Fisioter Bras 2021;22(3):385-97

Doi: 10.33233/fb.v22i3.4718

ARTIGO ORIGINAL

Cinesioterapia para melhora da qualidade de vida após cirurgia para câncer de mama

Kinesiotherapy to improve quality of life after breast cancer surgery

 

Helena Yannael Bezerra Domingos*, Sarah Santos Moreira*, Mikael Santos Alves*, Fernanda Bispo Oliveira, M.Sc.**, Caroline Bomfim Lemos da Cruz**, Maiana Damares Santos Silva**, Aline Silva Siqueira Martins***, Mariana Tirolli Rett, D.Sc.****

 

*Graduando em Fisioterapia pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), **Fisioterapeuta pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), ***Fisioterapeuta do Ambulatório de Oncologia do Hospital Cirurgia e da UTIN do Hospital Santa Isabel, Pós-graduação em Terapia Intensiva pela Escola Bahiana de Medicina e em Fisioterapia Pélvica pela Faculdade Inspirar, ****Professora Associada do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Sergipe (UFS), especialista em Saúde da Mulher pela ABRAFISM

 

Recebido em 19 de abril de 2021; Aceito em 20 de junho de 2021.

Correspondência: Mariana Tirolli Rett, Avenida Marechal Randon s/n Bairro Jardim Rosa Elze, 49100-000 São Cristóvão SE

 

Helena Yannael Bezerra Domingos: helena.yannael@gmail.com;

Sarah Santos Moreira: sarahsantos.14@outlook.com

Mikael Santos Alves: mikaalves007@gmail.com

Fernanda Bispo Oliveira: fisio.nanda.oliveira@hotmail.com

Caroline Bomfim Lemos da Cruz: fisio.carollemos@gmail.com

Maiana Damares Santos Silva: maiana_fisioufs@hotmail.com

Aline Silva Siqueira Martins: alinesilvasiqueiramartins@gmail.com

Mariana Tirolli Rett: marianatrb@gmail.com

 

 

Resumo

Introdução: O tratamento cirúrgico para o câncer de mama pode trazer limitações físico-funcionais e prejuízos na qualidade de vida (QV). Assim, a cinesioterapia representa uma possibilidade terapêutica para prevenir ou tratar estas disfunções. Objetivo: Comparar a QV antes e após 10 sessões de cinesioterapia. Métodos: Ensaio clínico não aleatorizado, envolvendo mulheres que realizaram 10 sessões de fisioterapia após cirurgia para câncer de mama. O protocolo incluiu alongamentos, exercícios ativos-livres e exercícios resistidos. A QV foi avaliada pelo questionário genérico European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC): o Quality of Life Questionnaire C-30 (QLQ-C30) e o específico, Breast Cancer Module (BR-23). Resultados: Foram incluídas 35 mulheres, sendo a mastectomia à esquerda o procedimento mais realizado. No QLQ-C30, foi observada melhora significativa da escala de função física (p = 0,01), desempenho funcional (p = 0,02), fadiga (p = 0,03), dor (p = 0,01), insônia (p = 0,02) e piora apenas de diarreia (p = 0,02). No BR-23, observou-se melhora significativa nos sintomas da mama (p = 0,01) e do braço (p = 0,01). Outros escores, como função cognitiva, social, dispneia, constipação, dificuldade financeira, imagem corporal e perspectiva futura, melhoraram sem diferença significativa. Conclusão: Após a cinesioterapia, observou-se melhora de diversos aspectos da QV. Maior tempo de seguimento e outros instrumentos de avaliação poderão mostrar ganhos adicionais.

Palavras-chave: terapia por exercício; qualidade de vida; mastectomia; neoplasias de mama; fisioterapia.

 

Abstract

Introduction: Breast cancer is the most common health problem among the female population and its surgical treatment may cause physical limitations and impair quality of life (QOL). Kinesiotherapy becomes a possibility of treatment to reduce the complications of surgery. Objective: To compare QOL before and after 10 kinesiotherapy. Methods: Non-randomized clinical trial, involving women who underwent 10 physical therapy training after surgery to treat breast cancer. The kinesiotherapy protocol included stretching, active-free exercises, and resistance exercises. To assess QOL, the European Organization for Cancer Research and Treatment (EORTC) generic instrument, the C-30 Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30) and the Breast Cancer Module (BR-23) were applied. Results: 35 women were included, with the mastectomy on the left being the most performed procedure. In the generic questionnaire of the EORTC, QLQ-C30, an improvement was observed in the scores of the scale of physical function (p = 0.01), functional performance (p = 0.02), fatigue (p = 0.03), pain (p = 0.01) and insomnia (p = 0.02) and worsens only in diarrhea symptoms (p = 0.02). In BR-23, significant improvements were observed in the symptoms of the breast (p = 0.01) and the arm (p = 0.01). Conclusion: Kinesiotherapy has beneficial effects on QOL. After kinesiotherapy there was an improvement of several aspects of QOL. Longer follow-up and other assessment tools may show additional gains.

