Fisioter Bras 2021;22(2):120-31

doi: 10.33233/fb.v22i2.3896

ARTIGO ORIGINAL

Associação entre funcionalidade e tempo de permanência de pacientes críticos em UTI

Association between functionality and length of stay of critical ICU patients

 

Sarah Maria Ramos*, José Vinicius de Souza Vaceli*, Odete Mauad Cavenaghi**, Juliana Rodrigues Correia Mello**, Marcus Vinicius Camargo de Brito**, Murilo José Fernandes**, Lucas Lima Ferreira**

 

*Programa de Aperfeiçoamento em Fisioterapia Respiratória Adulto, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), **Serviço de Fisioterapia, Unidade de Terapia Intensiva Geral, Hospital de Base, São José do Rio Preto, SP

 

Recebido em 10 de janeiro de 2020; aceito em 19 de janeiro de 2021.

Correspondência: Lucas Lima Ferreira, R. Jamil Feres Kfouri, 51/22, Jardim Panorama 15091-240 São José do Rio Preto SP

 

Sarah Maria Ramos: sarah.ramos1@hotmail.com

José Vinicius de Souza Vaceli: jose_viniciu@hotmail.com

Odete Mauad Cavenaghi: bebelmauad2009@hotmail.com

Juliana Rodrigues Correia Mello: juliana.correia@hospitaldebase.com.br

Marcus Vinicius Camargo de Brito: marcusbrito@hotmail.com

Murilo José Fernandes: murilo.fer_10@hotmail.com

Lucas Lima Ferreira: lucas_lim21@hotmail.com

 

Resumo

Introdução: A imobilidade no leito de pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI) favorece o maior tempo de permanência na unidade. Objetivos: Comparar a funcionalidade na admissão e na alta da UTI segundo a especialidade médica e correlacionar a funcionalidade na alta com o tempo de internação na UTI. Métodos: Estudo exploratório, longitudinal, realizado na UTI Geral de um hospital escola. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a especialidade de internação: neurologia, pneumologia, gastroenterologia, politrauma e outros. O estado funcional prévio à internação foi obtido por meio da medida de independência funcional (MIF). Na alta foi aplicada a escala de mobilidade funcional em UTI (EMU). Resultados: Amostra de 174 pacientes, 53% do sexo masculino. O grupo politrauma apresentou idade significativamente menor que os outros grupos (p < 0,0001). O tempo médio de internação para os grupos neurologia e pneumologia apresentou correlação inversamente proporcional com p = 0 ,02 / r = -0,5 e p = 0,009 / r = -0,4 respectivamente. Não houve diferença significativa entre as médias da MIF na admissão (p = 0,11) e da EMU na alta (p = 0,24) entre as especialidades médicas em que os pacientes foram admitidos. Conclusão: Quanto maior o tempo de internação na UTI, menor a funcionalidade na alta em pacientes neurológicos e pneumopatas.

Palavras-chave: unidades de terapia intensiva; limitação da mobilidade, tempo de internação, fisioterapia.

 

Abstract

Introduction: Patients on bed rest in intensive care units (ICU) prolong length of stay in the unit. Objectives: To compare ICU admission and discharge functionality according to medical specialty, and to correlate ICU discharge functionality with ICU length of stay. Methods: Longitudinal exploratory study, performed at the General ICU of a teaching hospital. The patients were divided into groups according to the hospitalization specialty: neurology, pneumology, gastroenterology, polytrauma and others. The functional status prior to hospitalization was obtained through the functional independence measure (FIM). At discharge, the ICU functional mobility scale (FMS) was applied. Results: A sample of 174 patients, 53% male. The polytrauma group was significantly younger than the other groups (p < 0.0001). The mean length of stay for the neurology and pneumology groups was inversely proportional to p = 0.02 / r = -0.5 and p = 0.009 / r = -0.4, respectively. There was no significant difference between the mean FIM at admission (p = 0.11) and FMS at discharge (p = 0.24) between the medical specialties at which patients were admitted. Conclusion: The longer the patient stays in the IC, the lower functionality at discharge in neurological and lung disease patients.

Keywords: intensive care unit; limitation of mobility; length of stay; physiotherapy.

 

Introdução

 

A unidade de terapia intensiva (UTI) é designada a assistência de pacientes graves ou de risco, potencialmente recuperáveis, que demandam assistência intensiva [1]. A fraqueza muscular generalizada é uma complicação muito comum e frequente nestes pacientes, que diante do quadro clínico, desenvolvem um declínio musculoesquelético pelo desuso [2]. Sua incidência ocorre em 30% a 60% dos pacientes internados em UTI [3].

