REVISÃO

Intervenções fisioterapêuticas utilizadas na reabilitação funcional do membro superior de mulheres pós-mastectomia

Physiotherapy interventions used in the functional rehabilitation of the upper limb of women post-mastectomy

Giovana Morin Casassola*, Gabrieli Rodrigues Gonçalves*, Joana Hasenack Stallbaum**, Hedioneia Maria Foletto Pivetta***, Melissa Medeiros Braz***

*Discente da Universidade Federal de Santa Maria, **Mestre em Reabilitação Funcional, Universidade Federal de Santa Maria, ***Docente da Universidade Federal de Santa Maria

Recebido 19 de fevereiro de 2019; aceito 15 de dezembro de 2019.

Correspondência: Giovana Morin Casassola, Rua Erly de Almeida Lima, 505 Santa Maria RS 

Giovana Morin Casassola: giovanacasassola@hotmail.com

Gabrieli Rodrigues Gonçalves: gabrielirodriguesg@gmail.com

Joana Hasenack Stallbaum: jo.hs@hotmail.com

Hedioneia Maria Foletto Pivetta: hedioneia@yahoo.com.br

Melissa Medeiros Braz: melissabraz@hotmail.com

Resumo

Introdução: O procedimento cirúrgico é o principal tratamento para o câncer de mama e pode ser conservador ou não conservador. As técnicas cirúrgicas são propostas junto com terapias adjuvantes (radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia). Independente dos avanços tecnológicos, esses procedimentos ainda estão associados a uma alta prevalência de complicações. Objetivo: Este estudo visa identificar os indicadores de funcionalidade e os tipos de intervenções fisioterapêuticas utilizadas para avaliação e reabilitação funcional do membro superior de mulheres pós-mastectomia. Métodos: Pesquisa bibliográfica em que foi realizada a busca em quatro bases de dados: Scielo; Pedro; Pubmed e Lilacs. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que abordaram algum tipo de intervenção fisioterapêutica na reabilitação da funcionalidade de membro superior de mulheres pós-mastectomia no período de 2012 a julho de 2018. Resultados: Os indicadores de funcionalidade encontrados nos artigos foram amplitude de movimento, força muscular, volume do membro, dor, funcionalidade e qualidade de vida. As intervenções fisioterapêuticas propostas pelos artigos foram: alongamentos; mobilização articular; mobilização neural; educação em saúde; massagem cicatricial; terapia miofascial; terapia convencional descongestiva; terapia vibratória; acupuntura; exercício ativo e fortalecimento muscular. Conclusão: Os resultados apresentados neste estudo evidenciam a importância da fisioterapia, tanto para identificar as possíveis complicações, quanto para o tratamento.

Palavras-chave: fisioterapia, neoplasia da mama, funcionalidade, membro superior.

Abstract

Introduction: The surgical procedure is the main treatment for breast cancer and may be conservative or non-conservative. Surgical techniques are proposed along with adjuvant therapies (radiotherapy, chemotherapy and hormone therapy). Regardless of technological advances, these procedures are still associated with a high prevalence of complications. Objective: This study aims to identify the indicators of functionality and the types of physiotherapeutic interventions used for evaluation and functional rehabilitation of the upper limbs of post-mastectomy women. Methods: A literature review was carried out in four databases: Scielo; Pedro; Pubmed and Lilacs. We included randomized clinical trials that addressed some type of physiotherapeutic intervention in the rehabilitation of upper limb functionality of women after mastectomy from 2012 to July 2018. Results: Functional indicators found in the articles were range of motion, muscle strength, volume of limb, pain, functionality and quality of life. The physiotherapeutic interventions proposed by the articles were: stretching; joint mobilization; neural mobilization; health education; scar massage; myofascial therapy; conventional decongestive therapy; vibratory therapy; acupuncture; active exercise and muscle strengthening. Conclusion: The results presented in this study show the importance of physical therapy, both to identify possible complications and to treat them.

Keywords: physical therapy specialty, breast neoplasms, functionality, upper limb.

Introdução

O câncer (CA) de mama é a neoplasia mais comum nas mulheres de todo o mundo. No Brasil estão estimados 59.700 (29,5%) novos casos para 2018 [1]. O CA de mama é caracterizado pela multiplicação desordenada e sem controle das células do tecido mamário, tornando-se um grande problema na saúde pública [2,3].

