Fisioter Bras 2022;23(1):173-87

doi: 10.33233/fb.v23i1.4476

REVISÃO

Eficácia do tratamento fisioterapêutico em mulheres com disfunções temporomandibulares: uma revisão integrativa da literatura

Effectiveness of physical therapy treatment in women with temporomandibular disorders: an integrative literature review

 

Renata Rocha Batista*, Cleidiane Vieira da Silva Farias*, Joscimara da Mata*, Juliana Barros Ferreira, Ft.,M.Sc.**

 

*Graduanda do curso de Fisioterapia pela Faculdade Independente do Nordeste, Vitória da Conquista/BA, **Docente da Faculdade Independente do Nordeste, Vitória da Conquista/BA

 

Recebido em 26 de novembro de 2020; Aceito em 12 de outubro de 2021.

Correspondência: Renata Rocha Batista, Travessa Gilberto Lopes 04 Bairro Cruzeiro 45003-265 Vitória da Conquista BA

 

Renata Rocha Batista: renatarochabatista.rrb@gmail.com

Cleidiane Vieira da Silva Farias: queide-educacao@hotmail.com

Joscimara da Mata: joscimaradamata@gmail.com

Juliana Barros Ferreira: julianabarros@fainor.com.br

 

Resumo

Introdução: As Disfunções Temporomandibulares (DTM) consistem em um conjunto de problemas clínicos, de etiologia multifatorial que afeta diretamente na qualidade de vida (QV) desses indivíduos. As mulheres apresentam mais chances de ter DTM do que os homens. Diante disso, a fisioterapia associada aos exercícios terapêuticos e a eletroterapia é eficaz no tratamento da DTM e melhora da QV. Objetivo: Verificar a eficácia do tratamento fisioterapêutico em mulheres com DTM no alívio da dor orofacial e melhora da função mandibular. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, com artigos selecionados no período de 2016 a 2020, indexados nas bases de dados: Pubmed, PEDro, BVS, Scielo e Google Acadêmico, os quais foram agregados 7 artigos elegíveis. A análise da qualidade metodológica foi realizada através da escala PEDro. Resultados: As técnicas e recursos fisioterapêuticos: terapia manual, ultrassom, fototerapia, TENS e acupuntura, mostraram-se eficazes no tratamento de mulheres com DTM. Conclusão: O uso das técnicas e recursos fisioterapêuticos foram eficazes no tratamento de mulheres com DTM no alívio da dor orofacial e melhora da função mandibular, além de melhorar a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios, cefaleia, cervicalgia e QV.

Palavras-chave: transtornos da articulação temporomandibular, modalidades de fisioterapia, terapia manual, mulheres, dor orofacial.

 

Abstract

Introduction: Temporomandibular Disorders (TMD) consist of a set of clinical problems, of multifactorial etiology that directly affects the quality of life (QOL) of these individuals. Women are more likely to have TMD than men. Therefore, physical therapy associated with therapeutic exercises and electrotherapy is effective in treating TMD and improving (QOL). Objective: To verify the effectiveness of physical therapy treatment in women with TMD in relieving orofacial pain and improving mandibular function. Methods: This is an integrative literature review, with articles selected from 2016 to 2020, indexed in the databases: Pubmed, PEDro, BVS, Scielo and Google Scholar, which were added 7 eligible articles. The methodological quality analysis was performed using the PEDro scale. Results: Physiotherapeutic techniques and resources: manual therapy, ultrasound, phototherapy, TENS and acupuncture, proved to be effective in the treatment of women with TMD. Conclusion: The use of physical therapy techniques and resources was effective in treating women with TMD in relieving orofacial pain and improving mandibular function, in addition to improving the electromyographic activity of the masticatory muscles, headache, neck pain and QOL.

Keywords: temporomandibular joint disorders, physiotherapy modalities, manual therapy, women, orofacial pain.