A imobilidade acomete diversos órgãos e sistemas, no sistema osteomioarticular pode ser observada a diminuição da força muscular [4] pela metade em menos de duas semanas, e um declínio de até 1,5 kg de peso ao dia se associado a sepse [2]. Além da fraqueza muscular adquirida, a redução na capacidade funcional, na qualidade de vida e aumento da taxa de mortalidade são consequências decorrentes do repouso prolongado no leito e podem persistir por até 5 anos após a alta hospitalar [5].

O repouso absoluto foi mantido, por muito tempo, como a melhor forma de tratar os pacientes em estado crítico, pois pensava-se que eles não seriam capazes de resistir a qualquer tipo de estímulo naquele estado [6]. Em consequência do imobilismo, os pacientes críticos podem possuir aumento do tempo de hospitalização e de seus custos, perda da funcionalidade, apoio familiar e maior tempo de recuperação após a alta, decorrentes do comprometimento dos diversos órgãos e sistemas [7].

Considera-se que uma das formas de prevenir e/ou evitar a fraqueza muscular adquirida na UTI e a piora da funcionalidade é a mobilização precoce que, por sua vez, faz parte do processo de reabilitação dos pacientes críticos [8]. A mobilização precoce é uma das propostas de terapia significativa na modificação do risco de desenvolvimento de sequelas ao nível da mobilidade física e funcional, relacionadas com a perda de força muscular que origina a fraqueza adquirida em cuidados intensivos [9]. A mesma não deve ser iniciada apenas quando há a retirada da ventilação mecânica e/ou alta da UTI, e sim logo que ocorrer a estabilidade hemodinâmica, em que será possível incluir atividades como mobilizações, treinos em ortostatismo, sentado no leito, treinos de transferências do leito para cadeira e vice-versa e deambulação [10]. A progressão da mobilização precoce está associada a condição clínica e funcional destes indivíduos, podendo evoluir com a deambulação ainda no ambiente de cuidados intensivos [11].

Para o fisioterapeuta é de suma importância a aplicação de escalas de funcionalidade em pacientes críticos, já que a independência funcional de indivíduos em ambientes de UTI é diretamente afetada pelo uso de bloqueadores neuromusculares e medicações de uso prolongado, assim como o tempo de internação na UTI e/ou em uso de ventilação mecânica invasiva [12]. Por meio destas escalas, o terapeuta tem como objetivo principal minimizar a perda funcional adquirida, além de preservar a capacidade de manter as habilidades necessárias para realização das atividades cotidianas, com ênfase em transferência e locomoção [12].

Os objetivos deste estudo foram comparar a funcionalidade de pacientes internados em UTI na admissão e na alta segundo a especialidade médica e correlacionar a funcionalidade na alta com o tempo de internação na UTI.

 

Material e métodos

 

Trata-se de um estudo do tipo exploratório, longitudinal, com abordagem quantitativa, realizado na UTI Geral do Hospital de Base de São José do Rio Preto, no período de junho a outubro de 2018. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o parecer nº 3.069.342.

Foram incluídos todos os indivíduos internados nesta unidade, com idade acima de 14 anos, independentemente de sua patologia. Foram excluídos indivíduos que evoluíram a óbito durante a pesquisa, indivíduos em que não foi possível realizar a coleta de dados por não comparecimento de familiar e/ou responsável.

Para avaliar a mobilidade dos pacientes foram utilizados os domínios transferência cama-cadeira e locomoção da medida de independência funcional (MIF) [13]. Esta escala tem como objetivo mensurar a capacidade de o indivíduo realizar diversas tarefas do dia a dia, bem como a função cognitiva. A MIF foi aplicada na admissão e respondida por um familiar ou pelo próprio paciente, se consciente e orientado, para uma avaliação do estado funcional prévio. Foi questionado como o indivíduo se comportava em casa, nas últimas 48 horas anteriores a internação, em relação a sua mobilidade: transferências para cadeira ou cadeira de rodas, vaso sanitário, banheira ou chuveiro; e referente a sua locomoção: marcha ou cadeira de rodas. Para cada um desses itens foi dado uma pontuação que variou de um – dependência completa – a sete – independência completa [13]. De acordo com o protocolo de mobilização precoce utilizado na UTI e para fins deste estudo, o escore total dos dois domínios da MIF utilizados, variou entre 4 e 28 pontos, em que se classificou o nível entre 4-11 pontos, como indivíduo previamente dependente; entre 12-23 pontos, indivíduo previamente semi dependente; e escore entre 24-28 pontos, indivíduo previamente independente.

