Fisioter Bras. 2023;24(4):385-97

doi: 10.33233/fb.v24i4.5272

ARTIGO ORIGINAL

Efeitos da utilização da música como fator ambiental facilitador durante o atendimento fisioterapêutico de crianças e adolescentes com paralisia cerebral

Effects of the use of music as a facilitating environmental factor during the physiotherapeutic care of children and adolescents with cerebral palsy

 

Júlia Masiero Cardoso1, Kamilly Noronha da Silva1, Carla Skilhan de Almeida2, Renata D`Agostini Nicolini-Panisson1

 

1Centro Universitário da Serra Gaúcha, Caxias do Sul, RS, Brasil

2Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

 

Recebido em: 26 de julho de 2022; Aceito em: 14 de julho de 2023.

Correspondência: Renata D’Agostini Nicolini-Panisson, dagostinirenata@hotmail.com

 

Como citar

Cardoso JM, Silva KN, Almeida CS, Nicolini-Panisson RA. Efeitos da utilização da música como fator ambiental facilitador durante o atendimento fisioterapêutico de crianças e adolescentes com paralisia cerebral. Fisioter Bras. 2023;24(4):385-97. doi: 10.33233/fb.v24i4.5272

 

Resumo

Objetivo: Verificar a eficácia do enriquecimento da fisioterapia a partir da utilização da música como fator ambiental facilitador no contexto da reabilitação de crianças e adolescentes com paralisia cerebral (PC). Métodos: Série de três casos de crianças e adolescentes com PC, classificados no Gross Motor Classification System (GMFCS) nos níveis I, II e III, em que a música foi utilizada como facilitador na sessão de fisioterapia. Realizou-se a avaliação das características sociodemográficas e clínicas, além da avaliação com três instrumentos de avaliação padronizados para essa população: GMFCS, Functional Mobility Scale (FMS) e Sistema de Classificação da Habilidade Manual (MACS). Resultados: Verificou-se melhora na função motora grossa dos indivíduos através do escore do GMFM pré- e pós-intervenção, atingindo e/ou ultrapassando o valor da mínima diferença clinicamente importante. Referente à qualidade vida, notam-se melhoras nos escores de todas as variáveis avaliadas para os indivíduos de GMFCS I e III. Contudo, a variável transferência e mobilidade do indivíduo GMFCS II obteve redução de escore em 4 pontos. Conclusão: A música associada ao atendimento fisioterapêutico, nos três casos com PC relatados foi um facilitador motivacional, com a capacidade de modificar positivamente a função motora grossa, a qualidade de vida e a participação em diferentes ambientes.

Palavra-chave: Fisioterapia; paralisia cerebral; música; classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde.

 

Abstract

Objective: To verify the effectiveness of enriching physical therapy from the use of music as a facilitating environmental factor in the context of rehabilitation of children and adolescents with cerebral palsy (CP). Methods: Series of three cases of children and adolescents with CP, classified in the Gross Motor Classification System (GMFCS) at levels I, II and III, in which music was used as a facilitator in the physical therapy session. The assessment of sociodemographic and clinical characteristics was carried out, in addition to the assessment with three standardized assessment instruments for this population: GMFCS, Functional Mobility Scale (FMS) and Manual Skill Classification System (MACS). Results: There was an improvement in the gross motor function of the individuals through the GMFM score before and after the intervention, reaching and/or exceeding the value of the minimum clinically important difference. Regarding quality of life, there are improvements in the scores of all variables evaluated for individuals from GMFCS I and III. However, the transfer and mobility variable of the individual GMFCS II had a score reduction of 4 points. Conclusion: Music associated with physical therapy care, in the three cases with CP reported, was a motivational facilitator, with the ability to positively modify gross motor function, quality of life and participation in different environments.

Keywords: Physiotherapy; cerebral palsy; music; international classification of functioning, disability and health.

 

Introdução

 

A música compõe, integra e associa os contextos sociais e educativos do sujeito, gerando significados provenientes da coordenação, do objeto sonoro e de seu meio social e cultural [1], tendo um efeito de sensibilização, resultando na mobilização corporal [2]. O trajeto sensorial, a partir do momento que se ouve a música, inicia nas estruturas subcorticais (núcleos cocleares, tronco cerebral e cerebelo) e após, avança para o córtex auditivo bilateralmente. E, quando o indivíduo ouve uma música que já conhece, mobiliza também o hipocampo (centro da memória) e subseções do lado frontal, especialmente o córtex frontal inferior [3].

