Fisioter Bras 2022;23(4):618-32

doi: 10.33233/fb.v23i4.4600

REVISÃO

Abordagem fisioterapêutica no pós-operatório de cirurgia bariátrica: revisão sistemática

Physiotherapeutic approach in the postoperative period of bariatric surgery: systematic review

 

Adriana de Aquino Chamis*, Thereza Maria Martins*, Vania Cristina dos Reis Miranda, Ft.**, Flávio de Pádua Oliveira Sá Nery, Ft.**, Elaine Cristina Martinez Teodoro, Ft.**

 

*Discentes do Curso de Fisioterapia do UniFUNVIC, Centro Universitário FUNVIC, Pindamonhangaba, SP, **Professores do Curso de Fisioterapia do UniFUNVIC, Centro Universitário FUNVIC, Pindamonhangaba, SP

 

Recebido em 27 de fevereiro de 2021; Aceito em 20 de junho de 2022.

Correspondência: Elaine Cristina Martinez Teodoro, Avenida Oswaldo Aranha 1961, 12606-000 Lorena SP

 

Adriana de Aquino Chamis: adrianachamis@gmail.com  

Thereza Maria Martins: thereza_mariam@hotmail.com

Vania Cristina dos Reis Miranda: vcrmiranda2@gmail.com  

Flávio de Pádua Oliveira Sá Nery: neryflavio@gmail.com  

Elaine Cristina Martinez Teodoro: teodoro.elaine18@gmail.com

 

Resumo

Objetivo: O presente estudo tem por objetivo verificar os principais benefícios e efeitos fisiológicos de um programa de exercícios, como intervenção fisioterapêutica, no pós-operatório de cirurgia bariátrica. Métodos: Trata-se de uma revisão sistemática de literatura na qual foi realizado um levantamento bibliográfico nos bancos de dados Bireme e Pubmed e nas bases de dados Scielo e Lilacs. Foram utilizados artigos na língua inglesa e portuguesa publicados no período de 2011 a 2018. Os critérios de inclusão foram estudos que envolvessem procedimentos experimentais realizados em adultos com obesidade mórbida, que apresentassem um programa de exercícios físicos como intervenção pós-cirurgia bariátrica e que contivessem um grupo controle. Também de forma independente, foi avaliada a qualidade metodológica dos estudos selecionados com a Escala de Qualidade de JADAD. Resultados: Os treinamentos compostos por exercícios combinados aeróbicos e resistidos apresentaram uma resposta mais eficaz e quando realizados de maneira personalizada foram capazes de proporcionar maior aderência e resultados mais significativos. Conclusão: Um programa composto por exercícios aeróbicos e resistidos, quando realizado de maneira personalizada no pós-operatório de cirurgia bariátrica é capaz de promover perda de peso significativa, diminuição do percentual de gordura, ganho de força muscular, melhora da sensibilidade à insulina, aumento da capacidade física e aeróbica, melhora da variabilidade da frequência cardíaca e do bem-estar psicológico do paciente.

Palavras-chave: obesidade; emagrecimento; cirurgia bariátrica; exercício.

 

Abstract

Objective: This study aims to verify the main benefits and physiological effects of an exercise program, as a physical therapy intervention, during the postoperative period of a bariatric surgery. Methods: This is a systematic literature review and a bibliographic survey was conducted in the Bireme and Pubmed databases and in the Scielo and Lilacs databases. Articles in English and Portuguese published from 2011 to 2018 have been used. Inclusion criteria studies were considered by involving experimental procedures performed on adults with morbid obesity, who followed a physical exercise program as bariatric surgery postoperative intervention for a control group. Also independently, the methodological quality of the studies selected was evaluated using the JADAD Quality Scale. Results: The training consisting of combined aerobic and resistance exercises showed a more effective response and when performed in a personalized way were able to provide greater adherence and more significant results. Conclusion: A program composed by aerobic and resisted exercises, when performed in a personalized way in the postoperative period of a bariatric surgery, is able to promote a significant weight loss, decrease of the fat percentage, muscle and strength gains, insulin sensitivity improvement, increase of the physical and aerobic capacity, improvement of the heart rate variability and, mainly, the patient's psychological well-being.

Keywords: obesity; weight loss; bariatric surgery; exercise.

 

Introdução

 

A obesidade tem sido considerada um problema global de saúde visto que abrange um número elevado de pessoas [1]. É uma doença preocupante por aumentar as morbidades, além de ser de ordem multifatorial, o que predispõe o organismo ao desenvolvimento de várias doenças como Diabetes Mellitus (DM), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS), osteoartrite, doença coronariana, Acidente Vascular Encefálico (AVE), neoplasias, disfunções endócrinas, depressão entre outras que podem levar à morte precocemente [2].

