Fisioter Bras 2022;23(3):463-82

doi: 10.33233/fb.v23i3.4012

REVISÃO

Estratégia protetora de ventilação mecânica na síndrome respiratória aguda grave por influenza: revisão sistemática

Protective mechanical ventilation strategy in severe acute respiratory syndrome by influenza: a systematic review

 

Letícia Brito Mendes Pimenta*, Raquel Annoni*, Luciana de Almeida Silva Teixeira**

 

*Departamento de Fisioterapia Aplicada, Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, **Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG

 

Recebido em 9 de abril de 2021; Aceito em 12 de março de 2022.

Correspondência: Letícia Brito Mendes Pimenta, Departamento de Fisioterapia Aplicada, Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Av. Frei Paulino, 30 Abadia 38025-180 Uberaba MG

 

Letícia Brito Mendes Pimenta: leticia.pimenta@uftm.edu.br  

Raquel Annoni: raquel.annoni@uftm.edu.br  

Luciana de Almeida Silva Teixeira: lalmeidast@gmail.com  

 

Resumo

Objetivo: Avaliar se a estratégia protetora de ventilação mecânica na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) por Influenza é capaz de reduzir o tempo de ventilação mecânica e aumentar a sobrevida. Métodos: A busca foi realizada nas bases de dados Pubmed, Embase, Cochrane, Lilacs, Medline, Scopus, Web of Science, Science Direct, Cinahl e SAGE, entre 2009 e 2019. Buscou-se por ensaios clínicos controlados e randomizados, estudos analíticos com grupo controle: coorte prospectiva ou controle histórico. A população estudada foi de indivíduos adultos com diagnóstico de síndrome respiratória aguda grave por Influenza, que receberam estratégia protetora de ventilação com baixos volumes correntes e/ou manobra de recrutamento alveolar comparada com qualquer outra estratégia. Resultados: A busca resultou em 445 referências; apenas 1 artigo preencheu os critérios de elegibilidade. O estudo incluído trouxe que o uso de baixos volumes traz benefícios para os pacientes com SDRA de etiologias virais, como menor tempo de ventilação mecânica, de internação em UTI e hospitalar. Conclusão: A escassez de artigos sobre a estratégia de ventilação protetora em SDRA secundário à infecção por Influenza não permite concluir se essa estratégia é capaz de reduzir o tempo de ventilação e/ou melhorar a sobrevida nessa população. A literatura carece de mais estudos que permitam conclusões robustas.

Palavras-chave: síndrome do desconforto respiratório agudo; vírus influenza; respiração artificial.

 

Abstract

Objective: To assess whether the protective strategy of mechanical ventilation in Severe Acute Respiratory Syndrome due to Influenza can reduce the time of mechanical ventilation (MV) and increasing survival. Methods: Systematic literature review with the PRISMA-P 2015 protocol. The search strategy was performed in the Pubmed, Embase, Cochrane, Lilacs, Medline, Scopus, Web of Science, Science Direct, Cinahl and SAGE databases. The search resulted in a total of 445 references, but only 1 article met the criteria defined for this review. The data were extracted and the evidence set was evaluated according to the GRADE approach. Results: The included study showed that the use of low tidal volumes brings benefits to patients with ARDS of viral etiologies, such as less time on mechanical ventilation and less time in the ICU and hospital. In addition, ventilated patients with high volumes had a higher mortality in 28 days. Conclusion: The results presented underline the importance of the immediate recognition of ARDS secondary to influenza infection and the need for implantation of protective MV. However, the low quality of the evidence from these studies does not allow us to draw robust conclusions.

Keywords: respiratory distress syndrome; influenza virus; respiration, artificial.

 

Introdução

 

A infecção respiratória pelo vírus influenza A continua sendo uma importante ameaça à saúde global. Algumas pandemias já ocorreram, e embora seja impossível prever a próxima, sua ocorrência é considerada inevitável. Considerando a crescente globalização econômica e urbanização, a próxima pandemia poderá se espalhar mais rapidamente e ainda poderá desencadear um grande número de óbitos [1]. Dados recentes da Organização Mundial de Saúde estimam cerca de um bilhão de casos de infecção pelo vírus influenza A anualmente no mundo, sendo 3 a 5 milhões graves, resultando em 290.000 a 650.000 mortes [1,2].