O procedimento cirúrgico é o principal tratamento para o CA de mama, pela possibilidade de erradicar o tumor e aumentar a sobrevida [4]. A abordagem cirúrgica pode ser conservadora (quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia) ou não conservadora (mastectomia, seguida ou não de reconstrução mamária), geralmente associada à linfadenectomia ou biópsia de linfonodo sentinela [5,6]. As técnicas cirúrgicas são propostas junto com terapias adjuvantes, como radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia [7,4].

Com a melhor compreensão das características biológicas dos tumores mamários, o tratamento cirúrgico passou a ser menos agressivo [8]. Porém, independente dos avanços tecnológicos e da abordagem cirúrgica utilizada esses procedimentos ainda estão associados a uma alta prevalência de complicações no membro superior homolateral à cirurgia. Algumas alterações físicas importantes são encontradas durante e após o tratamento cirúrgico da neoplasia da mama, como dor, parestesia, linfedema, diminuição da força muscular e redução da amplitude de movimento, as quais repercutem negativamente sobre a funcionalidade e a qualidade de vida [9].

O estudo de Faria et al. [10] aponta para uma alta prevalência de morbidade de membro superior de mulheres submetidas a mastectomia radical. De acordo com o tipo de cirurgia, maiores são os índices de complicações. A mastectomia radical é uma cirurgia “mutiladora” devido a retirada do músculo peitoral, causando diversas alterações funcionais no membro superior (MS) [11].

A função do membro superior é a base das capacidades motoras finas e grossas, fundamentais para as atividades da vida cotidiana [12]. A funcionalidade é definida pela interação entre as condições de saúde e os fatores contextuais no qual o indivíduo está inserido, bem como suas atividades de vida diária [13].

A fisioterapia atua na prevenção e no tratamento das complicações cirúrgicas, tendo como objetivo a preservação da funcionalidade e a melhora da qualidade de vida de mulheres submetidas a cirurgia de mama [14]. Muitas são as técnicas e condutas utilizadas, contudo não são descritos quais os elementos a serem avaliados que devem ser adotados para o monitoramento da funcionalidade. Nesse sentido, este estudo visa identificar esses elementos que são indicadores de função para que possa estimar sobre a funcionalidade do membro superior desses pacientes. Do mesmo modo, os tipos de intervenções fisioterapêuticas utilizadas para avaliação e reabilitação funcional do membro superior de mulheres pós-mastectomia também carecem de maior detalhamento.

Material e métodos

Pesquisa bibliográfica em que foi realizada a busca em quatro bases de dados: Scielo (http://www.scielo.org/php/index.php); Physiotherapy Evidence Database (Pedro; https://www.pedro.org.au/); Pubmed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) e Lilacs (http://lilacs.bvsalud.org/).

A combinação de termos utilizados foram: funcionalidade, amplitude de movimento, cirurgia de mama, neoplasia de mama e reconstrução mamária e seus respectivos termos em inglês. Os cruzamentos dos descritores foram: range of motion and functionality, range of motion and breast reconstruction, range of motion and breast surgery, functionality and breast reconstruction, functionality and breast neoplasm, functionality and breast surgery.

Seleção dos estudos

A busca foi realizada por duas pesquisadoras independentes, que elegeram os estudos relevantes com base nos títulos e resumos. De acordo com os critérios de elegibilidade, os estudos selecionados foram analisados na íntegra e aplicados os critérios de inclusão e exclusão. Na discordância das pesquisadoras em qualquer uma das fases de seleção dos estudos, foi definido pela argumentação entre elas, e em caso de desacordo uma terceira pesquisadora emitiu o parecer final (figura 1).

Figura 1 - Fluxograma de planejamento da busca.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECR) que abordaram algum tipo de intervenção fisioterapêutica na reabilitação da funcionalidade de membro superior de mulheres pós-mastectomia no período de 2012 a julho de 2018. Selecionaram-se artigos com disponibilização na íntegra, nas línguas inglesa ou portuguesa, que obtiveram pontuação maior que 3 na escala PEDro.

A escala PEDro possui uma pontuação que varia de 0 a 10, que avalia por meio de 11 itens, a qualidade e a confiabilidade dos ECR na área da fisioterapia [15].

Para verificar a reprodutibilidade e concordância entre as avaliadoras da qualidade metodológica dos artigos foi utilizado o Índice de correlação intraclasse, bem como seu intervalo de confiança, 0,984 (0,941-0,996), o que indica alta reprodutibilidade e concordância.

