), e “Sarcopenia e Neuropatia Periférica” (SAR/NP), pois os termos juntos não apresentaram nenhum artigo publicado. Foram utilizados os seguintes limitadores temporais: Idade (65 anos ou mais); Doença (diabetes mellitus, neuropatia diabética, neuropatia periférica, sarcopenia); Sexo (masculino e feminino); Publicação (nos últimos 10 anos); Estudo (em humanos).

A pesquisa ocorreu por meio da combinação de duas a três palavras-chave, as quais foram intermediadas pelo uso do operador booleano “OU” e “E”. Dessa maneira, nas estratégias de busca foram utilizados os seguintes descritores: Para Equilíbrio Postural e Diabetes Tipo 2: (“equilibrio postural ou equilíbrio músculo esquelético OU equilíbrio postural”) E (“diabetes mellitus tipo 2”). Para Equilíbrio Postural e Neuropatia Periférica: (“equilíbrio postural OU equilíbrio músculo esquelético OU equilibrio postural”) E (“neuropatia periférica diabética”). Para Sarcopenia e Diabetes Mellitus Tipo 2: (“sarcopenia OU sarcopenias”) E (“diabetes mellitus tipo 2”). Para Sarcopenia e Neuropatia Periférica: (“sarcopenia OU sarcopenias”) E (“neuropatia periférica diabética”).

Para a condição Equilíbrio Postural com DM2 e com NP (EP/DM2 e EP/NP), foram encontrados 317 artigos. Após gerenciar o filtro, foram excluídos 162 artigos, restando 155. Destes, após a leitura do título, sobraram 66. Foram identificadas respectivamente, publicações para EP/DM2=19 e para EP/NP=47. A primeira seleção foi retirar 28 artigos por duplicidade nas bases de dados, sendo 4 de EP/DM2 e 24 de EP/NP. Destes, após a leitura do resumo, foram excluídos aqueles que não abordavam o tema compatível ao pesquisado. Sobraram 38 artigos, 15 EP/DM2, e 23 EP/NP. Todos foram lidos na íntegra e só considerados aqueles que atendiam ao objetivo. Excluídos 9, restaram 6 para EP/DM2 e exlcuídos 7, restaram 16 para EP/NP. Ao final do levantamento, totalizaram-se 22 artigos científicos distribuídos sendo EP/DM2= 6 e EP/NP = 16 (figura 1).

Figura 1 - Fluxograma sobre os estudos selecionados sobre EP/DM2 e EP/NP.

Para a condição Sarcopenia com DM2 e com NP (SAR/DM2 e SAR/NP), foram encontrados 142 artigos. Após gerenciar o filtro, foram excluídos 96 artigos, restando 46. Destes, após a leitura do título, sobraram 19. Foram identificadas respectivamente, publicações para SAR/DM2=19, e SAR/NP=0, nenhuma foi encontrada. A primeira seleção foi retirar 10 artigos por duplicidade nas bases de dados, sendo SAR/DM2=10 e SAR/NP=0. Destes, após a leitura do resumo foram excluídos aqueles que não abordavam o tema compatível ao pesquisado. Sobraram 15 artigos, sendo SAR/DM2=15, SAR/NP=0. Todos foram lidos na íntegra e só considerados aqueles que atendiam ao objetivo. Ao final do levantamento, totalizaram-se quatro artigos científicos distribuídos em SAR/DM2 somente (figura 2).

Figura 2 – Fluxograma sobre os estudos selecionados sobre SAR/DM2 e SAR/NP.

Resultados

Os resultados sugerem que a grande variedade de testes e intervenções utilizadas nos artigos estudados identificam estágios diversos relacionados à DM, NP e sarcopenia em idosos diabéticos e não diabéticos.

Dos seis estudos analisados da tabela I, quatro são do tipo transversal e dois do tipo experimental. Em dois estudos transversais observamos que houve a utilização de posturografia computadorizada [17,18] e outros dois testes físicos [19] e eletrofisiológicos [20]. Nos artigos do tipo experimental a avaliação foi feita por meio de intervenção, com prescrição de exercícios físicos para desempenho físico [21,22].

Tabela I - Resultados dos artigos de EP e DM2. (ver anexo em PDF).

