REVISÃO
Reabilitação dos
membros inferiores na paralisia cerebral diplégica
Rehabilitation of lower limbs in diplegic cerebral palsy
Renata Kelen Alves Silva, Ft.*, Deisiane
Oliveira Souto, Ft., M.Sc.**
*Pós-graduada em
Fisioterapia Ortopédica e Desportiva UNI-BH, Fisioterapeuta especialista em
Fisioterapia Intensiva Neonatal e Pediátrica pelo Instituto de Ensino e
Pesquisa, Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte/MG, **Doutoranda em
Neurociências pela UFMG, Professora na Faculdade de Santa Luzia UNIESP,
Professora no Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte,
Belo Horizonte/MG
Recebido em 25 de abril
de 2019; aceito em 17 de dezembro de 2019.
Correspondência: Deisiane
Oliveira Souto, Laboratório de Neuropsicológica do Desenvolvimento,
Universidade Federal de Minas Gerais, Avenida Antônio Carlos, 6627, 31270-901
Belo Horizonte MG
Deisiane Oliveira Souto: deisiane.souto@gmail.com
Renata Kelen Alves Silva: rkfisio@yahoo.com.br
Resumo
A paralisia cerebral
(PC) é uma das causas mais comuns de incapacidade motora na infância. Resulta
de uma perturbação não progressiva no cérebro imaturo. A diplégica espástica
(DE) é a forma mais comum de PC e cursa com deficiência nos membros inferiores
e no padrão de marcha. Tal limitação tem impacto negativo no desempenho da
criança para realizar tarefas básicas de vida diária. O presente estudo
objetivou revisar a literatura científica acerca das principais técnicas
utilizadas para reabilitar os membros inferiores de crianças com DE. A pesquisa
bibliográfica foi realizada nas bases de dados Lilacs,
Scielo, Pubmed e incluiu
artigos publicados, entre 2010 e 2018, em inglês e português. Após aplicar os
critérios de inclusão e exclusão, um total de 28 estudos foi selecionado para a
revisão. As principais técnicas encontradas no tratamento da DE foram: método
Pilates, Equoterapia, Esteira, Hidroterapia, Therasuit,
Bobath, Estimulação Elétrica Funcional e Realidade
Virtual. Todos os estudos encontraram efeitos positivos. Os resultados
revelaram que o uso isolado de uma das técnicas não é tão eficaz quanto o uso
concomitante de duas ou mais delas. A maioria dos estudos revisados são estudos
de caso. Novos estudos controlados e com amostras maiores ainda são
necessários.
Palavras-chave: paralisia cerebral,
membros inferiores, Fisioterapia.
Abstract
Cerebral
palsy (CP) is one of the most common causes of motor incapacity in childhood.
It results from a non-progressive disorder in the immature brain. Spastic
diplegia (SD) is the most common form of CP with deficits in the lower limbs
and walking pattern. Such a limitation has a negative impact on the child's
performance to perform basic tasks of daily living. The present study aimed to
review the scientific literature about the main techniques used to rehabilitate
the lower limbs of children with SD. This review was carried out in Lilacs, Scielo, Pubmed and included
articles published between 2010 and 2018, in English and Portuguese. After
applying the inclusion and exclusion criteria, 28 studies were selected. The
main techniques found in the treatment of SD were Pilates, Equine Therapy,
Treadmill, Hydrotherapy, Therasuit, Bobath, Functional Electrical Stimulation and Virtual
Reality. All studies found positive effects. The results revealed that the
isolated use of one of the techniques is not as effective as the concomitant
use of two or more of them. Most of the studies reviewed are case studies. New
controlled studies and larger samples are still needed.
Keywords: cerebral palsy, lower extremity, Physical Therapy Specialty.