Keywords: exercise therapy; quality of life; mastectomy; breast neoplasm; physical therapy.

 

Introdução

 

O câncer é um dos grandes problemas de saúde pública no mundo, sendo o câncer de mama o mais comum entre a população feminina e o segundo mais incidente entre todas as neoplasias. A estimativa é de que no Brasil surjam 66.280 novos casos de câncer de mama a cada ano entre 2020-2022. No Nordeste, o risco estimado para esta patologia é de 44,29 por 100 mil indivíduos [1].

A escolha do tratamento do câncer de mama depende do estadiamento do tumor, ou seja, do seu tamanho, quantidade de linfonodos atingidos e presença ou ausência de metástase. Dentre as terapias, existem: radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico é o principal método utilizado e pode ser cirurgia conservadora de mama (tumorectomia e quadrantectomia) ou mastectomia (retirada da mama), associadas ou não à linfonodectomia axilar ou ainda a biópsia do linfonodo sentinela. Atualmente, algumas mulheres podem se beneficiar da reconstrução imediata ou tardia, com próteses de silicone, expansor ou retalho miocutâneo [2].

No contexto atual dos debates e políticas de humanização do cuidado e atendimento clínico, a interpretação do paciente a partir do modelo biopsicossocial está em evidência nas ciências da saúde. Entende-se que fatores externos e a forma com que o paciente lida com a doença refletem no caminho para o tratamento. Muitas mulheres após o tratamento cirúrgico para câncer de mama apresentam prejuízos físicos-funcionais como: lesões musculoesqueléticas e/ou nervosas, complicações cicatriciais, fibrose axilo-peitoral, alterações posturais, algias, comprometimento da amplitude de movimento, síndrome de rede axilar, diminuição da força muscular, alteração na percepção da imagem corporal, linfedema do membro homolateral, prejuízo da capacidade funcional para realização das atividades de vida diária e comprometimento da qualidade de vida (QV) [3,4,5,6,7,8,9,10,11].

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), QV é a percepção do indivíduo de sua inserção na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações [12]. As complicações após a cirurgia podem comprometer a QV destas mulheres, pois interferem negativamente em seu cotidiano, restringem a execução de atividades físicas, laborais e domésticas, além de impactarem emocionalmente nos relacionamentos pessoais e familiares [6,13].

A fisioterapia, mais especificamente por meio da cinesioterapia, tem se mostrado como possibilidade terapêutica para evitar ou reduzir complicações da cirurgia para tratamento de câncer de mama, pelos benefícios da atividade física, melhora da função respiratória e da capacidade funcional, além do aumento da flexibilidade, da força muscular e da mobilidade articular [7,14,15,16].

Visto que a cirurgia é de extrema importância para o tratamento oncológico, que pode haver prejuízo na QV e que a fisioterapia tem importante papel na reabilitação, o objetivo deste estudo é comparar a qualidade de vida antes e após 10 sessões de cinesioterapia.

 

Material e métodos

 

Delineamento do estudo

 

Conduziu-se um ensaio clínico não randomizado, que avaliou mulheres que realizaram fisioterapia após cirurgia para tratamento de câncer de mama. Os dados foram coletados na OncoCirurgia da Fundação de Beneficência Hospital Cirurgia, no município de Aracaju, SE. O serviço atende pelo Sistema Único de Saúde e dispõe de uma equipe interdisciplinar em oncologia. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Sergipe (UFS), de acordo com o parecer 39816/201. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), aceitando participar voluntariamente.

 

Critérios de inclusão e exclusão

 

Foram incluídas mulheres após mastectomia ou quadrantectomia para tratamento do câncer de mama e excluídas aquelas que abandonassem o tratamento, que viessem a óbito ou que apresentassem alterações cognitivas que dificultassem as respostas do questionário.

 

Protocolo de atendimento

 

Foram realizadas 10 sessões de cinesioterapia, distribuídas em três sessões semanais, com 60 minutos de duração. O protocolo de tratamento consistia em mobilização passiva glenoumeral e escapulotorácica(3x60´´); mobilização cicatricial; alongamento passivo da musculatura cervical e MMSS (1 x 30 a 60´´); 3 séries de 8 a 12 repetições de exercícios ativos-livres para flexão /extensão/abdução/adução/rotação medial e lateral; exercícios ativos-livres com combinação de movimentos para diferentes grupos musculares; exercício resistidos com carga (faixa elástica ou halteres) de 0,5 a 1,0 kg, respeitando a evolução individual. Todas as participantes foram orientadas com relação a cuidados para realização de suas atividades de vida diária AVD’S e hidratação da pele do membro [15].