 

Introdução

 

A articulação temporomandibular (ATM) é uma das articulações mais importantes do corpo humano, responsável pelos movimentos da fala, mastigação e deglutição [1]. A sua funcionalidade é maior em comparação a outras articulações, e realiza em torno de 2.000 movimentos por dia [2]. Para esta articulação funcionar de forma equilibrada, é importante que exista um bom fechamento oclusal, e músculos funcionantes em perfeito equilíbrio, pois se assim não ocorrer, instala-se as disfunções temporomandibulares (DTM) [3].

A DTM é definida pela Academia Americana de Dor Orofacial como um conjunto de vários problemas clínicos que envolve os músculos mastigatórios, a ATM e as estruturas associadas [4]. Tem como principais sintomatologias: a dor na região da articulação e nos músculos mastigatórios, diminuição da amplitude de movimento e sons articulares [5]. A etiologia é multifatorial, e pode estar relacionada às alterações musculoesqueléticas, comportamentos parafuncionais, deslocamento do disco articular, condições autoimunes inflamatórias como artrite reumatoide e espondilite anquilosante, alterações posturais, má oclusão, problemas psicossociais e traumas [6,7].

Estudos epidemiológicos demostram que entre 50% e 75% da população em geral apresentam algum sinal ou sintoma da DTM [8]. Ocorre em qualquer faixa etária, apresentando maior prevalência entre os indivíduos de 20 a 40 anos [6,9]. As mulheres são mais susceptíveis e têm pelo menos cinco vezes mais chances de sofrer estes distúrbios do que os homens [10].

Diante dos aspectos que tange a complexibilidade e multifatoriedade das DTM, para realizar o seu tratamento exige uma abordagem interdisciplinar por meio de uma equipe composta por vários profissionais (cirurgião dentista, fisioterapeuta, psicólogo, neurologista, reumatologista e fonoaudiólogo) e que possuam uma colaboração entre os mesmos [2,11,12].

A fisioterapia associada aos exercícios terapêuticos e a eletroterapia são eficazes no tratamento da DTM e melhora a qualidade de vida desses pacientes [11,12,13]. O uso de alguns recursos como: termoterapia, acupuntura, mobilização articular, exercícios terapêuticos, alongamentos ativo e passivo, laser de baixa intensidade, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e ultrassom proporcionam a melhora do fluxo sanguíneo local, a função muscular e analgesia [7,14].

Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo verificar através de uma revisão integrativa da literatura a eficácia do tratamento fisioterapêutico em mulheres com disfunções temporomandibulares no alívio da dor orofacial e melhora da função mandibular.

 

Métodos

 

Trata- se de um estudo de revisão integrativa da literatura, o qual buscou selecionar e sintetizar artigos de ensaio clínico randomizados, além de analisar a qualidade metodológica através da escala PEDro [15] para agregá-los a pesquisa. Foram selecionados artigos indexados no banco/bases de dados: US National Library of Medicine Nacional Institutes of Heath (Pubmed), Controlled Trials Database (Cochrane Library), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Google Acadêmico.

Utilizou se a estratégia de busca PICO (P = Problem, I = Intervention, C = Control, O = Outcomes). Foi considerada: P – Mulheres com Disfunções temporomandibulares, I – Recursos e técnicas de fisioterapia para o tratamento das disfunções temporomandibulares, C – Ensaios clínicos randomizados, O – verificar a eficácia do tratamento no alívio da dor orofacial e melhora da função mandibular. A pergunta norteadora desse processo foi: Qual a eficácia do tratamento fisioterapêutico em mulheres com disfunções temporomandibulares no alívio da dor orofacial e melhora da função mandibular?

Os descritores foram retirados do (DeCS/MeSH) descritos em inglês e português, utilizando os operadores booleanos OR e AND de acordo com a tabela I.

 

Tabela I - Estratégias de busca para Pubmed, Cochrane Library, PEDro, BVS, Scielo e Google Acadêmico

 

 

Foram incluídos artigos com ensaios clínicos randomizados em mulheres com DTM, podendo ou não estar associada a outras comorbidades; técnicas e recursos fisioterapêuticos aplicados a essa patologia, publicados em português e inglês no período de janeiro de 2015 a 2020. Quanto aos excluídos foram os artigos em duplicatas; artigos compostos por ambos os sexos e com resultados do estudo incompleto ou em andamento.