A Paralisia Cerebral
(PC), também chamada de Encefalopatia Crônica não progressiva, é uma sequela resultante
de uma lesão não progressiva no cérebro imaturo [1]. Tal lesão resulta em
transtorno neuromotor persistente, com variação do
tônus, da postura e do movimento [2-5]. As crianças com PC constituíram um
grupo bastante heterogêneo, com comprometimentos sensório-motores variados. Os
distúrbios motores na PC podem ser acompanhados por distúrbios de cognição,
comunicação, comportamento, percepção e/ou epilepsia. Na tentativa de
homogeneizar as crianças com PC, foram criadas algumas classificações, sendo a
mais comum a topográfica, que leva em consideração as partes do corpo
acometidas. De acordo com essa classificação, a PC pode ser subdividida em
quadriplégica, hemiplégica e diplégica.
A forma mais frequente
da PC é a diplegia espástica (DE) [1,6-10]. Nas
crianças com diplegia os membros inferiores estão
gravemente comprometidos, enquanto as alterações nos membros superiores são
quase imperceptíveis [1,3,7,9-12]. As crianças com DE apresentam um padrão de
marcha anormal, caracterizado por uma semiflexão de
tronco, quadris e joelhos, [1,4,9,11] ligeira adução de quadris [1,10] e
encurtamento acentuado de tríceps sural [10],
resultando em “marcha em tesoura” [6,12]. Esse padrão anormal de marcha é
responsável por um maior gasto energético e menor eficiência em tarefas de vida
diária. Na prática clínica, as estratégias de reabilitação de indivíduos com DE
buscam a melhora funcional nas atividades diárias e na mobilidade, reduzindo a
necessidade de auxílio externo na deambulação [11]. É sabido que mesmo inseridas
em um programa de reabilitação completo, envolvendo a fisioterapia, uso de
toxina botulínica e órteses, as crianças com DE permanecem com algum nível de
limitação funcional [13,14]. Dessa forma, a utilização de novas abordagens
terapêuticas que visem potencializar os efeitos da terapia convencional é
necessária a fim de reduzir limitações funcionais e melhorar a qualidade de
vida dessas crianças.
Crianças com DE
apresentam restrições no desempenho para realizar atividades básicas de vida
diária, tais como autocuidados, higiene e alimentação, transferências posturais
e locomoção. Dessa forma, a procura por diferentes técnicas de reabilitação que
ampliem as habilidades funcionais vem ganhando cada vez mais destaque na
pesquisa clínica. Atualmente existe uma preocupação em estudar diferentes
estratégias de intervenções para que a reabilitação da criança com DE se volte
para a melhora da sua capacitação funcional.
A presente revisão
objetivou realizar um levantamento crítico das diferentes abordagens
terapêuticas que podem ser utilizadas na reabilitação dos membros inferiores de
criança com DE. Constitui objetivo ainda descrever os benefícios alcançados e o
impacto dessas diferentes técnicas sobre o desempenho funcional da criança com
DE.
No presente estudo,
empregou-se a pesquisa bibliográfica por meio da análise de artigos publicados
em revistas científicas, nacionais e internacionais. A pesquisa crítica da
literatura científica foi centrada em estudos que empregaram a reabilitação de
membros inferiores na DE, utilizando as seguintes bases de indexação de dados:
Publisher Medline (Pubmed), Literatura
Latino-Americana em Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Electronic Library
Online (Scielo). A pesquisa foi limitada a artigos
publicados nos idiomas inglês e português, entre os anos de 2010 e 2018, por
ser um período amplo e atual, que contém os últimos estudos relativos ao tema.
Para a pesquisa dos artigos, as palavras-chave utilizadas foram: paralisia
cerebral diplégica (diplegic cerebral palsy), membros inferiores (lower
members), fisioterapia (physical
therapy). Foram incluídos na revisão os estudos
experimentais ou estudos de caso. Os artigos foram selecionados seguindo os
seguintes critérios de inclusão: a) os participantes do estudo deveriam ser
diagnosticados com paralisia cerebral do tipo diplégica; b) estudos com
indivíduos com idades entre 1 e 26 anos; c) estudos de intervenção com
protocolo de treinamento no qual o foco deveria ser os membros inferiores.
Foram excluídos os estudos transversais ou estudos experimentais que tiveram
como tratamento o protocolo de terapia domiciliar não supervisionado.
