Fisioter Bras 2021:22(2):216-32

Doi: 10.33233/fb.v22i2.2882

REVISÃO

Intervenções fisioterapêuticas para os músculos do assoalho pélvico no preparo para o parto: revisão da literatura e proposta de manual de orientação

Physiotherapeutic interventions for the pelvic floor muscles in preparation for childbirth: review of the literature and proposed guidance manual

 

Eunice Graziele de Souza Lima*, Driele Damasceno Pisco*, Cláudia de Oliveira**, Patrícia Andrade Batista***, Rossana Pulcineli Vieira Francisco****, Clarisse Tanaka*****

 

*Especialista em Fisioterapia Obstétrica - Hospital das Clínicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, **Docente Departamento de Fisioterapia, Universidade Santa Cecília, Santos/SP, ***Docente Departamento de Fisioterapia, Universidade Ibirapuera, São Paulo/SP, ****Disciplina de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina FMUSP, Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, *****Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo/SP

 

Recebido em 28 de maio de 2019; aceito em 19 de abril de 2021.

Correspondência: Eunice Graziele de Souza Lima, Alameda Terras Altas, 35/111E, Tamboré, 06544-515 São Paulo SP, Brasil

 

Eunice Graziele de Souza Lima: obstetricia.eunicelima@gmail.com

Driele Damasceno Pisco: obstetricia.drielepisco@gmail.com

Claudia de Oliveira: claufisio2005@yahoo.com.br

Patricia Andrade Batista: pab.fisio@gmail.com

Rossana Pulcineli Vieira Francisco: rossana.francisco@hc.fm.usp.br

Clarice Tanaka: cltanaka@usp.br

 

Resumo

Introdução: As intervenções fisioterapêuticas podem prevenir e minimizar as disfunções na musculatura do assoalho pélvico durante a gestação. Objetivo: Verificar quais são as intervenções fisioterapêuticas no assoalho pélvico durante a gestação e no preparo para o parto e elaborar um manual com informações mais relevantes encontradas nessa pesquisa. Métodos: Foi realizada uma revisão bibliográfica nas bases de dados: Pubmed, Scielo e PEDro. Foram selecionados 10 artigos relevantes publicados entre o período de 1997 a 2019. Resultados: Os estudos sobre massagem perineal mostraram que houve redução de episiotomia, dor perineal e laceração. Quanto ao treinamento dos músculos do assoalho pélvico, houve aumento significativo da pressão desses músculos, menor taxa de episiotomia e do tempo da segunda fase do trabalho de parto. O Epi-no® mostrou aumento significativo de períneo intacto e taxas mais baixas de episiotomia quando realizados com auxílio do fisioterapeuta. Conclusão: Os estudos mostram que o treinamento da musculatura do assoalho pélvico supervisionado e massagem perineal são eficazes para o preparo para o parto. O treinamento com Epi-no® no pré parto apontou ser eficaz na redução de laceração e episiotomia intraparto, porém para determinar sua real eficácia, é necessário aumentar o número amostral.

Palavras-chave: fisioterapia; diafragma da pelve; gravidez.

 

Abstract

The physiotherapeutic intervention can prevent and minimize dysfunction in the pelvic muscles floor during pregnancy. Aim: To verify which are the physiotherapeutic interventions in the pelvic floor during pregnancy and on the preparation to delivery, and to elaborate a manual with more relevant information found in this process. Methods: A literature review was performed in the databases: Pubmed, Scielo and PEDro. Nine relevant published articles were selected between 1997 and 2019. Results: The studies about perineal massage showed reductions of episiotomy, less perineal pain and laceration. For the kinesiotherapy, there was a significant increase of muscle pressure, more strength and lower rate of the second phase of labor. An imported increase in intact perineum and lower rates of episiotomy was observed on Epi-no®, when performed by the physiotherapist. Conclusion: Studies show that supervised pelvic musculature floor training and perineal massage are effective to prepare for the childbirth. Epi-no® training in pre-delivery is effective on the intrapartum period regarding laceration reduction and episiotomy, but it is necessary more samples to determine the real efficacy.

Keywords: physiotherapy; pelvic floor; pregnancy.

 

Introdução

 

O assoalho pélvico forma a porção inferior da cavidade abdominal e pélvica [1], e é a única musculatura transversal do corpo humano que suporta carga, sendo responsável por diversas funções como suporte dos órgãos abdominais e pélvicos, manutenção da continência urinária e fecal, auxílio no aumento da pressão intra-abdominal, na respiração e na estabilização de tronco. Além disso, esses músculos permitem o intercurso sexual e o parto [2]. Os eventos que ocorrem na vida da mulher como gravidez, parto, aumento de peso, menopausa e envelhecimento acabam por afetar a força desses músculos [1,2,3].

