ARTIGO ORIGINAL

Pressões inspiratória e expiratória máximas: confiabilidade intra e interexaminadores

Maximal inspiratory and expiratory pressures: intra- and inter-rater reliability

 

Fabio Dutra Pereira, D.Sc.*, Patrícia Zaidan de Barros, D.Sc.**, Elirez Bezerra da Silva, D.Sc.***

 

*Doutorado em Ciências do Exercício e do Esporte / UERJ, METANGRUPO, **Doutorado em Ciências do Exercício e do Esporte / UERJ), Universidade Estácio de Sá, ***Doutorado em Educação Física / UGF, Universidade do Estado do Rio de Janeiro

 

Recebido em 26 de junho de 2019; aceito em 27 de novembro de 2019.

Correspondência: Fabio Dutra Pereira, Rua Professor Gabizo 252/402, bl 5, 20271-062 Rio de Janeiro RJ

 

Fabio Dutra Pereira: m.g@metangrupo.com

Patrícia Zaidan de Barros: patriciazaidan@gmail.com

Elirez Bezerra da Silva: elirezsilva@cosmevelho.com.br

 

Resumo

Introdução: Pressões estáticas ventilatórias máximas são mensuradas pelo manômetro/ manovacuômetro, expressam a força dos músculos ventilatórios em cmH2O. Objetivos: Verificar a confiabilidade intra e interexaminadores das PImáx e PEmáx. Métodos: Constituiu-se amostra randomicamente (n=70). Dois examinadores independentes, executaram três medições intradia (consistência interna) e duas interdias (estabilidade). O instrumento utilizado para medir as PImáx e PEmáx foi um manovacuômetro digital MDV®300 (MDI/Brasil) de intervalo operacional de ±300 cmH2O. Calcularam-se o coeficiente de correlação intraclasse e o erro típico da medida, a significância adotada foi de P ≤ 0,05 e o pacote estatístico usado foi SPSS 20.0. Resultados: Consistência interna: intra examinador PImáx CCI = 0,97 e ETM(ETM%) = 6,71(6) e PEmáx CCI = 0,95 e ETM(ETM%) = 10,92(8); interexaminadores da PImáx CCI = 0,98 e ETM(ETM%) = 5,41(5) e PEmáx CCI = 0,96 e ETM(ETM%) = 8,82(7). Estabilidade: intra examinador da PImáx CCI = 0,95 e ETM (ETM%) = 7,92(7) e PEmáx CCI = 0,93 e ETM(ETM%) = 12,34(9); interexaminadores da PImáx CCI = 0,96 e ETM(ETM%) = 6,36(6) e PEmáx CCI = 0,93 e ETM(ETM%) = 11,75(9). Todas as análises estatísticas foram (P = 0,0001). Conclusão: PImáx e PEmáx têm confiabilidade intra e interexaminadores adequada à prática clínica.

Palavras-chave: força muscular, músculos respiratórios, correlação de dados, fisioterapia, diagnóstico.

 

Abstract

Introduction: Maximal static respiratory pressures, measured using a manometer, express the strength of respiratory muscles in cmH2O. Objective: To assess the intra- and inter-rater reliability of MIP and MEP. Methods: A random sample was used (n=70). Two independent raters performed three intraday (internal consistency) and two interdays (stability) measurements. The instrument used to measure the MIP and MEP was a digital manometer MDV®300 (MDI/Brazil), with a pressure range of ±300 cmH2O. The intraclass correlation coefficient (ICC) and the standard error of measurement (SEM) were calculated, the significance was P ≤ 0.05 and the statistical package used was SPSS 20.0. Results: Internal consistency: intra-rater MIP ICC = 0.97 and SEM (SEM%) = 6.71(6) e MEP ICC = 0.95 and SEM(SEM%) = 10.92(8); inter-rater MIP ICC = 0.98 and SEM(SEM%) = 5.41(5) and MEP ICC = 0.96 and SEM(SEM%) = 8.82(7). Stability: intra-rater MIP ICC = 0.95 and SEM (SEM%) = 7.92(7) and MEP ICC = 0.93 and SEM(SEM%) = 12.34(9); inter-rater MIP ICC = 0.96 and SEM(SEM%) = 6.36(6) and MEP ICC = 0.93 and SEM(SEM%) = 11.75(9). All statistical analyses were (P = 0.0001). Conclusion: MIP and MEP have adequate intra-and inter-rater reliability for clinical practice.