A pesquisa foi
realizada no dia 5 de novembro de 2018. Inicialmente, os pesquisadores foram
exaustivamente treinados quanto ao uso dos bancos de dados, palavras-chave,
filtros e critérios de exclusão e inclusão. A seleção dos artigos foi realizada
nas seguintes etapas. Para garantir a legitimidade do estudo, a busca foi
realizada individualmente, por cada pesquisador, e em seguida, as buscas foram
comparadas. Posteriormente, foi realizada a leitura independente dos títulos e
resumos pelos pesquisadores. Todos os artigos selecionados foram lidos por
completo, individualmente e selecionados para o estudo.
A busca inicial
resultou em um total de 145 estudos. Após a leitura dos títulos, excluímos 58
estudos por serem transversais ou de revisão, resultando em 87 artigos. Destes,
59 foram excluídos após a leitura dos resumos por não se enquadrarem nos
critérios de inclusão. Um total de 28 artigos (13 em língua inglesa e 15 em
língua portuguesa) compôs a amostra final do estudo. A maioria das publicações
científicas selecionadas foi publicada entre 2016 e 2018.
Todos os 28 artigos
selecionados foram analisados e estão caracterizados na tabela I.
Tabela I – Artigos
selecionados entre 2016 e 2018. (Ver anexo em PDF)
Os artigos selecionados
se diferem entre estudo experimental de caso único [3-6,9,14,16,17,22,23,26,28]
e estudos experimentais ou quase-experimentais [1,2,11,12,13,18-21,29,30]. A
amostra dos estudos selecionados foi constituída por voluntários com PC do tipo
DE, com idade que variou de 1 a 26 anos. A amostra dos estudos variou de 1 a 48
voluntários. A maioria dos estudos utilizou o GMFM ou GMFCS para avaliação dos
resultados da intervenção [2,4,6,9,12,14,15,18-22,25,26,29,30]. Todos os
estudos encontraram resultados benéficos com as terapias empregadas.
A presente revisão de
literatura objetivou realizar um levantamento crítico das principais técnicas
utilizadas na reabilitação dos membros inferiores na DE, ressaltando ainda os
benefícios alcançados com a realização delas. A atuação da Fisioterapia é de
total importância, tendo como objetivo melhorar a função dos membros
inferiores, fazendo com que a criança desempenhe as tarefas cotidianas de modo
funcional e independente [11]. Conforme o levantamento realizado, as principais
técnicas de tratamento utilizadas na DE concentram-se na prevenção da
incapacidade e melhoria do padrão de marcha, alcançando, assim, um maior nível
de independência funcional. As principais abordagens utilizadas atualmente para
esses fins são citadas a seguir.
Esteira: A fase de balanço da
caminhada é uma das etapas mais afetadas da marcha em crianças com DE, tendo
como principais características o contato inicial com antepé,
aumento da rotação interna do quadril [1,5], flexão excessiva do quadril na
fase de apoio e diminuição da fase de balanço [1]. O treinamento em esteira
proporciona oportunidade de treinar todo o ciclo da marcha e facilitar um
aumento da velocidade de caminhada e distância [1]. Como evolução do tratamento
pode ser sugerida o treinamento em esteira retrógrada, ou seja, o caminhar para
trás na esteira. A marcha para trás pode proporcionar vantagens que podem
refletir na melhora da velocidade, tais como a melhora no equilíbrio e em
parâmetros espaciais temporais e na qualidade do movimento [5].
Abordagem Neuroevolutiva Bobath: Trata-se de uma
abordagem utilizada para resolução de problemas tanto para a avaliação quanto
para o tratamento das disfunções neuromotoras. O
princípio dessa técnica consiste na inibição dos padrões reflexos anormais e a
facilitação dos movimentos normais [22]. As técnicas de facilitação e inibição
são executadas através de pontos-chave e são
modificáveis de acordo com o paciente [2]. Devido à plasticidade do sistema
nervoso, ou seja, capacidade de reorganização e adaptação, o Bobath pode minimizar ou até mesmo reverter padrões
atípicos de movimento [22].