Os artigos finais selecionados foram avaliados quanto a qualidade pela Escala de Avaliação PEDro [15]. Essa escala avalia os seguintes aspectos: 1) critérios de elegibilidade; 2) distribuição aleatória; 3) distribuição cega; 4) diferença entre os grupos no baseline; 5) participação cega; 6) intervenção cega; 7) avaliação cega; 8) resultados com mais de 85% da amostra; 9) situação controle; 10) resultados intergrupos; 11) medidas de precisão. O escore da escala varia de 0 a 10 pontos. A cada um dos 11 critérios é atribuído um ponto, quando se satisfeito, porém o primeiro item não é pontuado. Os estudos randomizados vistos como de boa qualidade e incluídos para a presente pesquisa foram os que pontuaram acima de 7 pontos. Quanto à evidência científica, os estudos têm hierarquia nível 2.

Foram encontrados 192 artigos, distribuídos da seguinte forma nas bases de dados: PubMed (70), Cochrane (44), PEDro (15), BVS (16), SciELO (17) e Google Acadêmico (30). Sendo excluídos um total de (182) artigos, (23) duplicatas, (169) verificados depois de resolver os duplicados. Não foram incluídos (82) após leitura do título, (48) abordavam ambos os gêneros, (16) por não corresponder ao objetivo da pesquisa, (13) incompletos ou em andamentos. E assim, foram incluídos (10) artigos, desses, (3) livres e (7) restritos. Os que se adequaram aos critérios estabelecidos para revisão integrativa foram 7 (Figura 1).

 

Figura 1 – Fluxograma do processo de seleção dos artigos

 

Resultados

 

As informações obtidas através dos 7 estudos de ensaios clínicos randomizados analisados encontram-se dispostos no quadro 1.

 

Quadro 1 - Distribuição dos estudos quanto aos autores/ano/local, amostras, objetivos, protocolos de intervenção e resultados (ver PDF anexo)

 

 

Discussão

 

Foi possível verificar que o uso das técnicas e os recursos fisioterapêuticos: terapia manual (osteopatia, mobilização articular), ultrassom, fototerapia, TENS e acupuntura, mostraram-se eficazes no tratamento em mulheres com DTM no alívio da dor orofacial e melhora da função mandibular.

A fisioterapia no tratamento da DTM, por meio da terapia manual que envolve a mobilização articular, manipulação musculoesquelética e exercícios terapêuticos, tem mostrado resultados eficazes no tratamento da DTM. Estas terapêuticas referem ao restabelecimento da função normal da ATM, analgesia, diminuição da isquemia local, liberação das aderências fibrosas, aumentam a extensibilidade e amplitude de movimento, além de potencializar a transmissão de informações aferentes através da estimulação dos mecanorreceptores, induzindo a propriocepção e a produção de líquido sinovial [23,24].

Dessa forma, o estudo de Gesslbauer et al. [19], ao avaliarem a eficácia do tratamento manipulativo osteopático no campo craniano nas DTMs, verificaram que a intensidade subjetiva da dor reduziu significativamente após cinco tratamentos em ambos os grupos: no tratamento osteopático manipulativo, a pontuação média, segundo a análise da Escala Visual Analógica (EVA), foi 26,3 pontos, e no de osteopatia no campo craniano 29,7 pontos, com melhora de 44% e 48% respectivamente. Do mesmo modo, o Índice de Helkimo e o questionário SF-36 de QV mostraram melhorias significativas em ambos os grupos. Este estudo além de mostrar os efeitos supracitados, refere a outros benefícios da osteopatia no campo craniano, em conformidade com o estudo de Mulcahy e Vaughan [25], no qual apresentaram sensações de relaxamento, liberação e equilíbrio.

