REVISÃO

Modulação da função autonômica cardíaca e incontinência urinária feminina

Modulation of cardiac autonomic function and female urinary incontinence

 

Juliana Falcão Padilha, Ft., M.Sc.*, Melissa Medeiros Braz, Ft., D.Sc.**, Jefferson Luiz Brum Marques, D.Sc.***, Cláudia Mirian de Godoy Marques, D.Sc.****

 

*Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA), Uruguaiana/RS, **Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria/RS, ***Departamento de Engenharia Elétrica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis/SC, ****Departamento de Ciências da Saúde (DCS - UDESC), Florianópolis/SC

 

Recebido em 8 de agosto de 2014; aceito em 12 de dezembro de 2015.

Endereço para correspondência: Cláudia Mirian de Godoy Marques, CEFID – UDESC, Rua Paschoal Simone 358 Coqueiros 88080-350 Florianópolis SC, E-mail: claudia.marques@udesc.br, Juliana Falcão Padilha: jufpadilha@gmail.com, Melissa Medeiros Braz: melissabraz@hotmail.com, Jefferson Luis Brum Marques: jmarques@ieb.ufsc.br

 

Resumo

Introdução: O Sistema Nervoso Autônomo (SNA) atua nas fases de enchimento e esvaziamento da bexiga, controlados pelo SNA simpático e o parassimpático. Objetivo: Revisar a literatura a respeito da aplicação da análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) na Incontinência Urinária (IU). Método: Revisão narrativa de literatura. Realizou-se a busca nas bases de dados Medline, Pubmed e Bireme. Critérios de inclusão: artigos científicos que contemplassem o tema proposto, publicados em português ou inglês, no período de 2005 a 2014. Excluíram-se trabalhos que envolvessem a VFC associada a outras doenças, outras circunstâncias e IU masculina, estudos realizados com crianças e experimentais com animais, pesquisas com enfoque farmacológico, monografias, dissertações e teses. Resultados: Foram selecionados 8 artigos que se encaixaram nos critérios de inclusão. Os estudos analisados sugerem que o desequilíbrio do SNA pode estar relacionado às disfunções urinárias. A VFC pode servir como uma ferramenta para avaliar a atividade do SNA alterada em pacientes com disfunção urológica. Conclusão: A VFC é uma ferramenta simples e não-invasiva que permite a compreensão da função do SNA simpático e parassimpático na atividade urológica. A análise de VFC ainda é pouco explorada no âmbito da Fisioterapia em Saúde da Mulher, tornando necessários estudos futuros.

Palavras-chave: sistema nervoso autônomo, saúde da mulher, incontinência urinária, sistema nervoso simpático, sistema nervoso parassimpático.

 

Abstract

Introduction: The Autonomic Nervous System (ANS) acts in the bladder filling and emptying stages, which are controlled by the sympathetic and parasympathetic systems. Objective: To review the literature in respect to Heart Rate Variability (HRV) in Urinary Incontinence (UI). Method: This is a narrative review of the literature. A search on Medline, Pubmed and Bireme databases was performed. Inclusion criteria: Scientific articles that addressed the proposed theme, published in Portuguese or English, within the period of 2005 to 2014. Research work involving Cardiac Autonomic Modulation associated with other diseases, other circumstances and male UI, studies with children and experimental animals, pharmacological studies, monographs, dissertations and theses were excluded. Results: Eight articles fitting the criteria were selected. The analyzed studies suggest that the imbalance in the ANS may be associated to urinary dysfunction. HRV can be employed as a tool to evaluate altered autonomic nervous activity in patients with urological dysfunction. Conclusion: HRV is a simple and non-invasive tool which provides comprehension of sympathetic and parasympathetic ANS function in women’s urological activity. HRV analysis is little explored in the context of Women’s Health Physiotherapy making future studies warranted.

Key-words: autonomic nervous system, women's health, urinary incontinence, sympathetic nervous system, parasympathetic nervous system.

 

Introdução

 

A incontinência urinária (IU) é um problema de saúde pública que afeta, na maioria, mulheres [1-3], podendo surgir em qualquer idade [4]. A prevalência da IU na população feminina é elevada e tem um impacto negativo sobre a qualidade de vida destas mulheres [5,6].