Logo após a classificação do estado funcional prévio, foi traçada uma meta para cada indivíduo, de maneira individualizada e a tentativa de se alcançar a máxima reabilitação com ênfase no nível pré-estabelecido para cada um.

O protocolo de mobilização precoce possuiu três fases de reabilitação, a Fase I consistia em mudanças de decúbito e posicionamento funcional, mobilização passiva e sedestação passiva fora do leito; Fase II composta por exercícios ativo-assistidos e ativos no leito, uso de cicloergômetro, sedestação à beira do leito, transferência da cama para a poltrona e exercícios na poltrona; Fase III formada por ortostatismo, marcha estacionária e deambulação com ou sem auxílio.

No momento da alta foi aplicada a escala de mobilidade funcional em UTI (EMU) pontuada de 0 a 10, com uma pontuação de 0 significando baixa mobilidade – paciente capaz de realizar apenas exercícios passivos na cama – e uma pontuação de 10 que equivale a alta mobilidade – paciente capaz de deambulação independente, sem ajuda [8].

Os indivíduos foram divididos em grupos de acordo com a especialidade para a qual foram internados: neurologia, pneumologia, gastroenterologia, politrauma e outros, como hepatologia, nefrologia, ortopedia, vascular, endocrinologia, ginecologia e obstetrícia.

Para a análise estatística dos dados recolhidos, elaborou-se uma tabulação contendo a data de admissão, quantidade de dias em que os indivíduos ficaram em cada fase e etapas de cada fase, pontuação de classificação da MIF, pontuação do índice da EMU, data da alta e dias de internação, internação por especialidade. Foi realizada estatística inferencial com o teste de Kolmogorov-Smirnov para analisar a normalidade dos dados, foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis com pós-teste de Dunn ou ANOVA one-way com pós teste de Tukey para comparar os grupos e o coeficiente de correlação não linear de Spearman. Considerou-se significativo valor de p ≤ 0,05. As análises foram executadas no programa Graphy Pad Instat versão 3.0 para Windows.

 

Resultados

 

O presente estudo analisou 278 pacientes admitidos na UTI, destes, 104 foram excluídos e a amostra final foi de 174 pacientes (Figura 1).

 

 

Figura 1 – Fluxograma da seleção dos pacientes do estudo

 

Houve prevalência do sexo masculino (53%) e a idade média da amostra foi de 52,72 ± 17,14 anos (Tabela I).

 

Tabela I – Características sociodemográficas e clínicas dos pacientes

 

M = masculino; F = feminino; MIF = medida de independência funcional; EMU = escala de mobilidade em UTI

 

O grupo politrauma apresentou idade significativamente menor em relação aos outros grupos (p < 0,0001) de acordo com a Tabela II.

 

Tabela II – Características sociodemográficas e clínicas dos pacientes por especialidade

 

M = masculino; F = feminino. tANOVA one-way com pós-teste de Tukey. *Teste de Kruskal-Wallis com pós-teste de Dunn

 

Não foi verificada diferença significativa entre as médias da MIF na admissão (p = 0,11) e da EMU na alta (p = 0,24) entre as especialidades médicas segundo as quais os pacientes foram admitidos (Tabela III).

 

Tabela III – Comparação da MIF na admissão e da EMU na alta segundo as especialidades médicas para as quais os pacientes foram admitidos na UTI

 

MIF = medida de independência funcional; EMU = escala de mobilidade em UTI; *teste de Kruskal-Wallis com pós-teste de Dunn

 

Na Figura II estão apresentados os gráficos de correlação entre a EMU no momento da alta da UTI com o tempo de internação, em dias, segundo a especialidade clínica de admissão dos pacientes do estudo. Verificou-se correlação significativa inversamente proporcional entre os pacientes internados pela neurologia (p = 0,02 / r = -0,5) e pneumologia (p = 0,009 / r = -0,4).

 

Discussão

 

Diante dos resultados encontrados, constatou-se que os pacientes com um estado funcional prévio de independência, evoluíram com moderada mobilidade no momento da alta. Observou-se correlação significativa inversamente proporcional da EMU em relação ao tempo de internação, nos pacientes internados pelas especialidades neurologia e pneumologia, ou seja, os pacientes destas especialidades permaneceram mais dias internados, obtiveram pior funcionalidade na alta.

