Fisioter Bras 2022;23(4):603-17

doi: 10.33233/fb.v23i4.5115

REVISÃO

Terapia espelho baseada em realidade virtual após acidente vascular cerebral: revisão sistemática de ensaios randomizados

Mirror therapy based on virtual reality post-stroke: systematic review of randomized trials

 

Emanuel Roger dos Santos Reis*, Raynara Oliveira dos Santos*, Camilla Gabrielly de Lima Sousa Santana*, Tais Fernanda da Silva*, Raissa Tamires da Silva*, Ana Karla da Silva Moura Pedrosa, M.Sc.**, Natália Feitoza do Nascimento, M.Sc.***

 

*Acadêmicos em Fisioterapia, Centro Universitário Estácio, Recife/PE, **Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), ***Professora do Centro Universitário Estácio, Recife/PE

 

Recebido em 25 de fevereiro de 2022; Aceito em 15 de junho de 2022.

Correspondência: Emanuel Roger dos Santos Reis, Avenida Vasco Rodrigues, 301/303, Bloco 13, Peixinhos, 53220-375 Olinda PE

 

Emanuel Roger dos Santos Reis: emanuelrsr@hotmail.com

Raynara Oliveira dos Santos: raynaraoliveira.contato@gmail.com

Camilla Gabrielly de Lima Sousa Santana: camillagabrielly34@gmail.com

Tais Fernanda da Silva: thaysfernanda968@gmail.com

Raissa Tamires da Silva: raissa.tamires.contato@gmail.com

Ana Karla da Silva Moura Pedrosa: ftanakarla@gmail.com

Natália Feitoza do Nascimento: nataliafna@yahoo.com.br

 

Resumo

Introdução: A terapia espelho (TE) tem sido recomendada para melhoria da funcionalidade após o acidente vascular cerebral (AVC). A TE convencional demanda alta concentração e pode se tornar desmotivante, restringindo a participação ativa e engajamento do paciente, além de levar a alterações posturais e de equilíbrio. A TE baseada em realidade virtual (RV) tem por intuito minimizar estes déficits e facilitar o controle dos movimentos. Objetivo: Analisar os efeitos de intervenções de TE baseadas em RV em pacientes com disfunções motoras pós-AVC. Métodos: Revisão sistemática da literatura, nas bases Pubmed, Embase, ICTRP, Cinahl, Medline e Lilacs. Resultados: Foram selecionados 6 ensaios controlados e randomizados. TE+RV demonstraram melhoria na marcha, equilíbrio, funcionalidade de membro superior, inferior e face, e reduziram as consequências negativas encontradas na TE convencional. Conclusão: Melhora das disfunções motoras pós-AVC na TE+RV, reduzindo as limitações observadas na TE convencional. Sugerem-se estudos futuros para desenvolver e validar abordagens de TE+RV com menor impacto financeiro.

Palavras-chave: acidente vascular cerebral; realidade virtual; neurônios-espelho.

 

Abstract

Introduction: Mirror therapy (ET) has been recommended to improve functionality after stroke. Conventional ET demands high concentration and can become demotivating, restricting the active participation and engagement of the patient, in addition to leading to postural and balance changes. TE based on virtual reality (VR) aims to minimize these deficits and facilitate movement control. Objective: To analyze the effects of VR-based ET interventions in patients with post-stroke motor dysfunction. Methods: Systematic literature review, in the Pubmed, Embase, ICTRP, Cinahl, Medline and Lilacs databases. Results: Six randomized controlled trials were selected. ET+VR demonstrated improvement in gait, balance, upper and lower limbs, and face functionality, and have reduced the negative consequences found in conventional ET. Conclusion: Improvement of post-stroke motor dysfunction in ET+RV, reducing the limitations observed in conventional ET. Future studies are suggested to develop and validate TE+RV approaches with less financial impact.

Keywords: stroke; virtual reality; mirror neurons.

 

Introdução

 

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) consiste em um dano neurológico agudo de origem vascular, início súbito e duração maior que 24 horas representando a segunda maior causa de mortalidade em todo o mundo, levando a um grande impacto nas atividades de vida diária (AVD), qualidade de vida e custos com saúde [1,2]. Cerca de 80% dos sobreviventes evoluem com comprometimento da função motora [3], associado à instalação de deficiências e limitações funcionais [4].

