Fisioter Bras 2022;2395):748-59
REVISÃO
Intervenções
fisioterapêuticas nos pacientes em cuidados paliativos
Physiotherapeutic interventions
in palliative care patients
Amanda Maria Gonçalves da
Silva, Ft.*, Marcilene Glay
Viana Pessoa, Ft.*, Vanessa Lôbo de Carvalho, Ft.**
*Universidade Estadual de
Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL), **Docente do curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL)
Recebido em 10 de dezembro
de 2021; Aceito em 30 de julho de 2022.
Correspondência: Amanda Maria Gonçalves da Silva, Rua
José Gonzaga de Almeida, 10, Clima Bom 57071-012 Maceió AL
Amanda
Maria Gonçalves da Silva: amandabarrosgs@gmail.com
Marcilene Glay
Viana Pessoa: marcileneglay.pessoa@gmail.com
Vanessa Lôbo de Carvalho: vanessa.carvalho@uncisal.edu.br
Resumo
Introdução: O cuidado paliativo é uma abordagem
direcionada à melhora da qualidade de vida dos indivíduos e de seus familiares,
acometidos física e psicologicamente por patologias incuráveis, tendo como
necessidade a atuação multidisciplinar em todas as fases da vida e em todos os
níveis de atenção, e a fisioterapia é capaz de atuar de maneira direcionada aos
distúrbios cinéticos funcionais. Objetivos: Identificar as intervenções
fisioterapêuticas utilizadas nos pacientes em cuidados paliativos. Métodos:
Trata-se de uma revisão integrativa de literatura nas bases de dados Scielo, Pubmed, Lilacs e PEDro. Resultados:
Foram encontrados 367 artigos, sendo elegíveis 5 para o presente estudo, 4
relacionados a pacientes com câncer e um a pessoas vivendo com vírus da
imunodeficiência humana. A maioria demonstra resultados significativos
direcionados a melhora da qualidade de vida com melhora da mobilidade e da
qualidade de sono, redução da fadiga, maior independência, força e resistência
muscular, aumento da densidade óssea e o alcance de metas. Conclusão: A
intervenção fisioterapêutica mais utilizada é no treino físico, desenvolvido a
partir das necessidades individuais ligadas aos sinais, sintomas e/ou da queixa
funcional do paciente. Estudos de qualidade, abordando a temática em questão
para auxílio de uma prática baseada em evidências, são necessários.
Palavras-chave: cuidados paliativos; fisioterapia;
modalidades de fisioterapia.
Abstract
Introduction: Palliative care is an approach aimed to improving
the quality of life of individuals and their families, physically and
psychologically affected by incurable pathologies, with the need for
multidisciplinary action in all phases of life and at all levels of care, and
physical therapy is able to act in a directed way to functional kinetic
disorders. Aim: To identify the physical therapy modalities used in
palliative care patients. Methods: This is an integrative literature
review in Scielo, Pubmed,
Lilacs and PEDro databases. Results: A total
of 367 articles were selected, 5 were eligible for the present study after the
exclusion criteria, 4 were focused on cancer patients and 1 on people living
with human immunodeficiency virus. Most demonstrating significant results
directed toward improving the quality of life of patients in palliative care
with improved mobility and sleep quality, reduced fatigue, greater
independence, muscle strength and endurance, increased bone density and goal
attainment. Conclusion: The most commonly used physiotherapeutic
intervention is physical training, developed from the individual needs linked
to the patient's signs, symptoms, and/or functional complaint. Quality studies
addressing the topic in question are needed to aid evidence-based practice.
Keywords: palliative care; palliative supportive care;
physical therapy modalities.
A
definição inicial dos Cuidados Paliativos (CP), em 1990, é que o cuidado só
precisaria ter uma iniciativa tardia, quando os sintomas apresentados já haviam
causado um declínio na Qualidade de Vida (QV), ou ainda, uma morte com causa
prevenível [1]. Em 2002, a Organização Mundial da Saúde (OMS) ampliou a
definição para uma abordagem que avalia, identifica e trata, de forma prévia,
quaisquer distúrbios físicos, psicossociais e espirituais, que as doenças
progressivas e inexoráveis venham a causar na vida do paciente e de seus
familiares, tendo como principal objetivo a melhora da QV [1].