Key-words: muscle strength, respiratory muscles, correlation of data, physical therapy specialty, diagnosis.

 

Introdução

 

As pressões inspiratória e expiratória máximas (PImáx e PEmáx) são mensuradas pelo manômetro/manovacuômetro e expressam a força dos músculos ventilatórios em cmH2O [1,2]. Tais medidas são utilizadas clinicamente para identificar e acompanhar a dinapenia dos músculos ventilatórios frente ao envelhecimento [3,4], predizer o risco cirúrgico por complicação respiratória [5-7] e identificar o efeito de uma intervenção terapêutica sobre a força desta musculatura [8-10].

Quanto à confiabilidade das referidas medidas em abril de 2017, as bases de dados Pubmed, Cochrane, PEDro, Scirus, Lilacs e Scielo disponibilizaram dez pesquisas [3,11-19] publicadas entre 1987 e 2011. Dessas, 60% [3,13,15,17-19] buscaram verificar a confiabilidade da PImáx ou de ambas pressões em indivíduos saudáveis, também população de interesse da presente pesquisa. Identificaram-se nas seis pesquisas vieses que comprometem sua validade externa, onde se destacam: n ≤ 15 [3,13,15,18,19]; amostra constituída por ambos os sexos em blocos desiguais e especificamente composta por jovens ou idosos [13,15,17-19]; periféricos de conexão não descritos [13,15,17-19]; calibração não informada [13,15,17,19]; reprodução dos procedimentos inviabilizada [13,18]; número de examinadores não evidenciado [13,15,17-19]; intervalo entre as medidas não discriminado [3,13,19]; se elas foram intra ou interexaminadores [13,15,17-19]; erro típico da medida não calculado [3,13,15,17-19].

Para aqueles que dependem da PImáx e PEmáx em sua prática clínica e aos pesquisadores que as utilizam na produção do conhecimento, sobretudo aos gerontólogos que investigam a dinapenia dos músculos ventilatórios, a confiabilidade destas medidas é fundamental para suas conclusões. Portanto, o objetivo desta pesquisa foi verificar a confiabilidade, em consistência interna e estabilidade, intra e interexaminadores das PImáx e PEmáx.

 

Material e métodos

 

Esta pesquisa foi desenvolvida no Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências do Exercício e do Esporte da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, UERJ/RJ – Brasil. Redigida de acordo com Guidelines for Reporting Reliability and Agreement Studies (GRRAS) [20]. Todos os procedimentos seguiram as diretrizes e normas brasileiras regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos previstas na Resolução 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde [21] e sua aprovação se deu pelo parecer consubstanciado de protocolo nº 283.141.

 

Amostra

 

Considerando as limitações na constituição amostral das pesquisas [3,13,15,17-19] e buscando maior abrangência à validade externa da presente pesquisa, estimou-se um tamanho amostral (n > 50) [22]. Para isso, inicialmente tornou-se público uma convocatória para voluntariado de participação à pesquisa, seguido por amostragem randômica e constituição de amostra estratificada por sexo e faixas etárias 20-29; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69 e 70-79 anos.

Em um contato inicial, realizou-se a triagem dos voluntários à participação na referida pesquisa, na qual os mesmos tinham que atender aos critérios de inclusão: ter idade entre 20 e 79 anos; não possuir histórico passado ou presente de tabagismo; não apresentar pectus carinatum ou excavatum; se declarar não portador de doenças crônico degenerativas, cardíacas, respiratórias e nem das contraindicações relativas e absolutas para a medição das PImáx e PEmáx [1,2].

