ARTIGO ORIGINAL
Efetividade da técnica
de liberação diafragmática na dor e limitação de movimento lombar em adultos
jovens com lombalgia inespecífica
Effectiveness of the diaphragmatic release technique on lumbar pain and
movement limitation in adults with non-specific low back pain
Juliana N. de Sousa,
Ft.*, Lorrayne P. da Silva, Ft.*, Lucas Matheus P.
Castro, Ft.*, Vitor Hugo da Silva, Ft**, Lucas Signates, Ft.***, Cármino Sérgio Gasparini, Ft.****, Adroaldo José Casa Junior, Ft.*
*Universidade Salgado
de Oliveira, **Faculdade CEAFI, ***Pontifícia Universidade Católica de Goiás,
****Escola Brasileira de Fisioterapia Manipulativa (EBRAFIM)
Correspondência: Adroaldo
José Casa Junior, Rua das Grinaldas, Quadra 14, Lote 15, Jardins Verona,
Goiânia 74886-035 Goiás
Adroaldo José Casa Junior:
adroaldocasa@gmail.com
Juliana N. de Sousa:
juliana.nsousa93@gmail.com
Lorrayne P. da Silva:
looorraynee@gmail.com
Lucas Matheus P. Castro:
pr4iser.xl@gmail.com
Vitor Hugo da Silva:
vitorhugofisio@gmail.com
Lucas Signates: lucassignates@hotmail.com
Cármino Sérgio
Gasparini: carminogasparini@gmail.com
Resumo
Lombalgia é definida
como dor localizada abaixo da margem das últimas costelas (margem costal) e
acima das linhas glúteas inferiores. A Osteopatia apresenta inúmeras formas
eficazes de tratamento, sendo a liberação diafragmática uma delas. O objetivo
do estudo é avaliar os efeitos da técnica de liberação diafragmática na dor e
limitação de movimento de adultos jovens com lombalgia inespecífica. Trata-se
de um estudo com intervenção descritivo, em que participaram 20 indivíduos com
queixa de dor lombar não específica, sendo submetidos a uma Ficha de Avaliação,
para obtenção de dados pessoais, antropométricos, sociodemográficos e
relacionados à lombalgia; Escala Visual Analógica (EVA) para verificação da
intensidade da dor; Teste de Schöber para avaliar a
mobilidade lombar. Cada participante foi submetido a uma aplicação da técnica
de liberação diafragmática. A reavaliação foi realizada logo após a técnica osteopática,
assim como 7 dias após a intervenção. A
liberação diafragmática foi capaz de reduzir
significativamente a dor
(p<0,01) e ampliar a mobilidade lombar (p<0,001), com resultados
mantidos
7 dias após a aplicação da técnica.
Sugere-se a inclusão da técnica liberação
diafragmática no plano de tratamento fisioterápico de
pacientes com lombalgia,
para obtenção de melhores resultados diante das
restrições e incapacidades.
Palavras-chave: lombalgia,
manipulação osteopática, limitação de mobilidade,
terapias manuais.
Abstract
Low
back pain is defined as pain located below the margin of the last ribs (costal
margin) and above the lower gluteal lines. Osteopathy presents numerous
effective forms of treatment, with diaphragmatic release being one of them. To
evaluate the effects of the diaphragmatic release technique on pain and
movement limitation of young adults with nonspecific low back pain. This is a
descriptive intervention study, in which 20 individuals with non-specific low
back pain complained were submitted to an Assessment Sheet, to obtain personal,
anthropometric, sociodemographic and LBP data; Visual Analog Scale (EVA) for
checking the intensity of pain; Schöber test to
assess lumbar mobility. Each participant underwent an application of the
diaphragmatic release technique. The reassessment was performed immediately
after the osteopathic technique, as well as 7 days after the intervention. The
diaphragmatic release was able to significantly reduce pain (p<0.01) and
increase lumbar mobility (p<0.001), with results maintained 7 days after the
application of the technique. It is suggested the inclusion of the
diaphragmatic release technique in the physio-therapeutic treatment plan of
patients with low back pain, in order to obtain better results in face of the
restrictions and incapacities.
Keywords: low back pain, osteopathic manipulation, mobility limitation, manual
therapies
Lombalgia pode ser
definida como dor localizada abaixo da margem das últimas costelas (margem
costal) e acima das linhas glúteas inferiores [1]. A lombalgia pode também ser
classificada em tipos, as específicas e as inespecíficas, sendo denominadas
específicas quando existe uma causa, para essas podemos citar as causas
intrínsecas, como condições congênitas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas,
tumorais e mecânicos-posturais e, como causas extrínsecas, o desequilíbrio
entre a carga funcional, o esforço requerido para atividades do trabalho e da
vida diária [2]. Além desses, há o estresse postural e lesões agudas que causam
deterioração de estruturas [3].