As
apresentações fisiopatológicas das doenças terminais podem variar bem como a
intervenção necessária para o tratamento dos pacientes acometidos por elas [2].
Sendo as principais doenças que levam o indivíduo aos CP, na fase adulta:
doenças cardiovasculares, câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica, HIV/AIDS,
diabetes mellitus, doenças renais, cirrose hepática, tuberculose
multirresistente, doença de Parkinson, artrite reumatoide, esclerose múltipla,
Alzheimer e outras demências; e, na infância, as anormalidades congênitas,
condições neonatais, desnutrição calórico-proteica, meningite, o HIV/AIDS,
doenças cardiovasculares, distúrbios endocrinológico, distúrbios imunológicos,
distúrbios do sangue, câncer, condições neurológicas, doenças renais e cirrose
hepática [3].
O cuidado
com as doenças que levam o indivíduo aos CP exige a assistência da equipe
multidisciplinar e assistência do cuidado em todas as fases da vida [4]. Dentre
essa equipe multidisciplinar que o Ministério da Saúde recomenda está o
fisioterapeuta. Segundo Carvalho e Parsons existe um déficit de regulamentação
e de protocolos que acarretam o aumento da carência de evidências direcionadas
a prática fisioterapêutica nos CP, fazendo com que a prática profissional seja
baseada regularmente na vivência e disposição do aprendizado dos profissionais
existentes, como também no aprendizado adquirido em cursos relacionados à
temática [2].
Pela individualidade
da prática dos CP e da atuação que varia a partir das apresentações patológicas
de cada paciente, há a necessidade do estudo aprofundado e direcionado à
atuação mais adequada e eficaz baseada em evidência para atuar com qualidade e
segurança. Os dados apresentados anteriormente denotam uma evolução dos CP e da
atuação profissional, porém, ainda recente. Desta forma, avaliamos quais as
intervenções fisioterapêuticas que são utilizadas e eficientes nos pacientes
que estão em CP.
Foi
realizada uma revisão integrativa da literatura devido à possibilidade de
localizar os estudos já publicados, resgatando e sintetizando os que são
direcionados ao tema, com uma seleção ampla capaz de resgatar o maior número de
estudos possível, além da capacidade de realizar a replicação da busca [5].
Primordialmente,
foi construída uma pergunta norteadora da pesquisa, desenvolvida
por intermédio
do PICOD (População, Intervenção,
Comparação das intervenções, Resultados,
Desenho do estudo), que é capaz de revelar um norte eficiente
para as buscas
[5]. No presente estudo, P se refere aos pacientes em cuidados paliativos, I,
às modalidades das intervenções fisioterapêuticas, C, aos grupos controles dos
estudos avaliados, O, as intervenções eficientes dos estudos avaliados, e o D,
os estudos do tipo quantitativos e/ou qualitativos, dando forma à “Quais as
intervenções fisioterapêuticas que são utilizadas e eficazes nos pacientes em
cuidados paliativos?”.
Foram
definidos os critérios de inclusão, que são os trabalhos publicados de 2011 a
fevereiro de 2021, que retratam a atuação fisioterapêutica nos pacientes em
cuidados paliativos e que estivessem nos idiomas português, inglês e espanhol.
Dentre os critérios de exclusão identificam-se os trabalhos que não informem a
atuação do fisioterapeuta, que as técnicas sejam desenvolvidas por outros
profissionais, os com mais de uma intervenção terapêutica (exceto os com
tratamentos necessários para auxiliar na redução do quadro de progressão da
doença), revisões de literatura, estudos pilotos, artigos de opinião, relatos
de caso, estudos pilotos, artigos incompletos e/ou sem desfecho. Os critérios
de exclusão foram aplicados após selecionar os artigos relevantes.