As tendências de transição nutricional ocorridas na sociedade moderna geraram condições para o crescimento explosivo da obesidade, pois convergiram para uma dieta mais rica em gorduras (particularmente as de origem animal), açúcares, alimentos refinados e reduzida em carboidratos complexos e fibras [2]. Estes fatores aliados com o declínio progressivo da atividade física dos indivíduos, proporcionam uma redução no gasto calórico e aumento de gordura [3].

Quando a obesidade chega ao grau III, denominado de obesidade mórbida, ela apresenta altos riscos de desenvolver comorbidades, ou seja, predispõe o indivíduo a desenvolver outras doenças e elevam os riscos de morte [4]. Torna-se fundamental a perda de peso no intuito de melhorar a qualidade de vida do paciente [2].

Estudos mostraram que o tratamento conservador isolado, ou seja, aquele que é realizado apenas por meio de exercícios físicos, medicamentos, mudanças de hábitos alimentares e comportamentais, tem sido pouco eficaz, neste caso [5]. A cirurgia bariátrica surge como melhor alternativa por proporcionar resultados rápidos e auxiliar na diminuição de problemas gerados pelo alto índice de gordura corporal podendo inclusive anular outras doenças relacionadas, como a HAS e a DM [6].

Os efeitos deletérios da cirurgia bariátrica costumam ocorrer no sistema respiratório e muscular, deste modo os exercícios físicos podem beneficiar não somente uma rápida recuperação, como contribuir para benefícios a longo prazo, como a melhora de força, equilíbrio e flexibilidade, além de ajudar a manter os ossos saudáveis, melhorar a imunidade e promover o bem-estar psicológico do paciente [5,6,7].

O tratamento fisioterapêutico por meio de exercícios físicos se tem destacado como o grande responsável na qualidade de vida pós-cirurgia bariátrica, sendo recomendado como um importante componente para promover o ganho de força e massa muscular, aumentar a demanda de energia, melhorar a densidade mineral óssea, a função cognitiva e a qualidade do sono [5,8].

Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo verificar os principais benefícios e efeitos fisiológicos de um programa de exercícios, como intervenção fisioterapêutica, no pós-operatório de até 24 meses, de cirurgia bariátrica.

 

Métodos

 

Trata-se de uma revisão sistemática, cujo objetivo foi verificar os principais benefícios de um programa de exercícios, como intervenção fisioterapêutica, no pós-operatório de cirurgia bariátrica. Foi realizado um levantamento bibliográfico nos bancos de dados Bireme e Pubmed e nas bases de dados Scielo e Lilacs. A pesquisa utilizou artigos na língua inglesa e portuguesa publicados no período de 2011 a 2018, com descritores em ciência de saúde: obesidade, emagrecimento, cirurgia bariátrica e exercícios, e em inglês: obesity, weight loss, bariatric surgery, exercise, com as combinações dos operadores booleanos “OR” e “AND”. As buscas foram realizadas entre maio e junho de 2019.

Os estudos foram selecionados conforme o conteúdo do título, resumo e metodologia, tendo como critérios de inclusão: artigos científicos com escore JADAD ≥ 3, que descrevessem procedimentos experimentais realizados em adultos com obesidade mórbida, submetidos a um programa de exercícios físicos como intervenção pós-cirurgia bariátrica e que contivessem grupos controle.

Os critérios de exclusão compreenderam artigos científicos com escore JADAD < 3, revisões de literatura e sistemática, trabalhos não disponíveis na íntegra, que envolvessem exercícios aplicados somente no pré-operatório de cirurgia bariátrica, que contivessem cirurgia em adolescentes e estudos que realizaram treinamento muscular respiratório de forma isolada.

O escore JADAD foi eleito como a escala de qualidade para avaliar os artigos neste estudo, por se tratar de um instrumento desenvolvido para diminuir as tendenciosidades, ou seja, validade interna. Por meio de um questionário foram realizadas as seguintes verificações: se o estudo era randomizado, se o método de randomização era adequado, se era duplo-cego, se o método de blindagem era adequado; se havia descrição das exclusões e perdas do estudo. Cada resposta positiva gerou um ponto, de modo que cada questão apresentou apenas uma resposta, o que resultou em uma avaliação de zero a cinco pontos, sendo considerado estudo de má qualidade aquele que obtivesse a pontuação igual ou inferior a dois [9].