Pesquisas apontam para a existência de um elo entre o movimento muscular, o cérebro e a música, uma vez que as mesmas ramificações que saem do tronco cerebral e do cerebelo em direção aos lobos frontais têm a capacidade de se unir com as experiências sensoriais, com os movimentos coordenados, assim como com a arte, justificando a inserção de instrumentos musicais no tratamento fisioterapêutico [3].

Enriquecer o ambiente fisioterapêutico durante o atendimento de crianças e adolescentes com paralisia cerebral (PC) com a música e seus instrumentos, tornaria a sessão mais lúdica, interessante e divertida. Um estudo prévio mostrou que a música é um grande aliado no fator motivacional para as crianças [4]. Esse enriquecimento seria um facilitador nos fatores ambientais, conforme o conceito teórico da Classificação Internacional de Incapacidade, Funcionalidade e Saúde (CIF). Pouco se tem evidência sobre o uso de instrumentos musicais nos atendimentos fisioterapêuticos.

Partindo do exposto acima e amparado no conceito teórico-prático da CIF [5], torna-se necessário verificar a eficácia do enriquecimento da fisioterapia a partir da utilização da música como fator ambiental facilitador no contexto da reabilitação de crianças e adolescentes com PC.

 

Métodos

 

Este estudo está sob parecer do Comitê de Ética e Pesquisa nº 4.616.738, CAAE: 42945821.4.0000.5668 em 28 de março de 2021 e contempla série de três casos de crianças e adolescentes com PC, classificados no Gross Motor Classification System (GMFCS) nos níveis I, II e III, em que a música foi utilizada como facilitador na sessão de fisioterapia. A figura 1 apresenta o fluxograma da seleção da amostra do estudo.

Como critérios de inclusão: indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 4 e 18 anos e com diagnóstico clínico de PC. Além disso, os responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos os que não completassem o protocolo da pesquisa, aqueles que já tivessem realizado estímulos musicais anteriormente ao estudo, deficientes auditivos, pacientes com alteração cognitiva, assim como em pós-operatório há menos de 6 meses.

 

 

GMFCS = Gross Motor Function System

Figura 1 - Fluxograma da seleção da amostra dos participantes.

 

Foi realizada avaliação das características sociodemográficas e clínicas, além da avaliação com três instrumentos de avaliação padronizados para essa população: GMFCS,6-8 Functional Mobility Scale (FMS) [9,10] e Sistema de Classificação da Habilidade Manual (MACS) [11,12].

Os desfechos principais do estudo foram: a função motora grossa - Medida de Função Motora Grossa (GMFM) [13,14], que compõe o componente atividade da CIF; a qualidade de vida - Instrumento para Avaliação de Resultados de Reabilitação em Pediatria (IARRP) [15,16,17,18], que compõe os componentes atividade e participação da CIF e a medida da participação e do ambiente, avaliada pela Participation and Environment Measure for Children and Youth (PEM-CY) [19,20], que compõe os componentes participação e fatores ambientais da CIF.

O GMFM tem por objetivo avaliar a evolução motora grossa, com 66 itens, agrupados em cinco dimensões (A: Deitar e rolar, B: Sentar; C: Engatinhar e ajoelhar; D: Ficar em pé e, E: Andar, correr e pular). Para compilação dos resultados das avaliações motoras, utilizou-se o Gross Motor Ability Estimator (GMAE) [13].

O IARRP avalia a qualidade de vida [15]. É validado para crianças com distúrbios musculoesqueléticos moderados a graves [15,16]. Faz uso de 108 questões e gera seis domínios: Extremidade Superior, Transferência e Mobilidade Básica, Esportes e Função Física, Dor e Conforto, Felicidade e Função Global [18].

A PEM-CY avalia a participação de crianças e adolescentes, com ou sem deficiência, além dos fatores ambientais (facilitadores e barreiras) em casa, na escola e na comunidade [19,20]. Destinada para crianças e adolescentes de 5 a 17 anos [20]. Avalia participação (atividades de vida diária), frequência (escala de sete pontos correspondem 0 = nunca, 1 = uma vez nos últimos 4 meses, 3 = uma vez por mês, 5 = uma vez por semana, 7 = diariamente), envolvimento (escala de cinco pontos sendo 1 = minimamente envolvido, 3 = um pouco envolvido, 5 = muito envolvido) e desejo de mudança dos pais ou responsáveis (escores de zero a 100%). A segunda subdivisão refere-se ao ambiente, sendo, portanto, avaliado por suas características, pela disponibilidade de serviços e recursos (escores de zero a 100%) [19].

