ARTIGO
ORIGINAL
Efeitos
da fisioterapia aquática no tratamento da esclerose lateral amiotrófica
Effects of aquatic physical therapy in the treatment of amyotrophic
lateral sclerosis
Danilo Silva Araújo*,
Samara Campos de Assis**
*Discente
do curso de Fisioterapia das FIP, **Docente do curso de Fisioterapia das FIP,
Mestranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo
Endereço
para correspondência:
Danilo Silva Araújo E-mail: daniloit7@hotmail.com
Resumo
A Esclerose Lateral
Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa
progressiva e fatal, caracterizada pela degeneração dos neurônios motores, as
células do sistema nervoso central, que controlam os movimentos involuntários
dos músculos. A fisioterapia aquática é fortemente indicada para o tratamento
da ELA. O presente estudo visa avaliar os efeitos da fisioterapia aquática no
tratamento da esclerose lateral amiotrófica, através de uma pesquisa
descritiva, transversal, de caráter exploratório, qualitativo, onde foram
avaliados dois pacientes diagnosticados clinicamente por ELA, atendidos na
Clínica Escola de Fisioterapia, da Faculdade Integradas de
Patos (FIP), Patos/PB. Este estudo aborda o procedimento hidroterapêutico como um facilitador da terapia, devido às
propriedades físicas e terapêuticas da água, ajudando na melhora do quadro
clínico. Espera-se ao final da pesquisa avaliar como a fisioterapia aquática
ajuda na melhora funcional e na realização de atividades de vida diária destes
pacientes.
Palavras-chave: esclerose lateral
amiotrófica, fisioterapia aquática, tratamento.
Abstract
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a progressive, fatal
neurodegenerative disease characterized by the degeneration of motor neurons,
the cells of the central nervous system, which control the involuntary
movements of muscles. Aquatic physical therapy is strongly indicated for the
treatment of ALS. The present study aims to evaluate the effects of aquatic
physiotherapy in the treatment of amyotrophic lateral sclerosis, through a
descriptive, transversal, exploratory, qualitative study, in which two patients
diagnosed clinically by ALS, attended at the School of Physiotherapy Clinic,
Faculty Integrated Patos (FIP), Patos/PB.
This study approaches the hydrotherapeutic procedure as a facilitator of the
therapy, due to the physical and therapeutic properties of the water, helping
in the improvement of the clinical picture. At the end of the research it is
expected to evaluate how aquatic physiotherapy helps in the functional
improvement and in the accomplishment of daily life activities of these
patients.
Key-words: amyotrophic
lateral sclerosis, aquatic physiotherapy, treatment.
A esclerose lateral
amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegeneretiva
progressiva do Sistema Nervoso Central (SNC) que atinge os neurônios motores,
central e medular. Essa patologia foi primeiramente descoberta por Charcot em 1869 e tornou-se bastante conhecida como doença
de Lou Gehrig’s, devido ao jogador americano de
baseball que faleceu com a doença em 1941 [1,2].
O diagnóstico da ELA
é clínico e baseia-se na detecção de sinais progressivos de fraqueza muscular
sempre de um lado do corpo e em seguida o outro. A patogênese da ELA ainda não
está totalmente esclarecida, mas inclui hipóteses etiopatogênicas,
como estresse oxidativo, inflamação, excitocidade do glutamato, disfunção mitocondrial,
agregação proteica, e processamento de RNA defeituoso. Com frequência, é
discretamente maior no gênero masculino e em maior ocorrência entre 55 e 75
anos de idade [3].
Diante do exposto o
presente estudo, justifica a sua importância, por se tratar de uma doença neurodegenerativa progressiva, onde surgirá perda dos
movimentos e problemas respiratórios, onde a aplicação da fisioterapia aquática
visa melhorar as atividades de vida diária (AVD) destes pacientes, e caso ainda
estejam trabalhando, melhorar sua vida profissional, bem como sua relação
familiar, social, e seu bem estar próprio. O referente estudo avalia o efeito da
fisioterapia aquática no tratamento da esclerose lateral amiotrófica (ELA),
Pretende analisar se a fisioterapia aquática leva a melhoria no quadro clínico
destes pacientes e observar se a realização da fisioterapia aquática causa uma
maior independência e melhora nas atividades de vida diária (AVD), destes
indivíduos.
A referida pesquisa
enquadra-se como um estudo descritivo do tipo transversal de caráter
exploratório com abordagem quantitativa, que teve como proposta avaliar os efeitos
da Fisioterapia aquática no tratamento da Esclerose lateral amiotrófica.