Em relação à patogenia da infecção pelo vírus influenza A nos seres humanos, a infecção do trato respiratório inferior pode levar à morte por insuficiência respiratória, frequentemente devido a inundação alveolar com subsequente desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) [3]. A incidência geral de SDRA por influenza é de 2,7 casos por 100.000 pessoas-ano e pode ser responsável por 3,8% de todas as internações por insuficiência respiratória [4].

A lesão das vias aéreas, epitélio e endotélio alveolar mediado pelo vírus ocorre por meio da própria patogenicidade viral, atribuível ao seu tropismo pelas vias aéreas do hospedeiro e células epiteliais alveolares; e também devido a uma resposta imune inata robusta, que embora contribua para a depuração viral, pode piorar a gravidade da lesão pulmonar. Estudos também sugerem que a mortalidade na infecção viral pode resultar de uma resposta imune excessivamente exuberante ou depuração viral prejudicada. O mecanismo molecular exato por trás da apresentação clínica variada ainda não está claro [4,5]

A grave insuficiência respiratória após infecção pelo vírus Influenza A pode resultar em necessidade de suporte ventilatório. Durante a pandemia de 2009, aproximadamente 60 a 88% dos pacientes admitidos nas unidades de terapia intensiva (UTIs) por complicações da infecção pelo vírus Influenza requereram ventilação mecânica (VM) e destes, 49 a 72% evoluíram com SDRA [6,7]. Porém, apesar dos benefícios, a ventilação por pressão positiva pode piorar a lesão pulmonar pré-existente ou ainda induzir injúria pulmonar por si só, chamada de lesão induzida pelo ventilador mecânico – ventilator-induced lung injury (VILI) [6].

Um terço dos pacientes progridem para hipoxemia refratária pós-dano alveolar difuso associado com bronquiolite necrotizante e extensa hemorragia, e necessitam de técnicas de ventilação mecânica de resgate [8,9]. Estas técnicas incluem manobras de recrutamento alveolar, ventilação por posição prona, ventilação por alta frequência, oxigenação por membrana extracorpórea, dentre outros. Apesar de muitos estudos comprovarem benefícios destas terapias de resgate na SDRA por outras etiologias, existe incerteza a respeito da efetividade dessas terapias de resgate entre os pacientes com SDRA por influenza [10].

Estudos relatam mortalidade de 21 a 48% nos pacientes que desenvolvem a SDRA por influenza [11]. O curso clínico é substancialmente diferente da SDRA não-influenza, com evolução rapidamente progressiva [12,13]. Neste contexto, uma revisão sistemática serviria para orientar as melhores práticas em suporte ventilatório para pacientes com SDRA por Influenza. Sendo assim, foi formulada a pergunta baseada na estratégia PICO: “A estratégia protetora de ventilação mecânica na Síndrome Respiratória Aguda Grave por Influenza é capaz de reduzir o tempo de ventilação mecânica e aumentar a sobrevida?”

 

Métodos

 

Protocolo

 

Esta revisão sistemática foi conduzida de acordo com guia PRISMA-P 2015 [14] (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses). O protocolo foi registrado no banco de dados PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews), sob o número CRD42020156373.

 

Critérios de elegibilidade

 

Para a população (P), foram incluídos estudos sobre indivíduos adultos com diagnóstico de síndrome respiratória aguda grave por Influenza. Para o diagnóstico de SDRA utilizou-se a definição de Berlim [15] e para o diagnóstico de Influenza, a confirmação etiológica por RT- PCR, teste rápido ou cultura viral. As intervenções (I) incluídas foram relacionadas à ventilação mecânica protetora sendo definidas como instituição de baixos volumes correntes e/ou de manobra de recrutamento alveolar. Foram selecionados estudos que compararam (C) as intervenções citadas com qualquer outra estratégia ventilatória empregada. Em relação aos desfechos (O), incluímos como desfecho primário tempo de ventilação mecânica e desfecho secundário sobrevida em 28 dias.