O comprometimento de um dos hemicorpos (a hemiparesia ou a hemiplegia) é o padrão patológico mais frequentemente observado, estando, geralmente, associado a alterações de tônus muscular, entre elas, a espasticidade, à qual pode acarretar em restrição na realização de movimentos pelo indivíduo [1,5]. Além destas, outras disfunções podem ser observadas, entre elas alterações na coordenação motora, equilíbrio, sinergia de movimentos e força muscular; distúrbios do campo visual, déficits perceptivos, cognitivos, comportamentais e de linguagem [1].

Todos esses comprometimentos afetam negativamente a independência nas atividades de vida diária (AVD) destes indivíduos. Como as alterações funcionais são bastante heterogêneas, afetando controle postural e marcha, principalmente, a resposta às intervenções dependerão de vários fatores, o início precoce do processo de reabilitação e adesão ao mesmo, do potencial de neuroplasticidade do cérebro lesado, entre outros [3,4].

A reabilitação neurológica se utiliza de intervenções que busquem estimular a neuroplasticidade [6]. Para isto, as estratégias utilizadas devem ser repetitivas, realizadas de forma intensiva e específicas para a tarefa, para que o estímulo à plasticidade neural seja efetivo, e, assim, possa promover uma melhora da funcionalidade do paciente [7]. Nesse contexto, diversas técnicas terapêuticas vêm sendo comumente utilizadas, como a terapia espelho (TE).

A TE é uma intervenção que usa o membro não afetado refletido em um espelho colocado parassagitalmente entre os membros superiores ou inferiores, realiza um movimento, promovendo estímulo visual ao cérebro, dando a ilusão de movimento no membro acometido [3,7,8]. A TE foi introduzida para tratamento de dor em membro fantasma em pacientes amputados. Posteriormente, iniciou-se a aplicação em pacientes com hemiplegia ou hemiparesia decorrentes de AVC, sendo bastante utilizada principalmente em membro superior. Há também estudos que demonstram sua aplicabilidade em alterações faciais e em membros inferiores [3,8].

Durante a aplicação da TE, acredita-se que haja atuação dos chamados neurônios-espelhos localizados nos lobos frontais e parietais. Esses neurônios possuem modalidades de comando, visão e propriocepção, e a sua atuação permite que a entrada proprioceptiva diminuída ou ausente, seja compensada através do recebimento de um feedback visual do movimento correto do lado não afetado sobreposto ao lado afetado [9]. Este processo promove as ativações do sentido proprioceptivo e da área pré-motora para evocar o movimento normal no hemicorpo afetado. A modulação neural do córtex motor, a facilitação dos estímulos espinais corticais e a reversão da síndrome do “não uso aprendido” são considerados os mecanismos neurofisiológicos relacionados a TE [10,11]. A atividade do córtex motor pode ser modulada diretamente pela intervenção, sendo observado principalmente no córtex motor primário [12].

Os métodos convencionais de TE demandam alta concentração e podem se tornar desmotivantes, o que poderá dificultar a participação ativa e gerar uma falta de engajamento do paciente, afetando as respostas ao tratamento [13]. Difere de uma situação real em que um espelho seria posicionado no centro do corpo, precisando, assim, ser posicionado lateralmente e observado pelo indivíduo com a cabeça desviada da linha média. Esta postura não é adequada e pode levar ao desconforto cervical após a intervenção, resultando em tensão inadequada em músculos e articulações adjacentes, gerando restrição de movimento, redução da flexibilidade, dor e alterações nos ossos e tecidos moles [4,14,15].

Durante a TE para membros inferiores, os pacientes precisam curvar o corpo em direção ao lado não afetado para observar a imagem refletida no espelho, levando aos mesmos problemas descritos anteriormente, sendo o mesmo observado na TE de membro superior. Se os pacientes ou terapeutas inclinam o espelho para resolver esse desequilíbrio, a imagem é distorcida e perde-se o efeito de ilusão visual [16].