Segundo Vieira e Hossne [4], os estudos transversais são feitos para
descrever os indivíduos de uma população com relação as suas características
pessoais e suas histórias de exposição a fatores causais suspeitos, em
determinado momento.
Na pesquisa
quantitativa os pesquisadores buscam exprimir as relações de dependência
funcional entre variáveis para tratarem do como dos fenômenos. Eles procuram
identificar os elementos constituintes do objeto estudado, estabelecendo a
estrutura e a evolução das relações entre os elementos [5].
A pesquisa foi
desenvolvida com pacientes diagnosticados com Esclerose Lateral Amiotrófica,
atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da FIP. Compreendendo o período
entre março e maio de 2016, com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
desta instituição.
A população foi
composta por dois pacientes que apresentaram diagnóstico clínico de ELA. Eles
foram atendidos na Clínica Escola de Fisioterapia da FIP. A amostragem foi do tipo não probabilística, e a seleção dos participantes foi
realizada por acessibilidade. Por fim, teve-se que a amostra foi composta por
100% da população.
Foi aplicado um
questionário contendo questões sócio demográficas como
idade, sexo, profissão-ocupação, renda familiar, escolaridade, ocorrência de
casos da doença na família assim como, e foi aplicada a escala funcional para
esclerose lateral amiotrófica (ALS Functional Rating Scale), já validada. Esta escala foi aplicada no início
(primeira sessão) e, novamente, ao término do tratamento com fisioterapia
aquática (vigésima sessão).
Como critérios de
inclusão da pesquisa, foram aptos a participar todos os pacientes de ambos os
sexos, com diagnóstico de ELA, no período de março a maio de 2016, seguido de
consentimento dos mesmos através da assinatura do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido.
Como critérios de
exclusão foram isentos de participar, os que não se enquadram nos critérios
acima citados, e que apresentem déficit cognitivo, o que poderia alterar os
resultados desta pesquisa.
Os benefícios
apresentados foram de grande proporção. Primeiramente, esta pesquisa visou
avaliar os efeitos da fisioterapia aquática em pacientes com Esclerose Lateral
Amiotrófica, e enriquecer, ainda mais, o acervo literário sobre este tema.
Paciente
1
Homem, 38 anos,
casado, ensino médio completo, mora em casa própria, comerciante e não há
relatos de ELA na família. Diagnóstico: ELA Bulbar.
A escala ALS
Funcional Rating Scale foi aplicada na avaliação
inicial, na qual foram observados os seguintes itens:
Foram realizadas 20
seções de fisioterapia aquática, em primeira instancia faz-se a as orientações
cabíveis e em seguida aplicavam-se os exercícios, observando de perto cada
movimento e gasto energético deste paciente, foram realizados os seguintes
exercícios:
Os alongamentos foram
feitos utilizando a força física da água de forma passiva e alto alongamento de
forma ativa pegando os MMII e MMSS, tronco e cervical. Nas três primeiras
seções, foi realizada a fase de adaptação do paciente a piscina, reconhecimento
do espaço e exercícios respiratórios através de marcha em círculos, adução e
abdução contra a força da água, exercícios de equilíbrio com step e relaxamento utilizando as técnicas de Watsu [7].
No
decorre das 20
seções, e passada a fase adaptação, foram
aplicados outros exercícios: adução e
abdução de MMII, extensão e flexão MMSS,
adução e abdução de MMII, extensão e
flexão de MMSS, marcha com estepe, circuito em círculos
com step,
técnicas de bad hagaz,
bicicleta com macarrões, escada, treino de transferência piscina solo. Todos
estes exercícios foram associados à respiração, e os sinais vitais foram
verificados antes e depois os exercícios.
Os exercícios
aplicados neste paciente são baseados nas literaturas encontradas. A duração do
atendimentofoi de aproximadamente uma hora (1h), com
intervalo de repouso entre 15 e 20 minutos, mensurando a intensidade e a carga
de acordo com as limitações de cada paciente. Este procedimento foi adotado,
também, na fase I, na qual o paciente é independente em relação à mobilidade e AVDs, porém alguns músculos que já apresentavam fraqueza
limitaram o desempenho ou resistência de ambos.
Em primeira
instância, fizeram-se as orientações cabíveis, seguidas, da aplicação dos
exercícios, observando, de modo contíguo, cada movimento e gasto energético
deste paciente.
Após as vinte seções,
o paciente foi reavaliado, verificando-se:
Observou-se melhora
nos seguintes aspectos: deglutição, atitude no leito e manipulação de roupa de
cama, subir escadas e respiração.