O sistema estomatognático e craniocervical possui relação anatômica, biomecânica e neurofisiológica [26]. Em vista disso, a desarmonia de alguma dessas estruturas pode ocasionar as disfunções e as interligações entre elas, como mostra o estudo de Ries et al. [27], ao determinarem a prevalência de dor nas regiões craniomandibular e cervical em mulheres com DTM. Diante disso, a mobilização articular na coluna cervical tem mostrado efeitos benéficos como: aumento da força, alterações nos reflexos somáticos e viscerais, controle motor cortical dos músculos superiores, integração sensório-motora, aumento do limiar de dor a pressão, e aumento da amplitude de abertura da boca [21,28].

Entretanto, estudos abordam sobre o risco da manipulação entre a C2 e o occipital, região que corresponde à passagem da artéria vertebral [21,28], mas que foi descartada por Erhardt et al. [29] que verificaram por meio da aplicação da técnica e o uso do Doppler para medir a hemodinâmica na porção suboccipital em indivíduos saudáveis. Visto isso, Bortolazzo et al. [21] sugerem que façam testes específicos para confirmar ou não a alteração do fluxo sanguíneo da artéria vertebral e, também, sobre a instabilidade da coluna cervical alta antes de aplicar a mobilização.

Para salientar as evidências desse método, Calixtre et al. [16] avaliaram a mobilização da região cervical e o treinamento dos flexores craniocervicais no tratamento de pacientes com mialgia orofacial aguda, artralgia da ATM e cervicoalgia e chegaram à conclusão, de acordo com a EVA e do Teste de impacto de dor de cabeça (HIT-6), que houve diminuição da dor orofacial e o impacto da cefaleia nas mulheres com DTM. Essa melhoria foi encontrada a partir da quarta semana de intervenção, porém, o limiar de dor dos músculos mastigatórios apresentou pouca variação entre os grupos. Em relação a função mandibular, avaliada pelo Questionário de Comprometimento da Função Mandibular (MFIQ), também demonstrou uma melhora significativa (P = 0,02).

A utilização da eletroterapia no tratamento das DTMs, também, tem mostrado efeitos promissores, dentre eles o ultrassom, que age produzindo um efeito térmico, gera aquecimento profundo nos tecidos e, consequentemente, aumenta o fluxo sanguíneo local, a permeabilidade da membrana celular e a distensibilidade das fibras de colágenos, reduz o edema e a dor [30]. Outro recurso é o laser de baixa potência, o qual tem efeitos analgésicos, antiedematoso, anti-inflamatório e cicatrizante. Além disso, a laserterapia favorece a eliminação de substâncias algogênicas, o que estimula uma ação reflexa e leva à produção de substâncias como a endorfina, e assim bloqueia a dor e ocasiona melhora na microcirculação local [30,31].

Sendo assim, Hussain et al. [17], ao compararem o ultrassom ativo com o ultrassom placebo no tratamento da mialgia dos masseteres bilateral em mulheres com DTM, de acordo com o critério de diagnóstico para pesquisa em disfunção temporomandibular (RDC/TMD) e de dor autorrelatada pré e pós-intensidade registrada em uma escala de classificação verbal a Rat-Escala de Ing, concluíram que o ultrassom terapêutico mostrou um aumento significativo na temperatura intraoral em comparação com ultrassom simulado, e um aumento do limiar de dor à pressão. Contudo, o tamanho da amostra utilizado no presente estudo foi pequeno e insuficiente para investigar uma diferença significativa na dor autorreferida.

Herpich et al. [18] investigaram a eficácia da fototerapia, que envolveu uma combinação de laser superpulsado (905nm) e diodos emissores de luz vermelha (640 nm) e infravermelha (875 nm), administrada no músculo temporal anterior, médio e posterior (três pontos), bem como nos músculos masseter superior e inferior (dois pontos) bilateralmente em todos os grupos, totalizando 10 pontos em cada voluntário. Na conclusão verificou-se uma redução significativa na intensidade da dor, conforme a EVA em doses de 2,62 J / ponto, 5,24 J / ponto e 7,86 J / ponto. Entretanto, não foram encontradas diferenças significativas nas análises em relação ao ponto de dor à pressão, no movimento mandibular máximo e na atividade mioelétrica dos músculos masseter e temporal em mulheres com DTM.