A Sociedade Internacional de Continência (SIC) expõe que qualquer perda involuntária de urina é definida como IU, o que pode gerar um problema social e higiênico [7]. Durante muitos anos a IU era apenas um sintoma, porém passou a ser considerada uma patologia na Classificação Internacional de Doenças (CID 10/OMS) [8,9].

A etiologia desta patologia consiste em múltiplos fatores [10,11]. Há evidências de que gravidez, parto, diabetes e Índice de Massa Corporal (IMC) elevado, peso do recém-nascido [12,13], tosse crônica, depressão, sintomas do trato urinário, histerectomia anterior, acidente vascular encefálico [14,15] e atividade física de alto impacto [16] estejam associados como fator de risco aumentado para IU.

O Sistema Nervoso Autônomo (SNA) regula o mecanismo de continência urinária, e o trato urinário inferior é inervado por um complexo neuronal integrado dos circuitos neuronais periféricos aferentes e eferentes, envolvendo o SNA simpático e parassimpático e por neurônios somáticos. O sistema nervoso simpático estimula o fechamento do esfíncter da uretra, bem como o relaxamento do músculo detrusor durante o enchimento da bexiga. O sistema nervoso parassimpático é responsável pela contração do músculo detrusor durante a micção, enquanto, simultaneamente, relaxa o esfíncter uretral [17].

A Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) é uma importante ferramenta de avaliação não-invasiva da integridade da função neurocardíaca. Ela reflete a interação das eferências simpática e parassimpática sobre o nodo sinusal. No entanto, para se avaliar a relativa contribuição de cada uma dessas eferências na modulação autonômica cardíaca, são utilizadas análises no domínio do tempo e da frequência [18].

A VFC descreve as oscilações no intervalo entre batimentos cardíacos consecutivos (intervalos R-R), assim como oscilações entre frequências cardíacas instantâneas consecutivas. Trata-se de uma medida que pode ser utilizada para avaliar a modulação do SNA sob condições fisiológicas, tais como em situações de vigília e sono, diferentes posições do corpo, treinamento físico, e também em condições patológicas [19]. Pode ser usada para avaliar a atividade simpática e parassimpática, a qual investiga o funcionamento do sistema nervoso autonômico, especialmente o equilíbrio da atividade simpática vagal. Assim, fornece uma análise qualitativa, quantitativa e não-invasiva da função autonômica global. O teste é baseado no princípio fisiológico de que a VFC reflete o tônus simpato-vagal e pode ser quantificada como a frequência do nódulo sino-auricular do coração [20,21].

Os parâmetros das análises de tempo e frequência da VFC podem ser descritos para melhor entendimento na Tabela I e II.

 

Tabela I - Parâmetros para análise no domínio do tempo.

 

Tabela II - Parâmetros para análise do domínio da frequência.

 

HF: Alta frequência; LF: Baixa Frequência; VLF: Variabilidade de Baixa Frequência.

 

No caso de IU, acredita-se que o SNA apresente alterações no seu funcionamento o que pode contribuir para uma disfunção miccional, pois o trato urinário inferior é regulado através do sistema nervoso simpático e parassimpático. Portanto, pode-se analisar a VFC a qual permite inferir sobre a função autonômica [20] e relacioná-la com a incontinência e continência urinária em uma amostra específica.

A bexiga e a uretra possuem duas funções básicas: uma como reservatório, armazenando urina sem aumento da pressão vesical durante o enchimento; a outra, esvaziando-a completamente durante a micção. Essas duas funções envolvem a coordenação dos neurônios autônomos periféricos, somáticos e do sistema nervoso central (SNC). À medida que a bexiga se enche, a atividade aferente emite informações ao SNC até que o reflexo de micção seja ativado. Esse reflexo produz contração detrusora simultânea ao relaxamento da uretra com diminuição da sua resistência [1,22].

O ato da micção compreende duas fases: armazenamento ou enchimento vesical e esvaziamento, o que envolve funções antagônicas da bexiga e uretra. A micção e a continência urinária estão sob a coordenação de complexos eventos neurológicos entre sistema nervoso central e sistema nervoso periférico (SN autônomo e SN somático), que garantem o controle voluntário do ato miccional [23].