Foram excluídos artigos de revisão, artigos que abordaram técnicas cirúrgicas e efeitos de tratamentos adjuvantes, trabalhos publicados em anais de eventos, teses, dissertações, monografias e artigos não disponíveis na íntegra ou duplicados.

Análise dos estudos

A análise dos estudos foi realizada mediante a investigação das seguintes variáveis: avaliação da qualidade do método, amostra e caracterização dos estudos (país de publicação, idioma, objetivo do estudo, amostra, faixa etária, tipo de estudo e tempo de intervenção), instrumentos, indicadores de função que sugerem sobre a funcionalidade e abordagens fisioterapêuticas adotadas.

Resultados

Os resultados da busca nas bases de dados até a seleção dos artigos incluídos estão apresentados na figura 2.

Figura 2 - Fluxograma com os critérios de buscas nas bases de dados escolhidas.

Avaliação da qualidade metodológica

Adotou-se como critério de seleção dos artigos a avaliação da qualidade metodológica deles. Os escores da avaliação metodológica realizada pela escala PEDro nos artigos selecionados variou de 4 a 10. O escore mínimo para seleção dos estudos foi de 3, baseado no estudo de Shiwa et al. [16], que realizou uma revisão sistemática com 50 ECR publicados na PEDro, e observou que os artigos nacionais obtiveram uma pontuação mínima de 3,4 e internacionais 5,2.

Os critérios de elegibilidade foram descritos em todos os estudos. Quanto à distribuição aleatória, 70% desempenharam este critério. No critério de alocação oculta, 70% não cumpriram com este item. A comparabilidade de bases foi realizada em 90% dos estudos. Nos critérios referentes ao cegamento, 40% tiveram indivíduos cegados, 40% cegou os terapeutas e 50% utilizaram avaliadores cegos. O adequado follow-up foi executado em 80% dos estudos. Análise da intenção de tratamento, comparação estatística entre os grupos e pontos estimados e variabilidade foram realizadas em todos os estudos.

Amostra e caracterização dos estudos

Nos estudos selecionados ocorreu variação no tamanho amostral com uma média de 72,2 (18 a 160) mulheres incluídas. A maioria dos artigos foi escrito na língua inglesa, apenas 1 em português. O país com maior número de publicações foi o Brasil com 40% (n = 4). Os demais estudos foram publicados em: Canadá, Austrália, Japão, Coréia do Sul, Espanha e Bélgica (n = 1) (Tabela A).

Tabela A - Caracterização dos estudos analisados. (ver anexo em PDF)

Instrumentos e indicadores de função analisados

Todos os artigos selecionados avaliaram amplitude de movimento (ADM), 50% (n = 5) por meio do goniômetro e 30% (n = 3) por meio do inclinômetro. A força muscular foi avaliada em 50% (n = 5) dos artigos, todos avaliados com o dinamômetro. O volume do membro foi avaliado em 60% dos estudos (n = 6). Destes, 66,6 (n = 4) utilizaram a perimetria e 16,6 (n = 1) perômetro como método de avaliação. Dos artigos selecionados, 50% (n = 5) avaliaram a intensidade da dor. Destes, 100% (n = 5) utilizaram a escala visual analógica da dor (EVA) (Tabela B).

A funcionalidade do membro superior foi avaliada em 50% (n = 5) dos estudos. Destes, 80% (n = 4) utilizaram o questionário Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) e 20% (n = 1) aplicaram o Wingate Daily Life Activities Table (WDLAT). Qualidade de vida (QV) foi avaliada em 40% (n = 4) dos artigos. Destes, 50% (n = 2) utilizaram o European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire, breast cancer module (EORTIC BR-23), 25% (n = 1) aplicaram o Breast questionnaire (FACT-B + 4) e 25% (n = 1) short form 36.

Tabela B - Indicadores de função avaliados pelos artigos.

*O artigo não descreve o instrumento utilizado na avaliação

Abordagem fisioterapêutica

As intervenções fisioterapêuticas propostas pelos artigos foram: alongamentos dos músculos peitorais [17,19], músculos do pescoço [22,24], cintura escapular [22] e do membro superior [24,25]; mobilização articular da glenoumeral [17,18,19,24,26] e escapulo-torácica [19,24,26]; mobilização neural [18]; educação em saúde [17,23]; massagem cicatricial [17,19,24]; terapia miofascial [19]; terapia convencional descongestiva [18,20]; terapia vibratória [21]; acupuntura [22]; exercício ativo [20,24,26] e fortalecimento muscular [17,19,20,22,24,25].