Entretanto,
quando não
encontrada uma justificativa para a causa real, denomina-se lombalgia
idiopática ou inespecífica, que representa grande parte
da dor referida pela
população [2]. Neste tipo de lombalgia, uma das
características é a ausência de
alteração estrutural, ou seja, não há
redução do espaço do disco, compressão de
raízes nervosas, lesão óssea ou articular e
escoliose ou lordose acentuada que
possam levar a dor na coluna [4].
Estima-se que
aproximadamente 80% da população sofra de dor nas costas em algum ponto de suas
vidas. A ocorrência de dor lombar aguda é elevada, algo em torno de 15-30% da
população, sobretudo na vida adulta [5].
Estudos já publicados
detectaram o que são considerados como fatores de risco possivelmente
conducentes à dor inespecífica nas costas. Entre esses fatores, encontramos as
alterações biomecânicas na coluna vertebral causadas por excesso de carga
mecânica (mochilas pesadas, por exemplo), postura incorreta e características
ergonômicas das carteiras e assentos escolares. Da mesma forma que na dor nas
costas entre a população adulta, outros fatores de risco para a ocorrência ou
piora da dor lombar entre os jovens são o sedentarismo, tabagismo e as
alterações psicossociais [5].
Macedo et al.
[6] refere-se ao tratamento da lombalgia como complexo e minucioso quando
comparado à maioria dos tratamentos, sendo a fisioterapia um recurso essencial
para a reabilitação do paciente. Observam-se recursos variados capazes de
permitir intervenção direta sobre a dor, incapacidade e qualidade de vida.
Citam-se entre eles as técnicas de terapia manual, cinesioterapia, eletrotermoterapia, hidrocinesioterapia,
reeducação postural, manipulação osteopática, acupuntura,
entre outros.
A Osteopatia é um
tratamento recente que apresenta seus princípios na medicina natural, contando
com diversas técnicas úteis nas alterações musculoesqueléticas [7]. A
Osteopatia propõe o tratamento da disfunção somática, também conhecida como
hiperatividade gamma (HG) [8].
A Terapia Manipulativa Osteopática (TMO) é muito utilizada para tratamento das
disfunções do sistema musculoesquelético e nervoso. Entretanto, por causa da
heterogeneidade da população, intervenções e comparação de grupos, um estudo
recente concluiu que existem dados insuficientes capazes de chegar a uma
conclusão a respeito dos efeitos clínicos da TMO no tratamento de dor lombar
crônica não específica (DLCNE) [9].
Além da função
respiratória, o diafragma também desempenha um papel importante na
estabilização da coluna na postura, equilíbrio e atividades de carga, então é
razoável assumir que a disfunção do diafragma também provoque desordens
lombares [9]. Os resultados da técnica de liberação diafragmática são bastante
mencionados quando correlacionados ao sistema respiratório, porém ainda há
poucos estudos acerca de sua efetividade na dor e incapacidade em indivíduos
com lombalgia, sendo assim, esse estudo servirá de subsídios para pesquisas
futuras.
O objetivo do presente
estudo foi avaliar os efeitos da técnica de liberação diafragmática na dor e
limitação de movimento de adultos jovens com lombalgia inespecífica.
Trata-se de um estudo
com intervenção, descritivo e quantitativo, realizado conforme a Resolução
466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Participaram do estudo 20 indivíduos,
sendo uma amostra não probabilística e de conveniência. A seleção destes foi
realizada por meio da utilização dos seguintes critérios de inclusão: homens e
mulheres com idade entre 18 e 35 anos, universitários de uma instituição de
ensino superior privada da cidade de Goiânia/GO e com quadro de lombalgia no
momento da coleta.
Os critérios de
exclusão e/ou retirada foram: não interesse em participar do estudo, utilização
de medicamentos ou realização de quaisquer outros tratamentos para a dor lombar
durante a participação do mesmo no estudo e presença de contraindicações da
técnica, tais como, fraturas ou processos de cicatrização, tumores malignos,
feridas abertas, hematomas e hipersensibilidade extrema ao toque.