Jesus et al. [14] avaliaram a variação da mobilidade, por meio dos domínios transferência e locomoção da MIF, durante a internação em UTI e sua associação com mortalidade hospitalar. Os autores observaram que houve declínio de mobilidade durante a internação na UTI, e que este foi maior nos pacientes que ficaram mais que 48 horas na unidade e nos que usaram drogas vasopressoras. Não houve diferença na perda de mobilidade na comparação das variáveis paciente idoso, motivo de internação, uso de ventilação mecânica e óbito. Tais resultados corroboram o presente estudo, que utilizou o mesmo instrumento para mensuração da funcionalidade dos pacientes no momento da internação na UTI, e demonstraram similaridade ao fato de não haver diferença na mobilidade segundo o motivo de internação.

Os resultados demonstraram que houve mais admissões do sexo masculino (53%) em relação ao sexo feminino (47%), o que condiz com estudos de diversos autores que apresentam maior prevalência de internação do gênero masculino nas UTI [15,16,17] e este cenário pode ser oriundo do baixo empenho dos homens em cuidar da própria saúde.

No que diz respeito aos motivos de internação, Castro et al. [18] apontam que 15% foram internados para a especialidade de neurologia e 12% para a pneumologia, enquanto neste estudo foi observado taxas maiores para ambas as especialidades de 19,5% e 21% respectivamente. A maior taxa foi vista no grupo outros com 29%, o qual contém diversas especialidades como hepatologia, nefrologia, ortopedia, vascular, endocrinologia, ginecologia e obstetrícia. Tal achado pode ser explicado por se tratar de uma UTI geral, na qual são admitidos pacientes de diversas especialidades.

A média de tempo de internação considerando todas as especialidades foi de 7,1 dias. Ao analisar as especialidades separadamente, a pneumologia apresentou a maior média de 9,8 dias, ao passo que a menor média observada foi para o grupo outros com 4,9 dias. A média geral de 7,1 dias se equipara a valores médios obtidos em outros estudos, os quais apresentam valores médios de tempo de internação de dez, oito, cinco dias [18,19,20], no entanto, difere de outros estudos com média de 7 a 28 dias de internação [21,22,23] como consequência de uma internação prolongada na qual o paciente fica mais restrito ao leito, podendo apresentar modificações da coordenação, equilíbrio e força muscular, ou seja, alteração da funcionalidade.

 

 

A = Grupo neurologia; B = Grupo pneumologia; C = Grupo gastroenterologia; D = Grupo traumatologia; E – Grupo outras especialidades

Figura 2 - Correlação não linear de Spearman entre a EMU na alta da UTI com o tempo de internação segundo a especialidade clínica na admissão

 

Diversos são os fatores que podem influenciar o declínio funcional após uma internação em UTI. Peres et al. [24] mostraram que houve um declínio significativo na capacidade funcional imediatamente após a alta do setor, já Martinez et al. [25] evidenciaram que há diminuição na independência funcional de aproximadamente 30% no momento da alta quando comparado a admissão indicando a maior perda no domínio transferência e locomoção. Esses itens avaliados no presente estudo demonstraram que mesmo aqueles pacientes que apresentaram independência completa, de acordo com a MIF na admissão, apresentaram também comprometimento na locomoção, caracterizada por um escore médio de sete pontos na EMU, que indica deambulação com auxílio, no momento da alta.

O estudo apresenta algumas limitações como a não mensuração da dosagem e do tempo de uso de drogas vasopressoras e drogas sedativas, os quais podem ter repercussões sobre a mobilidade desses pacientes. Não organizar as especialidades por abordagens clínica ou cirúrgica também influenciou os resultados, pois as condutas e o tempo de reabilitação após os procedimentos são diferentes. Optou-se por excluir os pacientes que evoluíram a óbito, porém fica a lacuna se a funcionalidade interferiu na mortalidade. A idade é outro fator limitante deste estudo, uma vez que não foi delimitada uma faixa etária, sendo comparados pacientes jovens, adultos e idosos, e, sabe-se que quanto mais avançada, maior a relação com piores desfechos e com o declínio da funcionalidade.

A implementação de escalas funcionais na terapia intensiva pode embasar sobre a funcionalidade prévia dos pacientes admitidos, e, assim, traçar metas terapêuticas individualizadas para se alcançar o máximo nível de reabilitação até o momento da alta da UTI, de acordo com o quadro clínico, patologia e presença ou não de comorbidades de cada paciente.

 

Conclusão

 

Não houve diferença entre a funcionalidade na admissão e na alta da UTI entre as especialidades médicas em que os pacientes foram admitidos. Quanto maior o tempo de internação na UTI, menor a funcionalidade na alta em pacientes neurológicos e pneumopatas.

 

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