REVISÃO

Programas de escola de postura desenvolvidos entre 2004-2014: aspectos metodológicos

Back School programs developed between 2004 and 2014: methodological aspects

 

Mara Dayanne Alves Ribeiro*, Gaussianne de Oliveira Campelo**, Jefferson Carlos Araújo Silva, Ft.***, Dandara Beatriz Costa Gomes****, Euriene Maria de Araújo Bezerra, Ft.*****

 

*Especialista em Fisioterapia Traumato-ortopédica manipulativa pelo CEUT, Teresina/PI, Fisioterapeuta no Hospital Regional Norte, Sobral/CE, **Mestranda em Saúde da Família pela UFC, Sobral/CE, Fisioterapeuta no Hospital Universitário da UFMA, São Luís/MA, ***Especialista em Fisioterapia Traumato-ortopédica manipulativa pelo CEUT, Teresina/PI, ****Aluna do curso de especialização em Fisioterapia Traumato-ortopédica manipulativa no CEUT, Fisioterapeuta no Hospital Regional Norte, Sobral/CE, *****Especialista em Fisioterapia Traumato-ortopédica manipulativa pelo CEUT

 

Recebido em 7 de março de 2015; aceito em 12 de dezembro de 2015.

Endereço de correspondência: Gaussianne de Oliveira Campelo, Rua Nossa Senhora de Fátima, 891, São Benedito, 65636-360 Timon MA, E-mail: gaussianne.campelo@gmail.com, Mara Dayanne Alves Ribeiro: mara_dayanne2@hotmail.com, Jefferson Carlos Araújo Silva: jeffcasilva@gmail.com, Dandara Beatriz Costa Gomes: dandarapablo6@gmail.com, Euriene Maria de Araújo Bezerra: eurienearaujo@hotmail.com

 

Resumo

Objetivou-se analisar pesquisas da última década (2004-2014) sobre o programa Escola de Postura na dor lombar crônica a fim de promover maior uniformidade e efetividade de sua aplicação. Trata-se de uma revisão bibliográfica delimitada cuja busca foi realizada nos bancos de dados online. Encontrou-se uma dominância de trabalhos avaliando a dor e a incapacidade dos indivíduos acometidos. Os instrumentos mais utilizados para mensurar os efeitos dos programas foram o SF-36, o Roland Morris e a EVA. Quanto aos programas educacionais, a literatura demonstra 4 encontros o número mais utilizado (n = 5). A duração predominante (n = 6) foi de 1 hora cada encontro, com teoria associada à prática. Em alguns trabalhos (n = 5), foi enfocada a importância da manutenção dos exercícios e cuidados domiciliares. Percebeu-se que embora hajam alguns aspectos padronizados, ainda restam muitas características a serem sistematizadas. Não há consenso sobre a metodologia que deva ser seguida.

Palavras-chave: dor lombar, escola de postura, postura.

 

Abstract

The aim of this study was a literature review of the period 2004-2014 about Back School in chronic low back pain in order to promote greater consistency and effectiveness of its application. The study was performed in online databases. We found a dominance of studies evaluating the pain and the inability of affected individuals. The most common instruments used to measure the effects of the programs were SF-36, Roland Morris and EVA. As for the educational programs, literature shows 4 encounters as the more common (n = 5). The time (n = 6) was one hour for each meeting, theory with association to practice. In some studies (n = 5) it was focused the importance of maintaining home exercises. We observed that although there are some standard, there are still many features to be systematized. There is no consensus on the methodology that should be followed.

Key-words: low back pain, back school, posture.

 

Introdução

 

A dor na coluna resulta de esforço repetitivo e/ou excessivo e pode ser aguda ou crônica, focal ou difusa em tecidos associados. Os sinais clínicos incluem: sintomas locais ou disseminados e persistentes, irritação neural periférica, fraqueza, movimento limitado e rigidez aumentando progressivamente com maior lesão tissular, inflamação e estresse pessoal. Os sinais podem ser insuficientemente aliviados pelo repouso, e pode-se desenvolver uma dor constante [1]. Geralmente, as dores na coluna estão envolvidas com fatores sóciodemograficos (como idade, sexo, escolaridade, renda) e comportamentais (ocupação, sedentarismo e tabagismo). A forma mais comum é a dor lombar, cujo pico de incidência apresenta-se entre 30 e 55 anos de idade coincidindo com a fase produtiva das pessoas [2,3].

No Brasil, assim como nos EUA, os agravos osteomusculares são as principais causas de afastamento no trabalho gerando prejuízos à economia. As doenças da coluna correspondem à primeira causa de pagamento do auxílio-doença e a terceira de aposentadoria por invalidez. Somados ao absenteísmo, estão os gastos com hospitalização, medicamentos, reabilitação, aposentadoria e outros benefícios que são relacionados a esta questão, o que se caracteriza como problema de saúde pública [4-7].