No portal da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), 501 artigos estavam na base de dados: Literatura Latino Americana e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde (Lilacs). O resultado da busca, com os descritores “exercise” OR “training” AND “bariatric surgery” e filtros apresentou 4 artigos disponíveis. Foi realizada a leitura dos títulos e resumos desses artigos, dentre os quais, por não abordarem quaisquer temas como: ‘exercícios, pós-operatório e cirurgia bariátrica, foram excluídos, não permanecendo nenhum artigo para a realização deste trabalho.

A busca na Scientific Electronic Library Online (Scielo) proporcionou 23 artigos, após a leitura dos títulos, resumos e aplicação dos filtros permaneceram 21, dos quais 2 foram eleitos para avaliação do escore JADAD, permanecendo somente 1 para a realização do presente trabalho.

No banco de dados National Library of Medicine (Pubmed), a busca foi realizada através dos descritores “exercise”” AND “bariatric surgery” na qual surgiram 1176 artigos, sendo utilizados os filtros: “ensaios clínicos”, “textos completos”, “em língua inglesa”, “realizados nos últimos 10 anos” e “espécie humana” resultando em 73 disponíveis. Após a leitura de 15 artigos disponíveis na íntegra foram excluídas as duplicatas e os que tiveram baixa avaliação no Escore JADAD, sendo selecionados 8 artigos para serem incluídos nesta revisão.

Após a aplicação dos critérios do escore JADAD, 9 artigos foram considerados de alta qualidade e incluídos por preencherem os critérios de seleção para esta revisão sistemática, conforme demonstrado na Figura 1.

Para a extração dos dados obtidos no processo revisional, elaborou-se um instrumento contendo as seguintes informações: autor, ano, escore JADAD, método, objetivo, intervenção e conclusão.

 

 

Figura 1 - Fluxograma do levantamento bibliográfico da presente revisão sistemática

 

Resultados

 

As características dos estudos que preencheram os critérios de inclusão, assim como as intervenções e conclusões estão sumarizadas no Quadro 1.

 

Quadro 1 - Características dos estudos incluídos (n = 9)

 

Discussão

 

A gastroplastia com derivação gastrojejunal em Y de Roux foi encontrada em todos os artigos analisados e tem sido destaque na atualidade em todo o mundo, devido ao seu alto grau de eficácia, rapidez e segurança, além de apresentar baixos índices de mortalidade [19].

O método consiste na redução da capacidade gástrica, excluindo o duodeno, o jejuno e parte do estômago remanescente do trânsito alimentar. O pequeno reservatório gástrico é então anastomosado a uma alça jejunal isolada em Y, promovendo dois fatores associados: o restritivo, que gera saciedade com pequena quantidade de alimento e o disabsortivo, que gera diminuição do local de absorção dos nutrientes no intestino delgado [20].

Em relação à nacionalidade dos artigos utilizados no presente trabalho, a maior parte é de origem estrangeira: 33,3% dos estudos são americanos, outros 33,3% são europeus, 11,1% são do oriente médio e 22,2% são brasileiros, de São Paulo e Paraná.

Os autores descreveram como critérios de inclusão, artigos que selecionaram pacientes de 18 a 60 anos, de ambos os gêneros, com obesidade mórbida e que realizaram cirurgia bariátrica. Para a pesquisa de Carnero et al. [15] foram eleitos pacientes não diabéticos submetidos à cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux, enquanto Castello et al. [10] elegeram apenas indivíduos do sexo feminino.

Os critérios de exclusão apresentados nos estudos estavam relacionados às condições de saúde do paciente, tais como: neurológicas, ortopédicas, cardíacas, entre outras que os impedissem de iniciar um programa de treinamento, contraindicações médicas para a realização de exercícios e a execução de outra atividade física regular no momento da intervenção.

Através da análise do levantamento das amostras encontradas pelos autores, foi possível definir um perfil sociodemográfico dos pacientes que realizaram este tipo de intervenção com o objetivo de emagrecimento. Foram, em sua grande maioria, mulheres caucasianas, com média de idade de 42 anos.

Com relação ao tratamento clínico para o emagrecimento, entre os estudos selecionados, as metodologias utilizadas por Creel et al. [12], Coleman et al. [14], Carnero et al. [15], Mundjerb et al. [16], Stolberg et al. [18] foram as que ofereceram um maior período de intervenção e definiram os efeitos dos programas de exercícios no período de seis meses, seguidos por Castello et al. [10] Hassannejad et al. [13] e Herring et al. [17] com três meses e Oliveira et al. [11] com um mês.