Integração sensorial: Tal abordagem se
baseia na promoção de estímulos sensoriais proporcionados por brincadeiras e
atividades lúdicas com objetivo de aumentar as habilidades e auxiliar na
coordenação e planejamento dos movimentos durante as atividades. Engloba
atividades de coordenação motora e sensibilidade tátil, como também treino
proprioceptivo de membros inferiores. Os resultados do estudo de Vieira et al.
[4] evidenciaram avanço nos ajustes posturais compensatórios e antecipatórios
para o controle do equilíbrio postural dinâmico em ambientes de superfícies
estáveis e instáveis e melhor equivalência motora em atividades funcionais [4].
Toxina botulínica tipo
A e fisioterapia convencional: Utilizadas no manejo da espasticidade em
crianças com DE para reduzir o tônus muscular, melhorar a função motora,
facilitar o uso de órteses e retardar a necessidade de cirurgia ortopédica
corretiva [6,26]. A toxina é injetada no ventre muscular difundindo rapidamente
para a junção neuromuscular. A toxina injetada interfere na liberação da
acetilcolina, reduzindo, assim, o espasmo muscular. O retorno da espasticidade
no músculo aplicado deve-se ao efeito transitório do botox
e à reativação da liberação de acetilcolina pelo terminal pré-sináptico e da
atividade da placa motora [26]. Os resultados observados na literatura
recomendam que haja sempre o uso da terapia combinada entre TB-A e fisioterapia
[6]. O uso da toxina botulínica deve ser associado ao alongamento intensivo e
ao uso de órtese de posicionamento. Após a aplicação, orienta-se que a criança
aumente as sessões de fisioterapia a fim de aumentar os ganhos na flexibilidade
muscular.
Hidroterapia: É uma abordagem
terapêutica que se utiliza da água sob suas diversas formas e diferentes
temperaturas. Acredita-se que a estabilidade postural, geralmente prejudicada
na DE, pode ser aumentada reduzindo o efeito da força gravitacional usando
água. A força do empuxo diminui a atuação da gravidade, facilitando a execução
dos movimentos [7,19]. No ambiente aquático e aquecido, os diplégicos
conseguem praticar exercícios por maior tempo e condicionar grupos musculares
[19]. A temperatura aumenta quando o corpo é imerso em água morna (32º-35ºC), o
que leva a uma redução na atividade das fibras gama, que diminuem a atividade
do fuso muscular, facilitando o relaxamento da musculatura e a redução da
espasticidade. Como resultado, há aumento da amplitude de movimento, melhora do
alinhamento postural, refletindo melhora na marcha [19].
Marcha com órtese: Estudo comparativo
experimental mostra que o treinamento com órteses ativas pode ter uma
influência positiva na melhora do equilíbrio em crianças com PC [8]. Porém,
outro estudo [14] insinua que as órteses suropodálicas
não proporcionam melhora significativa no desempenho em tarefas de mobilidade
de crianças com PC.
Pilates: Consiste em um método
de treinamento que é capaz de estimular o controle muscular [9,20]. O método é
capaz de desenvolver as funções corporais de maneira uniforme, corrigindo
posturas incorretas e estimulando a vitalidade física. Permite trabalhar em
sequências de movimentos controlados precisos. A base do método está no
fortalecimento do centro de força Power house,
proporcionando suporte ao tronco, ajudando a melhorar a postura [9,20]. O
objetivo é alcançar o equilíbrio muscular reforçando os músculos fracos e
alongando os músculos encurtados, aumentando, assim, o controle postural, a
força muscular, a flexibilidade, a resistência muscular, a coordenação motora, a
consciência corporal e o equilíbrio [20]. Contudo, apesar dessa gama de
benefícios, o Pilates é pouco utilizado em pacientes com neurológicas devido à
escassez de literatura que suporte sua eficácia [20].
Bandagem: Após uso continuado
da bandagem, ocorre melhora do ajuste e alinhamento postural na diparesia espástica [6,26].