A técnica mais utilizada pelos estudos foi a mobilização articular aplicada em 60% (n = 6) dos artigos, seguida de alongamentos em 50% (n = 5), fortalecimento muscular em 40% (n = 4), educação em saúde em 30% (n = 3). A massagem cicatricial, DLM, exercícios de resistência e ativos foram citados em 20% (n = 2) dos artigos.

Para a melhora da dor, as abordagens fisioterapêuticas que demonstraram bons resultados foram alongamentos, mobilizações articulares, fortalecimento muscular, terapia convencional descongestiva e terapia vibratória. Para a reabilitação da ADM, as mobilizações articulares e mobilização neural, terapia convencional descongestiva, terapia vibratória, alongamentos, educação em saúde, massagem cicatricial, exercícios ativos e fortalecimento muscular apresentaram melhora na reavaliação. Para a força muscular foram aplicados alongamentos, fortalecimento muscular, educação em saúde e terapia vibratória, demonstrando melhora nos resultados. O linfedema foi estudado em um artigo e apresentou melhora com a terapia convencional descongestiva. A qualidade de vida teve melhora nos escores do questionário após a intervenção com mobilização articular, massagem cicatricial, alongamentos e exercícios ativos.

Algumas intervenções utilizadas pelos estudos não demonstraram resultados positivos ou não apresentaram diferença entre o grupo controle, como terapia miofascial para melhora da função [19], mobilização articular, que comparado com exercício ativo para ADM não apresentou melhora [26], educação em saúde comparado com fisioterapia [17] e acupuntura não teve melhora na dor e funcionalidade [22].

Discussão

Foram analisados dez estudos, os quais abordaram métodos de avaliação e as intervenções fisioterapêuticas após o tratamento para o câncer de mama. Todos os artigos avaliaram a ADM de membro superior, assim sendo está considerada como um importante indicador de funcionalidade em mulheres submetidas a cirurgia oncológica. Salienta-se que para a avaliação da ADM 80% dos autores utilizaram o goniômetro. Alguns artigos presentes nessa revisão salientam apenas a avaliação da ADM como um instrumento da funcionalidade, porém segundo Jesus et al. [27] a funcionalidade engloba outras variáveis, como força muscular, dor, sensibilidade e volume.

A força muscular foi avaliada em 50% dos estudos com o dinamômetro. De acordo com os estudos de Silva et al. [28] e Lahoz et al. [29], a restrição do movimento diminui significativamente a força muscular do membro superior homolateral a cirurgia da mama. Para o restabelecimento da ADM e da funcionalidade, é necessário que essas mulheres tenham força suficiente para realizar suas atividades de vida diárias [30].

A presença do linfedema pode acarretar prejuízos na mobilidade, diminuição da força muscular, dor e aumento do peso membro, ou seja, diminuindo a funcionalidade das mulheres [31]. Dor após o tratamento do câncer é muito comum, as mulheres que manifestam esse sintoma exibem uma limitação na funcionalidade com consequente diminuição da qualidade de vida [32].

Seis dos artigos selecionados para essa revisão avaliaram o volume do membro superior, porém apenas 3 destes avaliaram associado ao volume, a dor e a funcionalidade das pacientes. Isso demonstra uma falha em algumas pesquisas, pois o linfedema apresenta como sintoma a dor e redução da ADM, o que afeta também a funcionalidade e qualidade de vida das pacientes. Desta forma, pode-se afirmar que o linfedema reduz significativamente o funcionamento físico, a mobilidade, e a capacidade de realizar atividades de vida diária [33,34]. No estudo de Park et al. [20], o linfedema apresentou redução quando tratado por meio da terapia convencional descongestiva. Essa técnica é citada na literatura por Soares et al. [35], a qual mostrou-se eficaz na redução do linfedema e melhorou a qualidade de vida do grupo intervenção.