Para análise dos resultados do GMFM, utilizou-se a Minimally Clinically Important Difference (MCID), considerando para o GMFCS nível I valores de 1,7 a 2,7; GMFCS II de 1,0 a 1,5; e GMFCS III de 0,7 a 1,2 [21].

A intervenção da pesquisa durou uma hora, duas vezes por semana, durante 3 semanas. Os dez minutos iniciais com ambientação do instrumento musical de aspecto lúdico, de troca e criação de vínculo com as terapeutas. Os trinta minutos consecutivos foram fisioterapia convencional, que envolveu a elaboração de circuitos de atividades que continham estações de treino de marcha, equilíbrio estático, subida e descida de degraus, trocas de decúbito, atividades de dupla tarefa e fortalecimento muscular, sendo finalizado com alongamentos musculares, sempre adequando à necessidade de cada paciente e visando a independência funcional de forma divertida como prioridade. E, por fim, os vinte minutos restantes foram utilizados para integração da cinesioterapia associado ao estímulo musical para realização de atividades propostas tendo em vista a necessidade de cada indivíduo.

A música utilizada era a de preferência de cada indivíduo, assim como sua ambientação com o instrumento musical a fim de proporcionar vivência lúdica e confortável para cada um deles.

 

Resultados

 

A tabela I apresenta a caracterização da amostra do estudo. Os resultados do desfecho da função motora grossa pré e pós-intervenção estão apresentados na tabela II. Observam-se melhoras na função motora grossa dos indivíduos através do escore do GMFM pré e pós-intervenção, com mínima diferença clinicamente importante grande em dois casos e média em um.

      Ao realizar o mapa da função motora grossa, calculado pelo GMAE e fazendo relação com as curvas de prognóstico é possível avaliar a capacidade motora grossa das crianças em relação à média para sua idade e nível de GMFCS. Dessa forma, foi possível observar que o Caso I apresentava na avaliação pré-intervenção uma porcentagem de 80,93, chegando no pós-intervenção a 86,52%, porém, ficando abaixo do que seria o prognóstico estimado para sua idade, ou seja, 95.3%. Já no Caso II, o indivíduo teve pontuação acima do prognóstico estimado pelas curvas de percentil (66.5%), com pré-intervenção de 63,63% e pós-intervenção de 69,22%. Por fim, o Caso III apresentou o pior escore na função motora grossa quando comparado aos seus iguais em relação ao prognóstico (73.4%), atingindo apenas 53,38% no pré e 54,15% do pós-intervenção.

A tabela III apresenta os resultados do desfecho qualidade de vida, pré e pós-intervenção. Notam-se melhoras nos escores de todas as variáveis avaliadas para os indivíduos de GMFCS I e III. Contudo, a variável transferência e mobilidade do indivíduo GMFCS II obteve redução de escore em 4 pontos.

A tabela IV apresenta os resultados do desfecho participação relacionando ambientes específicos: casa, escola e comunidade, pré e pós-intervenção. De uma forma geral, interações sociais foram favorecidas e relatadas na tabela abaixo. No Caso 1, observa-se aumento do envolvimento em eventos na comunidade e no âmbito relacionado a estar junto com amigos, apesar da redução da frequência desses eventos sociais, além da redução do envolvimento em atividades físicas e religiosas. No Caso 2, houve redução de frequência de passeios na vizinhança, atividade física e aumento nos quesitos eventos na comunidade, socialização e aulas extracurriculares. No Caso 3, nota-se redução da frequência de passeios na vizinhança, viagens e estar próximo de amigos, além de eventos religiosos e atividades físicas. O envolvimento em eventos na comunidade aumentou.