Em relação aos artigos analisados na tabela II, 10 são do tipo transversal e seis experimentais. A maioria dos artigos mencionou rastrear a NP por meio do estediômetro, também chamado de monofilamento de náilon (10g/Semmes-Weinstein).

Nos transversais, quatro utilizaram a plataforma de força [23,24]; e dois aplicaram o teste Time Up & Go (TUG), e subir e descer escadas respectivamente [25,26]. Também foram encontrados dois artigos que avaliaram o estágio inicial da NP [27,28] e dois estudos sobre realidade virtual [29,30].

Dos seis estudos experimentais, três utilizaram-se de intervenções com programas de exercícios físicos [31-33]. A utilização de terapia de estimulação elétrica [34] e biofotogrametria computadorizada e filmagem dos planos frontal e sagital [35] apareceram como únicas abordagens nestes autores.

Tabela II - Resultados dos artigos de EP NP.(ver anexo em PDF).

No que se refere à tabela III, todos são do tipo transversal e utilizaram o raio X de dupla energia (DEXA) para avaliação da massa muscular [36-39], três estudos se dedicaram a avaliar asiáticos [37-39].

Tabela III - Resultados dos artigos de SAR e DM2.(ver anexo em PDF).

Discussão

Os principais achados dos estudos mostram que os pacientes DM2 com e sem neuropatia apresentam piores condições de equilíbrio postural e massa magra que os idosos sem a doença. Além disso, há uma série de técnicas de avaliação que podem ser incluídas nas pesquisas e as intervenções demonstram ter resultados benéficos nestes pacientes.

Estudos [17,18] em diferentes condições (superfície firme, espuma, olhos abertos e fechados em condições de plena luz, baixa luz, sem luz e marcha) que priorizaram os sistemas sensoriais (visão e motora) demonstram pior desempenho nos DM2, apontando que as perdas visuais e das informações periféricas causadas pela doença afetam o equilíbrio postural e deixam essa população mais suscetível a quedas.

Outros fatores complicadores para equilíbrio postural em idosos, mas que se mostrou mais acentuado nos DM2, são a idade e a institucionalização [19,20]; além das perdas causadas pela doença a um fator determinante que é a condição hipocinética dos idosos institucionalizados e mais velhos.

Os programas de treinamento com 12 semanas de duração, que envolvem força, agilidade, flexibilidade e equilíbrio nos DM2 apresentam-se benéficos a esta população [21,22], no entanto, como em qualquer programa, a falta de adesão entre os idosos é o maior problema [21], e no destreino os diabéticos tiveram perdas mais aceleradas da flexibilidade e agilidade [21].

Não existe consenso em relação aos fatores que podem levar a pior desempenho nos testes de equilíbrio postural. Segundo Cheing et al. [23], este fato está relacionado a mudanças nas propriedades biomecânicas que ocorreram, pois o tecido mole do tendão de Aquiles apresenta-se mais espesso comparado ao grupo controle. Já Fulk et al. [24] testaram limiares de aceleração na plataforma de força, e concluíram que nos DM2, apesar do controle postural ser prejudicado nas condições testadas, a NP pode não ser a única causa da diminuição do equilíbrio em pessoas com a doença.

Nos testes funcionais como, por exemplo, o Time Up & Go test (TUG), e o de subir e descer escadas respectivamente [25,26] e os DM2 com e sem NP apresentam déficits no controle postural e força funcional [25], e alterações na demanda muscular para controle postural, incluindo quedas [26], comparados ao grupo controle.

Testes de condução nervosa é o padrão ouro para o diagnóstico de NP. Fioretti et al. [27] constataram que parâmetros globais e estruturais obtidos por meio de posturografia estática podem ser usados para o diagnóstico de NP inicial. Mudanças no índice das posições dos pés podem ser úteis na identificação de indivíduos com diminuição do equilíbrio, e podem estar relacionadas a um risco aumentado de quedas [27].

Em relação ao sexo, o estudo de Song et al. [28] relatam que os homens com DM2 são mais vulneráveis que mulheres, mas que a obesidade pode diminuir o controle postural em ambos os sexos.

