Fisioter Bras. 2023;24(3):292-303

doi: 10.33233/fb.v24i3.5396

ARTIGO ORIGINAL

Função pulmonar, fadiga e qualidade de vida de pacientes oncológicos pediátricos

Pulmonary function, fatigue and quality of life of pediatric oncologic patients

 

Giana Berleze Penna1, Luciane Dalcanale Moussalle1, Bruna Kuhn2, Fabricio Edler Macagnan1, Jéssica Knisspell de Oliveira1, Charise Alexandra Fonseca de Mesquita1

 

1Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, RS, Brasil

2Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

 

Recebido em: 16 de fevereiro de 2023; Aceito em: 8 de maio de 2023.

Correspondência: Giana Berleze Penna, gianapenna@gmail.com

 

Como citar

Penna GB, Moussalle LD, Kuhn B, Macagnan FE, Oliveira JK, Mesquita CAF. Função pulmonar, fadiga e qualidade de vida de pacientes oncológicos pediátricos. Fisioter Bras. 2023;24(3):292-303. doi: 10.33233/fb.v24i3.5396

 

Resumo

Objetivo: Avaliar a função pulmonar, a fadiga e a qualidade de vida de crianças e adolescentes diagnosticados com câncer e comparar os resultados entre os que estiveram em tratamento oncológico na internação com os que permaneceram em acompanhamento ambulatorial. Métodos: Estudo transversal incluindo pacientes oncológicos pediátricos (6-17 anos). Avaliada a função pulmonar com a espirometria, a fadiga e a qualidade de vida através do questionário Pediatric Quality of Life. Resultados: Foram avaliados 50 pacientes, 24 internados para tratamento oncológico e 26 em atendimento ambulatorial (cinco em fase de manutenção da quimioterapia e 15 em follow-up). A FP apresentou alteração em 26% dos pacientes, não havendo uma diferença significativa (p = 0,416) entre os internados (33,3%) e os ambulatoriais (19,2%), e nem para as variáveis de fadiga. Pacientes internados não apresentaram diferença na QV em relação aos ambulatoriais (p = 0,309), mas os pais perceberam pior QV nos pacientes internados (p = 0,046). Foi encontrada uma concordância moderada (r = 0,669) entre as percepções dos pais (escore 67,65 ± 16,06) e pacientes (escore 74,47 ± 15,42) quanto à QV. Na análise da fadiga não foi encontrada concordância entre as percepções de pais e pacientes (r = 0,353), pois eles perceberam-se melhores. Conclusão: Pacientes oncológicos pediátricos não apresentaram uma alteração significativa de FP, fadiga e QV, embora quando internados para tratamento, demonstraram uma pior QV que os acompanhados em ambulatório na percepção de seus pais.

Palavras-chave: oncologia; pediatria, espirometria; qualidade de vida; fadiga.

 

Abstract

Objective: To evaluate the pulmonary function (PF), the fatigue and quality of life (QoL) of children and adolescents diagnosed with cancer and to compare the results among those who were in oncological treatment in hospitalization with those who keep in outpatient follow-up. Methods: Cross-sectional study including pediatric oncology patients (6-17 years). We evaluated PF with spirometry, fatigue, and QoL using the Quality of Life Pediatric Questionnaire. Results: Fifty patients were evaluated, 24 hospitalized for oncological treatment and 26 on outpatient follow-up (five in the chemotherapy maintenance phase and 15 on follow-up). PF presented alteration in 26% of patients, not occurring significant difference (p = 0.416) among inpatients (33.3%) and outpatients (19.2%), nor for fatigue variables. Inpatients did not present a difference in QoL in relation to outpatients (p = 0.309), but the parents perceived a worse QoL in hospitalized patients (p = 0.046). A moderate agreement (r = 0.669) was found among perceptions of the parents (score 67.65 ± 16.06) and patients (score 74.47 ± 15.42) in relation to QoL. In the analysis of fatigue, was not found concordance among the perceptions of parents and patients (r = 0.353), because they were perceived themselves better. Conclusion: Pediatric oncology patients did not present significant alterations in PF, fatigue and QoL, although when hospitalized for treatment, they presented worse QoL than those monitoring in the outpatient clinic in the perception of their parents.