 

Tabela I - Caracterização da amostra de duas crianças e uma adolescente com paralisia cerebral, participantes do estudo

 

*paciente adotada com 4 meses; GMFCS = Gross Motor Function System; FMS = Functional Mobility Scale; MACS = Manual Ability Classification System. Os dados da FMS são apresentados em: cinco m/50 m/500 m

 

Tabela II - Medida de Função Motora Grossa, GMFM-66, pré e pós-intervenção com utilização da música como fator ambiental facilitador durante o atendimento fisioterapêutico de duas crianças e uma adolescente com paralisia cerebral

 

GMFCS = Gross Motor Classification System; GMFM = Medida da Função Motora; MCID = Minimally Clinically Important Difference; Dados de GMFM expressos em porcentagem

 

Tabela III - Qualidade de vida, avaliada pelo IARRP, pré e pós-intervenção com utilização da música como fator ambiental facilitador durante o atendimento fisioterapêutico de duas crianças e uma adolescente com paralisia cerebral

 

IARRP = Instrumento para Avaliação de Resultados de Reabilitação em Pediatria; GMFCS = Gross Motor Classification System. Dados expressos em porcentagem para cada dimensão

 

Tabela IV – Participação em casa, escola e comunidade, avaliada pelo PEM-CY, pré e pós-intervenção com utilização da música como fator ambiental facilitador durante o atendimento fisioterapêutico de duas crianças e uma adolescente com paralisia cerebral

 

GMFCS = Gross Motor Classification System; PEM-CY = Participation and Environment Measure for Children and Youth. Dados de frequência e envolvimento expressos em médias e dados de escore final expressos em porcentagem

 

Discussão

 

O enriquecimento da fisioterapia a partir da utilização da música como fator ambiental facilitador no contexto da reabilitação melhorou a função motora grossa acima da MCID, porém abaixo do prognóstico predito em dois dos três casos e acima da curva de percentil relacionando nível de GMFCS e idade em apenas um dos indivíduos. Além disso, houve melhora na qualidade de vida na participação dos três jovens com PC avaliados neste estudo.

No presente estudo, houve melhora da função motora grossa nos três casos avaliados após a intervenção, com valores acima da MCID descrita na literatura para essa variável. Os resultados parecem mostrar uma relação de melhoras expressivas com os indivíduos mais jovens ou com níveis de maior independência funcional, GMFCS I e II, como já mencionado anteriormente. Estudos anteriores a este ressaltam a relação direta entre o grau de comprometimento e expectativas de desempenho funcional entre os níveis de GMFCS, justificando as boas respostas a tratamentos alternativos, principalmente nos níveis I e II em relação ao III [22].

Ainda, pode-se levar em consideração as curvas de percentis como ferramenta de monitorização da função motora grossa relacionando a idade e o nível de GMFCS [23]. As mudanças positivas na função motora grossa podem-se justificar pelo processo de neuroplasticidade [24], dessa forma, quando a criança recebe estímulos adequados e corretos, seu sistema nervoso tem possibilidade de rearranjar circuitos neuronais relacionados com as funções perceptivas, motoras e cognitivas, traduzindo as informações recebidas e integrando-as com outras áreas sem lesão do cérebro [25].

Um estudo também avaliou a eficácia da inserção de música associada ao atendimento fisioterapêutico e observou melhora na função motora grossa, utilizando o GMFM [26]. Além da função motora grossa, perceberam outras evidências na resposta que a música pode proporcionar aos pacientes como: o comprimento do passo, velocidade, simetria, cadência, força de extensão do joelho, equilíbrio, e estágios locomotores. Poucos estudos foram encontrados que possam corroborar os nossos resultados relacionados à função motora grossa, mas, uma revisão sistemática atual sobre o tema relata essa dificuldade em encontrar embasamento teórico sobre a interação entre a música e a fisioterapia [27].

Com relação ao desfecho qualidade de vida, pré e pós-intervenção, nota-se uma melhora em todos os escores das variáveis avaliadas para os indivíduos Caso 1 e Caso 3. Contudo, a variável transferência e mobilidade, do indivíduo Caso 2 obteve redução de escore em 4 por cento. Sugere-se que a melhora da qualidade de vida esteja relacionada com o aumento motivacional dos pacientes, assim como com a criação de vínculo com terapeuta, propiciados pelo ambiente estimulado pela música. Outro autor também ressalta a importância da inserção musical a fim de criar um ambiente mais lúdico e prazeroso, aumentando consequentemente a motivação dos indivíduos submetidos [26]. A música, quando associada à terapêutica, aumenta a concentração, reduz estímulos indesejáveis do ambiente e consequentemente causa alívio emocional ao paciente [2]. Além disso, quando uma criança com PC é inserida em um local que propicie sua expressão corporal ela é capaz de melhorar a imagem que tem de si, melhorando a sua motivação [2].