O SNA simpático atua principalmente na fase do armazenamento urinário, o SNA parassimpático atua na fase do esvaziamento vesical. O sistema nervoso somático é responsável por iniciar os mecanismos de enchimento e esvaziamento vesical com contração e o relaxamento dos MAPs (Músculos do Assoalho Pélvico) e da musculatura estriada da uretra, por meio do controle voluntário da micção, previamente ao desencadeamento dos reflexos autônomos da micção [23,17].

O neurotransmissor do SNA parassimpático é a acetilcolina, que atua principalmente nos receptores nicotínicos, localizados na sinapse pré-ganglionar e nos receptores muscarínicos na parede vesical. A acetilcolina produz a contração do músculo detrusor e o relaxamento do esfíncter externo uretral. Portanto, o SNA parassimpático atua na fase de esvaziamento vesical [23,24].

O SNA simpático pode atuar nos receptores alfa e beta. Os receptores alfa predominam na uretra e, quando estimulados, promovem a contração do esfíncter externo uretral. Já o receptor beta predomina na bexiga, quase inexistentes na uretra e, uma vez estimulados, atuam relaxando o músculo detrusor. Portanto o SNA simpático atua principalmente na fase de armazenamento urinário [23]. O esquema na Figura 1 ilustra o mecanismo de enchimento e esvaziamento da bexiga.

 

Figura 1 - Atuação do SNA simpático e parassimpático no enchimento e esvaziamento da bexiga.

 

 

 

O objetivo do presente trabalho foi revisar a literatura a respeito da aplicação da análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca na Incontinência Urinária feminina.

 

Material e métodos

 

Foi realizada uma revisão narrativa e compreensiva de artigos científicos sobre o tema proposto. A busca bibliográfica foi conduzida nas bibliotecas virtuais e bases de dados da saúde (Medline, Pubmed e Bireme), no período correspondido entre março e junho de 2014. A revisão de literatura consiste no levantamento de produções desenvolvidas ao longo de um período de tempo, permitindo uma análise sobre determinado assunto, chegado a conclusões próprias [25]. Na presente pesquisa, a revisão foi escolhida a fim de elucidar questões sobre a modulação autonômica cardíaca e incontinência urinária. Para a busca dos trabalhos os seguintes descritores foram utilizados: Incontinência Urinária, Modulação Autonômica Cardíaca, Sistema Nervoso Autônomo, Variabilidade da Frequência Cardíaca e os respectivos termos em inglês “Urinary Incontinence”, “Cardiac Autonomic Modulation”, “Autonomic Nervous System”, “Heart Rate Variability”, além de associações entre eles. Como critérios de inclusão foram considerados artigos científicos que contemplassem o tema proposto, publicados em português e inglês, no período compreendido entre 2005 e 2014. Foram excluídos os trabalhos que envolvessem a Modulação Autonômica Cardíaca associada a outras patologias e a outras circunstâncias, estudos experimentais com animais, estudos realizados com crianças, pesquisas com enfoque farmacológico ação/efeito do fármaco na modulação, VFC na incontinência urinária masculina, monografias, dissertações e teses.

 

Resultados

 

            A base de maior relevância para o trabalho foi a Medline, Pubmed, seguida da Bireme. Foram encontrados 530 trabalhos, destes foram excluídos os repetidos e os que não se encaixaram nos critérios de inclusão; após leitura crítica e análise dos materiais foram selecionados 8 artigos. Todos os estudos eram em idioma inglês e, não foram encontradas pesquisas que se enquadrassem nos critérios no idioma português. Os artigos encontrados em relação à modulação autonômica cardíaca e incontinência urinária feminina estão apresentados no Quadro I.

 

Quadro I – Modulação autonômica e IU. (ver anexo em PDF).

 

 

De acordo com o quadro acima, a análise da VFC pode ser utilizada como uma ferramenta para avaliação da modulação do sistema nervoso autonômico cardíaco o qual também reflete a função autônoma urológica. A disfunção do SNA simpático e parasimpático, bem como o aumento da atividade parassimpática mostra estar relacionada com a IU e com a síndrome da OAB em mulheres. A VFC mostra ser um método não-invasivo e de baixo custo para a avaliação clínica de mulheres com IU.