Por se tratar de um problema relevante, complexo e dinâmico observou-se a necessidade de uma abordagem multidisciplinar no seu tratamento. Neste contexto, Hamilton Hall, da Canadian Back Education Unit, criou em 1974 o programa de treinamento multidisciplinar desenvolvido no Hospital Dandery, na Suécia, denominado de Back School, surgindo como um modelo de intervenção que oferecia um programa educacional intensivo com o objetivo de prevenir a dor na coluna e diminuir sua incidência, incentivando o paciente para a responsabilização de seu tratamento e recuperação [3,8].

A versão brasileira do Back School foi denominada Escola de Postura ou Escola de Coluna, introduzida em 1972 no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo por Knoplich. Tal abordagem evita, na maior parte dos casos, consultas e tratamentos hospitalares caros, ao mesmo tempo em que funciona como ponto de apoio para os profissionais de saúde envolvidos no tratamento de pacientes portadores dos males crônicos da coluna. A Escola de Postura, tendo em vista o seu caráter educativo para pacientes com lombalgia crônica, tem se mostrado eficaz em curto e intermediário prazo, segundo meta-análise [9,10].

O programa sofreu adaptações quanto à aplicação e parâmetros de avaliação, porém sem desvincular-se de seus fundamentos principais, que envolvem noções de anatomia e fisiologia da coluna vertebral, ergonomia, medidas de proteção das estruturas da coluna nas atividades de vida diária e programas de restauração funcional com a finalidade de ensinar as pessoas a prevenir e a conviver com os problemas da coluna vertebral [2].

Há estudos sugerindo que Escolas de Postura, em um contexto ocupacional, reduzem dor, melhoram função e retorno ao trabalho em curto e médio prazo comparado com exercícios, manipulação, terapia miofascial, conselhos, placebo ou lista de espera para pacientes com lombalgia crônica e recorrente [2,11]. Além disso, Cecin et al. [12], nas diretrizes brasileiras sobre lombalgias e lombociatalgias, indicam as Escolas de Postura para a reabilitação de pacientes crônicos de dor lombar, com nível A de recomendação. Ressalta, ainda, que a educação e o esclarecimento dos pacientes são fundamentais para a sua reabilitação.

Entretanto, Andrade et al. [2] e Pereira [13], em revisões sobre a Escola de Coluna, afirmam que esse método (baseado na educação do paciente) ainda oferece pouca evidência, pois na literatura, não existe comprovação da eficácia da Escola de Coluna na lombalgia crônica em razão da heterogeneidade dos estudos (populações incluídas, conteúdo e quantidade das aulas, número de participantes, tipos de profissionais envolvidos, tipos de intervenções de controle e medidas de resultado) e da sua baixa qualidade metodológica, em sua maioria. Observaram, também, que os programas de “Escola de Coluna” são geralmente utilizados para a prevenção secundária, como parte do tratamento de pacientes com lombalgia, e não como única forma de tratamento, podendo mascarar resultados.

No Brasil, são poucos os estudos que avaliam a eficácia da Escola de Coluna e em sua maioria são estudos abertos, apresentando variações inclusive no nome: Escola de Postura, Escola de Coluna e Escola das Costas. As diversas formas de aplicação dos programas de Escola de Postura, variando entre o número de aulas, número de participantes, tipo de profissionais envolvidos e prática ou não de exercícios durante as aulas, parecem dificultar uma conclusão sobre sua eficácia nas revisões sistemáticas. As pesquisas não são conclusivas quanto à eficácia do método, pela falta de um padrão a ser seguido para a intervenção [2,3]. Daí, a relevância de mais pesquisas que investiguem os possíveis benefícios alcançados por meio dessa ferramenta, relacionando-se com a metodologia utilizada para a definição de um método de intervenção.

O objetivo deste estudo é analisar pesquisas da última década (2004-2014) sobre o programa Back School na dor lombar crônica. São objetos de investigação: os aspectos metodológicos, assim como os resultados alcançados por estas pesquisas, a fim promover maior uniformidade e efetividade da aplicação do programa Escola de Postura, evidenciando um modelo a ser seguido em sua utilização.

 

Material e métodos

 

Este estudo caracteriza-se por ser uma revisão bibliográfica delimitada ao período de 2004 a 2014, cuja busca foi realizada nos bancos de dados online BVS e Scielo. Os termos utilizados foram: escola de postura, Back School, escola de coluna, programa de educação postural, utilizado como filtro para a pesquisa. Não houve restrição quanto à língua, foram incluídos artigos na língua portuguesa e inglesa.