A gravidez e o parto são conhecidos como fatores de risco para o enfraquecimento e lesões no períneo e assoalho pélvico [4]. Devido aos processos fisiológicos como mudanças na posição anatômica da pelve por meio de influências hormonais, alterações biomecânicas e o crescimento uterino, tanto o tônus muscular quanto a força muscular do assoalho pélvico podem diminuir [5]. Esta redução na força muscular pode facilitar o aparecimento de alterações musculoesqueléticas e consequentemente incontinência urinária, laceração do períneo no parto, dispareunia e disfunção sexual [4,5].

As intervenções fisioterapêuticas no assoalho pélvico durante a gravidez buscam prevenir ou minimizar sintomas durante a gravidez, parto e pós-parto proporcionando uma melhor qualidade de vida às gestantes. O treinamento muscular do assoalho pélvico visa fortalecer a musculatura estriada que faz parte do músculo esfíncter urogenital estriado, responsável pela oclusão da luz da uretra após a contração correta do assoalho pélvico [6]. Contudo, na literatura ainda não está claro de maneira conclusiva e significativa quais seriam essas intervenções e qual sua relação com o parto. Portanto, o objetivo do presente estudo é realizar uma revisão crítica da literatura sobre o assunto para averiguarmos tal questionamento, além disso, a partir dessas informações, construir uma cartilha informativa voltada para gestantes e puérperas explicando sobre o papel da fisioterapia obstétrica.

 

Métodos

 

Visando obter uma ampla revisão bibliográfica da literatura sobre o tema desta pesquisa, este estudo foi realizado por meio da busca de estudos randomizados, tendo em vista responder a seguinte pergunta: Quais as intervenções fisioterapêuticas para os músculos do assoalho pélvico no preparo para o parto?

O presente estudo foi realizado no período de 1997 a 2019 nos bancos de dados: Pubmed (National Center for Biotechnology Information, NCB); Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e PEDro (Physiotherapy Evidence Database).

Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: “Physiotherapy”, “Physical Therapy Modalities”, “Perineal Massage”, “Pelvic Floor”, “Perineum”, “Pregnancy”, “Delivery”, “Perineal Trauma”, “Episiotomy”, “Prevent” tanto na língua inglesa como na língua portuguesa, de acordo com os DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e com os seguintes operadores booleanos: AND. e OR. Foram encontrados 375 artigos (Figura 1).

Os critérios de inclusão foram ensaios clínicos randomizados com mulheres gestantes e no pós-parto de qualquer idade gestacional, que utilizaram de técnicas fisioterapêuticas para o preparo dos músculos do assoalho pélvico para o parto.

Foram utilizadas três linhas de corte como fatores de exclusão dos artigos: a primeira desconsiderou artigos cujos títulos não tinham relação com o tema em análise; a segunda descartou artigos em que as intervenções aconteceram no trabalho de parto; e a terceira excluiu estudos que não possibilitavam acesso ao texto completo.

Para saber como selecionar os textos com o tema avaliado, foram lidos os resumos de todos os artigos encontrados.

A análise dos dados foi realizada de acordo com os critérios de seleção dos artigos pela análise da dualidade dos artigos que foram delimitados segundo os critérios de inclusão como: identificação dos autores, ano de publicação, título e periódico, declaração dos objetivos e análise do conteúdo quanto as intervenções fisioterapêuticas no assoalho pélvico no preparo para o parto.

A figura 1 a seguir lista as características de cada estudo incluído na presente revisão.

 

 

Figura 1 - Fluxograma da seleção de artigos selecionados para a revisão

 

Resultados

 

A busca resultou em 375 artigos. Após exclusão dos estudos repetidos e de acordo com os critérios de inclusão apenas 9 estudos permaneceram para revisão final. As características dos estudos encontram-se no Quadro I.

 

Quadro I - Características e dados dos estudos incluídos (ver PDF)

 

Discussão

 

A presente revisão apontou as principais intervenções fisioterapêuticas para os músculos do assoalho pélvico no preparo para o parto.

Os principais métodos que tem sido descritos para avaliação dos músculos do assoalho pélvico durante a gravidez são: eletromiografia de superfície (EMG), considerado padrão ouro para o estudo da atividade elétrica, o método de palpação bidigital (escala de Oxford modificada ou Ortiz) que é uma escala simples, bem tolerada e minimamente invasiva e a perineometria que é medida por meio do perineometro mostrando o valor da pressão dos músculos do assoalho pélvico e permitindo com que a paciente veja sua contração no monitor [17,18].

As intervenções fisioterapêuticas no assoalho pélvico durante a gravidez buscam prevenir ou minimizar sintomas durante a gravidez, parto e pós-parto proporcionando melhora da qualidade de vida das gestantes [19].

A massagem perineal ao ser realizada beneficia duas vezes a gestante, evitando lacerações e melhorando a saúde do períneo [20].