Suspensão: Além de atuar como
uma ferramenta de integração sensorial, a terapia de suspensão pode ser
combinada com exercícios seletivos e contribuir para o ganho de força dos
pacientes com DE [18], promovendo o ganho de habilidades motoras quando
associada à esteira [12]. O treinamento de suspensão com peso corporal promove
a estabilidade postural adequada, bom controle do equilíbrio e menor esforço, o
que facilita a marcha segura e eficiente.
Plataforma Biodex Balance System: Usada geralmente dentro da avaliação,
afere a capacidade de deslocamento do centro de gravidade sem perda de
equilíbrio. No entanto, foi usada por El-Gohary et
al. como instrumento de treino de equilíbrio em graus variados de
instabilidade. Verificou-se, então, que seu uso (como método de treinamento
proprioceptivo) associado à fisioterapia convencional é mais efetivo que um
treino convencional de equilíbrio associado à fisioterapia [13].
Terapia Neuromotora Intensiva (TNMI): Constitui protocolos
terapêuticos desenvolvidos com o auxílio de um traje ortopédico para promover o
realinhamento biomecânico [15,21]. Acredita-se que os exercícios intensivos
promovem efeitos em tempos menores do que os realizados em pequenas
intensidades. O protocolo é realizado durante 4-5 semanas, por 5 dias na
semana, por mais de duas horas diárias. Para o tratamento fisioterapêutico,
deve-se considerar o alongamento muscular, estabilidade articular e a força
para a realização das atividades diárias, visando manter ou adquirir diferentes
posturas e a realização de movimentos. Alguns protocolos de fisioterapia
intensiva associada ao uso de suits (órtese dinâmica
em forma de trajes) têm sido indicados, entre eles, o PediaSuit®,
o TheraSuit®, o PinguinSuit®,
e o AdeliSuit® [21].
Fortalecimento muscular: Pesquisas demonstram
que o treino de força muscular eficiente na melhoria do desempenho motor na DE
[16,25]. Contudo, devido à diversidade de protocolos utilizados pelos estudos,
não é possível definir a quantidade de séries e repetições que resultaria em
maiores ganhos. A fraqueza muscular pode ser considerada como um dos principais
problemas nesses pacientes, sendo explicada por fatores como a diminuição no
recrutamento das unidades motoras, aumento da co-ativação
do antagonista durante contrações do agonista, a imobilidade e variações no
tipo de fibra muscular. Em decorrência disso, contraturas, atrofias musculares
e deformidades articulares podem acometer esses pacientes, prejudicando a deambulação
[16]. O fortalecimento muscular proporciona o aumento do recrutamento de
unidades motoras, melhorando a capacidade de geração de força e diminuindo a
rigidez articular [16]. Algumas evidências sugerem maiores ganhos de
funcionalidade após treinamento funcional comparado ao fortalecimento muscular
isolado [25].
Equoterapia: Consiste em um método
terapêutico, que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem multidisciplinar cujo
objetivo é o desenvolvimento biopsicossocial de crianças com disfunções neuromotoras variadas [17]. Emprega impulsos de locomoção
que são emitidos durante a andadura de um cavalo. Esses impulsos estimulam
reflexos posturais e afetam múltiplos sistemas simultaneamente, como os
sistemas sensitivo, musculoesquelético, límbico, vestibular e ocular [29]. A
presença de desequilíbrio de tronco em crianças com DE pode ser devida à
discrepância funcional do comprimento dos membros inferiores, mau alinhamento
da pelve e tronco, fraqueza muscular e reflexos posturais fracos. Em cima do cavalo,
essas crianças aprendem automaticamente a adaptar-se ao padrão de marcha do
cavalo. De acordo com a teoria dos sistemas dinâmicos de desenvolvimento motor,
os ritmos e variações no movimento do cavalo imprimem no praticante o estímulo
necessário para desenvolver estratégias posturais e se auto-organizar
[29]. Acredita-se que a equoterapia pode proporcionar muitos ganhos: regulação
do tônus muscular, controle postural, melhora da força muscular, coordenação
motora, dissociação de cinturas, equilíbrio, propriocepção, autoconfiança e
autoestima [17].