Keywords: oncology; pediatrics; spirometry; quality of life; fatigue

 

Introdução

 

Estimativas da International Agency for Research on Cancer demonstram que a ocorrência mundial de câncer infantil é maior do que anteriormente se pensava, sendo cerca de 215.000 tipos de câncer diagnosticados anualmente em menores de 15 anos [1]. No Brasil, para o ano de 2023, estima-se 7.930 novos casos de câncer infanto-juvenil. Nesta faixa etária o câncer corresponde a um grupo variado de doenças, mas predominantemente as leucemias, tumores de sistema nervoso central e linfomas [2].

O câncer infantojuvenil possui uma apresentação clínica e histológica diferente dos adultos, sem causas definidas, o que torna a sua prevenção ainda mais complexa. Por isso é essencial o diagnóstico precoce, a fim de definir um tratamento adequado, que pode ser desde a ressecção tumoral, até drogas quimioterápicas, radioterapia e transplante de células-tronco hematopoiéticas. Nesse contexto a internação hospitalar faz parte da rotina desses pacientes, devido aos períodos de quimioterapia, por intercorrências ou complicações do tratamento [3].

Além das repercussões agudas do tratamento, há possibilidade do surgimento de complicações mais tardias, entre elas destaca-se a perda de massa muscular, a fadiga, problemas cardiovasculares e pulmonares, alterações metabólicas e endócrinas, além de disfunções renais e hepáticas. Isso pode refletir na piora da qualidade de vida (QV) e na redução da capacidade funcional (CF), durante e após o tratamento, sendo este último o período que as crianças permanecem em acompanhamento ambulatorial ou follow-up.

Já no período da internação hospitalar, conforme a intensidade do tratamento e suas consequências agudas, as crianças possuem uma tendência de permanecer mais no leito, contribuindo para o imobilismo. Ao retornarem para suas rotinas domiciliares, as práticas motoras mais rigorosas que mantêm a CF, como correr, tornam-se mais complexas. É comum que a partir da redução das atividades de vida diária (AVDs), a criança tenha queixas de cansaço ou fadiga, dor muscular e dispneia [4,5].

Somado ao exposto, há os efeitos adversos consequentes da quimioterapia ou associados à radioterapia que podem levar a disfunções pulmonares, ocasionando lesão pulmonar intersticial na fase inicial ou subsequente ao tratamento e, a longo prazo, podem desencadear problemas como fibrose pulmonar ou bronquiolite obliterante [6]. Desta forma, a identificação precoce de alterações pulmonares, por meio de técnicas como a espirometria, torna-se relevante no manejo de intervenções apropriadas para preservação da função pulmonar (FP) destes pacientes e detecção de complicações pulmonares não-infecciosas [7].

Diante disso, o objetivo do estudo foi avaliar a função pulmonar, a fadiga e a qualidade de vida de crianças e adolescentes diagnosticados com câncer e comparar os resultados entre os que estivessem em tratamento oncológico na internação com os que permanecessem em acompanhamento ambulatorial.

 

Métodos

 

Trata-se de um estudo transversal, com pacientes oncológicos pediátricos dos 6 aos 17 anos em tratamento ou em follow-up oriundos de um hospital de referência na cidade de Porto Alegre (RS), no período de março a setembro de 2017. Foram excluídos pacientes com comorbidades e déficit cognitivo que restringiam a realização dos testes, pacientes em cuidados paliativos no momento da avaliação ou com alguma restrição da equipe médica por falta de condições clínicas gerais.

Foi utilizada uma ficha de cadastro para os pacientes, com informações referentes ao seu diagnóstico e tratamento para identificação do perfil da amostra. Os pacientes foram avaliados no decorrer da internação hospitalar, e os que estavam em acompanhamento ambulatorial foram abordados após a consulta médica de rotina.