A
investigação dos estudos se deu no dia 01 de março de 2021, na Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information (Scielo) e nas bases de dados: Pubmed,
National Center for Biotechnology
Information (NCBI), Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Os
descritores, definidos pelos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/MeSH), que se mostraram mais
relevantes quando realizada uma pesquisa teste (Busca prévia e superficial
realizada para analisar o quantitativo de artigos e a relevância dos
encontrados referentes ao assunto) estão expressos na figura 1.
A triagem
partiu da leitura do título, resumo, palavras-chave e metodologia. A seleção
dos artigos e posterior extração dos dados foram realizadas por dois revisores
independentes, que selecionaram e extraíram os dados individualmente.
Posteriormente houve a comparação dos dados e a resolução das discrepâncias que
surgiram em uma reunião com ambos os envolvidos, as discordâncias e empasses
foram solucionadas com um terceiro revisor. Devido a mais de uma justificativa
de exclusão de alguns artigos foi definida uma ordem de avaliação, disposta
pela ordem dos motivos na figura 2.
O
direcionamento dos artigos para inclusão e exclusão ocorreu por meio da plataforma
Rayyan [6], que permitiu a identificação das
duplicatas e o mascaramento entre os revisores. As referências e os links dos
artigos foram organizados em uma tabela de elaboração própria na Microsoft
Excel 2019®, com suas respectivas justificativas de exclusão; sendo
estas expressas na figura 2, fluxograma desenvolvido baseado no modelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)
[7].
Fonte:
Elaborado pelas autoras, 2021.
Figura 1 – Descrição das estratégias de busca
Seguindo
as estratégias de pesquisa ditas anteriormente, foram encontrados 367 artigos,
dentre os quais, 5 foram incluídos nesta revisão. Para melhor compreensão suas
principais informações foram explanadas na tabela I.
Todos os
5 artigos selecionados tiveram as práticas direcionadas ao público adulto e/ou
idoso, não havendo estudos direcionados à prática dos CP na infância.
Fonte:
Elaborado pelas autoras, 2021.
Figura 2 – Síntese da distribuição dos
artigos encontrados
Tabela I – Descrição dos artigos incluídos
nesta revisão
Fonte:
Elaborado pelas autoras, 2021
Para
melhor explanação e fins didáticos, a análise foi realizada dividindo os
trabalhos em tópicos.
Treinos domiciliares sem
supervisão para pacientes com câncer
O treino
progressivo e domiciliar de baixa intensidade para fortalecimento dos
principais músculos do tronco, MMSS, MMII e caminhada em pacientes com câncer
de pulmão ou de colorretal que estão em estágio IV, gera acréscimo da mobilidade,
da qualidade de sono e uma redução no quadro da fadiga. Dos 66 participantes de
um estudo, 10 deles se afastaram da pesquisa, mas apenas 2 a abandonaram,
demonstrando uma boa adesão ao programa que foi associada à melhora da
mobilidade autorreferida [8].
O uso de
exercícios de resistência contribui para o aumento da densidade óssea nos
corpos vertebrais não metastáticos e metastáticos, reduzindo riscos de fratura.
Esse tipo de exercício era supostamente restringido a pacientes com metástase óssea
na coluna vertebral devido à hipótese de aumento na propensão de fraturas. O
estudo se baseou na aplicação de 3 exercícios calistênicos de resistência
direcionados ao tronco no âmbito domiciliar não supervisionado. Foi realizado o
uso de bisfosfonatos e radioterapia definidos
individualmente a partir de cada necessidade dos participantes [9]. Esses
trabalhos tiveram uma perda por falecimentos alta que se justifica devido ao
estado avançado da doença, portanto, sugerem-se que os estudos a serem realizados
com este tipo de público o façam adicionando uma amostra maior pelas perdas que
ocorrerão, principalmente se a pesquisa for duradoura.