Variados trabalhos foram encontrados que abordavam itens da temática desta revisão. Como critério de inclusão, os trabalhos deveriam ser artigos publicados em revistas nacionais ou internacionais, publicados de 2004 a 2014, abordar amostra com idade igual ou superior a 18 anos, pacientes em estágio crônico de dor (com duração igual ou maior a três meses) e sem radiculopatia, além de descrever o programa educativo teórico e/ou prático executado, excluíram-se os artigos que não se encaixassem nos critérios acima.

Após a seleção, os artigos foram caracterizados quanto ao tipo de estudo realizado, destacando-se a amostra e os programas desenvolvidos: o conteúdo abrangido, o número de aulas, exposições teóricas e/ou exercícios aplicados, os instrumentos utilizados para coleta de dados e os resultados encontrados; bem como as conclusões alcançadas por cada trabalho.

 

Resultados

 

A figura 1 apresenta o fluxograma da estratégia adotada para busca e inclusão dos artigos. Dos 52 artigos inicialmente identificados a partir das palavras-chave no período de 2004 a 2014, 33 foram excluídos por não descreverem a metodologia aplicada, 2 por serem desenvolvidos com escolares menores de 18 anos, 7 eram teses ou dissertações. Participaram da presente revisão, portanto, 10 artigos, desenvolvidos com adultos portadores de dor lombar crônica, publicados na última década.

 

Figura 1 – Fluxograma da seleção de artigos.

 

No quadro I são apresentados e descritos, em ordem cronológica, os 10 estudos selecionados e incluídos nesta revisão. Estes foram estudos quantitativos que aplicaram programas de Back School descrevendo detalhadamente os métodos e os instrumentos de medida/avaliação utilizados em pessoas com mais de 18 anos portadoras de lombalgia crônica. Neste quadro são identificados os autores, o ano de publicação, o título do trabalho e a amostra abordada. Os estudos são, ainda, classificados em 05 semi-experimentais, 03 experimentais, 01 estudo comparativo e 01 estudo de coorte prospectivo.

Encontrou-se uma dominância de trabalhos avaliando as implicações do Back School sobre a dor e a incapacidade dos indivíduos acometidos por lombalgia crônica. Os instrumentos mais utilizados para mensurar os efeitos dos programas aplicados foram o 36 - Item Short - Form Health Survey (SF-36), o Roland Morris e a Escala Visual Analógica (EVA). O quadro II contém uma síntese dos estudos apresentando os seus objetivos, as metodologias aplicadas e os instrumentos de coleta de dados. São apresentados, ainda, os resultados e as conclusões obtidas por cada autor.

Quanto aos programas educacionais desenvolvidos, a literatura demonstra 04 encontros o número mais utilizado (n = 5), seguido por 05 sessões (n = 3). A duração predominante (n = 6) foi de 1 hora cada encontro, com teoria associada à prática, tendo esta duração menor (variação de 1 hora a 40 minutos). Os temas constantemente abordados nas aulas teóricas foram anatomia e fisiologia da coluna vertebral, mecanismos desencadeadores de dor, alterações posturais, orientações posturais nas AVDs e AVPs, ergonomia, abordagem psicossocial e atividade física. A parte prática dos trabalhos abordou, em sua maioria, exercícios de relaxamento, alongamento e fortalecimento de tronco e membros inferiores, conscientização corporal e massagens. Em alguns trabalhos (n = 5), foi enfocada a importância da manutenção dos exercícios e cuidados domiciliares. O quadro III mostra, de maneira sintética, os conteúdos dos programas abordados nesta revisão, assim como os exercícios realizados e as orientações domiciliares dispensadas aos pacientes.

 

Quadro I - Estudos selecionados. (ver anexo em PDF)

 

Quadro II - Síntese dos resultados.  (ver anexo em PDF)

 

Quadro III - Descrição do conteúdo abordado no BS. (ver anexo em PDF)

 

Discussão

 

Conforme Sousa [22], em trabalho sobre modelos quantitativos de pesquisa científica, o desenho amostral da maioria dos estudos abordados nesta revisão são classificados como experimentais que permitem relativa confiança nas relações de causa e efeito do Back School sobre a dor lombar. Nos trabalhos analisados predominam desenhos denominados semiexperimentais. Embora sejam úteis para testar a efetividade de uma intervenção e sejam considerados os que mais se aproximam de cenários naturais, esses desenhos de pesquisa são expostos a um grande número de vieses tanto internos como externos, o que pode diminuir a confiança e causar generalização dos resultados obtidos em um estudo. Dos 10 artigos analisados, somente 03 possuíam grupo controle, o que permite menor comparação entre grupos e menor relação causa-efeito da hipótese em questão, aspectos como este fragilizam as evidências do Back School.

A dor lombar constitui uma causa frequente de morbidade e incapacidade e é considerada uma das causas mais comuns de aposentadoria precoce. As dores na coluna afetam em torno de 70% a 80% da população adulta em algum momento da vida e seu custo de tratamento é elevado, os quais somados à falta de eficácia das práticas terapêuticas convencionais deram origem ao Back School em 1969 na Suécia [2,12].