Como instrumentos de
coleta de dados foram utilizados: Ficha de Avaliação, elaborada pelos próprios
pesquisadores, para obtenção de dados pessoais, antropométricos, sociodemográficos
e relacionados à lombalgia; Escala Visual Analógica (EVA) para mensurar a
intensidade da dor [10] e Teste de Schöber para
avaliar a mobilidade da região lombar [11].
Após seleção dos
participantes em sala de aula, foi realizada a leitura e assinatura do termo de
consentimento livre esclarecido e, posteriormente, aplicada a ficha de
avaliação. Na sequência, os participantes foram direcionados ao laboratório
onde toda coleta foi efetivada de maneira segura e privativa. Foram coletados
os dados de dor e mobilidade e, então, foram tratados com a técnica de
liberação diafragmática por um fisioterapeuta osteopata experiente. Logo após a
intervenção, os participantes submeteram-se novamente aos testes de dor e
mobilidade, sendo reavaliados 7 dias após aplicação da técnica.
A
técnica de liberação
do diafragma selecionada para o presente estudo consistiu em fixar a
parte
baixa da caixa torácica em posição
inspiratória e manter em expiração para
estirar e inibir a hiperatividade gama das fibras musculares. O
participante
permaneceu em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada em um
coxim e com membros
inferiores flexionados. O terapeuta em pé em finta anterior
à cabeceira da maca
com o bordo ulnar das mãos realizou contato sobre o rebordo
costal do paciente.
Durante a execução da técnica, fez-se uma
tração cefálica durante a inspiração
e se manteve a abertura costal durante a expiração. Foi
solicitado que
realizasse inspiração mais com o tórax do que com
o abdome [12].
Os dados coletados
foram plotados em uma planilha com a utilização do software Excel e
posteriormente analisados com a utilização do Statistical
Package of Social Sciences (SPSS), versão 23,0. A normalidade dos dados
foi verificada por meio do teste de Shapiro-Wilk. A seguir, foi realizada a
comparação da dor e mobilidade antes, logo após e 7 dias após a liberação
diafragmática com o teste de Wilcoxon. A fim de
avaliar a relação entre a dor e a mobilidade foi extraída a variância antes,
logo após e 7 dias após e esses valores foram utilizados em uma análise de
correlação de Spearman. O nível de significância
adotado em todas análises foi de 5% (p < 0,05).
A tabela I apresenta o
perfil sociodemográfico dos participantes da pesquisa. Observa-se que o maior
número de participantes foi do sexo feminino, com idade inferior a 25 anos e
solteiros.
Tabela I - Caracterização da
amostra. Goiânia (Goiás), n = 20, 2018.
A tabela II indica que
a técnica aplicada foi capaz de reduzir significativamente a dor e ampliar a
mobilidade da coluna lombar, tendo os valores de p<0,01 e <0,001,
respectivamente. Os resultados mantiveram-se 7 dias após a aplicação da
técnica.
Tabela II - Resultado da
comparação da mobilidade e dor antes e após a liberação diafragmática. Goiânia
(Goiás), n = 20, 2018.
*Teste de Friedman
seguido do teste de Wilcoxon; EVA - Escala Visual
Analógica
A Figura 1 apresenta
dados de variância entre o teste de mobilidade e dor. Pode-se constatar que não
houve correlação significante sobre evolução entre as variáveis da amostra.
Figura 1 - Resultado da
correlação de Spearman entre a variância da dor e da
mobilidade. Goiânia (Goiás), n=20, 2018.
De acordo com os dados
obtidos neste estudo, houve melhora da dor e ganho de mobilidade em adultos
jovens com lombalgia por meio da intervenção fisioterapêutica, utilizando a
técnica de liberação diafragmática.
É necessário
compreender que o diafragma é um músculo constituído de uma camada muscular que
se origina nas costelas inferiores e coluna lombar e que se inserem no tendão
central de acordo com Moreno et al. [13], e pode ocasionar alterações
bidirecionais, ou seja, provocar disfunções na coluna, ou a mesma agir sobre o
diafragma. Machado [14] afirma que o mesmo pode ser comprometido através de
várias posições posturais incorretas adotadas pelo indivíduo, com
comprometimento em sua função, em relação às forças exercidas por ele.
Em estudo realizado por
Lotte et al. [15] reforça-se a afirmação
anterior sobre a relação do diafragma com a lombalgia, foi constatado que
indivíduos com lombalgia tinham uma maior propensão à fadiga do diafragma, que
nada mais é que o sintoma de exaustão constante.