Realidade Virtual (RV): Consiste em uma
tecnologia de interface capaz de estimular a ativação e controle muscular por
meio de um ambiente virtual, criado a partir de um sistema computacional [24].
Este novo paradigma de intervenção pode ser utilizado como uma forma de
intervenção física, cognitiva ou psicológica que se baseiam no uso de jogos e
ambientes virtuais para viabilizar função a diferentes deficiências. A
realidade virtual é uma abordagem lúdica capaz de induzir efeitos visuais,
sonoros e táteis, o que contribui para maior envolvimento da criança no
tratamento. Por meio desse recurso, o paciente consegue executar tarefas que
não tem habilidade para desempenhar no ambiente real [23]. Uma das vantagens da
realidade virtual é possibilidade de oferecer controles clínicos sobre a
duração do exercício, a intensidade e o ambiente. Além disso, a RV pode ser
empregada na reabilitação domiciliar e fornecida para escolas especiais para
ajudar crianças que não praticam atividades esportivas devido a sua deficiência
física [24].
Estimulação Elétrica
Funcional
(FES): A FES é uma modalidade de corrente alternada de baixa frequência que
provoca contrações musculares e estimula o fortalecimento dos grupos musculares
estimulados [27]. Essa técnica é benéfica, pois facilita a ativação do grupo
muscular adequado no momento apropriado. Assim, o FES pode ser usado para
controlar os músculos dorsiflexores e prevenir a
queda do pé na fase de balanço da marcha ou nos músculos quadríceps durante a
extensão de joelho, para reduzir o padrão de marcha agachada [31]. Recomenda-se
um ciclo temporal de cinco segundos ligado e dez segundos em repouso e
intensidade de acordo com a tolerância do paciente ao estímulo por 40 minutos
[27].
Educação postural: Consiste em uma
técnica que se utiliza de posturas específicas para o alongamento de músculos
organizados em cadeias musculares [30]. Acredita-se que as cadeias musculares
são constituídas por músculos gravitacionais que trabalham de forma sinérgica
para manter o equilíbrio do corpo. Posturas de alongamentos globais associadas
à respiração e a estímulos proprioceptivos visam o equilíbrio das tensões
miofasciais e de toda a postura. Portanto, o correto posicionamento das
articulações e o fortalecimento dos músculos proporcionado por essa técnica
pode ser uma alternativa de conduta fisioterapêutica para pacientes com DE
[30]. Porém, resultados mais eficazes com esse método podem estar associados
com o tratamento contínuo, uma vez que se observou no estudo de Silva [30] uma
diminuição do equilíbrio durante os intervalos da intervenção.
Com o aumento da
expectativa de vida na DE, há uma maior preocupação com dependência funcional e
qualidade de vida. Em geral, a perda da funcionalidade está relacionada à
diminuição da flexibilidade, força, resistência, aumento da espasticidade e
outras alterações musculoesqueléticas, que resultam em limitações na marcha. A
fim de reduzir essas incapacidades e melhorar o padrão de marcha, diversas
técnicas podem ser utilizadas a fim de potencializar os efeitos da fisioterapia
convencional. Os indivíduos acometidos pela DE apresentam deficiências neuromotoras variadas, constituindo um grupo heterogêneo,
apesar disso, consideramos os participantes deste estudo como um grupo, e como
tal, verificamos que as deficiências motoras dos membros inferiores podem ser
minimizadas com a aplicação de diferentes terapias. Apesar de todas as terapias
revisadas mostrarem resultados positivos, é importante destacar que a maioria
dos estudos são estudos de caso. Além disso, os estudos realizados até o
momento apresentam limitações significativas no que se refere ao design
experimental, bem como ao tamanho amostral reduzido. Estudos experimentais
randomizados, com amostras que sejam representativas da população e com maior
controle de variáveis que possam influenciar nos resultados ainda são
necessários a fim de confirmar sua efetividade na reabilitação da DE.