 

Familiarização

 

Neste mesmo encontro, os elegíveis que se ratificavam como voluntários à pesquisa já eram submetidos à familiarização com as medidas da PImáx e PEmáx. Primeiramente explicava-se os protocolos específicos propostos pelas diretrizes para testes de função pulmonar [1,2] e, em seguida, submetia-os a ambas medições das pressões estáticas máximas, sendo cinco medições realizadas da PImáx e PEmáx, respeitando o intervalo de um e três minutos de recuperação intramedições e inter pressões, respectivamente. Finalizada esta etapa, os já familiarizados recebiam as orientações das condições preparatórias e operacionais para os procedimentos propriamente ditos e eram agendados para um segundo encontro 2 - 14 dias, agora de iniciação dos procedimentos de medição das PImáx e PEmáx para verificação da consistência interna das medidas.

 

Alocação randômica

 

No dia das referidas medições, a partir de uma lista de números aleatórios gerada pelo software Microsoft Excel 2010 e pelo método de randomização simples, os voluntários foram alocados para a realização das medições pelos examinadores A e B. Neste mesmo dia considerou-se como critérios de exclusão: as declarações da prática de atividade física nas doze últimas horas, o consumo de refeição completa nas três horas antecedentes as mesmas, a submissão farmacoterapêutica de corticoides, barbitúricos ou relaxantes musculares, a incapacidade de compreensão e/ou realização das medições e a não utilização da vestimenta à prática de ginástica [1-3,23,24], todos constantes nas orientações às condições preparatórias e operacionais pré-estabelecida no dia da familiarização. Em seguida recapitulou-se toda sequência sistematizada dos procedimentos, retirando qualquer dúvida possivelmente existente.

Para a identificação da consistência interna intra e interexaminadores A e B, os voluntários submeteram-se a três medições intercaladas por 60 - 90 minutos em um mesmo dia, sendo alocados aletoriamente para sequência A - B - A ou B - A - B. Para a determinação da estabilidade da medida intra e interexaminadores intercalaram-se as medições em 2 - 14 dias, sendo necessárias apenas duas medições e, dando continuidade a sequência aleatória da consistência interna, agora B - A ou A - B, respectivamente. Todas as medidas foram realizadas no horário das 13:00 às 22:00.

Em ambas medidas repetidas, os dois examinadores com experiência mínima de 300 medições de PImáx e PEmáx executaram os testes e retestes em condições independentes, cega em relação a alocação dos voluntários e ao resultado do seu companheiro examinador. Tais condições foram garantidas pelo subcoordenador do presente estudo que utilizou-se de envelopes papel kraft Ouro 240 x 340 mm para lacrar os registros imediatamente após ao término das medições e que somente foram deslacrados para tabulação dos dados e encaminhamento ao estatístico, que realizou sua análise cega.

 

PImáx e PEmáx

 

Durante a medição, o voluntário ficou sentado em uma cadeira tipo escritório que permitia o seu tronco permanecer em contato com o encosto da mesma, formando um ângulo de ≅ 90° em relação ao quadril, os membros superiores estendidos ao longo do tronco, joelhos fletidos também em ≅ 90° e os pés apoiados no solo [1-3,23,24].

Com intuito de potencializar a acurácia da medida, o voluntário era instruído a manter o bocal firmemente comprimido entre seus lábios e utilizava um clipe nasal, evitando assim um possível escapamento de gás e, consequentemente, a perda de pressão durante a medição [1-3,23,24]. Ainda neste sentido, um auxiliar do examinador, manualmente comprimia a musculatura facial do voluntário não permitindo que a contração dos músculos bucinadores aumentasse a pressão intraoral e interferisse no resultado da medição [25].