 

Instrumentos e procedimentos

 

Para avaliação da QV foi utilizado o instrumento genérico da European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), o Quality of Life Questionnaire C-30 (QLQ-C30) versão 3.0, seguido do módulo específico para câncer de mama, o Breast Cancer Module (BR-23), que foram adaptados culturalmente para o português brasileiro por Makluf [17]. O QLQ-C30 é um questionário genérico composto por 30 itens, com cinco escalas funcionais (desempenho físico, funcional, cognitivo, emocional e social), três escalas de sintomas (fadiga, dor, náusea e vômito), escalas de QV e estado de saúde global. Os itens simples avaliam sintomas adicionais comumente relatados por pacientes com câncer como dispneia, perda do apetite, distúrbio do sono, constipação e diarreia, além do impacto financeiro da doença e tratamento. O questionário específico para câncer de mama, o BR23, engloba 23 questões que avaliam os sintomas da doença, os efeitos colaterais do tratamento, a imagem corporal, o desempenho sexual e as perspectivas futuras. São quatro possibilidades de respostas: não/pouco/moderado/muito. Há uma fórmula específica para cada escala (de função, de sintomas e de saúde global) e fórmulas iguais para calcular os escores dos itens pertencentes às mesmas escalas. Ambos os questionários apresentam escores que variam de 0 a 100, em que 0 representa pior estado de saúde e 100 melhor estado de saúde, com exceção das escalas de sintomas que escores maiores representam mais sintomas e pior QV.

Os questionários foram aplicados durante a avaliação inicial e após as 10 sessões pela mesma pesquisadora e os atendimentos foram conduzidos por outra pesquisadora, de forma independente.

 

Análise dos dados

 

Os dados foram descritos em frequências absolutas, porcentagens, médias e desvios-padrão, medianas, mínimos e máximos. Foi utilizado o programa BioEstat 5.0 e para a comparação dos escores da QV antes e após o tratamento foi utilizado o teste t de Student pareado, adotando-se o nível de significância p < 0,05 em todas as análises.

 

Resultados

 

    Foram selecionadas 41 mulheres, sendo seis excluídas (duas não finalizaram o tratamento e quatro apresentaram dificuldade em responder os questionários). Das 35 incluídas, a média de idade foi de 51,74 ±13,87 anos, o IMC médio indicava sobrepeso, ocupavam-se com atividades laborais que exigem esforço, realizaram em sua maioria à mastectomia à esquerda e realizaram terapia adjuvante (Tabela I).

 

Tabela I - Características pessoais e clínico-cirúrgica das mulheres (n = 35)

 

*lavradora/do lar/gari/serviços gerais; **não tem ocupação

 

No questionário genérico do EORTC, o QLQ-C30, foi observada melhora significativa dos escores da escala de função física (p = 0,01), desempenho funcional (p = 0,02), fadiga (p = 0,03), dor (p = 0,01) e insônia (p = 0,02) e piora apenas nos sintomas de diarreia (p = 0,02) (Tabela II). No BR-23, foram observadas melhoras significativas nos sintomas da mama (p = 0,01) e do braço (p = 0,01) (Tabela III). Os demais sintomas melhoraram, mas sem diferença significativa.

 

Tabela II – Comparação dos escores do questionário QLQ-C30 antes e após 10 sessões de fisioterapia (n = 35)

 

p < 0,05* ; Teste t de Student pareado

 

 

Tabela III – Comparação dos escores do questionário BR-23 antes e após 10 sessões de fisioterapia (n = 35)

 

p < 0,05* ; Teste t de Student pareado

 

Discussão

 

A reabilitação no pós-operatório de câncer de mama tem sido amplamente recomendada, visto que diversos estudos destacam positivamente os desfechos físicos, como aumento da amplitude de movimento, melhora da força e prevenção de linfedema [18,19,20,21]. Em 2019, Gebruers et al. [22] encontraram diferentes evidências sobre melhora da QV por diferentes programas de treinamento e ressaltou a necessidade de mais atenção para esse assunto, uma vez que a QV é uma das medidas de resultado mais usadas em pesquisas com pacientes oncológicas.

Em um aspecto geral, no questionário genérico do EORTC, o QLQ-C30, foi observada melhora significativa dos escores de desempenho funcional, da função física, da fadiga, dor, insônia e piora nos sintomas de diarreia. Já no questionário específico, o BR-23, houve melhora significativa nos sintomas da mama e do braço. Outros escores, como função cognitiva, social, dispneia, constipação e dificuldade financeira, imagem corporal e perspectiva futura, embora tenham melhorado, não foi observada diferença significativa. Assim como encontrado por Figueiredo [23], o estado de saúde global manteve-se estável, mas os domínios de imagem corporal e perspectivas futuras do BR-23 variaram positivamente. Utilizando o questionário SF-36, Rett et al. [24] encontraram melhora significativa nos domínios de capacidade funcional, da limitação por aspectos físicos, da dor, dos aspectos sociais, da limitação por aspectos emocionais e do estado geral de saúde. Isto sugere que a partir de outros instrumentos também é possível retratar os benefícios da cinesioterapia.