A fim de promover alternativas que despertem interesse, motivação e participação nos treinos, a realidade virtual (RV) representa uma possibilidade adicional às intervenções fisioterapêuticas em pacientes com sequelas de AVC [17]. A TE baseada em RV vem sendo utilizada para suprir os déficits presentes na TE convencional. Nesta modalidade, o uso de um feedback virtual de espelho, seja gerado por câmera, ambientes de realidade aumentada ou ambientes de realidade virtual totalmente imersivos, pode prevenir os prejuízos gerados com o uso de um espelho real, uma vez que não necessitam obrigatoriamente de um espelho posicionado junto ao paciente [14].

Assim, o presente estudo tem como objetivo analisar, através de uma revisão sistematizada de estudos científicos, os efeitos de intervenções de TE baseadas em RV em pacientes com sequelas motoras após um AVC, buscando ainda elucidar os possíveis aspectos que podem estimular terapeutas a utilizar a TE baseada em RV.

 

Métodos

 

Protocolo

 

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura orientada pelas diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [15,16]. Para o estudo em questão foi escolhida a pergunta “Quais os efeitos de intervenções de terapia espelho baseadas em realidade virtual, para disfunções motoras advindas de um Acidente Vascular Cerebral?”.

 

Critérios de elegibilidade

 

O modelo PICO foi escolhido: população (P), intervenção (I), comparação (C) e resultado (O). Nesta revisão foi adotado o seguinte modelo PICO:

 

 

Fontes de informação

 

A pesquisa foi realizada em bases de dados eletrônicas, sendo elas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), através do Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), e nas bases Pubmed, Cinahl, Embase e WHO's International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), através do Cochrane Central Register ofControlled Trials.

 

Estratégia de pesquisa

 

A pesquisa foi realizada de maneira independente por dois autores e consistiu na busca das palavras-chave “mirror feedback” ou “mirror visual feedback” “mirror therapy” ou “augmented reality mirror therapy” ou “virtual reality mirror therapy” ou “virtual reality reflection therapy” associados (utilizando o operador Booleano “AND” para “e”) às palavras-chave “stroke” ou “Acidente Vascular Encefálico” ou “Acidente Vascular Cerebral” (utilizando o operador Booleano “OR” para “ou”). A pesquisa foi realizada utilizando-se como filtro o ano de publicação, em que, inicialmente, foram selecionados artigos publicados entre janeiro de 2011 e março de 2021.

 

Critérios de inclusão

 

Artigos utilizarem abordagens da terapia espelho baseada em realidade virtual, sendo a população analisada indivíduos com disfunções motoras após o AVC.

 

Critérios de exclusão

 

Não foram incluídas revisões de literatura, estudos que não fossem ensaios clínicos controlados randomizados (seriam excluídos estudos de viabilidade que apenas analisassem o funcionamento de uma abordagem em RV, porém seriam mantidos os estudos de viabilidade que utilizaram a nova abordagem em RV como forma de intervenção, fazendo comparações pré e pós-tratamentos), população fora do intervalo de faixa etária e duplicatas.

 

Avaliação da qualidade metodológica e do nível de evidência dos estudos

 

Uma avaliação de qualidade metodológica e de nível de evidência foi realizada. O The Oxford 2011 Levels of Evidence [18] foi utilizado para avaliar o nível de evidência de cada estudo [19,20]. Para a avaliação da qualidade metodológica foi utilizada a escala da Physiotherapy Evidence Database (PEDro) [21,22].

 

Resultados e discussão

 

No total 626 estudos foram encontrados, porém apenas 6 ensaios controlados e randomizados atenderam aos critérios metodológicos selecionados (Figura 1).

Todos os estudos obtiveram nível 2 de evidência (níveis de evidência Oxford 2011); a Tabela 1 apresenta avaliação dos estudos de acordo com a Escala Pedro. Quatro estudos foram realizados na Coréia do Sul [23,24,25] e dois na China [9,26]. Entre os 6 ensaios controlados e randomizados incluídos, os avaliadores foram cegos em 5 deles apenas, e em nenhum estudo houve cegamento dos sujeitos e terapeutas. Ao todo, haviam 195 indivíduos participantes pós-AVC, sendo 135 homens com média de idade de 53,17 ± 7,33 e 60 mulheres com média de idade de 65,42 ± 9,17 anos.