Com relação ao desfecho da participação relacionando ambientes específicos: casa, escola e comunidade, pré e pós-intervenção, percebe-se que os indivíduos possuíam participação satisfatória e integral em ambiente doméstico, seguido por uma menor participação no ambiente escolar e na comunidade. Após a intervenção, os Casos 1 e 3 aumentaram, em 10%, sua participação na comunidade, enquanto o indivíduo Caso 2 teve aumento da participação escolar em 20%. Corroborando outro estudo que refere que quanto maior o nível do GMFCS, menor a participação e menos independência nas atividades escolares, sendo fator importante para restrição de participação desse público específico [28] e justificando o mesmo escore participativo pré e pós-intervenção no Caso 3. Ainda, torna-se importante ressaltar que o fator que mais restringe a participação nas atividades de rotina escolar das crianças com PC são os aspectos motores e não os cognitivos [29].

A comunidade científica tem voltado o seu olhar para a participação social, principalmente com a chegada da CIF e seu aprofundamento nesse modelo teórico. Muito precisa-se saber sobre o quanto as intervenções realizadas e propostas realmente conseguem modificar a participação social para os pacientes. Brasileiro et al. [30] relatam em seu estudo que a PC interfere na interação da criança em contextos de relevância social e esta influência vai além dos efeitos prejudiciais na aquisição das atividades motoras, estendendo-se para as atividades de vida diária. Além disso, no Brasil ainda existe uma propensão ao protecionismo em relação às crianças realizarem tarefas de rotina diária, e, no que tange a crianças com PC, há um empenho de toda uma equipe multidisciplinar em orientar e estimular a autonomia funcional.

Além disso, ter conhecimento das atividades de lazer que a criança tem acesso auxilia na identificação de quais aspectos pressupõem melhoria nas condutas realizadas, potencializando o desenvolvimento de habilidades sociais, visto que proporciona maior interesse participativo da criança na terapêutica. As famílias dos participantes do estudo relatam que perceberam maior independência funcional, melhora no comportamento e na autoestima de seus filhos após as intervenções.

Os resultados apresentados parecem promissores, porém, a pequena amostra do mesmo é uma limitação. Assim, sugerem-se novos estudos, com metodologias mais robustas, podendo nortear de forma mais clara este tipo de intervenção.

 

Conclusão

 

A música associada ao atendimento fisioterapêutico, nos três casos com PC relatados, foi um facilitador motivacional com a capacidade de modificar positivamente a função motora grossa, a qualidade de vida e a participação em diferentes ambientes sociais. Os pacientes possuíam participação satisfatória e integral em ambiente doméstico, seguido por uma menor participação no ambiente escolar e na comunidade. Após a intervenção, dois dos três casos tiveram aumento de sua participação na comunidade enquanto um de três casos teve aumento de participação escolar.

Ademais, até o momento da publicação deste artigo percebe-se a escassez na literatura de artigos que utilizaram a música como fator facilitador e que tenham avaliado os aspectos já citados. Desta forma e pensando no modelo conceitual da CIF, se torna de suma importância a verificação quantitativa de cada intervenção associado ao que atinge os componentes motivacionais e de participação do indivíduo e não apenas suas funções corporais de forma isolada, podendo assim respaldar o raciocínio clínico para tomada de decisões dos profissionais que prestam assistência a esses pacientes, bem como nortear políticas públicas para a promoção da qualidade de vida dessa população.

 

Conflito de interesses

Os autores negam conflitos de interesses.

 

Fontes de financiamento

Não houve fonte financiadora.

 

Contribuições dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Cardoso JM, Silva KN, Almeida CS, Nicolini-Panisson RD; Obtenção de dados: Cardoso JM, Silva KN, Almeida CS, Nicolini-Panisson RD; Análise e interpretação dos dados: Cardoso JM, Silva KN, Almeida CS, Nicolini-Panisson RD; Análise estatística: Cardoso JM, Silva KN, Almeida CS, Nicolini-Panisson RD; Redação do manuscrito: Cardoso JM, Silva KN, Almeida CS, Nicolini-Panisson RD; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Cardoso JM, Silva KN, Almeida CS, Nicolini-Panisson, RD

 

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