A avaliação da FP foi realizada pela espirometria, utilizando o espirômetro da marca Clement Clarke One Flow FVC®, bocais descartáveis e clipe nasal, de acordo com as diretrizes internacionais [8] para provas de FP. Os pacientes foram orientados pelas avaliadoras (todas previamente treinadas) a realizar uma inspiração máxima seguida de manobra expiratória máxima e forçada, em posição sentada, pernas descruzadas e com posicionamento adequado para obtenção dos parâmetros de pico de fluxo expiratório (PFE), capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a relação VEF1/CVF. As manobras foram realizadas após uma breve demonstração e treinamento, sendo realizadas por no mínimo três e no máximo sete vezes, com intervalo de um minuto entre elas. Foram utilizados os 3 melhores valores, levando em consideração os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade, entre os dois melhores resultados não poderia haver uma diferença superior a 10%. Os valores da espirometria foram expressos em escore Z, utilizando-se dados de referência para essa faixa etária [9].

Por último, foi avaliada a fadiga e a QV da criança, por meio do “Pediatric Quality of Life™ (PedsQL™), que consiste em um instrumento validado [10] para avaliar a QV relacionada à saúde em crianças em condições agudas ou crônicas. É aplicado em versões diferentes conforme as faixas etárias, e também foi realizado com os responsáveis pelas crianças. O questionário é composto por 23 itens distribuídos nos domínios: capacidade física, aspecto emocional, aspecto social e atividade escolar. O questionário que avaliou a fadiga é composto por 18 questões dividido nos domínios: cansaço geral, relacionado ao sono/descanso e cansaço mental. A escala é do tipo “Likert”, que possui como opções de resposta: “nunca”, “quase nunca”, “algumas vezes”, “muitas vezes”, “quase sempre” (correspondendo a escores de 100, 75, 50, 25, 0) [10].

Para o cálculo do tamanho de amostra foi considerado um alfa de 5% e poder de 80%, desvio padrão de 0.17 nas variáveis de FP [11], chegando-se ao tamanho de amostra de 47 crianças. A análise descritiva dos dados foi realizada através de média e desvio padrão das variáveis quantitativas e, para as variáveis qualitativas, frequências e percentuais. A função pulmonar, avaliada através das medidas de VEF1 e CVF realizadas, foi padronizada e os escores foram testados se estavam fora da normalidade através de teste t para uma amostra. Para as comparações entre grupos, foi utilizado teste t de Student ou Qui-quadrado. A concordância entre percepções de responsáveis e crianças foi avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse e a comparação do escore médio através do teste t para amostras pareadas. A significância estatística adotada foi de 5% e as análises foram realizadas no software SPSS versão 23.

 

Resultados

 

Do total de 50 pacientes, 24 estavam internados para tratamento oncológico e 26 em atendimento ambulatorial, desses, cinco estavam em fase de manutenção da quimioterapia e 15 em follow-up. Não houve perda amostral, pois todos os sujeitos que estavam dentro dos critérios de inclusão foram avaliados na sua integralidade. As principais características dos pacientes e os valores médios do escore Z estão descritos na Tabela I.

 

Tabela I - Características da amostra

 

Resultados apresentados em valores absolutos, exceto onde indicado (*). IMC = Índice de Massa Corporal; LL = Leucemia Linfoide; LMA = Leucemia Mieloide Aguda; LH = Linfoma de Hodgkin; LNH = Linfoma Não-Hodgkin; PNET = Tumores Embrionários Intracranianos e Intraespinhais; VEF1 = Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo; CVF = Capacidade Vital Forçada

 

Em uma análise geral, a FP apresentou alteração em 26% dos pacientes, não havendo uma diferença significativa (p = 0,416) entre os internados (33,3%) e os ambulatoriais (19,2%), e nem para as variáveis de fadiga (p > 0,05). Entretanto, pacientes internados apresentaram pior QV somente na percepção dos pais, pois houve uma diferença média de 9 pontos entre os grupos (p = 0,046). Na percepção dos pacientes, a diferença teve uma média de 4,5 pontos entre os que estavam internados e os ambulatoriais (p = 0,309).

Com relação à amostra total, a fadiga e QV não diferiram entre os pacientes com FP alterada ou normal, (p > 0,05) e o escore de fadiga não apresentou correlação com a FP (p > 0,05) nessa população.