 

O treinamento muscular do assoalho pélvico

 

O treinamento muscular do assoalho pélvico (TMAP) visa fortalecer a musculatura estriada que faz parte do músculo esfíncter urogenital estriado, responsável pela oclusão da luz da uretra após a contração correta do assoalho pélvico. Assim, o treinamento muscular do assoalho pélvico pode ser uma ferramenta auxiliar para aliviar as alterações musculoesqueléticas gerais observadas durante a gravidez e no período puerperal e que podem prevenir ou tratar a incontinência urinária [7,12,20,21]. Além de todos os benefícios citados é uma intervenção simples e de baixo custo, pois as gestantes após orientação podem realizar em casa todos os dias se desejarem.

Para que esse treinamento tenha sucesso é necessária habilidade de contrair os músculos do assoalho pélvico de forma eficaz, entretanto grande parte das mulheres realizam a contração dessa musculatura de forma insatisfatória [22]. Assim percebemos que além dos exercícios em casa, para resultados mais efetivos é muito importante que esse treinamento seja supervisionado por um profissional especializado.

 

Massagem perineal

 

A massagem perineal é utilizada como técnica de preparação pré-parto durante o último mês de gravidez. Esta técnica visa aumentar a flexibilidade dos músculos perineais e reduzir a resistência muscular o que possibilitará o períneo alongar-se durante o expulsivo sem lesões e sem necessidade de episiotomia. É um procedimento simples executado usando os dedos indicador e médio, colocados na vagina e fazendo movimentos em “U’’, com pressão para baixo estirando o períneo de um lado para o outro [16].

Podemos ver que esta é uma técnica simples e que pode ser realizada pelo profissional e orientada a gestante ou ao seu parceiro para ser feita em casa. Observamos que em alguns estudos que a taxa de laceração foi maior em região anterior, onde não é realizada a massagem, e menor em região lateral ou posterior [11]. Alguns autores também relatam que pacientes do grupo intervenção tiveram menos dor perineal após o parto [15,20]. Também podemos perceber que as técnicas combinadas podem ter um melhor resultado e que mais pesquisas com esse formato seriam muito interessantes. Atualmente a massagem é feita a partir de 34°semanas gestacionais, de 3 a 4 minutos, uma vez ao dia, e é uma intervenção útil na prevenção de trauma perineal espontâneo e provocado na hora do parto [16,23,24].

 

Epi-no

 

Outro método utilizado com intuito de diminuir as taxas de trauma perineal é o Epi-no, dispositivo criado pelo médico alemão Wilhelm Horkel, que consiste em um balão inflável ligado a uma bomba manual de pressão com intuito de alongar gradualmente a vagina e o períneo para reduzir o risco de laceração perineal durante o parto vaginal, além de diminuir o segundo estágio do trabalho de parto, e diminuir a necessidade da utilização de analgésicos para alívio da dor [9]. Grávidas sem restrição médica podem realizar o Epi-no a partir da 28° semana gestacional, visto que a musculatura para ter um alongamento efetivo leva em torno de 12 semanas de treinamento e com a frequência de 5 a 7 vezes por semana [25].

Algo interessante nesse dispositivo é que a gestante pode ter a “noção” de como seria a coroação na hora do expulsivo não sendo “pega” de surpresa. Observamos que algumas mulheres querem experimentar o Epi-no apenas para “matar” a curiosidade e depois acabam não aderindo ao treinamento contínuo, relatando incomodo e aflição.

Poucos estudos clínicos bem desenhados têm sido realizados com este dispositivo e houve resultados discordantes entre os ensaios em relação a redução da taxa de episiotomia e laceração perineal, mas vimos que se o treinamento for feito de forma supervisionada por um fisioterapeuta especializado e se o balão inflado atingir circunferência maior que 20.8 cm podemos obter chances maiores da integridade perineal [25]. Contudo, salientamos a necessidade de mais estudos controlados e randomizados sobre o assunto, assim como estudos feitos com as técnicas que temos discutido de forma combinada, buscando o máximo de consciência, propriocepção e preparo da musculatura do assoalho pélvico.

 

Conclusão

 

A presente pesquisa que analisou quais seriam as intervenções fisioterapêuticas para os músculos do assoalho pélvico no preparo para o parto, conclui que:

- O treinamento muscular do assoalho pélvico quando supervisionado por um fisioterapeuta especializado e a massagem perineal são eficazes para o preparo para o parto, principalmente quando feitas de forma conjunta. Esse treinamento também demonstrou que pode diminuir o tempo do segundo estágio de parto.

- O treinamento muscular do assoalho pélvico realizado de forma intensiva durante a gravidez previne a IU durante a gravidez e após o parto.

- O treinamento com o Epi-no no pré parto sinalizou ser eficaz na redução de laceração e episiotomia no pós-parto em alguns casos, mas precisa de mais estudos controlados randomizados com maiores números amostrais para determinar a sua real eficácia.

 

Referências

 

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