Foram incluídos estudos nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, publicados entre os anos de 2009 a 2019. Os artigos foram excluídos na ausência de interface com o objetivo da revisão, pacientes menores de 18 anos, modelos animais, resumos, estudos de caso, editoriais ou revisões de literatura.

 

Estratégia de busca

 

A estratégia de busca foi realizada nas bases de dados Pubmed, Embase, Cochrane, Lilacs, Medline, Scopus, Web of Science, Science Direct, Cinahl e SAGE. A estratégia utilizada foi:

 

1) Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto OR Respiratory Distress Syndrome, Adult OR Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto OR SDRA Humano OR human ARDS OR Pulmão de Choque OR shock lung OR choque pulmonar OR Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto OR adult respiratory distress syndrome OR síndrome de dificuldad respiratória del adulto OR Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo OR acute respiratory distress syndrome OR síndrome de dificuldad respiratória aguda OR Síndrome do Desconforto Respiratório em Adultos OR respiratory distress syndrome in adults OR síndrome de dificuldad respiratória en adultos

 

2) Orthomyxoviridae OR Mixovirus OR Vírus da Influenza OR influenza virus OR virus de la gripe OR Virus das Gripes OR flu virus OR Vírus de Gripe OR virus de la influenza OR Vírus de Gripes

 

3) Respiração Artificial OR Respiration, Artificial OR Respiración Artificial OR Ventilação Mecânica OR mechanical ventilation OR ventilacion mecânica.

 

4) 1 AND 2 AND 3

 

Seleção dos estudos e coleta de dados

 

Na seleção dos artigos buscou-se por ensaios clínicos controlados e randomizados, estudos analíticos com grupo controle: coorte retrospectiva, prospectiva ou com controle histórico. Dois revisores (L.B.M.P. e R.A.) avaliaram os títulos e resumos de forma independente. O texto completo de todos os artigos relevantes foi avaliado segundo os critérios de elegibilidade. Os artigos foram incluídos por consenso de ambos os revisores e não houve necessidade de um terceiro revisor resolver quaisquer divergências. A extração dos dados foi realizada por um revisor e o outro revisou a extração. Os dados extraídos foram: autor, ano e país; tipo de estudo; população; comparação; resultados e conclusão.

 

Avaliação da qualidade das evidências

 

Para a avaliação da qualidade da evidência foi utilizado o sistema GRADE (Grading of Recomendations Assessment, Developing and Evaluation). Inicialmente, evidências provenientes de estudos randomizados foram consideradas como de alta qualidade, e aquelas provenientes de estudos observacionais de baixa qualidade [16].

 

Análise estatística

 

Considerando a inclusão de apenas um estudo, não foi possível o tratamento estatístico das informações por meio de metanálise. Os resultados foram analisados de forma descritiva.

 

Resultados

 

Processo de seleção dos estudos

 

A busca resultou em um total de 445 referências (Figura 1). Após a remoção de 125 artigos duplicados, 320 títulos foram selecionados quanto à relevância em relação à questão PICO. Foram excluídos 244 artigos, entre revisões, abstracts, estudos de caso, editoriais ou ausência de abordagem do tema. Em relação aos resumos, 76 foram avaliados e 64 artigos excluídos por não fazerem comparação entre estratégias; por serem revisões e/ou editoriais; estudos em modelo animal ou em crianças e; por nem todos os pacientes apresentarem SDRA ou estarem em ventilação mecânica (VM). Portanto, os textos completos de 12 artigos foram revistos, sendo 11 excluídos devido à ausência de comparação entre estratégias ou ausência de descrição da estratégia ventilatória empregada.