Dois estudos utilizaram terapias alternativas para a reabilitação funcional de membro superior. A terapia vibratória foi benéfica na redução da dor, aumento da ADM e força muscular e ativou o mecanismo de contração muscular. Já a acupuntura como método de reabilitação para a dor e ADM não apresentou diferença estatística entre o grupo que realizou somente exercícios e o grupo que realizou exercícios associados a acupuntura. Segundo a revisão realizada por Novaes et al. [36], a acupuntura foi benéfica para reduzir os sintomas associados ao tratamento oncológico. O estudo de Gatti et al. [37] demonstrou em seu estudo que a utilização de alguma terapia foi relatada por 83% dos pacientes de um hospital privado, sendo a acupuntura mais utilizada.

As intervenções mais utilizadas nos artigos analisados foram mobilização articular, alongamentos e fortalecimento muscular. Essas técnicas mostraram bons resultados, assim como vem sendo proposto por outros autores. Como no estudo de Petry et al. [38], Nava et al. [30] e Junior et al. [39] que utilizaram alongamentos, mobilização articular, exercícios ativos, exercícios resistidos, mobilização cicatricial e liberação miofascial, afirmando que houve melhora na ADM, dor e qualidade de vida das pacientes após o período de intervenção. Segundo Alves et al. [40], a fisioterapia é fundamental para a melhora da funcionalidade, pois sua redução é considerada um declínio na condição física e incapacidade de realizar atividades diárias, refletindo negativamente na vida do indivíduo [41,42].

Para além dos aspectos destacados, os estudos apresentaram algumas limitações, como por exemplo, a funcionalidade, que foi avaliada em 50% dos artigos, entretanto, um destes [23] tem como objetivo avaliar a melhora da função, mas em sua metodologia não utiliza nenhum instrumento que responde ao objetivo. Portanto, não seria adequado inferir que houve melhora da função do membro superior.

O volume do membro superior foi avaliado em 60% dos artigos selecionados, a maior parte com a perimetria (66,6%). Um dos estudos analisados [22], analisa o volume em sua pesquisa, porém, não descreve com qual instrumento ele avalia o membro. Assim como outro estudo [20] incluído nesta revisão, que possui como critério de inclusão mulheres que possuam o diagnóstico de linfedema de extremidade superior, entretanto, não avalia o volume do membro.

Dor foi avaliada por 50% dos autores e o instrumento utilizado por todos foi a EVA. Um dos estudos analisados apresentou como critérios de inclusão possuir dor na região do ombro, entretanto o autor não avaliou a intensidade da dor [19]. Alguns artigos não avaliaram a intensidade da dor, mas também não excluíram pacientes com dor [24-26].

A sensibilidade não foi avaliada por nenhum dos artigos selecionados para esta revisão sistemática. Mesmo os autores que julgam avaliar a funcionalidade não contemplaram a sensibilidade. A alteração da sensibilidade é enfatizada na literatura, pois pode predispor a lesões no membro no superior, acarretando processos infecciosos e inflamatórios que levam a restrição da mobilidade e diminuição da qualidade de vida [43].

Os principais achados em nosso estudo foram os indicadores de função e abordagens fisioterapêuticas utilizadas para avaliação e reabilitação funcional do membro superior de mulheres pós-mastectomia. Os indicadores de função encontrados na literatura foram ADM, força muscular, dor, circunferência do membro superior, assim como a avaliação da funcionalidade e qualidade de vida. E as intervenções fisioterapêuticas que apresentaram significância clínica e estatística foram alongamentos, mobilizações articulares, terapia convencional descongestiva, terapia vibratória, mobilização neural, educação em saúde, massagem cicatricial, exercícios ativos e fortalecimento muscular.

Conclusão

Os resultados apresentados neste estudo evidenciam que o tratamento oncológico teve influência negativa na funcionalidade do membro superior. Desta forma, a fisioterapia é de extrema importância, tanto para identificar as possíveis complicações, quanto para o tratamento delas.

De um modo geral, os estudos analisados nesta revisão sistemática demonstraram que a fisioterapia possui técnicas amplamente utilizadas na prática clínica, e se mostraram eficientes na melhora da funcionalidade do membro superior após o tratamento do câncer de mama, havendo a necessidade da abordagem fisioterapêutica no pré e pós-operatório imediato e tardio.

Os estudos dificultaram a comparação entre eles, por apresentarem técnicas heterogêneas, além disso, foram encontradas outras limitações como, pequeno tamanho amostral e métodos inespecíficos. Deste modo, há a necessidade de estudos futuros metodologicamente adequados para maior embasamento que permitam a análise e comparação dos resultados e uma conclusão mais consistente para recomendação ampla da técnica.

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