De acordo com os resultados apresentados, quanto à conformação dos grupos de Back School, pode-se afirmar que o programa vem se assemelhando ao modelo sueco proposto, assim como encontrou Vieira [23] em revisão sobre a efetividade da escola postural em portadores de dor lombar crônica inespecífica. O modelo definido por Forssell [24] indicava quatro aulas ministradas por fisioterapeutas, com frequência de duas vezes por semana e duração de, aproximadamente, 45 minutos, com a participação de seis a oito pacientes, por grupos, que apresentassem dor nas costas, podendo ser dor aguda, subaguda ou crônica, em qualquer região da coluna. Nesta pesquisa, observou-se que há predominância de amostras com grupos maiores de pacientes e com dor lombar em estágio crônico, mais especificamente.

Forssell [24] definia que o Back School deveria abordar os aspectos teóricos da dor nas costas: detalhes da anatomia e função da coluna, os diferentes aspectos de desordens na coluna, orientações quanto a posturas corretas a serem adotadas nas mais diferentes ocasiões, prática de atividades físicas e tratamentos possíveis para a patologia. Assim como deveria contar com prática de exercícios de relaxamento, principalmente, para pescoço e ombros, fortalecimento da musculatura abdominal e orientações para realização dos exercícios domiciliares.

Os resultados desta revisão incluem, também, os aspectos psicossociais tendo representatividade no conteúdo teórico abordado destacando a influência destes na lombalgia crônica. Já é sabido que a dor lombar compreende não só fatores psicológicos, mas também emocionais, sociais, culturais e até mesmo educacionais. Cruz e Sardá Junior [25] verificaram uma associação significativa entre depressão, ansiedade e somatização associadas à lombalgia e à lombociatalgia, demonstrando a importância da avaliação psicológica no diagnóstico e tratamento de síndromes dolorosas lombares. Para Cailliet [26], a avaliação psicológica do paciente com dor lombar tornou-se parte integrante da avaliação, diagnóstico e formulação do seu plano de tratamento, já que a dor não é apenas um termo descritivo da nocicepção experimentada, mas um fenômeno multidimensional.

No que se referem aos instrumentos utilizados para avaliação dos efeitos do BS, houve semelhança com outras revisões e infere-se que seguem uma tendência internacional [23,27,28], os instrumentos mais encontrados quando se avaliam os tratamentos da dor lombar são os que mensuram melhorias na qualidade de vida (QV) e a capacidade funcional, estando o Rolland Morris e o SF-36 em destaque [28]. A predominância dos instrumentos de QV e incapacidade funcional pode estar associada a íntima relação que estes mantém, pois boa capacidade funcional está diretamente unida à melhoria da QV. Minayo [29] ressalta a frase: “saúde não é doença, saúde é qualidade de vida” destacando que saúde não é mera ausência de doença, mas um completo bem estar físico, social e mental.

A dor também é utilizada como predição dos efeitos da lombalgia crônica. Sua avaliação nos estudos apresentados está bem colocada quando se observam os fatores: aumento na agitação, no risco de estresse emocional e de mortalidade, limitando o funcionamento físico dos indivíduos associados ao sintoma. A literatura aponta o impacto da dor nas atividades diárias e a influência dos altos níveis de inabilidade funcional na maior fragilidade dos acometidos. A Escala Analógica Visual requer certo nível da função cognitiva e pode ser inapropriado para pacientes com baixos níveis de educação e com alterações cognitivas e visuais, fator que limita as pesquisas e aumenta a possibilidade de viés [30-32].

Já foi ressaltado em estudos anteriores [2,23,27,33] a falta de padronização das pesquisas envolvendo Back School e dor lombar, resultando na dificuldade de comprovação científica dos efeitos do programa educativo. Neste trabalho observou-se a persistência da variância do método: divergência no número de aulas, no número de participantes, no tipo de profissionais envolvidos, nas práticas ou não de exercícios durante as aulas, nas orientações a serem praticadas em casa, seguindo uma tendência que ocasiona uma não afirmação do método.

 

Conclusão

 

Ao se analisar as pesquisas envolvendo o programa Back School, percebeu-se que embora já existam alguns aspectos padronizados: conteúdo abrangido, tempo de 1 hora por encontro, ainda restam muitas características a serem sistematizadas. Inclusive, não há consenso sobre a metodologia que deva ser seguida. Ademais, o método original desenvolvido na Suécia é modificado para se adequar às realidades locais de cada pesquisa e estas modificações problematizam o embasamento científico do método. Apesar de tais variações, o método tem se mostrado eficaz no alívio dos sintomas da lombalgia crônica e proporciona incremento na qualidade de vida de pessoas submetidas às exposições educativas.

 

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