Os resultados desta revisão sistemática (sintetizados na Tabela II) fornecem evidências de que as intervenções de TE baseadas em RV são eficazes para melhora de disfunções motoras adquiridas após um AVC. As abordagens TE + RV se mostraram viáveis para reduzir as consequências negativas encontradas na TE convencional.

As intervenções de TE + RV foram capazes, em todos os estudos, de apresentar resultados com relevância estatística, quando comparadas às intervenções dos grupos controles, para os seguintes desfechos: melhoras de equilíbrio [24]; no desempenho e velocidade de marcha [24]; na oscilação postural [24]; na movimentação facial [25]; no desempenho motor em membro superior [26,27,28]; na recuperação da função motora da mão [28]; na independência funcional nas AVD, e nas transferências e locomoção [28]. Na comparação de duas formas de treinamento de TE + RV [23], foram observadas melhoras significantes na função dos membros superiores, no equilíbrio, na força de preensão, na ADM (flexão, extensão, desvios radial e ulnar), e na destreza e coordenação das mãos.

 

Tabela I - Avaliação dos estudos de acordo com cada critério da Escala PEDro

 

 

Frye et al. [23] avaliaram a função dos membros superiores antes e após a intervenção, em dois treinamentos de TE + RV, um assimétrico e um simétrico. O treinamento assimétrico apresentou melhora significativa na função motora de ombro, cotovelo e antebraço, o que pode ser interessante para o desenvolvimento de estudos mais direcionados sobre esta forma de intervenção nestes pacientes.

Na TE convencional para membros inferiores, os pacientes têm que se curvar em direção ao lado não afetado para olhar a imagem projetada no espelho, o que é contrário ao treinamento de suporte de peso comum. Esta postura assimétrica do pescoço distorce a informação visual e interfere no senso de equilíbrio. Em uma das abordagens TE+RV foi utilizado um monitor acima do membro afetado para servir como espelho [24]; os participantes podiam olhar de forma confortável sem alterações posturais, não distorcendo o campo visual e sem intervir no equilíbrio. Esta abordagem foi mais eficiente no incremento do equilíbrio e marcha, quando comparada ao grupo controle.

 

 

Figura 1 - Fluxograma baseado no Diagrama PRISMA - seleção dos estudos

 

Um dos estudos abordou pacientes com paralisia facial pós-AVC [25], utilizando aplicativo de espelho para tablet, o qual converteu a imagem da direita para a esquerda, e, em seguida, aplicou uma sombra sobre a metade da tela oposta ao lado não afetado. Comparado ao grupo controle, o que foi submetido à intervenção apresentou melhora significante na movimentação facial.

Dois estudos [26,28] demonstram um novo sistema de TE + RV, utilizando um protocolo padrão e procedimentos sistemáticos, levando a ilusão de espelho com melhor efetividade de imersão pelo paciente. Evidências demonstraram melhor desempenho motor naqueles pacientes que receberam a intervenção. Lee et al. [26] sugeriram que os pacientes do grupo de feedback visual em espelho obtiveram melhor resposta na função motora do que os do controle, uma vez que o desempenho comportamental em uma tarefa de reconhecimento da lateralidade da mão poderia ser melhorado através deste tipo de intervenção nestes pacientes, corroborando Lee HJ et al. [9].

Já o ensaio clínico de Lee e Song [27] destacou-se ao comparar 3 tipos de intervenções: TE+RV com reconhecimento de gestos (TERG), TE convencional (TEC) e tratamento convencional do grupo controle (GC). As respostas à intervenção foram significativamente melhores no grupo TERG. Isto indica que a utilização da RV na TE pode eliminar as alterações negativas da TE convencional, gerando aumento do impacto positivo da intervenção neste grupo de pacientes. Além disso, houve aumento estatisticamente significativo na qualidade de vida nos grupos TEC e TERG.

Um fator negativo que pode ser considerado na utilização de TE +RV está relacionado ao custo financeiro de sua implementação, que, em alguns casos, pode ser alto. Há necessidade de utilização de equipamentos tecnológicos (tablets e mesas de RV), sendo algumas tecnologias únicas e pouco encontradas no dia a dia, as quais podem não ser acessíveis. Isso irá interferir, de forma negativa no custo-benefício desta intervenção, uma vez que, na TE convencional, a abordagem é de baixo custo e de fácil implementação.