Na análise da fadiga (Figura 1), não foi encontrada concordância entre as percepções de pais e pacientes (r = 0,353), pois eles perceberam-se melhores, com uma diferença média de 10 pontos no escore do questionário. Quanto à percepção da QV (Figura 1) dos pais ou responsáveis (escore 67,65 ± 16,06), esta não diferiu significativamente (p > 0,05) da percepção dos pacientes (escore 74,47 ± 15,42), demonstrando uma concordância moderada entre eles (r = 0,669).

 

 

Figura 1 - Fadiga e qualidade de vida (PedsQL) na percepção das crianças e de seus responsáveis

 

Discussão

 

Este estudo compilou informações referente à avaliação da função pulmonar, fadiga e qualidade de vida de crianças e adolescentes em tratamento oncológico na internação hospitalar e também em acompanhamento ambulatorial. Apesar de alguns pacientes internados apresentarem FP alterada (33,3%), não houve diferença significativa em relação aos pacientes ambulatoriais. Entretanto, na percepção dos pais, a QV dos que estavam em tratamento hospitalar é mais prejudicada. Além disso, na avaliação da fadiga e da QV, as percepções dos pacientes e dos pais demonstraram concordância.

Os achados referentes à amostra diferem da literatura, já que a idade média foi inferior e houve uma pequena predominância do sexo masculino [12,13,14] e de doença metastática. A leucemia linfoide aguda e o linfoma de Hodgkin foram os tipos de câncer mais comuns (25%), somente 24% eram tumores sólidos em nosso estudo, corroborando outros resultados [12] e principalmente com a incidência de câncer mundial, que em países em desenvolvimento os tipos de câncer mais prevalentes seguem esta mesma ordem [15].

A avaliação da FP de crianças e adolescentes em tratamento na internação e em acompanhamento ambulatorial demonstrou estar alterada em 26% na amostra geral. No estudo que avaliou FP de 75 sobreviventes de linfoma de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin, foram apresentados resultados semelhantes, pois somente 13% dos sujeitos apresentaram alteração de FP. Isso sugere que as sequelas pulmonares induzidas pelo tratamento oncológico podem permanecer assintomáticas por anos com ou sem alterações na espirometria [16,17]. Diferentemente disso, em outros dois estudos que avaliaram a FP de 39 sobreviventes de neuroblastoma de alto risco e o outro de 143 sobreviventes de cânceres infantis foi encontrada redução da FP em 79% e 65%, respectivamente [18,19]. Isto demonstra que mesmo em sobreviventes é possível encontrar alterações pulmonares, e que pacientes submetidos a protocolos com drogas de toxicidade pulmonar mais elevada necessitam de maior controle pela equipe de saúde. A radiação torácica somada às metástases pulmonares e o transplante de células-tronco hematopoiéticas também são fatores que parecem predispor essa população a ter alterações de FP [19,20,21,22,23]. Em nossa amostra não houve pacientes que tivessem recebido alguma dessas terapias, e somente um sujeito avaliado tinha diagnóstico de metástases pulmonares com FP alterada.

Ainda assim, são escassas as comparações de FP entre pacientes internados para tratamento com pacientes acompanhados regularmente em ambulatório. Entretanto, ao comparar crianças sem diagnóstico oncológico com pacientes em manutenção de quimioterapia, foi constatado não haver diferença significativa entre a FP de ambos [6].

Poucos estudos foram encontrados avaliando a fadiga através do PedsQL juntamente com a QV. No estudo de Erickson et al. [24] foi mensurada a fadiga de 20 adolescentes recebendo quimioterapia por 5 semanas, na primeira semana, o escore foi de 69,45 ± 17,30 e na última semana, 72,45 ± 20,02, o que difere dos nossos achados (escore 79,16 ± 11,53). Outro estudo [25] que utilizou a Escala Multidimensional de Fadiga comparou adolescentes saudáveis com adolescentes acometidos por câncer, evidenciando que as classificações de fadiga foram mais coerentes para adolescentes com câncer e seus cuidadores em relação aos adolescentes saudáveis. Isso pode ser justificado em parte pelos pais estarem mais sintonizados com a saúde de seus filhos e hipervigilantes ao câncer e sintomas do tratamento. Contudo este resultado sugere que os cuidadores de pacientes com câncer tendem a notar um maior impacto da fadiga comparando-se com o relato das próprias crianças e adolescentes (69,05 ± 17,25 versus 79,16 ± 11,53).