Ammitzbøll et al. [10] avaliaram um treino
de resistência progressiva para CORE, MMSS e MMII em mulheres que fizeram
dissecção do linfonodo axilar após um câncer de mama. O grupo intervenção
adquiriu uma melhora quando comparado ao grupo controle, no que tange à dor
pós-operatória, à dor neuropática e às limitações que estas causam nos fatores
da vida do indivíduo (atividade geral, humor, trabalho, relacionamento com
outras pessoas, sono e alegria de estar viva), porém, o resultado não foi
estatisticamente significativo. Uma hipótese do autor é que há a possibilidade
de uma melhora significativa para mulheres com elevado padrão de dor.
Peng et
al. [11] trazem que a percepção da dor tem aspectos emocionais,
motivacionais e sensoriais. Levando em consideração que a dor sofre por
intervenções não apenas físicas, é indagada a possibilidade da intervenção de Ammitzbøll et al. [10] não ter tido grandes
resultados devido à falta da análise individualizada e global dos fatores que
envolvem essas mulheres.
Desses 3
estudos, 2 apresentaram resultados significativamente positivos que podemos
concluir que um treino fácil, para pacientes sem déficits cognitivos, pode ser
considerado para aplicação sem supervisão, desde que haja orientação e
treinamento prévio das atividades e acompanhamento pelo profissional. Esta
prática pode beneficiar pacientes impossibilitados de ir ao atendimento,
gerando um menor custo financeiro para os que precisam de cuidados prolongados,
além do incentivo ao autocuidado e autonomia, da independência dos pacientes e
maior tempo com a família, sendo assim, uma proposta mais humanizada.
Treino supervisionado
para pacientes com câncer
Henke et al. [12] aplicaram um treino
de força e resistência nos pacientes com câncer de pulmão em estágio III e IV
que apresentaram um ganho de força, resistência e QV, essa, advinda da
independência funcional, além de redução da dispneia, quando comparado com os
próprios dados iniciais. Quando comparado com o GC, foi identificado no GI a
quebra do ciclo de agravamento dos sintomas associado ao desuso muscular, no
qual os pacientes tiveram uma manutenção de sua capacidade física. É sugestivo
no estudo que o GI pode ter recebido alguma prática de fisioterapia
convencional (técnicas de respiração ou de terapia manual) não deixando claro
se a houve, gerando um possível viés não limitante, visto que a fisioterapia
convencional não foi significativa no GC, já que os pacientes apresentaram
progressão da atrofia muscular e dificuldades consideráveis na realização de
suas atividades diárias, justificada pelo repouso excessivo durante o período
hospitalar e a imobilização em casa.
Preocupados
em garantir maior intensidade individual com segurança e um menor estresse para
os participantes no treino de resistência, houve uma monitorização da
frequência cardíaca (FC) gerando um incentivo maior à atividade quando a mesma
estivesse abaixo da programada (FC máxima) bem como orientação na redução da
velocidade mediante a apresentação de dispneia. Além da preocupação na
definição das atividades, escolhendo a caminhada e a subida e descida de
degraus pela participação no cotidiano, gerando melhor adesão à terapia em
virtude da visualização dos próprios resultados [12].
Foi
identificado durante a pesquisa que o foco principal do tratamento comumente
são os sinais e sintomas clínicos sem a priorização do impacto deles na
capacidade física, nas atividades diárias dos pacientes e nos seus fatores
psicossociais, sendo um obstáculo importante para a integralidade do cuidado, e
que alguns pacientes acreditam que o repouso é auxiliador da recuperação o que
gera uma limitação ainda maior para a recuperação, o que agrava as
incapacidades funcionais e a dependência do indivíduo [12].
Pode-se
concluir que o monitoramento adequado do paciente pelo fisioterapeuta, que tem
expertise para intensificar ou regredir as atividades e realizar as adaptações
equivalentes a individualidade de cada paciente, traz muitos benefícios e é uma
terapêutica com segurança e ganhos.