 

 

Fonte: Moher D et al. [14]

Figura 1 - Modelo de diagrama de fluxo

 

Avaliação da qualidade das evidências

 

No sistema GRADE, a avaliação da qualidade da evidência é realizada para cada desfecho analisado [16], em nosso estudo desfecho primário tempo de ventilação mecânica e desfecho secundário: sobrevida em 28 dias. Como foi incluído apenas um estudo observacional, a qualidade da evidência se inicia como baixa. O risco de viés de publicação é maior em estudos observacionais, classificando o risco, portanto, como substancial ou fortemente suspeito.

A imprecisão também reduz o nível de evidência, pois o tamanho da amostra é pequeno. Não há evidência indireta a ser considerada. Sobre a inconsistência, não se observou diferença entre os subgrupos. Nenhuma das comorbidades diferiram significativamente entre cada um dos grupos de volume corrente (VC), exceto para diabetes (P = 0,042). O valor de PEEP e pressão inspiratória empregados não foi significativamente diferente entre os diferentes grupos de volume corrente (P = 0,706 e P = 0,587, respectivamente). O uso de estratégias de manejo para hipoxemia não diferiu entre os grupos de VC (P = 0,966, P = 0,176 e P = 0,406, respectivamente). Diante destas análises, a confiança na estimativa de efeito é muito limitada. Há importante grau de incerteza nos achados (tabela I).

 

Tabela I - Avaliação da qualidade de evidências

 

 

Características do estudo incluído

 

Apenas um estudo preencheu os critérios de inclusão (Tabela II) [17]. Os autores analisaram prontuários de 104 pacientes que necessitaram de VM para tratar a SDRA causada pela infecção por influenza A/H1N1 na Coreia. Esses registros foram classificados em 3 categorias, de acordo com o VC que receberam: VC menor ou igual a 7 ml/kg, VC maior que 7 ml/kg e menor ou igual a 9 ml/kg ou VC maior que 9 ml/kg. O grupo com VC maior que 9 ml/kg mostrou uma mortalidade na UTI em 28 dias significativamente maior que o grupo com VC menor ou igual a 7 ml/kg (72,0% vs 40,7%, P = 0,007) e o grupo com VC entre 7,1 e 8,9 ml/kg (72,0% vs 42,2%, P = 0,004). A gravidade da hipoxemia avaliada pela PaO2/FIO2 não foi um indicador de mortalidade na UTI em 28 dias (HR, 0,997; IC95%, 0,992-1,002; P = 0,173). Na análise multivariada ajustada para idade, VC maior que 9 ml/kg, escores APACHE II e SOFA indicou que VC maior que 9 ml/kg de peso predito foi um preditor independente para mortalidade na UTI em 28 dias (HR, 2,459; IC 95%, 1,357-4,457; P = 0,003). O escore SOFA foi também um indicador significativo de mortalidade em 28 dias (HR, 1,158; IC, 1,031-1,301; P = 0,014).

 

Tabela II - Características do estudo incluído

 

 

Características dos estudos excluídos

 

A maior parte dos estudos excluídos eram observacionais e retrospectivos [18,19,20,21,22,23] e não faziam comparação entre estratégias ventilatórias. A síntese dos estudos e os motivos para exclusão são expostos na Figura 1.

      Dos onze trabalhos excluídos, cinco relatam a experiência no uso de oxigenação por membrana extracorpórea [18,19,20,21,23,24,25] usada como terapia de resgate diante da hipoxemia refratária observada nos pacientes (tabela III). Em 2013 no Canadá, autores realizaram comparação entre pacientes que receberam óxido nítrico inalatório com um grupo que não recebeu, mas não relataram a estratégia ventilatória do grupo sem óxido nítrico [23]. Na Índia, pesquisadores realizaram uma coorte retrospectiva em grupos de pacientes com SDRA por influenza entre sobreviventes e não sobreviventes que receberam ventilação de alta frequência. Foi observado um aumento da sobrevida nos pacientes que receberam menor tempo de ventilação convencional antes da aplicação da ventilação de alta frequência [26].

Um estudo observacional prospectivo no Chile em 2011 avaliou os efeitos de um protocolo envolvendo medidas farmacológicas e não farmacológicas [27], que envolvia estratégia protetora de ventilação mecânica, ajuste individualizado da PEEP, protocolo de sedoanalgesia, manejo restritivo de fluidos, protocolo de desmame e ventilação por posição prona, além da oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) como terapia de resgate. Foi observada diminuição da mortalidade em relação a populações comparáveis (21%).