Coleman et al. [14] utilizaram pacientes que iniciaram o programa de atividades físicas 6 a 18 meses após a cirurgia bariátrica e que não eram totalmente sedentários, apresentando uma perda de peso importante, com uma média de 33 kg/m² de Índice de Massa Corporal (IMC) no início da intervenção. Assim como Herring et al. [17] que incluíram pacientes entre 12 e 24 meses após a cirurgia bariátrica, com IMC entre 28 e 30 kg/m², porém classificados como inativos segundo o autorrelato de tempo ≤ 150 minutos de atividade física com intensidades de moderada a intensa por semana. Nos estudos de Mundbjberg et al. [16] e Stolberg et al. [18] os participantes iniciaram as atividades após 6 meses de pós-operatório.

Ao analisar os programas de exercícios físicos utilizados nos 9 estudos selecionados, constatou-se que as atividades aeróbicas foram realizadas em todas as intervenções por meio de caminhadas ao ar livre, esteira e bicicleta ergométrica. O treinamento resistido esteve presente em 6 estudos por meio de exercícios isotônicos, calistenia, uso de therabands entre outros. Nos estudos de Castello et al. [10] e Oliveira et al. [11] foram utilizados alongamentos durante o aquecimento, Castello et al. [10] propuseram também exercícios respiratórios para o relaxamento.

Os textos analisados apresentaram, em sua maior parte, programas de exercícios com intensidade moderada, baseados na frequência cardíaca, no consumo máximo de oxigênio (VO2 máximo) e no teste de 1 Repetição Máxima (RM) de cada paciente, sendo diferenciado somente o estudo de Oliveira et al. [11] que retrata um treinamento de baixa intensidade.

Além disso, os trabalhos mostram que apenas Creel et al. [12] e Herring et al. [17] tiveram suas intervenções realizadas de maneira personalizada, não sendo possível conhecer afundo as atividades realizadas durante todo o processo. No entanto, demonstram uma preocupação com a adequação dos exercícios e a necessidade de atuação motivacional para incentivar os pacientes a aumentar o nível de atividade física.

A frequência das atividades foi medida por meio da quantidade de minutos por semana, nos estudos de Hassannejad et al. [13] e Carnero et al. [15] pelo número de passos por dia, nos trabalhos de Creel et al. [12] pelo número de vezes por semana.

Entre os estudos que utilizaram exercícios combinados na intervenção, o realizado por Stolberg et al. [18] foi o único selecionado que buscou resultados quantitativos, por meio de acelerômetro e qualitativos, por meio de questionários autorreferidos sobre as melhorias alcançadas nos domínios saúde geral, funções, limitações, dores corporais, vitalidade, estado emocional e saúde mental, avaliados por meio do SF-36 (Short Form Health Survey 36), assim como o questionário IPAQ (Questionário Internacional de Atividade Física) sobre as esferas: domiciliar, ocupacional, recreacional e atividade física relacionada a transportes, o que possibilitou uma abordagem mais ampla sobre as contribuições importantes na qualidade de vida dos indivíduos envolvidos na intervenção.

Para a avaliação dos resultados, em todos os artigos foram utilizadas medidas antropométricas como peso e altura para a determinação do IMC, análise e ou controle da frequência cardíaca e da pressão arterial. Foram utilizadas dobras cutâneas e circunferências corporais [10], bioimpedância [13,17] ou tomografia [15] para verificar o percentual de gordura e massa magra, assim como, para analisar a perda de medidas. Creel et al. [12] Carnero et al. [15] e Stolberg et al. [18] descreveram o uso do acelerômetro, a fim de mensurar a quantidade de METs (medida do Equivalente Metabólico) alcançados. Creel et al. [12] e Coleman et al. [14] tinham pedômetros para mensurar a quantidade de passos efetuados por dia e Oliveira et al. [11] avaliaram a Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) e a Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) através do manovacuômetro.

Os estudos [10,12,15,16] realizaram teste de esforço em esteira, cicloergômetro ou bicicleta ergométrica para determinar a capacidade aeróbica, os estudos [10,11,13,14,17] utilizaram o teste de caminhada de 6, 10 ou 12 minutos para capacidade funcional. Os estudos de Castello et al. [10] e Oliveira et al. [11] associaram este teste à escala de percepção de esforço de Borg.