O tempo de seguimento e os protocolos também não são consenso na literatura e a escolha dos exercícios para o estudo foi baseada nas principais comorbidades que são esperadas para esse perfil de mulheres [5,25]. Os alongamentos se tornam necessários para manter a flexibilidade da parede torácica, visto que o tecido cicatricial tende a reduzir essa função [26]; os exercícios ativos-livres por aumentarem a amplitude de movimento (ADM), amplamente comprometida pela hipomobilidade provocada pela dor e receio de movimentação após a realização da cirurgia; e os exercícios resistidos, igualmente necessários para a recuperação da força muscular e, consequentemente, desempenho das atividades de vida diária. Quanto ao tempo de acompanhamento, ganhos consecutivos aumentam com o tempo de intervenção [4,27], mas, no presente estudo, foi possível observar que 10 sessões foram suficientes para mostrar resultados positivos.

Após os 10 atendimentos, observou-se, como encontrado na literatura [4,5,7], melhora significativa da função física, desempenho funcional, fadiga, dor, insônia, sintomas da mama e do braço, o que indica que a fisioterapia permite que a mulher retorne às suas atividades diárias, potencializando seu desempenho funcional e, consequentemente, melhora da sua autoestima e outros aspectos biopsicossociais. A melhora da função física decorrente da diminuição dos sintomas no braço e da dor pode contribuir para que as pacientes fiquem mais aptas a realizar algumas atividades laborais ou domésticas, o que é importante para a economia familiar e justifica a melhora no domínio correspondente à dificuldade financeira [4].

Leclerc et al. [7] avaliaram os benefícios da abordagem interdisciplinar e destacaram o papel da recuperação física para a QV pelo fato das limitações físicas provocadas pela cirurgia limitarem a independência funcional das pacientes e diante deste contexto a reabilitação é indispensável para resgatar e ampliar a autoconfiança. Os achados de Wilson et al. [26] também ratificam que a adesão a um programa de exercícios resultou em menos dor, diminuição da fadiga, melhora da flexibilidade e menos estresse emocional.

A cinesioterapia é um recurso de grande importância, justamente pela sua efetividade em diversas condições físicas, é de baixo custo, de fácil realização e de fácil acesso para contextos nos quais não existem equipamentos sofisticados à disposição, realidade vivenciada no Sistema Único de Saúde (SUS). Todas as mulheres merecem igualmente serem cuidadas e a cinesioterapia tem viabilidade para diferentes cenários.

O impacto na QV é algo esperado, uma vez que a descoberta do câncer, apesar de ser uma condição a cada dia mais comum, ainda abala imensamente as condições emocionais das pacientes e a cirurgia para a retirada da mama, órgão que simboliza a feminilidade e maternidade, muitas vezes é encarada de forma dolorosa em diversos aspectos psicológicos e sociais. Entretanto, como limitação dos resultados aqui apresentados, foi retratada apenas a QV destas mulheres neste estudo. Em investigações futuras sugere-se incorporar outros instrumentos que avaliem outros aspectos emocionais, como ansiedade, depressão, escalas de avaliação da dor, de cinesiofobia, entre outros. Além disso, maior tamanho amostral, presença de grupo controle e maior tempo de seguimento.

Contudo, espera-se que tais resultados possam ser úteis para a prática clínica, para o desenvolvimento de estratégias ou ações de caráter preventivo e terapêutico das complicações físico-funcionais das mulheres a serem acolhidas pelos serviços de oncologia e fisioterapia.

 

Conclusão

 

O acompanhamento fisioterapêutico com cinesioterapia contribuiu para melhorar diversos aspectos da qualidade de vida de mulheres no pós-operatório de câncer de mama. Contudo, maior tempo de seguimento e utilização de outros instrumentos de avaliação poderão mostrar ganhos adicionais.

 

Agradecimentos

Às pacientes da OncoCirurgia, ao CNPq e ao PIBIC-Copes/UFS.

 

Conflito de interesse

Os autores declaram não ter conflito de interesse

 

Fontes de financiamento

Apoio do Programa de Iniciação Científica (PIBIC)/ COPES/ UFS e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)

 

Contribuição dos autores

HYBD, MDSS, FBO, ASSM: Coleta de dados e redação do manuscrito; SSM, MSA, CBLC: Revisão crítica do manuscrito; MTRB, FBO: Planejamento, análise e interpretação dos dados.

 

Referências

 

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