Ainda nesse campo da eletroterapia, a TENS de alta frequência utilizada foi 52 para a dor crônica, com o propósito de relaxar os músculos hiperativos e promover o alívio da dor, mostrou eficácia em mulheres com mialgia facial crônica [32]. De acordo com o estudo de Giorgi et al. [20], diminuiu a dor subjetiva e objetiva avaliada pela EVA, pelo Pericranial Muscle Tenderness Score (PTS) e o Cervical Muscle Tenderness Score (CTS). Porém, em relação aos movimentos mandibulares não foram encontradas diferenças entre os grupos. Em conclusão a terapia do TENS de alta frequência é segura, não invasiva e de fácil administração para mialgia facial crônica na DTM.

O uso das placas oclusais é tida como um método relevante com acréscimo no índice de sucesso na redução dos sintomas de DTM musculares [33]. Esta terapia apresenta benefícios como relaxamento muscular, alívio da dor e estabilidade neuromuscular. Proporciona temporariamente: uma condição oclusal, a qual permite que a ATM tenha uma posição articular ortopédica estável e a redução da hiperatividade muscular por meio de mudanças periféricas originadas da alteração do impulso aferente nos receptores orgânicos [33,34]. O uso dessa modalidade associado a outras terapias tem sido considerado eficaz para o tratamento dessa disfunção [33,22].

A acupuntura é outra alternativa terapêutica em destaque para tratar a patologia em questão, tem efeitos anti-inflamatórios, ansiolíticos, miorrelaxantes e ativadores da função imunológica. Atua através do mecanismo central de inibição da dor que envolve bloqueio segmentar na medula espinhal, estimulando a liberação de neuromoduladores (endorfinas e serotonina) [33].

            Em vista disso, Ferreira et al. [22] avaliaram a evolução dos sintomas dolorosos por um mês em mulheres com DTM em dois grupos: G1(controle), com dez pacientes tratadas exclusivamente com placa oclusal e G2 (experimental) também composto por dez pacientes que foram tratados com acupuntura auricular associada à placa oclusal. Mostraram segundo a EVA uma diminuição estatisticamente significativa (P < 0,05) dos sintomas musculares e articulares durante o tratamento em ambas as modalidades terapêuticas estabelecidas. Porém, na primeira semana de terapia, a intensidade da dor à palpação mostrou-se menor no grupo experimental, para a maioria das estruturas avaliadas concluíram que a terapia oclusal associada à acupuntura do ouvido reduziu os sintomas mais rápida e significativamente do que a terapia oclusal isolada.

        Quanto às limitações desta revisão, destacam-se as poucas evidências que abordam a eficácia das técnicas e recursos fisioterapêuticos submetidos somente às mulheres com DTM. Dentre as diversidades dos métodos e dos recursos da fisioterapia, observa-se, também, a falta de mais pesquisas envolvendo outras terapias e seus efeitos no tratamento desta patologia. Além disso, mostra-se a carência de estudos com alta qualidade metodológica que possam proporcionar maior relevância dos seus resultados.

 

Conclusão

 

Portanto, o uso das técnicas e recursos fisioterapêuticos foram eficazes no tratamento em mulheres com DTM no alívio da dor orofacial e melhora da função mandibular, além de melhorar a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios, cefaleia, cervicalgia e QV desses indivíduos. Por meio deste estudo, também, pode-se observar a necessidade de mais evidências científicas sobre essas terapias submetidas às mulheres, salientando a importância de mais estudos que possam agregar informações para a literatura. Dessa forma, possibilita aos profissionais e acadêmicos da área da saúde, o conhecimento sobre os parâmetros, protocolos e efeitos para prática clínica, tendo em consideração a fisioterapia como intervenção conservadora e de baixo custo.

 

Conflito de interesse

Os autores declaram não ter conflito de interesse

 

Fonte de financiamento

Nenhum financiamento foi recebido

 

Contribuição dos autores

Orientadora: Ferreira JB; Redação do manuscrito: Ferreira JB, Batista RR; Busca, seleção e avaliação do artigo quanto à qualidade pela Escala de Avaliação PEDro: Batista RR, Farias CVS; Busca e seleção dos artigos: Mata J

 

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