Paciente
2
Mulher, 37 anos,
casada, ensino médio completo, mora com os pais, e era revendedora. Diagnóstico:
ELA Cortico-espinhal
Na primeira
avaliação, aplicando a escala ALS Funcional Rating Scale,
obtiveram-se os seguintes resultados:
Foram realizadas 20
seções de fisioterapia aquática, nass quais foram
realizadas os seguintes exercícios: alongamentos utilizando a força física da
água de forma passiva e alto alongamento de forma ativa pegando os MMII e MMSS,
tronco e cervical. Nas primeiras três seções, foi afase
de adaptação do paciente a piscina, reconhecimento do
espaço e exercícios
respiratórios através de marcha em círculos,
adução e abdução contra a força da
água, exercícios de equilíbrio com estepe e
relaxamento utilizando os técnicas
de Watsu.
Ao
decorre das 20
seções e passada a fase adaptação foram
aplicados outros exercícios. Adução e
abdução de MMII, extensão e flexão MMSS
adução e abdução de MMII, extensão e
flexão de MMSS, marcha com step, circuito em círculos
com step, técnicas de Bad Hagaz, bicicleta com macarrões, escada treino de
transferência piscina solo, lembrando que todos associados a
respiração, verificação dos sinais vitais antes e após os exercícios.
A partir da sétima
seção, a paciente, devido a seu peso, teve que fazer uso de caneleiras, para se
estabilizar o seu corpo e a marcha dentro da piscina durante os exercícios de
equilíbrio e força, também, foram executados exercícios abdominais para
respiração.
Após as vinte seções,
a paciente foi reavaliada, observando-se:
Houve melhora nos
seguintes itens: manipulação de alimentos e utensílios, atitude no leito,
manipulação de roupa de cama, e por fim, o subir escadas.
Na ELA de início
bulbar, os pacientes apresentam-se com quadro de disartria,
disfagia ou ambos. Podendo estar presente paralisia do primeiro neurônio motor,
segundo neurônio ou ambos. A forma bulbar da doença caracteriza-se por fraqueza
da musculatura da face e fasciculações da língua
podendo está relacionada com a paralisia pseudo-bulbar
identificada pela instabilidade emocional e disartria
[8].
Fato este que foi
observado na pesquisa em questão, onde o referido paciente apresenta disartria e disfagia, relatando após as intervenções de
fisioterapia aquática uma considerável melhora na deglutição. Podendo ser
observado na reavaliação.
Conforme Mello et al. [9], devido à paresia e plegia, a ELA provoca perda completa da independência
funcional, acarretando uma situação complicada para o indivíduo, que se vê
preso no seu próprio corpo. Tais comprometimentos ocorrem em curto espaço de
tempo.
A diminuição da
capacidade funcional com relativa preservação da cognição é percebido
por muitos, incluindo os profissionais de saúde, como sendo o principal
problema.
Observou-se na
presente pesquisa que o paciente apresentava dificuldade para realizar suas
atividades no leito e manipulação de roupa de cama, lentidão na marcha e para
subir escadas. O indivíduo com ELA geralmente evolui com quadro de fraqueza
muscular e fadiga, que por consequência implica numa diminuição de suas
atividades de vida diária (AVDs) e um descondicionamento físico geral, levando muitas vezes a
imobilidade [10].
Para Facchinetti et al. [11], a
evolução dos sintomas geralmente é rápida e, na maioria dos pacientes o
intervalo entre o início dos sintomas e a dependência do suporte ventilatório é
de dois a quatro anos.
Os
músculos respiratórios
são comprometidos e os indivíduos apresentam
alteração na função pulmonar, com
diminuição da capacidade vital (CV) e do volume corrente
(VC), resultando em
insuficiência respiratória crônica. A
utilização de ventilação não
invasiva
(VNI) nos pacientes com ELA vem sendo utilizada ultimamente com o
objetivo de
corrigir a insuficiência respiratória e, consecutivamente,
melhorar a qualidade
de vida e aumentar a expectativa de vida destes indivíduos [1].
Fato este que foi
observado no presente estudo, na primeira avaliação o referido paciente
necessitava de suporte ventilatório à noite, após as 20 sessões de fisioterapia
aquática houve melhora na respiração do mesmo, podendo ser mensurado através da
ALS Funcional Rating Scale. O paciente relatou sentir
uma menor dificuldade para respirar e menor cansaço em repouso.