Com os
resultados expostos até o momento é visto que cada treino e paciente tem sua
particularidade e cabe ao fisioterapeuta analisar as condições de treino que
seus pacientes se enquadram melhor, capazes de gerar uma melhor QV consequente
de uma melhor competência física.
Classe de reabilitação Kobler para pessoas vivendo com HIV
Brown, Claffey e Harding aplicaram um
programa intitulado como “Classe de reabilitação Kobler”
que é composto por uma sessão de autogestão (Promoção em saúde que aborda o HIV
como uma condição crônica e indica os serviços disponíveis) e de
supervisionamento de um treino global que levaram os participantes a uma
melhora da função da QV e no alcance de metas (definidas pelos participantes e
organizadas pelos autores a partir de tópicos: os mais abordados foram a
melhoria da imagem corporal, participação, mobilidade, saúde, condicionamento
físico, emprego, função, fadiga e tratamento da dor; e os menos citados foram o
sexo, bem-estar, cessação do tabagismo, motivação e memória). As metas que
foram avaliadas e categorizadas como ganho: “esperado”, “um pouco mais que o
esperado” e “muito mais que o esperado” foram a saúde/condicionamento físico,
mobilidade, imagem corporal, participação e emprego; as outras não sofreram
alterações significativas [13].
Embora
tenham sido encontrados benefícios consideráveis, houve uma perda amostral de
57,47% dos participantes por desistência. Os autores apontam que 19 dos
pacientes reiniciaram o programa após sua conclusão e 15, devido à inconclusão,
o que pode ser uma fragilidade da intervenção. Eles trazem quatro hipóteses que
podem justificar essa ocorrência: a possibilidade de retorno, a não seriedade
com o programa, a impossibilidade de o realizar no período em questão e a falta
de especificidade com o grupo. Uma orientação dos autores para os pacientes foi
que eles tornassem as atividades físicas uma prática domiciliar, por isto eles
incentivaram a continuação dos exercícios em casa, porém, não há uma
fidedignidade da conclusão dessa etapa no processo de reabilitação, visto que
alguns concluintes retornaram. Exprimem ainda que essa proposta é capaz de
gerar um senso de autonomia, autocuidado e independência [13].
Como
constatado, é preciso uma abordagem direcionada às especificidades de cada
paciente e em todos os fatores da vida o que envolve, ou seja, um olhar
integral.
A
assistência fisioterapêutica nos pacientes em cuidados paliativos precisa
apresentar um maior nível de evidências científicas. As modalidades de
intervenções fisioterapêuticas devem ser norteadas partindo dos sinais,
sintomas e da queixa funcional do paciente, tendo como objetivos a melhora da
qualidade de vida e a funcionalidade dos pacientes.
A
presente revisão aponta que a modalidade de intervenção fisioterapêutica mais
utilizada/pesquisada é o treino físico sendo elaborado a partir das necessidades
individuais e a prática do incentivo a exercícios domiciliares, quando possível
e adequado ao paciente, para que o mesmo tenha mais autonomia, gestão da sua
independência e do seu autocuidado.
Contudo,
são necessários estudos de qualidade abordando os conceitos dos cuidados
paliativos como prática nas diversas patologias incluídas nesta modalidade de
cuidado e nos vários ciclos da vida, para uma prática baseada em evidências.
Conflitos
de interesse
Não há
conflitos de interesse por parte das autoras do trabalho.
Fontes
de financiamento
A pesquisa
não recebeu nenhum tipo de financiamento.
Contribuição
dos autores
Concepção
e desenho da pesquisa:
Carvalho VL, Silva AMG, Pessoa MGV; Coleta de dados: Carvalho VL, Silva
AMG, Pessoa MGV; Análise e interpretação dos dados: Carvalho VL, Silva
AMG, Pessoa MGV; Redação do manuscrito: Carvalho VL, Silva AMG, Pessoa
MGV; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:
Carvalho VL, Silva AMG, Pessoa MGV