A força dos membros inferiores foi aferida por meio do teste de sentar e levantar-se da cadeira em 1 minuto [13,14,16,17], e para análise da força foi utilizado o teste de 1RM [10,13,16,17] e Stolberg et al. [18] salientaram atividades autorreferidas e motivação por meio dos questionários Baecke, IPAQ, SF-36, IPAQ-SF (Questionário Internacional de Atividade Física – Short Form) ou QMAD (Questionário de Motivação para Adesão Desportiva).

Todos os estudos analisados apresentaram resultados de perda de peso significativa nos meses subsequentes à realização da cirurgia bariátrica, independente da participação de um programa físico de treinamento, no entanto, Castelo et al. [10] e Creel et al. [12] explicam que os indivíduos que participaram das intervenções apresentaram melhorias importantes que foram aceleradas, comparados ao grupo controle.

As atividades, tanto aeróbicas, quanto resistidas demonstraram grande melhora na capacidade funcional, porém, de acordo com Castelo et al. [10] os exercícios aeróbicos moderados aprimoraram a variabilidade da frequência cardíaca e reduziram significativamente as medidas de circunferência axilar, xifoide, quadril, cintura e coxa. Carnero et al. [15] adicionam outros benefícios adquiridos como a diminuição do percentual de gordura, a melhora da sensibilidade à insulina e o aumento da aptidão cardiorrespiratória.

Oliveira et al. [11] relatam que os exercícios resistidos combinados aos aeróbicos aperfeiçoam o nível de percepção de esforço da escala de Borg. As medidas encontradas por Hassannejad et al. [13] e Mundbjerg et al. [16] demonstram que também há um aumento da força muscular e consequentemente uma diminuição da perda de massa muscular.

Creel et al. [12] verificaram que o aconselhamento individualizado de exercícios é capaz de aumentar o nível de atividade se comparado ao fornecimento de equipamentos como pedômetros sem apoio contínuo e feedback.

Oliveira et al. [11] foram os únicos autores que realizaram um programa de exercícios respiratórios, aeróbicos e resistidos de baixa intensidade e curta duração, em 30 dias, e mesmo assim observaram melhoras na capacidade funcional e no índice de percepção de esforço, todavia não obtiveram melhora na força muscular respiratória.

Stolberg et al. [18] relataram que a cirurgia bariátrica é capaz de provocar benefícios notáveis na qualidade de vida do paciente, entretanto não é suficiente para aumentar sua participação em níveis de atividade física. Um treinamento físico supervisionado por 6 meses pós-cirurgia bariátrica é capaz de gerar grandes benefícios para a saúde em geral por até vinte e quatro meses após a cirurgia, porém é necessário que haja continuidade do mesmo.

Os estudos mostraram resultados satisfatórios com os programas de exercícios pós-bariátricos, principalmente quando adicionados exercícios resistidos aos treinos aeróbicos, para a prevenção da perda da massa livre de gordura [13,16]. Assim como a preocupação na determinação do volume e intensidade dos mesmos de maneira individualizada, pois obesos mórbidos não são muito suscetíveis à pratica de atividades físicas [12,17].

O presente trabalho encontrou limitações como a dificuldade em encontrar artigos em textos completos referentes ao tema abordado, ao comparar os resultados dos programas de atividades físicas nos pós-operatórios bariátricos, devido às diferenças nos protocolos de treinamento, bem como nas metodologias de avaliação e no período de duração das intervenções, além da falta de estudos que apresentem um acompanhamento desses pacientes por um período igual ou superior a cinco anos.

 

Conclusão

 

Pode-se concluir que a intervenção fisioterapêutica por meio de programas de exercícios aeróbicos, resistidos e respiratórios realizados no pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica foi capaz de promover benefícios como a perda significativa de peso e do percentual de gordura, o aumento da força muscular, da capacidade física e aeróbica, melhora da sensibilidade à insulina, da variabilidade da frequência cardíaca, da qualidade de vida e do bem-estar psicológico do paciente. Sugere-se que os mesmos sejam realizados com um acompanhamento multidisciplinar por toda a vida, a fim de serem mantidos.

Os treinamentos compostos por exercícios combinados aeróbicos e resistidos apresentaram uma resposta mais eficaz e quando realizados de maneira personalizada foram capazes de proporcionar maior aderência e resultados mais significativos.

 

Conflito de interesses

Não houve conflito.

 

Fontes de financiamento

Dos autores.

 

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Teodoro ECM; Coleta de dados: Chamis AA; Análise e interpretação dos dados: Chamis AA, Teodoro ECM; Redação do manuscrito: Chamis AA, Teodoro ECM, Martins TM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Miranda VCR, Nery FPOS, Martins TM

 

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