 

Discussão

 

O objetivo deste estudo foi revisar artigos científicos no contexto do modelamento da função autonômica cardíaca na incontinência urinária feminina, sendo este assunto pouco conhecido e pouco abordado na área da fisioterapia e demais áreas da saúde. Consideramos que esta condição tem muita implicação na vida diária e qualidade de vida de pessoas que sofrem desta disfunção.

De acordo com os resultados desta revisão de literatura, foi demonstrado por Choi et al. [26] que pacientes com bexiga hiperativa apresentam menores valores dos parâmetros da VFC, indicando alguma doença ou desequilíbrio do SNA. Em um estudo com 65 mulheres, foi sugerido que a atividade do SNA simpático e parassimpático é detrusor e assim, demonstrando um desequilíbrio do SNA [29]. Outro estudo sugere que a disfunção do SNA referentes às atividades simpática e parassimpática poderia contribuir para IUU e hiperatividade do músculo detrusor [20].

Liao e Jaw [30] demonstraram que a VFC mostra diferenças na atividade do SNA, algumas medições do domínio do tempo foram significativamente inferiores no grupo de OAB. No domínio da frequência, Total Power (ou variância, que distribui em função da frequência), bem como a frequência muito baixa (VLF) e picos de alta frequência (HF), as que representam atividade do parassimpático foram significativamente diferentes nos dois grupos. Assim, mostrou-se que as diferenças na atividade SNA em pessoas com OAB foram resultantes da hiperatividade parassimpática. Hubeaux et al. [27] demonstram a predominância de atividade parassimpática com a bexiga esvaziada e uma preponderância da atividade simpática no final do enchimento da bexiga em mulheres com OAB e Hubeaux [31] sugeriu que a disfunção do SNA simpático associada a pacientes com OAB sem hiperatividade do músculo detrusor da bexiga.

Ben-Dror et al. [32] reportaram que a redução do tônus simpático, o qual relaxa o músculo detrusor da bexiga e consequentemente promove o enchimento em mulheres com OAB, pode explicar a obtenção de menores volumes de capacidade vesical máxima e a sensação de urgência.

Em qualquer faixa etária, a continência urinária não depende somente da integridade do trato urinário inferior. Alterações da motivação, da destreza manual, da mobilidade, da lucidez e a existência de doenças associadas (diabetes mellitus e insuficiência cardíaca, entre outras) estão entre os fatores que podem ser responsáveis pela incontinência urinária, sem que haja comprometimento significativo do trato urinário inferior. Embora essas alterações sejam raras nos pacientes jovens, são frequentemente encontradas no idoso e podem agravar ou causar incontinência urinária [33].

Em um estudo realizado de revisão demonstrou que a VFC, em fisioterapia, tem sido utilizada como ferramenta para avaliação de intervenções fisioterapêuticas, para investigação do SNA em doenças comuns à prática clínica e para interpretação de condições fisiológicas. A sua utilização é feita principalmente pela especialidade de fisioterapia cardiorrespiratória [34]. Assim, poucos estudos têm-se centrado na análise da disfunção do SNA em disfunções urológicas. As pesquisas investigadas relatam relação direta nas dinsfuções urológicas com as alterações do SNA.

Através desta revisão de literatura ficou evidente que o registro do ECG utilizado para análise da VFC é um método não-invasivo, simples que fornece uma medida quantitativa e qualitativa da relação entre o balanço simpático e parassimpático [30]. Somente os oito artigos desta revisão foram suficientes para registrar tal fato. Através da análise da VFC pode-se compreender melhor a função do Sistema Nervoso Autônomo e sua relação com a incontinência urinária. Estas descrições estão de acordo com os trabalhos de outros autores [28,32].

 

Conclusão

 

Embora existam pesquisas que utilizam a VFC como ferramenta importante no âmbito da fisioterapia, poucos estudos estão centrados na análise da disfunção SNA em pacientes com IU. Através da análise da VFC procura-se entender melhor a função do Sistema Nervoso Autonômico simpático e parassimpático na atividade urológica feminina. A análise de VFC ainda é pouco explorada no âmbito da Fisioterapia em Saúde da Mulher, tornando necessários estudos futuros.

 

Referências

 

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