Em relação a treinamento e reabilitação do equilíbrio, há poucos estudos, especificamente com DM2 utilizando a realidade virtual como meio para o tratamento para melhora do equilíbrio, embora com idosos, em geral, esta é uma ferramenta bem utilizada. O estudo de Grewal et al. [29] rastreou o movimento com base em sensores inerciais wearable e a posturografia e testou mulheres idosas com NP e sem a doença, durante 4 semanas com exercícios de transferência de peso, agilidade utilizando jogos virtuais e concluíram que idosos com NP podem melhorar significativamente o equilíbrio postural, porém comparando com o grupo sem a doença observa-se no grupo com NP um comportamento de equilíbrio e um mecanismo de adaptação reduzido e comprometida resultante da falta de feedback sensorial [29-32].

Estudo [33], utilizando exercícios do Complexo Lombar Pélvico em condições de instabilidade, constatou que houve melhora no controle dos músculos do quadril, auxiliando estratégia compensatória no equilíbrio, após o treinamento, e sugerindo que o protocolo é adequado para indivíduos com NP.

Nafati et al. [34] testaram o efeito da terapia de estimulação elétrica no controle postural e mudanças na gravidade da neuropatia e concluíram que o potencial de estimulação elétrica pode melhorar a sensação de proteção, postura e estabilidade em pacientes com NP.

Em relação a outras técnicas de avaliação, sem ser as medidas da posturográficas nas plataformas de força, consideradas padrão ouro, e os testes funcionais, Sales et al. [35] utilizaram a biofotogrametria computadorizada e filmagem dos planos frontal e sagital, para avaliar as oscilações. Constataram que os neuropatas apresentaram diferenças significativas nas amplitudes de oscilações nos 2 planos, nas condições com e sem visão, quando comparado aos grupos sem neuropatia e controle, concluindo que a NP influencia negativamente na manutenção do equilíbrio estático, principalmente na visão. E mostrando ser uma boa ferramenta de avaliação.

Os estudos relacionados à sarcopenia e ao DM2, avaliados pela densitometria óssea (DEXA) foram usados para avaliação da massa muscular, e os autores foram unânimes em afirmar que o DM2 apresenta declínio da massa muscular comparados aos indivíduos sem a doença [36-39]. Leenders et al. [36] foram os únicos que avaliaram força muscular e encontraram uma diminuição da mesma, quando comparada ao controle.

Muito se tem estudado a respeito da doença diabetes relacionada à raça. Indivíduos asiáticos desenvolvem a doença com menor grau de obesidade comparado aos ocidentais. A prevalência da pré-sarcopenia, foi maior entre indianos com DM2 comparados ao controle [39], contribuindo para a incapacidade física e distúrbios metabólicos. A prevalência de declínio de massa muscular foi considerada de duas a quatro vezes mais no grupo DM2 comparado ao controle [37]; em ambos os sexos os valores de massa muscular esquelética foram significativamente menores no grupo de DM2 em comparação ao controle [38].

Conclusão

Nos estudos analisados constatamos que o DM2 por si só tem grande influência nos parâmetros posturais e declínio acelerado da massa muscular. Observamos, também, que a NP é um fator determinante para causas de distúrbios posturais. Idosos portadores de DM2 desenvolvem NP acarretando oscilações posturais com efeito muito mais desestabilizador comparados aos sem NP e normoglicêmicos.

As grandes variedades de testes analisados contribuíram para auxiliar no diagnóstico e prognóstico, e propuseram compreender como idosos se comportam nas diferentes situações propostas, incluindo risco de quedas. Faz-se necessário, diagnóstico preciso em idosos diabéticos com e sem neuropatia e investigar os efeitos que a doença provoca, em particular em cada grupo.

Alguns estudos sugerem medidas preventivas, educativas e ações interventivas para melhoria de possíveis consequências do DM. Treinos físicos devem ser implementados a idosos, incluindo os diabéticos. Podem melhorar a estabilidade postural e promover a condição física, controle da obesidade e parâmetros funcionais agravados à doença.

Poderá ser analisada qual a via que relaciona a sarcopenia com indivíduos idosos portadores de NP, pois atualmente não foram encontrados estudos acerca deste tema.

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