Na medição da PImáx o voluntário realizava a manobra de Müller, que se caracteriza por um esforço inspiratório máximo a partir do volume residual (VR) e para a PEmáx um esforço expiratório máximo a partir da capacidade pulmonar total (CPT), denominada por manobra de Valsalva [1-3,23,24]. Nos referidos procedimentos o examinador deu o estímulo verbal de incentivo “Força senhor (a)”.

O número mínimo de medições reprodutíveis da PImáx e PEmáx foi de três e cinco o máximo, respeitando o intervalo de um e cinco minutos de recuperação intramedições e inter pressões, respectivamente. Considerou-se como reprodutível aquela que não apresentava escapamento de gás e quando a variação entre as medidas não superava 10% [1-3,23,24]. Se não reprodutível, esta condição também foi tratada como um dos critérios de exclusão da presente pesquisa. Na tabulação para a análise de dados considerou-se a medição de maior valor.

O instrumento utilizado nas medições das PImáx e PEmáx foi um manovacuômetro digital MDV®300 (MDI/Brasil) com resolução de 1 cmH2O, intervalo operacional de ±300 cmH2O e com certificação anual de calibração Nº 0350/2017. Para conectar o bocal plástico tipo voldyne com orifício de fuga de 2 mm ao manovacuômetro foram utilizados: um conector rescal plástico padrão; um isolador de contaminação bacteriana e umidade no transdutor de pressão; um tubo liso transparente de silicone com 37 cm de comprimento e 5mm de diâmetro externo.

Ao finalizar a medição do reteste interdias, o voluntário era conduzido ao subcoordenador do estudo e este, a fim de garantir os princípios éticos da pesquisa envolvendo seres humanos, disponibilizava os resultados obtidos pelo mesmo, pois até o momento encontrava-se cego de seus resultados e o convidava a participar de um programa de treinamento específico para o fortalecimento da musculatura ventilatória.

 

Análise dos dados

 

Rodou-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) intra e interexaminadores das PImáx e PEmáx nos teste-retestes intradia e interdias, utilizando-se o modelo de efeitos misto com duas entradas. O erro típico da medida foi obtido pela fórmula ETM = s / raiz quadrado de 2 para todas as condições das referidas medidas, sendo "s" o desvio padrão dos desvios e desvio o teste menos o reteste. Foram utilizados os limites de confiança de Bland & Altman para a exclusão dos outliers (= média dos desvios ± 1,96 desvio padrão dos desvios) [22]. Para as análises realizadas a significância estatística estabelecida foi de P ≤ 0,05, usando-se o pacote estatístico (SPSS 20.0, SPSS Inc. Chicago/EUA). Na representação gráfica dos limites de confiança de Bland & Altman, utilizou-se o programa (MedCalc Statistical 14.12.0, MedCalc Software bvba. Ostend/ Belgium).

 

Resultados

 

Em 12 de maio de 2017, iniciou-se a triagem dos 133 voluntários para a presente pesquisa. Destes, 107 foram elegíveis e familiarizados. O intervalo de tempo até a execução das medições de consistência interna foi 5,5 ± 2,5 dias e, dos 86 testados, 70 seguiram às medições de estabilidade após o intervalo de 5,6 ± 3,3 dias. No dia 01 de dezembro do mesmo ano finalizou-se a coleta de dados, cumprindo toda sistematização preestabelecida 64 sujeitos.

 

 

Figura 1 - Diagrama de fluxo.

 

Tabela I - Informações sociodemográficas amostral.

 

(FA/FR%) = frequências absoluta e relativa; () = média e desvio padrão; IMC = índice de massa corporal; F = feminino; M = masculino.

 

 

Figura 2 - Limites de confiança de Bland & Altman.

 

A Figura 2 evidência que a confiabilidade e o erro típico da medida da PImáx e PEmáx são homocedásticos, tanto na consistência interna quanto na estabilidade, porque, a partir da observação dos diagramas de dispersão dos limites de confiança de Bland & Altman, tanto os baixos como os altos valores de PImáx e PEmáx apresentaram tendência para o mesmo erro.