No ano de 2018 em Taiwan, autores demonstraram aumento da mortalidade nos pacientes com SDRA por influenza que foram ventilados com VC superior a 8 ml/kg peso predito nas primeiras horas após a intubação. Um aumento de 1 ml/kg peso predito nas primeiras horas esteve relacionado com aumento de 26,1% na mortalidade em 30 dias [20].

Outro estudo, conduzido nos Estados Unidos em 2011, realizou comparação entre pacientes que desenvolveram SDRA por H1N1 comparado a um grupo SDRA não-H1N1 [12]. Os resultados comprovaram que a gravidade da SDRA associada à influenza é superior à lesão pulmonar não associada à influenza, com hipoxemia mais grave e persistente por dias após a apresentação inicial [28,29].

 

Tabela III - Características dos estudos excluídos (ver PDF anexo)

 

Discussão

 

Este estudo teve como objetivo resumir as evidências disponíveis sobre a estratégia protetora de VM na SDRA por influenza. Foi utilizada uma ampla estratégia de busca para identificar estudos que pudessem colaborar no manejo da hipoxemia refratária e melhorar a sobrevida desta população. Porém, a grande maioria dos estudos identificados não preenchiam os critérios de inclusão. Não foi encontrado nenhum estudo experimental, apenas 1 estudo observacional retrospectivo que abordava os aspectos definidos na estratégia PICO.

Na literatura, os resultados clínicos favoráveis dos efeitos da redução do VC na SDRA estão bem definidos [30,31]. Porém, no caso da SDRA por etiologias virais não há evidências confiáveis de que essa importante intervenção terapêutica consiga reduzir a mortalidade [32]. Um estudo observacional retrospectivo no México relatou não haver diferenças entre VC ou estratégias ventilatórias entre os sobreviventes ou não sobreviventes [33] (média, 8,97 vs 7,8 ml/kg; P = 0,190).

Contudo, o estudo incluído nesta revisão analisando 104 pacientes na Coreia descreve os efeitos da ventilação mecânica com baixos VC (menor ou igual a 7 ml/kg peso predito), médios VC (maior que 7 ml/kg, porém menor ou igual a 9 ml/kg) ou altos VC (maior que 9 ml/kg peso predito) em pacientes com SDRA por influenza [17]. Os autores concluíram que baixos volumes trazem benefícios para os pacientes com SDRA de etiologias virais, como menor tempo de VM e menor tempo de internação em UTI e hospitalar. Além disso, os pacientes ventilados com VC elevado apresentaram maior mortalidade em 28 dias. Corroborando estes achados, um estudo retrospectivo realizado em Taiwan comprovou que um aumento de 1 ml/kg de peso predito nos primeiros três dias de intubação esteve relacionado à 26% de aumento da mortalidade nos pacientes com infecção por influenza [20].

A gravidade da SDRA secundária à infecção por influenza é superior à SDRA por outras etiologias, com hipoxemia mais grave e persistente por dias após a apresentação. Essa diferença na gravidade da lesão pulmonar é comprovada por vários estudos patológicos e de autópsia que demostraram danos alveolares difusos e hemorragia alveolar em pacientes com H1N1 [12]. Em virtude do grave comprometimento pulmonar, terapias de resgate são frequentemente necessárias, entre elas a manobra de recrutamento alveolar (MRA), oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), ventilação por posição prona e óxido nítrico inalatório.

A MRA faz parte da estratégia protetora, sendo utilizada com aumento das pressões inspiratórias por curtos períodos de tempo para abrir os alvéolos colapsados e permitir a distribuição mais homogênea da ventilação [9,10]. Como a SDRA é uma doença que cursa de uma fase exsudativa a uma fase com fibrose alveolar e intersticial persistente, o diagnóstico precoce é fundamental, para que as MRA e a manutenção da abertura alveolar com PEEP suficiente sejam eficazes. Os benefícios em relação à redução do tempo de ventilação mecânica e redução de mortalidade ainda não está claro na literatura [20,35,36].