Segundo Jakaitis [12], os objetivos do tratamento aquático para um
paciente com ELA, ou qualquer enfermidade do neurônio motor, são: manutenção da
força muscular, trabalhar habilidades motoras finas, conscientização corporal e
relação espacial, prevenção de deformidades e manutenção de amplitude de
movimento, manutenção das atividades funcionais, da capacidade vital, controle
de cabeça e equilíbrio. Ainda para o autor o incentivo a marcha é de extrema
importância no tratamento hidroterapêutico, pois é
considerada uma atividade funcional, trabalhando flexibilidade das articulações
e músculos, além de associar o treino de equilíbrio, de respiração e
movimentação global.
Para Sacchelli et al. [13], a
fisioterapia aquática influencia positivamente o paciente com distúrbio
neurológico. O ambiente aquático proporciona estimulação tátil, sensorial
global, auditivo, visual, vestibular e proprioceptivo. Para este autor a hidrocinesioterapia nada mais é que uma facilitação
muscular necessária para o desenvolvimento das habilidades funcionais
específicas.
Conforme Macêdo e Mejia [14], as pessoas incapacitadas por doença
degenerativa crônica como distrofia muscular, esclerose lateral amiotrófica e
amiotrofia espinal progressiva, têm como objetivo principal o incentivo de
independência motora na água através de exercícios ativos livres, pois a água
se torna um meio facilitador para este paciente vivenciar o deslocamento de
forma independente, quando, estes movimentos são realizados pelo paciente na
água, são relatados como prazerosos, resultando positivamente no psicológico
deles. Fato este vivenciado no presente estudo com relatos positivos na melhora
do quadro clínico e independência funcional pelo paciente analisado.
Nesse sentido, a
fisioterapia aquática assume um papel importante no tratamento da ELA, já que
os exercícios têm permitido a manutenção das funções por um período maior.
Entretanto, enfatiza-se que os ajustes contínuos dos exercícios de acordo com a
individualidade de cada paciente, sempre acompanhado pelo fisioterapeuta.
Segundo Leite [15],
as principais queixas dos pacientes com ELA são: fraqueza muscular, sintomas
nos membros superiores uni ou bilateralmente, terá fraqueza proximal e distal,
os braços podem apresentar atrofia intensa, na ELA lombar pode apresentar pé
caído e dificuldade de subir escadas.
Para Salvioni et al. [16],
normalmente as mãos são afetadas primeiro, em geral assimetricamente. Nos
estágios mais avançados da ELA, observam-se as seguintes características:
avançado grau de disfagia, diminuição da força muscular respiratória, perda
progressiva de peso corporal e massa muscular, associados a quadros de
depressão.
Fato que foi
observado com a paciente avaliada, onde a mesma relatava diminuição da força
muscular, atrofia das mãos, dificuldade para subir escadas e perda de peso.
Na atualidade, ainda
não há um protocolo de tratamento quanto aos exercícios ideais para esta
população, gerando dificuldade na realização de uma abordagem fisioterapêutica
precisa.
No decorrer das 20
sessões pode observa-se melhora no quadro clínico da paciente, diminuição do
desconforto respiratório e uma maior independência funcional, que foi observado
pela reavaliação com a ALS Funcional Rating Scale e
com os relatos da própria paciente.
O tratamento
fisioterapêutico na ELA é projetado para prevenir contraturas musculares,
aperfeiçoar habilidade para viver com as dificuldades e maximizar a qualidade
de vida. As técnicas fisioterapêuticas têm que ser adaptadas para cada paciente
e atualizadas constantemente durante o curso da doença, conforme a perda
funcional [17].
Em um estudo
realizado, em 2009, foi demonstrada a importância da reabilitação aquática como
recurso terapêutico para tratamento dos pacientes com ELA. Foram avaliados dois
pacientes com diagnóstico de ELA. O programa de hidrocinesioterapia
durou 16 semanas, com sessões de 45 minutos, duas vezes por semana em piscina
aquecida a 33ºC. Foram avaliadas, no início e término do estudo: qualidade de
vida, funcionalidade, força muscular, fadiga e dor [18]
A realização de
exercícios, em pacientes com ELA, merece importância, embora a limitação no
tamanho das amostras não garanta de forma conclusiva, que a aplicação de
qualquer um desses exercícios em outros pacientes com ELA terá o mesmo resultadol. Exiuste pouca
evidência científica sobre fisioterapia aquática em Esclerose Lateral
Amiotrófica. Sugere-se que estudos com amostras maiores sejam realizados, os
quais possam ou não corroborar com os achados do presente estudo.