De forma simplificada,
pode-se dizer que o tratamento dos desequilíbrios consiste em promover um
reequilíbrio das cadeias musculares alongando o que está encurtado e
fortalecendo o que está fraco, promovendo assim um relaxamento da musculatura e
utilização de seu potencial com menor gasto de energia e evitando quadros
álgicos [16].
Maciel [17] relata a
grande importância do relaxamento muscular, podendo oxigenar as estruturas
musculares, evitando o acúmulo de ácido lático e prevenindo a possível
instalação de lesões. A partir desta afirmação e da correlação do diafragma com
a coluna lombar, é necessário compreender os benefícios das técnicas que atuam
sobre ambos, evitando assim acometimentos lombares e diafragmáticos.
Um estudo
caracterizou-se a HG, como uma consequência de um encurtamento mecânico brusco
das inserções musculares de forma que os fusos fiquem completamente relaxados,
não enviando informações proprioceptivas para o sistema nervoso central, que
reage amplificando as cargas para o motoneurônio gamma até que os fusos neuromusculares enviem sinais
novamente [12]. O fuso neuromuscular vai mandar descargas constantemente, pois
irá recusar o estiramento e, portanto, resistirá a qualquer alongamento,
permanecendo em atividade intensa já que está estirado permanentemente. Dessa
forma, quando as fibras musculares tentam relaxar, as fibras intrafusais estão em estiramento, fazendo com que o músculo
não possa relaxar.
A técnica de liberação
diafragmática é uma maneira eficaz de alcançar excelentes resultados, pois tem
como objetivo provocar o estiramento rítmico e transmitindo aos fusos
neuromusculares do diafragma, então para o sistema nervoso central, levando-o a
proteger-se e diminuir a HG. O estímulo também é levado aos receptores
tendinosos de Golgi e receptores de Ruffini, situados
na fáscia do músculo estirado, inibindo o motoneurônio
alpha e gamma [12].
Estudo realizado em
2002 relata a eficácia da terapia manual através de estudos, e o quão
importante é a aplicação em quadros de lombalgia aguda [18]. Outra pesquisa
evidenciou que a terapia manual, se mostrou significativamente superior à
terapia de exercícios ativos em pacientes com lombalgia [19]. Ambos estudos
reforçam a importância de uma manobra manual no tratamento da lombalgia e
corroboram com nosso estudo a respeito da técnica de liberação diafragmática e
seus benefícios.
No estudo realizado por
Martí-Salvador et al. [9] foi avaliada a
eficácia de um protocolo de TMO incluindo o tratamento do diafragma na melhora
da DLCNE, concluindo que houve maior eficácia no tratamento dos indivíduos em
que o tratamento do diafragma estava incluso no protocolo de reabilitação
lombar. Entretanto não foram encontrados estudos que avaliaram a eficácia
somente do tratamento do diafragma para o mesmo distúrbio.
Em pesquisa realizada
por Marizeiro [20], constatou-se que as técnicas de
liberação diafragmática aumentaram significativamente a amplitude de movimento
da coluna lombar e a flexibilidade posterior imediatamente após a intervenção.
No entanto, não houve alteração significativa na ADM para flexão da coluna
lombar. O estudo foi realizado com indivíduos do gênero feminino totalizando 75
participantes.
O embasamento literário
a respeito das manipulações em tecidos moles e mais especificamente no
diafragma sugeriram resultados positivos para pacientes com limitações e dores.
E a partir dos dados obtidos positivamente em nossa amostra e correlacionando
com estudos semelhantes, torna-se notório a efetividade da técnica em questão.
A maior limitação
encontrada neste estudo foi a escassez de evidências fisiológicas e
terapêuticas do uso da técnica analisada no tratamento de lombalgia
inespecífica, o que dificultou o aprofundamento da discussão.
A técnica de liberação
diafragmática proporcionou melhora significativa da dor e mobilidade dos
participantes com lombalgia inespecífica, resultado que permaneceu após 7 dias,
como foi constatado neste estudo.
Diante dos resultados
obtidos, recomenda-se a inclusão da liberação diafragmática no plano de
tratamento de pacientes com lombalgia inespecífica. Ressalta-se a importância
de se avaliar detalhadamente a dor lombar para tratá-la com maior efetividade e
segurança.
Sugere-se a realização
de novos estudos sobre a temática com uma amostra maior e um número superior de
sessões, para que se possa compreender melhor os efeitos fisiológicos da
técnica, pois existem estudos que abordam basicamente os efeitos terapêuticos.