Semelhante aos resultados encontrados no nosso estudo, a percepção das crianças referente à QV atingiu um escore maior que 70 pontos, e o estudo de Pogorzala et al. [26] revelou que, de modo geral, ela não foi significativamente menor nesta população quando comparada a outras populações. Em um estudo [27] que buscou avaliar a concordância entre os dois tipos de relatos e identificar fatores influenciadores das divergências, encontrou-se que o escore médio do PedsQL em relação a percepção da criança de 66,0 ± 13,3, e a dos pais 60,3 ± 15,0, divergindo muito pouco entre ambas as percepções. Apesar de a literatura evidenciar mais frequentemente a questão da concordância entre as percepções [26,28,29], nossos resultados mostraram que crianças internadas possuem uma pior QV na visão dos pais, demonstrando que as crianças se avaliam com boa QV independentemente do momento do tratamento, sendo que seus pais compreendem a internação hospitalar como uma influência negativa na QV de seus filhos.

Nesse contexto, a fisioterapia possui uma vantagem em propor uma terapêutica para essa população, pois as crianças parecem suportar bem o tratamento mesmo estando internadas. Esta inserção ocorre desde a internação hospitalar até o acompanhamento ambulatorial para prevenir acometimentos pulmonares e a síndrome do imobilismo, através da manutenção das AVD. A partir disso, a atenção fisioterapêutica a esses pacientes pode estar contribuindo para uma melhor QV e um incremento da CF/cardiorrespiratória, uma vez que evidências científicas, mesmo ainda com estudos pequenos, apontam que o exercício físico na oncologia pediátrica promove aumento da aptidão cardiorrespiratória e redução da fadiga [30].

A grande maioria das crianças e adolescentes em nosso estudo realizaram fisioterapia durante a internação e receberam orientações referentes à atividade física durante o acompanhamento fisioterapêutico ambulatorial, o que pode ter contribuído para essa manutenção da QV. Estudos ainda sugerem que uma intervenção a domicílio, em pacientes com leucemia que estão em terapia de manutenção, poderia contribuir para um melhor condicionamento cardiovascular devido a maior atividade física, o que poderia ser avaliado em estudos futuros [6].

Uma das limitações do nosso estudo foi a falta de homogeneidade amostral, incluindo diferentes faixas etárias, tipos de câncer, protocolos de quimioterapia e períodos de tratamento. Somado ao exposto, não foi possível ter acesso a todas drogas utilizadas nos protocolos quimioterápicos, principalmente devido a algumas possuírem toxicidade pulmonar. Há necessidade de mais estudos na área que avaliem FP, fadiga e QV em grupos mais homogêneos, pois as pesquisas nessa área possuem muitas peculiaridades, por possuir pacientes que exigem uma abordagem terapêutica extremamente individualizada, conforme apresentação clínica e comportamento da doença ao longo do tratamento.

 

Conclusão

 

Portanto, pacientes oncológicos pediátricos não apresentaram uma alteração significativa de FP, fadiga e QV, embora, quando internados para tratamento, demonstraram uma pior QV que os acompanhados em ambulatório na percepção de seus pais.

 

Vinculação acadêmica

Este artigo representa o trabalho de conclusão de residência multiprofissional em atenção ao câncer infantil de Giana Berleze Penna, orientado pela professora Drª Luciane Dalcanale Moussalle na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e Hospital da Criança Santo Antônio, Porto Alegre, RS.

 

Conflito de interesses

Não há conflitos de interesses

 

Fontes de financiamento

Programa Nacional de Bolsas de Residência Multiprofissional do Ministério da Educação, Governo Federal do Brasil.

 

Contribuições dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Penna GB, Moussalle LD; Obtenção de dados: Penna GB, Mesquita CAF, Oliveira JK; Análise e interpretação dos dados: Penna GB, Moussalle LD, Macagnan FE; Análise estatística: Moussalle LD, Macagnan FE; Obtenção de financiamento: Penna GB; Redação do manuscrito: Penna GB, Mesquita CAF, Oliveira JK; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Macagnan FE, Penna GB, Moussalle LD

 

Referências

 

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