A ECMO foi bastante utilizada como terapia de resgate na SDRA por H1N1 durante a pandemia de 2009 [24]. Trata-se de uma modalidade de suporte de vida extracorpóreo que possibilita suporte temporário à falência da função pulmonar e/ou cardíaca refratária ao tratamento clínico convencional [37]. Sobre o uso da ECMO para a SDRA por influenza, a literatura apresenta baixo nível de evidência, com resultados divergentes [18,19,20,21,22,24,25]. Alguns concluíram que a relação custo-benefício ainda permanece incerta, sem diferenças na sobrevida quando comparado ao tratamento convencional [19,25]. Porém, outros demonstraram que a sobrevida hospitalar alcançada com o uso da ECMO permite que seu uso seja considerado seguro e eficaz [18,21,24].

A ventilação por posição prona também é uma estratégia de resgate bastante utilizada em pacientes com SDRA. Ensaios clínicos controlados e randomizados comprovaram melhora da oxigenação quando os pacientes estão em decúbito ventral do que em decúbito dorsal, assim como redução da lesão induzida pelo ventilador [38]. Contudo, na SDRA por etiologias virais não há comprovação sobre a redução de mortalidade.

Estudos observacionais mostraram benefícios do uso do óxido nítrico inalatório para os pacientes com SDRA por influenza com hipoxemia refratária e com hipertensão pulmonar comprovada. Proporciona melhora transitória da oxigenação atuando principalmente como adjunte entre outras terapias [39]. Porém, seu uso rotineiro não é recomendado, visto não haver melhora da sobrevida e um aumento no risco de disfunção renal [40].

A limitação do VC para os pacientes com influenza parece estar relacionada à diminuição da mortalidade, no entanto não há estudos experimentais suportando essa ideia como acontece na SDRA por outras etiologias. Apesar de se passarem quase vinte anos da publicação dos primeiros estudos [30,31], ainda se presencia a dificuldade em se adotar estratégia protetora, principalmente diante de importante hipercapnia e hipoxemia refratária [19,22]. No Brasil, a prática clínica segue as orientações das diretrizes brasileiras de ventilação mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) de 2013, criada após fórum com 59 especialistas que fizeram extensa revisão da literatura mundial [41]. Estas diretrizes recomendam a ventilação mecânica com VC menor ou igual a 6 ml/kg peso predito para SDRA de etiologias diversas, contudo, não há recomendação específica para a SDRA por influenza. Isso mostra a grande limitação que temos para a prática clínica baseada em evidências nesta população.

Um dos principais achados desta revisão sistemática é a necessidade de novas pesquisas para investigar os efeitos da estratégia protetora de ventilação mecânica nos pacientes com SDRA por Influenza. Como limitações, podemos citar a dificuldade em encontrar estudos que preenchiam os critérios predefinidos baseados na questão PICO. Ademais, não encontramos nenhum ensaio clínico controlado e randomizado que avaliou o uso de estratégia protetora de ventilação mecânica nessa população específica.

 

Conclusão

 

A despeito da ampla busca na literatura, não foi encontrado nenhum ensaio clínico randomizado e controlado para o uso de estratégia protetora de ventilação mecânica em pacientes com SDRA por influenza. Portanto, não há dados suficientes para sabermos se a estratégia protetora pode reduzir o tempo de ventilação mecânica e aumentar a sobrevida em 28 dias, o que limita as conclusões sobre os benefícios de tal estratégia nessa população.

 

Conflito de interesse

Não há.

 

Fontes de financiamento

Não houve financiamento para a pesquisa.

 

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Pimenta LBM, Annoni R, LAS; Coleta de dados: Pimenta LBM, Annoni R; Análise e interpretação dos dados: Pimenta LBM, Annoni R; Redação do manuscrito: Pimenta LBM, Annoni R, Teixeira LAS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pimenta LBM, Annoni R, Teixeira LAS

 

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