Esta é a primeira revisão sistemática composta por ensaios controlados e randomizados realizada para analisar a utilização de TE + RV para pacientes com sequelas motoras devido à AVC. Alguns aspectos relacionados à metodologia selecionada neste estudo limitaram a generalização e conclusão dos resultados para toda esta população. Observa-se a inclusão de pacientes nas fases aguda, subaguda ou crônica do AVC, e a falta de delimitação do segmento comprometido (membros superiores, inferiores, face ou alguma outra estrutura corporal).

A pequena quantidade de publicações na literatura relacionando TE e tecnologias de RV limitou a quantidade de estudos encontrados, portanto optou-se por abranger todos os quadros de AVC, com disfunções em qualquer região do corpo, para que se analisasse uma quantidade consistente de estudos. Alguns aspectos relacionados à metodologia dos estudos analisados também impactaram de forma negativa no nível de confiabilidade dos resultados encontrados, sendo eles: falta de padronização nas medidas de resultados, evidências de moderada confiabilidade, pequeno tamanho de amostra estudada, risco de viés e grande variabilidade nos tipos de intervenção.

 

Tabela II - Características dos estudos e das intervenções

 

GE = grupo experimental; GC = grupo controle; RV = realidade virtual; LCD = Liquid Crystal Display; VRRT = virtual reality reflection therapy; MVF = mirror visual feedback; camMVF = camera-based mirror visual feedback; AVC = acidente vascular cerebral; LED = Light Emitting Diode; FES = Function Eletrical Stimulation; RV = realidade virtual; VRRT = virtual reality reflection therapy; MVF = mirror visual feedback; camMVF = camera-based mirror visual feedback; AVC = acidente vascular cerebral; GE = grupo experimental; GC = grupo controle; TERG = terapia espelho com reconhecimento de gestos baseada em RV; TEC = terapia espelho convencional; FMA: Avaliação de Fugl-Meyer; BBT: “Box and Block Test”; ADM = amplitude de movimento; MAS = Escala de Ashworth Modificada; BBS = Escala de Equilíbrio de Berg, FRT = Teste de Alcance Funcional; TUG = Timed Up and Go; VM = velocidade; MBI = Basal Modified Barthel Index; K-MMSE = versão coreana do Mini-Mental State Examination; NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale; MF = movimento facial; FMA-UL = subescala de membros superiores da Avaliação de Fugl-Meyer (FMA); IB = Índice de Barthel; RT = tempo de resposta geral; ACC = precisão; MFT = manual function test; NDS = Neck discomfort score; FMA_WH = subescala punho e mão da Avaliação de Fugl-Meyer (FMA); MMT = teste muscular manual; MIF = Medida de Independência Funcional

 

Conclusão

 

Percebe-se, após análise dos estudos, evidências moderadas de que as intervenções de TE+RV são eficientes para melhora de disfunções motoras após um AVC, e se mostraram viáveis para reduzir as consequências negativas observadas na TE convencional. Devido à falta de resultados estatísticos significantes, análises de populações maiores e homogêneas, e intervenções mais padronizadas, no geral, não se pode atribuir que os resultados encontrados apresentem validação externa para toda a população de pacientes com sequelas motoras após um AVC. Apesar dos evidentes benefícios encontrados, devido ao maior custo de sua realização, comparada a TE convencional, sugere-se que estudos futuros busquem desenvolver e validar abordagens de TE+RV, buscando diminuir custo para seu desenvolvimento e implementação. Além disso, analisando as limitações desta revisão e a escassez de pesquisas direcionadas a associação da TE+RV, sugere-se que as próximas pesquisas busquem desenvolver ensaios com melhor qualidade metodológica, para que haja uma melhor análise e validação da eficácia destas intervenções.

 

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

 

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Reis ERS; Coleta de dados: Reis ERS, Santos RO; Análise e interpretação dos dados: Reis ERS, Santos RO, Santana CGLS, Silva TF, Silva RT; Redação do manuscrito: Reis ERS, Santos RO, Santana CGLS, Silva TF, Silva RT, Pedrosa AKSM, Nascimento NF; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pedrosa AKSM, Nascimento NF

 

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