 

Discussão

 

A Figura 2 evidencia a confiabilidade, em consistência interna e estabilidade, intra e interexaminadores das PImáx e PEmáx. Em todas as condições expressas, a confiabilidade apresentada pode ser adequada para a prática clínica, pois além de estatisticamente significativa (P = 0,0001), todos os CCIs foram superiores a 0,93 e os ETMs% inferiores a 9, pontos de corte admitidos como baixo risco à referida prática [20].

Neste sentido, aos gerontólogos que investigam a força muscular ventilatória frente ao envelhecimento, ainda que os resultados da presente pesquisa indiquem relativa segurança diagnóstica e para avaliação de causa efeito de uma intervenção, torna-se oportuno sugerir que um aquecimento composto por 2 sets de 30 incursões ventilatórias com carga de 40% das pressões estáticas ventilatórias pré-estabelecidas seria uma possibilidade de potencializar em 0,02 a 0,09 a confiabilidade obtida no presente estudo [18].

Especificamente sobre a confiabilidade das condições intra e interexaminadores parece não haver diferença entre elas na consistência interna, porque os CCIs e os ETMs da PImáx apresentados nas Figuras “2a" e “2c” expressaram diferenças de 0,01 entre os CCIs e de 1,3 cmH2O (1) entre os ETM (ETM%). Para a PEmáx, as Figuras “2b" e “2d” expressaram 0,01 entre os CCIs e de 2,1 cmH2O (1) entre os ETM (ETM%). Na estabilidade, as Figuras “2e" e “2g” expressaram diferenças de 0,01 entre os CCIs e de 1,56 cmH2O (1) entre os ETM (ETM%). Para a PEmáx, as Figuras “2f" e “2h” expressaram apenas a diferença de 0,59 cmH2O entre os ETMs.

Os resultados apresentados na Figura 2 se tornam uma interessante referência àqueles que dependem das pressões estáticas ventilatórias. Entretanto, deve-se considerar algumas interveniências controladas, nas quais destacam-se a realização da familiarização com o integral cumprimento do protocolo de medição adotado [1,2], a utilização de um manovacuômetro digital com capacidade de registro de pico de pressão automático, a compressão manual realizada na musculatura facial do voluntário durante as medições e o estímulo verbal na execução das mesmas [25].

Em relação às pesquisas [3,13,15,17-19] que já haviam verificado a confiabilidade da PImáx e/ou da PEmáx em indivíduos saudáveis, a presente pesquisa destaca-se por: ter realizado amostragem randômica; possuir superioridade no tamanho amostral com estratificação generalista; viabilizar a reprodução dos procedimentos metodológicos; ter verificado tanto a confiabilidade da PImáx quanto da PEmáx em consistência interna e estabilidade intra e interexaminadores; ter calculado o erro típico da medida com representação gráfica dos limites de confiança de Bland & Altman.

Admite-se como limitações da presente pesquisa: o não cegamento do examinador quanto aos resultados das medições por ele realizadas; o relativo curto espaço de tempo entre as medições de consistência interna e estabilidade (5,6 ± 3,3 dias); não ter testado o estado cognitivo dos voluntários das faixas etárias 60 - 69 e 70 - 79 anos; não ter incluído na amostra indivíduos com idade inferior a 20 e superior a 79 anos; ter composto a faixa etária 70 - 79 anos em blocos desiguais (9 mulheres e 2 homens); possíveis interveniências não controladas advindas da utilização de órteses e prótese dentárias; a própria condição das medidas PImáx e PEmáx serem obtidas por um teste volitivo.

 

Conclusão

 

A partir dos resultados e da discussão realizada na presente pesquisa é possível concluir que as medidas PImáx e PEmáx de indivíduos saudáveis, de ambos os sexos, com idade compreendida de 20-79 anos têm confiabilidade intra e interexaminadores adequada à prática clínica e à produção do conhecimento, tanto em consistência interna quanto em estabilidade.

 

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